CC BY
46
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Хирургия
Результаты эндоваскулярной реваскуляризации пациентов с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий
Шарафеев А.З., ГАУЗРеспубликанская клиническая больница№2МЗРТ, г.Казань Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v11/papers/shara_v11.htm
Статья опубликована 30 сентября 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Сведения об авторе:
Рабочий адрес: 420043, г.Казань, ул.Чехова д.1А, ГAУЗ Республиканская клиническая больница №2 МЗ РТ.
Шарафеев Айдар Зайтунович - к.м.н., врач отделения ангиографии и рентгенохирургии , тел. (раб.): +7(843) 236-8052, e-mail: [email protected]
Резюме
В статье выявлены ранние предикторы коронарного атеросклероза и стеноза почечных артерий. Автор оценивает безопасность и клиническую эффективность одномоментных и поэтапных эндоваскулярных вмешательств у пациентов с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и почечных артерий. Оценена стойкость и выявлены предикторы среднеотдаленной и отдаленной клинической эффективности при эндоваскулярной реваскуляризации коронарных и почечных артерий.
Ключевые слова. Стеноз почечных артерий, стеноз коронарных артерий, ИБС, реваскуляризация
The results of endovascular tratment of patients with combined coronary and renal artery stenosis A.Z. Sharafeev Republic Clinical Hospital #2 Ministry of Healthy Republic of Tatarstan Summary
In article finded earli predictors of coronary atherosclerosis and renal artery stenosis. Author evaluat safety and clinical efficiency of simultaneous and phased endovascular treatment in patients with multivessel (coronary and renal) artery stenosis. Estimated resistance and
identified predictors of short-term and long-term clinical efficacy of endovascular treatment in patients with coronary and renal artery stenosis.
Key words. Renal artery stenosis, coronary artery stenosis, coronary revascularization
Оглавление:
Введение
Материалы и методы Результаты исследования Обсуждение результатов Список литературы
Введение
В литературе часто обсуждаются вопросы, касающиеся распространенности ишемической болезни сердца (ИБС) у больных вазоренальная гипертензия (ВРГ). Частота выявления ИБС у таких пациентов по данным разных авторов варьирует от 18,7 до 75,5%. По данным J.P. Alfonzo и соавт. (2003), обследовавших 133 больных ВРГ, у 41% была выявлена сопутствующая ИБС [3,8]. Ряд авторов считают, что ВРГ атеросклеротической этиологии сопровождается поражением КА; сужение КА является естественным осложнением ВРГ, а не сочетанным поражением. Несомненно, заключение о том, что и нарушение кровоснабжения почек и коронарная недостаточность у больных ВРГ атеросклеротической этиологии являются следствием одного и того же процесса, локализующегося в почечных и коронарных артериях [4]. Патогенетическая взаимосвязь ВРГ и ИБС подтверждена морфологическими исследованиями сердец умерших пациентов, имевших в анамнезе артериальную гипертензию (АГ) [2]. Среди больных ВРГ в 19,2% встречаются больные с безболевыми или скрытыми формами ИБС [3,5]. Даже среди больных с гемодинамически значимыми стенозами трех или четырех КА встречаются пациенты с отсутствием приступов ИБС (15,5% и 17,7% соответственно). Не исключено, что в результате повышенного артериального давления (АД) на фоне вазоренальной гипертензии, даже при гемодинамически значимых стенозах КА, миокард получает достаточное количество крови при отсутствии физической нагрузки [10]. Однако механизм такого воздействия еще до конца не выяснен и нуждается в дальнейшем пересмотре.
Клинически, с учетом характера поражения, больные ИБС с сопутствующей ВРГ -это группа пациентов, сложная как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики. Весь
симптомокомплекс, диагностический алгоритм, оптимальный подход к хирургическому лечению сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и почечных артерий остается неясным и нуждается в дальнейшем пересмотре [5,6,7,10].
Учитывая тяжелое клиническое состояние пациентов данной группы, а также большой процент осложнений, возникающих на раннем госпитальном этапе после выполнения хирургических операций, в настоящее время для лечения этой категории больных все чаще стали применять малоинвазивные, малотравматичные эндоваскулярные вмешательства [2,4]. Эндоваскулярные методы лечения являются щадящими и органосохраняющими, не требующими применения искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких. Кроме того, в отличие от шунтирующих операций, возможно многократное применение данных методик, что дает более возможность проведения поэтапных и одномоментных операций [1,3,9].
Цель исследования - оценить распространенность клинических симптомов и эффективность эндоваскулярного лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и почечных артерий.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материал и методы
На первом этапе в период с 2001 по 2007 г. г. нами было обследовано 40 пациентов обеих полов в возрасте от 50 до 76 лет. Основную группу составили 19 пациентов с сочетанными гемодинамически и клинически значимыми стенозами коронарных и почечных артерий, контрольную - 21 пациент без атеросклеротического поражения почечных артерий. Всем пациентам проводилась лабораторная диагностика - уровень мочевины, креатинин сыворотки крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Инструментальное обследование включало в себя суточное мониторирование ЭКГ и АД, нагрузочные пробы (тредмил-тест, велоэргометрия), УЗДГ, УЗИ с ЦДК почечных артерий, нефросцинтиграфия с каптоприловой пробой и мониторингом АД, одномоментная коронарография и ангиография ПА.
Вторым этапом всем пациентам с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий было проведено эндоваскулярное лечение. Мужчин было 13 (68,4%), женщин - 6 (31,6%).
Критериями для реваскуляризации были: наличие клинических симптомов ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии; наличие гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза в бассейнах почечных и коронарных артерий; стабильное состояние пациента.
Для решения вопроса о первоочередности проведения реваскуляризации КА или ПА оценивались результаты коронарографии и нефросцинтиграфии с каптоприловой пробы, мониторингом АД и ЭКГ. Наличие изменений сегмента БТ по сравнению с исходными данными и нормализация АД расценивалось нами как признак гемодинамически значимых стенозов обеих бассейнов (11 больных). В данном случае для предупреждения снижения перфузионного давления в КА (усугубление функционального класса стенокардии, возникновение ОИМ) в связи с резким снижением АД (после реваскуляризации почечных артерий) - в первую очередь проводилась реваскуляризация гемодинамическими значимых стенозов КА. Вторым этапом через 3-4 недели проводилась реваскуляризация ПА. В случае отсутствии изменений сегмента БТ после одноразовой каптоприловой пробы - проводилась одномоментная реваскуляризация коронарных и почечных артерий (8 больных).
Оценка результатов проводилась непосредственно после операции, и на сроке 24 месяца и включала в себя:
• Летальность от кардиальных (инфаркты) и цереброваскулярных (инсульты) происшествия;
• Большие и малые кардиальные и цереброваскулярные происшествия;
• Клинический эффект эдоваскулярной процедуры (по результатам клинической картины заболевания, объективным данным).
• Состояние просвета артерии в области вмешательства. Необходимость в повторных реваскуляризующих процедурах.
Статистический анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ Microsoft Excel 2003, SPSS версия 13.0. Достоверность различий оценивалась с использованием непараметрических критериев Mann-Whitney (U). Степень взаимосвязи между переменными оценивались с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Все значения представлены в виде M (среднее значение) ± 5 (стандартное отклонение) или частота (%). Различия считались статистически достоверными при p<0,05.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты исследования
Выявлено, что все больные, вошедшие в наше исследование, страдали артериальной гипертензией, причем у 13 пациентов (68,4%) в последние 2-3 года отсутствовал эффект от проводимой антигипертензивной терапии. Продолжительность артериальной гипертензии варьировала от года до 30 лет. В среднем она составила
14,23±8,76 лет. Распределение больных по степени артериальной гипертензии носило следующий характер: 2 пациента - с первой степенью АГ (10,5%) , 14 пациентов - со второй степенью (73,7%), 2 пациента - с третей степенью (10,5%). Сахарным диабетом страдали 7 (36,8%) пациентов. Гиперлипидемия была выявлена у 15 (78,9%) пациентов. Анализ жалоб выявил, что ОИМ имелся в анамнезе у 9 пациентов (47,4%).
Более частые стенозы коронарных артерий наблюдались у пациентов со стенозом ПА (3,8±0,4 против 2,3±0,8; р<0,05), и в свою очередь частота атеросклеротического стеноза ПА коррелировала с количеством атеросклеротических пораженных коронарных артерии (р<0,01) (таблица 1).
Таб. 1. Клиническая характеристика пациентов
Показатель Количество пациентов Р
контрольная группа (n=21) основная группа (n=19)
M±m M±m
Возраст 65,4±8,2 70,2±6,7 0,01
Систолическое АД (мм рт.ст.) 133,4±22,0 150±5,4 <0,05
Диастолическое АД (мм рт.ст.) 83,7±12,4 72,1±8,3 <0,05
Пульсовое давление (мм рт.ст.) 55,4±14,7 72,4±10,9 <0,01
Количество стенозированных коронарных сосудов на 1 пациента (n) 2,3±0,8 3,8±0,4 <0,05
Уровень креатинина плазмы (мкмоль/л) 139,8±6,7 181±8,3 <0,05
Скорость клубочковой фильтрации (ml/min -1) 80,48±12,22 61,78±6,23 0,01
абс % абс % Р
Женский пол 7 33 2 10,5 0,01
Сахарный диабет 6 28,6 14 73,7 0,01
Гиперлипидемия (%) 12 57,1 17 89,5 <0,05
Гипертензия (%) 12 57,1 21 100 <0,05
Стеноз ПМЖА ЛКА 5 23,8 15 78,9 <0,05
Стеноз ПКА 1 4,7 5 26,3 <0,05
Стеноз ОВ ЛКА 2 9,5 5 26,3 <0,05
Стеноз артерий нижних конечностей 3 14,3 12 63,1 <0,05
Степень атеросклеротического поражения ПА статистически достоверно коррелировала со степенью поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей (р<0,05). После тщательного обследования 19 пациентам с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий, выполнено 20 эндоваскулярных процедур (ЭВП) на ПА и 29 вмешательств на КА, из них в 27 случаях (55,1%) было выполнено прямое стентирование. В 22 случаях была выполнена баллонная предилятация участка стеноза. Степень стенозирования ПА до эндоваскулярного вмешательства составила в среднем 77+8,7%, степень стенозирования КА - 84+12,3%. Восьми пациентам были выполнены одномоментные ЭВП, одиннадцати - поэтапные.
Непосредственная клиническая эффективность после стентирования КА (снижение функционального класса стенокардии, положительная динамика по данным суточного мониторирования и нагрузочных проб) составила 96,75% (р<0,005) и была наиболее выражена у больных со II и III функциональными классами стенокардии напряжения (р<0,05). Фракция выброса левого желудочка увеличилась с 42±2,8% до 57±1,7%, увеличилась толерантности к физической нагрузке (+ 125±25 ВТ) (р<0,001).
Была проведена оценка гипотензивного эффекта реваскуляризации ПА с учетом степени и длительности исходно выявленной АГ. Непосредственно после ангиопластики ПА гипотензивный эффект отмечался в 92% случаев (р<0,01). Отмечалось достоверное снижение максимальных подъемов систолического АД на 30%, диастолического - на 23% (р<0,01). После эндоваскулярного вмешательства, среднее систолическое АД снизилось на 11%, среднее диастолическое АД - на 14%. Среднее АД снизилось на 9% (р<0,01). Результаты показали, что после эндоваскулярного вмешательства произошло перераспределение больных по степени выраженности гипертензии в сторону более низких степеней (преимущественно 1 степени), наиболее выраженный гипотензивный эффект был получен у больных 2 и 3 степени гипертензии (р<0,05). Изучение зависимости гипотензивного эффекта от длительности существования у больного АГ показало, что достоверный гипотензивный эффект (р<0,05) был отмечен у пациентов с длительностью гипертензии не более 5 лет за счет снижения максимального систолического АД, снижение остальных показателей АД было недостоверным. Гипотензивный эффект не коррелировал с полом, возрастом, количеством пораженных сосудов и курением.
Не было выявлено ни одного эпизода периоперационной летальности, ни одного эпизода кардиальных и цереброваскулярных осложнений. В одном случае, вследствие отказа пациентки от приема антиагрегантной терапии, на 5 сутки после операции развился тромбоз в стенте ПА.
В отдаленном периоде (23±5 месяцев) выживаемость пациентов составила 81,2%. Было зафиксировано 2 летальных случаев - 1 пациент умер от инфаркта миокарда, 1 - от некардиологических осложнений. Из 2 умерших пациентов, 1 пациент - из группы одномоментных вмешательств; 1 - из группы поэтапных вмешательств.
Анализ динамики параметров АД показал, что в отдаленном периоде наблюдения, по сравнению с исходным, среднее систолическое АД снизилось на 11%, среднедиастолическое АД - на 14%. Среднее АД снизилось на 11,5% (р<0,01). Максимальное систолическое АД было снижено на 59±3 мм рт.ст., максимальное диастолическое АД - на 37±6 мм рт.ст, среднесистолическое АД - на 15±6 мм рт.ст., среднедиастолическое АД - на 14±3 мм рт.ст. Среднее АД снизилось на 15±4 мм.рт.ст. (р<0,01). Проявления гипотензивного эффекта были обратно пропорциональны степени выраженности нефросклероза. Пол, возраст, количество пораженных сосудов, курение достоверно не влияли на гипотензивный эффект в среднеотдаленном периоде. Первичный гипотензивный эффект процедуры был сохранен в 69,5%, в 22% случаев отмечался возврат гипертензии. Наиболее выраженный и стойкий эффект был получен у больных с длительностью гипертензии < 5 лет, без признаков артериолонефросклероза. Возврат гипертензии наблюдался у 2 пациентов (16,9%): в 1 случае - у пациента с рестенозом, в 1 случае - у пациента с сопутствующим хроническим пиелонефритом.
Ухудшение функции почек, по сравнению с исходными данными, отмечалось у 4 пациентов (21%), улучшение выявлено у 9 пациентов (47,4%), у 8 пациентов (42,1%) функция почек не изменилась. Средний уровень креатинина снизился с 181±8,3 до 137,3±6,1 мкмоль/л (р<0,001), что статистически не отличалось от данных среднеотдаленных результатов. В одном случае был выявлен рестеноз ПА, что потребовало проведение баллонной ангиопластики участка рестеноза.
Клиническая эффективность (сохранение фракции выброса, сохранение толерантности к физической нагрузке) коронарной ангиопластики сохранилась у 77,9% пациентов (р<0,005). Возврат стенокардии наблюдался у 8,2% пациентов: в 1,9% случаяе -у пациентов с рестенозом в месте имплантации стента, у 6,2% пациентов вследствие стеноокклюзирующих изменений других участков КА. Частота рестенозов КА в случае имплантации голометаллических стентов составила 27,1%, в случае имплантации стентов с антипролиферативным покрытием - 4,57% (р<0,01). Рестеноз в стентах длиной более 20 мм составил 1,2% - в случае имплантации стентов с лекарственным покрытием, 14,3% - в случае использования голометаллических стентов (р<0,01). Реокклюзия после эндоваскулярных процедур хронических окклюзий составила 1% - в случае имплантации стентов с лекарственным покрытием, 84% - в случае использования голометаллических
стентов (р<0,01). Во всех случаях рестеноза проводились повторные эндоваскулярные процедуры участка рестеноза.
Распределение пациентов по степени артериальной гипертензии и клиническим проявлениям ишемической болезни сердца до эндоваскулярной реваскуляризации и после представлено на рисунке 1 и 2.
Рис. 1. Динамика и структура распределения пациентов по степени артериальной гипертензии.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Исходно
Непосредственно
23±5 месяцев
0 СМЕРТЬ И ИБС СН ФК IV Ш ИБС СН ФК III ЕЗ ИБС СН ФК II □ ИБС СН ФК I
Рис. 2. Динамика и структура распределения пациентов по функциональному классу стенокардии.
Перейти в оглавление статьи >>>
Обсуждение результатов
Больные с атеросклеротическим стенозом ПА относятся к группе повышенного риска. У них высокий риск возникновения вазоренальной гипертензии, сопутствующего стеноза коронарных артерий, артерий нижних конечностей.
Выполнение поэтапных и/или одномоментных эндоваскулярных реваскуляризирующих операций при сочетанных атеросклеротических поражениях коронарных и почечных артерий позволяет качественно на новом уровне решить такую трудную проблему как лечение больных данной тяжелой группы. Применение эндоваскулярной реваскуляризации позволяет существенно снизить послеоперационную летальность, травматичность операции, что приводит к ранней активизации больных, отсутствию необходимости длительного применения наркотических аналгетиков и коррекции водноэлектролитных нарушений и в результате получаются результаты опережающие традиционный хирургический способ лечения данной тяжелой категории больных. Очевидная тенденция к сокращению кровопотери при эндоваскулярной реваскуляризации ведет к практически полному отказу от гемотрансфузии.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы
1. Араблинский А.В. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с многососудистыми поражениями коронарного русла. // Клиническая медицина. 2001. N1. С.4-8.
2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косенков А.Н. Хирургия вазоренальной гипертензии. - Москва: 2007. 95с.
3. Бокерия Л. А. Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца - Москва: 2002. 321с.
4. Бузиашвили Ю.И. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с вазоренальной гипертонией. - Москва: 1998. 95с.
5. Вради А.С. Семитко С.П., Громов Д.Г., Иоселиани Д.Г. Ангиопластика почечных артерий: ближайшие и отдаленные результаты. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2006. N10. С.33-37.
6. Кузнецов М.С. Выбор тактики хирургического лечения сочетанного атеросклероза коронарных и сонных артерий : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 00.14.00 / Сиб. гос. мед. ун-т МЗ РФ. Томск. 2008. 23 с.
7. Тер-Акопян А.В. Эндоваскулярные методы в лечении больных мультифокальным атеросклерозом // Анналы хирургии. 2002. N1. C. 11-17.
8. Alfonzo J.P., Rozario M.N., Vgarte C. et al., Atherosclerotic renovascular hypertension: clinical findings and rezsults of treatment over years // Nefrologia. 2003. V23. N2. P.150-159.
9. Bansilal S., Farkouh M.E., Fuster V. Optimal treatment of the diabetic patient with multivessel disease. // Curr Cardiol Rep. 2008. V10. N4. P.272-84.
10. Buszman P., Wiernek S., Szymanski R., Bialkowska B. et al., Percutaneous versus surgical revascularization for multivessel coronary artery disease: a single center 10 year follow-up of SOS trial patients. // Catheter Cardiovasc Interv. 2009. V1. N74. P.420-426.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
