CC BY
66
№ 3 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.132.2+616.136.7:616.12
СОЧЕТАНИЕ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА КОРОНАРНЫХ И ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ — ПРОБЛЕМА ПРАКТИЧЕСКОЙ КАРДИОЛОГИИ
Л. А. Волковская, С. П. Мироненко, А. Г. Осиев
ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава РФ (г. Новосибирск)
В статье представлен аналитический обзор литературных данных по проблеме сочетанного стенозирующего атеросклеротического поражения коронарных и почечных артерий. Отражено современное понимание различных клинических аспектов этой важной для практической кардиологии проблемы. Раскрыты достижения различных подходов к лечению сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и почечных артерий, преимущества современных технологий.
Ключевые слова: вазоренальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, почечный атеросклероз, коронарный атеросклероз, мультифокальный атеросклероз.
Волковская Людмила Анатольевна — аспирант заочного отделения по специальности «кардиология» ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», e-mail: [email protected]
Мироненко Светлана Павловна — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 332-24-37, e-mail:
Осиев Александр Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «Новосибирский научно -исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 332-24-37, e-mail: [email protected]
Актуальность. Распространенность гемодинамически значимого атеросклеротического поражения почечных артерий (ПА) среди больных с тяжелым коронарным атеросклерозом составляет от 18,7 до 75,5 %, а летальность от осложнений при сочетании этих заболеваний достигает 25-50 %. Сочетанное поражение почечных и коронарных
артерий (КА) ухудшает прогноз в отношении как функции сердечной мышцы, так и функции почек, тем самым влияя на прогрессирование заболеваний. До сих пор дискутируются вопросы относительно взаимосвязи вазоренальной гипертензии (ВРГ) атеросклеротического генеза и ишемической болезни сердца (ИБС).
Известно, что в 30-45 % случаев при атеросклерозе имеется поражение нескольких артериальных бассейнов: трех в 1,6 % случаев, поражение КА и церебральных артерий — в 8,4 %, КА и периферических артерий — в 4,7 % случаев. При мультифокальном атеросклерозе ухудшается прогноз в отношении поражения каждого артериального бассейна. Атеросклероз ПА является наиболее частой причиной ВРГ, на его долю приходится 60-83 % всех случаев. В настоящее время атеросклеротический стеноз ПА (с характерной клинической картиной и ухудшением функции почек) называют атеросклеротической реноваскулярной гипертонией и ишемической болезнью почек. У англоязычных авторов принят термин «атеросклеротическая реноваскулярная болезнь» (atherosclerotic renovascular disease, ARVD).
В структуре заболеваемости артериальная гипертензия (АГ), ВРГ, как следствие атеросклероза ПА, наблюдается в 4 % случаев. Среди больных с тяжелыми или быстро прогрессирующими формами АГ, рефрактерными к медикаментозной терапии, ВРГ диагностируется в 19 %. Среди больных ВРГ, обусловленной атеросклерозом ПА, распространенность ИБС составляет от 18,7 до 75,5 %. Повышенное артериальное давление (АД) является одним из основных независимых факторов риска (ФР) развития ИБС, а также ее осложнений: инфаркта миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1, 8]. АГ и ИБС имеют много общих ФР. Влияние
повышенного АД на формирование коронарного атеросклероза связано с развитием эндотелиальной дисфункции (ЭД) КА, увеличением потребности миокарда в кислороде и развитием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [3]. Повышенное АД повреждает целостность эндотелиального слоя артерий, инициируя атерогенез в силу развития ЭД [2,
3, 9].
При ВРГ на ЭКГ нередко регистрируются ишемические изменения миокарда, обусловленные как развитием относительной коронарной недостаточности, так и стенозами магистральных КА. В 60-70 % у больных с ВРГ повышение АД связано с ишемизацией почек, обусловленной локализующимися в ПА атеросклеротических бляшек (АСБ). Вероятность развития атеросклеротических изменений в стенках артерий другой локализации у таких больных достаточно высока.
Многочисленные патоморфологические исследования указывают на большую
распространенность ИБС среди больных с ВРГ: от 18,7 до 75 %. Механизмы влияния стенозирующего атеросклероза ПА на прогрессирование ИБС связаны с дисбалансом в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), нарушением выведения жидкости из организма, воздействием на объем циркулирующей крови, тонус сосудов, перфузию внутренних органов, фармакокинетику лекарственных средств и множеством других факторов. Стеноз ПА может обусловить тяжелое нарушение системной гемодинамики с развитием тяжелой застойной ХСН (при сохранной функции ЛЖ), внезапного и необъяснимого кардиальными причинами отека легких, а также развитием нестабильной стенокардии, обусловленной снижением перфузии миокарда и прямыми
неблагоприятными воздействиями ангиотензина II на миокард.
Чаще всего атеросклеротический стеноз ПА локализуется в проксимальной трети одной или обеих ПА. В 30-70 % при устьевой локализации АСБ из-за поражения стенки аорты, а также при стенозе ПА более 75 % отмечена тенденция к прогрессированию
атеросклероза ПА. По данным ряда авторов, прогрессирование поражения ПА отмечается у 41 % больных, а у 11 % окклюзия ПА формируется уже в течение двух лет. Отмечено, что в течение 5-7 лет с момента выявления стеноза ПА у 7-16 % больных наступает окклюзия ПА, сегментарная или на протяжении. Согласно данным T. C. Oskin и соавт., среди 397-ми больных атеросклеротическим поражением ПА окклюзия одной из них была у 95-ти (23,1 %), при этом в 66 % наблюдался стеноз артерий другой почки. По мнению этих авторов, в 35 % при умеренной степени стеноза в ПА противоположной почки наблюдается прогрессирование его до гемодинамически значимого. В связи с существенным уменьшением кровоснабжения обеих почек возможно снижение их функции и развитие трудно контролируемой АГ с реальной опасностью потери одной из них. Caps M. и соавторы приводят данные, согласно которым при стенозах более 60 % у 20,8 % больных развивается атрофия почки на стороне поражения в течение 33 месяцев
[7].
Клинически стеноз ПА может протекать бессимптомно, а также вызывать тяжелую злокачественную АГ и почечную недостаточность. Позволяют заподозрить стеноз ПА: систолический шум при аускультации абдоминального отдела аорты, резистентная к адекватной терапии АГ, увеличение сывороточного креатинина более 30 %, внезапный отек легких при нормальной функции ЛЖ. Наиболее характерным проявлением стеноза ПА является АГ, которая выявляется более чем у 90 % пациентов. Во многих случаях АГ предшествует развитию стеноза, являясь ФР для атеросклероза ПА. При гемодинамически значимом стенозирующем атеросклерозе ПА, АГ усугубляется, носит злокачественный, прогрессирующий характер. Прогноз заболевания в значительной степени определяется не только уровнем АД, но и состоянием почек как «органа-мишени». Так, 5-летняя выживаемость у пациентов с ИБС с 50 % стенозом ПА составляет 65 %, по сравнению с выживаемостью без стенозов ПА, которая составляет 86 %. Выживаемость больных коррелирует со степенью стеноза ПА и с количеством пораженных артерий. При двустороннем поражении ПА отмечается наибольшая скорость прогрессирования ХСН, ГЛЖ и при декомпенсации — снижение сократительной способности ЛЖ.
Несмотря на схожесть этиопатогенеза поражений ПА и КА, нет убедительных данных о корреляции тяжести заболевания с выраженностью атеросклероза. Пациенты с одинаковым по степени поражения стенозом ПА могут иметь различные по выраженности клинические проявления, тогда как при атеросклерозе КА со значимыми стенозами клиника более яркая, особенно после перенесенных ИМ [4]. Исследования показали отсутствие различий в функции обеих почек при одностороннем поражении ПА. Также нет единого мнения о проценте стеноза ПА, который можно назвать «значимым» в отношении ухудшения состояния у пациентов с сопутствующей ИБС. По данным различных исследований, значимое поражение ПА колеблется от 50 до 75 %. При ИБС атеросклероз ПА диагностируется в большинстве случаев как находка при ангиографическом исследовании. Выраженный стеноз ПА > 50 % диагностируется в 1015 % случаев во время коронарной ангиографии у пациентов с острым коронарным синдромом, менее выраженный стеноз встречается еще чаще.
Существует несколько подходов в лечении стенозирующего атеросклероза ПА: медикаментозное, миниинвазивное и хирургическое. Медикаментозное лечение стенозирующего атеросклероза ПА и КА имеет много общего, это связано с их общим патогенезом. У большинства пациентов при стенозе ПА АГ расценивается как тяжелая, и лишь в небольшом проценте случаев — как умеренная. У трети пациентов она носит злокачественный характер и требует длительной, многокомпонентной терапии, воздействующей на различные звенья патогенеза АГ [5]. Особенность медикаментозной
терапии пациентов с ВРГ заключается в назначении одновременно нескольких групп препаратов и необходимости мониторирования функции почек в процессе лечения, так как чрезмерное снижение АД может ухудшить их функцию [5].
Применяется комбинация антигипертензивных препаратов с обязательным включением ингибиторов АПФ (ИАПФ) [5]. Ренопротективный эффект ИАПФ объясняется как гипотензивным действием, так и способностью снижать тонус эфферентной артериолы, приводя к уменьшению внутриклубочкового давления. Снижая его, они также уменьшают микроальбуминурию или протеинурию, которые являются факторами прогрессирования ХПН [5]. При ВРГ ишемизированная почка особенно чувствительна к резким колебаниям АД, и любое быстрое его снижение легко может ухудшить клубочковую фильтрацию и функцию почки на стороне поражения. При двустороннем стенозе или стенозе артерий единственной почки ИАПФ, понижая тонус эфферентной артериолы, могут ухудшить функцию ишемизированной почки за счет уменьшения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В этих случаях приток крови к клубочкам ограничен за счет стеноза ПА, а ее отток возрастает (действие ангиотензина-II на уровне эфферентных артериол), все это приводит к резкому падению фильтрации с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Однако имеются сообщения о безопасности и эффективности применения данных препаратов даже при билатеральных стенозах ПА [5]. Уменьшая активность РААС, они способствуют значительному снижению АД и в виде монотерапии позволяют снизить АД у 80 % больных, а в комбинации с диуретиками у 90 % [5]. Антагонисты к ангиотензин-1 рецепторам блокируют действие АТП, обладают всеми терапевтическими свойствами ИАПФ и лишены большинства побочных эффектов ИАПФ [5]. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) имеют ограниченное применение в качестве монотерапии, однако их комбинация с ИАПФ предпочтительна, это связано с усилением гипотензивного и нефропротективного эффектов за счет усиления потенцирования антипролиферативного действия. Для лечения ВРГ применяют недигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем). Дигидропиридиновые БКК вызывают дилатацию афферентной артериолы, не воздействуя на тонус эфферентной, усугубляют внутриклубочковую гипертензию и не уменьшают протеинурию [5]. Блокаторы бета-адренорецепторов снижают секрецию ренина почками и могут успешно использоваться в лечении ВРГ, особенно в сочетании с диуретиками и дигидропиридиновым антагонистом кальция. Особенно актуально их назначение у пациентов с ИБС. Если АД не контролируется двумя и более препаратами, определяются показания к реваскуляризации ПА.
S. Spitalevtz и I. W. Rieser (2000) предлагают при выборе метода лечения больных с ВРГ руководствоваться следующими рекомендациями [5]:
1. лекарственное лечение предпочтительно для больных с атеросклеротическим стенозом ПА, если АГ умеренная и хорошо поддается лекарственной коррекции; имеются сопутствующие заболевания, предопределяющие высокий риск операции (диффузный атеросклероз, застойная ХСН и др.);
2. ухудшение функции почек или уменьшение размеров постстенотической почки в процессе лекарственного лечения является показанием к реваскуляризации.
По данным C. Haller (2002), консервативная терапия при стенозе ПА показана при [5] контроле АГ с помощью менее трех лекарственных препаратов; нормальной функции почек; небольшой/умеренной ХПН; атрофии почки менее 7,5 см (или нефрэктомия при неэффективности консервативной терапии); индексе почечного сопротивления при допплеровском УЗИ более 80; наличии в анамнезе холестериновых эмболий.
Анализ отдаленных результатов медикаментозного лечения больных с атеросклеротическим стенозом ПА свидетельствует о прогрессировании стеноза ПА в 40-60 % случаев, а также высоком проценте летальных исходов и большом количестве осложнений, связанных со вторичными изменениями в «органах-мишенях» [5]. В связи с этим возрастает вопрос о необходимости хирургического лечения данной категории пациентов.
В хирургии нефрогенной и ВРГ различают 4 вида операций: органоуносящие операции (нефрэктомия и резекция почки); паллиативные операции на вегетативной нервной системе (спланхникганглионэктомия, симпатэктомия); условно-реконструктивные (нефропексия, круротомия); реконструктивные операции, нормализующие почечное кровообращение.
К настоящему времени описано более 30-ти способов реконструкции ПА, основными из которых являются резекция сосуда с протезированием или наложением анастомозов «конец в конец», различные методы обходного шунтирования, а также те или иные варианты эндартерэктомий. Одни из этих способов представляют исторический интерес, другие получили всеобщее признание. В последние годы для устранения анатомических препятствий кровотоку по ПА все шире используют чрескожную транслюминальную ангиопластику (ЧТАП) с применением баллонных катетеров. Необходимо учитывать, что ЧТАП может успешно применяться только в случаях неустьевых стенозов. При устьевых поражениях только имплантация стента в ПА дает хорошие результаты. На сегодняшний день стентирование ПА является методом выбора при лечении устьевых стенозов ПА атеросклеротического генеза. В настоящее время положительные непосредственные результаты отмечены в 95-100 % случаев. Имеются данные об успешном стентировании окклюзированных ПА [7].
По рекомендациям American Heart Association показаниями к стентированию ПА являются: значимые (более 50 %) стенозы со злокачественной или резистентной АГ; значимые стенозы ПА + ХПН; значимые стенозы ПА в сочетании с СН, необъяснимым отеком легких или нестабильной стенокардией.
Считается, что стентирование и ЧТАП показаны при одно- или двухстороннем стенозе ПА более (или равном) 70 % с умеренной или выраженной АГ, особенно при резистентности к проводимой консервативной терапии; одно- или двухстороннем стенозе ПА более (или равным) 70 % со слабыми или выраженными нарушениями почечной функции; одно- или двухстороннем стенозе ПА более (или равным) 70 % с прогрессирующей дыхательной недостаточностью; одно- или двухстороннем стенозе ПА более (или равным) 70 % у пациентов с неоперабельной нестабильной стенокардией и кризовым течением АГ; острой или подострой почечной недостаточностью или анурией вследствие окклюзии или критического стеноза одной или обеих ПА [6].
Противопоказаниями к стентированию и ЧТАП являются хроническая ишемическая нефропатия, подвергающаяся процедуре хронического гемодиализа; ограниченная продолжительность жизни из-за сопутствующего заболевания или неизлечимой болезни; выраженная аллергическая реакция на введение контрастирующих препаратов; невозможность доступа из-за выраженных поражений подключичных и подвздошных артерий; в случаях планового оперативного лечения аневризм торакоабдоминальной и брюшной аорты пластика ПА должна проводиться открытым путем.
Критериями эффективности эндоваскулярного лечения являются улучшение клинического состояния пациентов, достижение целевого уровня АД, регрессия признаков поражения органов-мишеней, динамика маркеров нарушенного почечного кровотока (уровень активного ренина плазмы крови, СКФ), частота кардиоваскулярных событий, необходимость повторного вмешательства в связи с развитием рестеноза ПА и КА. По данным М. Анри и соавт. (2007), у 30-75 % пациентов удается добиться
удовлетворительного гипотензивного эффекта после стентирования, а у 25-75 %
пациентов отмечается положительное влияние на функцию почек.
Решение проблемы хирургического лечения больных ВРГ с сочетанными
поражениями КА осложняется также и тем, что в литературе пересматриваются вопросы о «норме» уровня АД у этих больных. В то же время, неадекватное снижение АД может привести к опасным для жизни осложнениям вследствие нарушения коронарного и мозгового кровоснабжения. Это обусловлено тем, что у больных ВРГ, особенно со злокачественным течением ВРГ, развиваются вторичные изменения в дистальных отделах сосудистого русла «органов-мишеней», и кровоснабжение этих органов осуществляется лишь при условии высокого системного АД. Поэтому снижение АД до «нормальных» величин, считавшееся до недавнего времени альтернативой хирургическому лечению ВРГ у больных с сочетанными поражениями ПА и КА, показано не во всех случаях.
Таким образом, учитывая то, что ВРГ значительно ухудшает течение ИБС, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом в результате увеличенной нагрузки на ЛЖ, возникает вопрос о более агрессивной и радикальной тактике ее лечения. Учитывая взаимоотягощающее взаимодействие звеньев патогенеза этих патологических состояний, сочетанная патология ВРГ и ИБС остается сложной клинической проблемой, требующей дальнейшего углубленного изучения с целью обоснования наиболее оптимальной лечебной стратегии.
Список литературы
1. Болезни сердца и сосудов : руководство для врачей // Под ред. Е. И. Чазова. — М. : Медицина, 1992. — Т. 2. — С. 5-42.
2. Карпов Ю. А. Ренин-ангиотензиновая система сосудистой стенки как мишень для терапевтических вмешательств / Ю. А. Карпов // Кардиология. — 2003. — № 5. — С. 97-101.
3. Карпов Ю. А. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией : особенности течения и лечения / Ю. А. Карпов // Кардиология. —
2008. — № 6. — С. 34-42.
4. Факторы риска и предикторы успеха чрескожных коронарных вмешательств у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий / А. Г. Осиев,
С. П. Мироненко, Л. Е. Слайковская, А. М. Караськов // Патол. кровообращения и кардиохирургия. — 2004. — № 4. — С. 14-15.
5. Руководство по артериальной гипертонии // Под ред. акад. Е.И. Чазова. — М. : Медиа Медини, 2005. — 784 с.
6. Спиридонов А. А. Исторические аспекты хирургического лечения вазоренальной гипертензии / А. А. Спиридонов, В. С. Аракелян, Т. В. Сухарева // Бюл. науч. центра сердеч.-сосуд. хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2006. — Т. 7, № 4. —
С. 61-68.
7. Чрезкожная ангиопластика и стентирование в лечении хронических окклюзий почечных артерий / Н. А. Яицкий, А. М. Игнашов, Д. В. Сменов [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. — 2009. — № 4. — С. 37-40.
8. Armstrong P. W. Stable ischemic syndromes / P. W. Armstrong // Textbook of cardiovascular medicine / Ed. Ef. Topol. — Philadelphia, PA, Lippincott Williams@Wilkins — Raven, 1998. — P. 333-364.
9. Bonnici T. Renal and cardiac arterial disease : parallels and pitfalls / T. Bonnici,
D. Goldsmith // Br. J. Cardiol. — 2008. — Vol. 15. — P. 261-265.
COMBINATION OF STENOSING ATHEROSCLEROSIS OF CORONARY AND RENAL ARTERIES AS PROBLEM OF PRACTICAL CARDIOLOGY
L. A. Volkovskaya, S. P. Mironenko, А. G. Оsiyev
FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» of Ministry of Health (Novosibirsk c.)
The review of literary data on a problem of the combined stenosing atherosclerotic lesion of coronary and renal arteries is presented in article. The modern comprehension of various clinical aspects of this important problem for a practical cardiology is reflected. Achievements of various approaches to treatment of the combined atherosclerotic lesion of coronary and renal arteries, advantages of modern technologies are revealed.
Keywords: renovascular hypertensia, coronary heart disease, renal atherosclerosis, coronary atherosclerosis, multifocal atherosclerosis.
About authors:
Volkovskaya Lyudmila Anatolyevna — post-graduate student of correspondence department in «cardiology» at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», e-mail: [email protected]
Mironenko Svetlana Pavlovna — chief research scientist, doctor of medical sciences, professor of endovascular surgery and radiodiagnosis center at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8: (383) 33224-37, e-mail: [email protected]
Osiyev Alexander Grigorievich — doctor of medical sciences, professor, head of endovascular surgery and radiodiagnosis center at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», office phone: 8: (383) 332-24-37, email: [email protected]
List of the Literature:
1. Heart trouble and vessels: guidance for doctors / /Under the editorship of Chazov. — M: Medicine, 1992. — V. 2 . — P. 5-42.
2. Karpov Y. A. Renin-angiocten system of vascular wall as a target for therapeutic interventions / Y. A. Karpov // Cardiology. — 2003. — № 5. — P. 97-101.
3. Karpov Y. A. Coronary heart disease in combination with arterial hypertonia: features of course and treatment / Y. A. Karpov // Cardiology. — 2008. — № 6. — P. 34-42.
4. Risk factors and predictors of success of endermic coronary interventions at patients with chronic occlusions of coronary arteries / A. G. Osiyev, S. P. Mironenko, L. E. Slaykovskaya, A. M. Karaskov // Pathol. circulations and heart surgery. — 2004. — № 4. — P. 14-15.
5. The guide to an arterial hypertonia // Under the editorship of acad. E. I. Chazova. — M: Media Medini, 2005. — 784 P.
6. Spiridonov A. A. Historical aspects of surgical treatment of renovascular hypertensia / A. A. Spiridonov, V. S. Arakelyan, T. V. Sukharev // Bulletin науч. center of cardiovas. surgery of. A.N. Bakuleva of the RAMS. — 2006. — V. 7, № 4. — P. 61-68.
7. Endermic angioplasty and stenting in treatment of chronic occlusions of renal arteries / N. A. Yaitsky, A. M. Ignashov, D. V. Smenov [etc.] // Bull. surgeries of. I. I.Grekov. —
2009. —№ 4. — P. 37-40.
8. Armstrong P. W. Stable ischemic syndromes / P. W. Armstrong // Textbook of cardiovascular medicine / Ed. Ef. Topol. — Philadelphia, PA, Lippincott Williams@Wilkins — Raven, 1998. — Р. 333-364.
9. Bonnici T. Renal and cardiac arterial disease : parallels and pitfalls / Т. Bonnici,
D. Goldsmith // Br. J. Cardiol. — 2008. — Vol. 15. — Р. 261-265.
