CC BY
303
'4 (18) октябрь 2006 Г. Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ ^ 13
Собственный опыт контактного литолиза камней желчного пузыря
О. В. РЫЖКОВА, Р. Г. САЙФУТДИНОВ, кафедра терапии (зав. — проф. Р. Г. Сайфутдинов) Казанской государственной медицинской академии МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска.
В связи с общей тенденций развития органосохраняющих технологий, в мировой гастроэнтерологии используется метод контактного химического литолиза (КХЛ) камней желчного пузыря, который широко применяется за рубежом с 1981 года (Kelly Е., Williams J. D., Organ С. H., 2000). В России, к сожалению, таких работ крайне мало (Тюрюмин Я. Л., 2000).
Цель данной работы: оценить эффективность КХЛ камней желчного пузыря с использованием МТБЭ.
Материалы и методы.
Растворение конкрементов проведено 5 женщинам с множественными (10-15) рентгеннегативными камнями желчного пузыря, отказавшимся от холецистэктомии. Их средний возраст составил 43,2±0,3 лет. Давность холецистолитиаза — 5,3±0,5 лет, диаметр конкрементов — 12,3±0,8 мм. По данным KT, плотность камней составила 21,3±0,7 ед. по Хаунсфилду. Индекс массы тела — 24,3±0,9 кг/м2. У 3 (60%) женщин наследственность по ЖКБ отягощена. 2 (40%) пациентки в течение длительного времени принимали гормональные противозачаточные препараты. Исходная сократительная функция желчного пузыря — 23,8±0,4%. Длина желчного пузыря — 72,4±1,1 мм, ширина — 29,9± 0,9 мм, толщина стенки — 4,1 ±0,5 мм.
Обязательным условием выполнения процедуры было добровольное информированное согласие пациентов.
Нами контактное химическое растворение камней желчного пузыря МТБЭ проведено согласно Разрешению Этического комитета ГОУ ДПО МЗ и CP КГМА от 11.10.2004 г.
Методика КХЛ.
Под ультразвуковым контролем в асептических условиях проведена чрескожная чреспеченочная микрохоле-цистостомия по методу Сельдингера с использованием струн-проводников. Всем пациентам после наложения ми-крохолецистостомы, в середине процедуры растворения камней и перед удалением катетера выполнялась чрескате-терная контрастная холецистохолангиография.
Процесс литолиза холестериновых желчных камней осуществлялся на следующий день после установки микрохо-лецистостомы. Для оценки динамики растворения камней ежедневно до лечебной процедуры проводился УЗИ-кон-троль желчного пузыря. После этого весь объем пузырной желчи эвакуировали с целью повышения эффективности литолиза. В полость ЖП по катетеру вводили 2-5 мл метил трет бутилового эфира (МТБЭ) с экспозицией 5-10 минут, после чего содержимое эвакуировали и добавляли свежий растворитель.
Контактный химический литолиз считался завершенным:
а) при ультразвуковом исследовании желчного пузыря в его просвете не определялись рефлективные включения;
б) при контрольной фистулохолецистохолангиографии не выявлялись дефекты наполнения;
в) полностью прекращена экстракция холестерина, подтвержденная микроскопически отсутствием его кристаллов.
Таблица 1. Динамика показателей крови больных ЖКБ, подвергшихся КХЛ
После завершения КХЛ через сутки катетер из полости желчного пузыря извлекался, проводилось контрольное УЗИ.
Результаты
Успешная катетеризация желчного пузыря отмечена в 100% случаев. Время перфузии МТБЭ составило 65,0±1,2 минут в сутки (от 15 минут до 3 часов), время полного растворения — 12,3±0,6 часов, для лечения требовалось от 7 до 12 дней. Камни растворены у всех больных.
У 3 (60%) пациентов в начале процедуры наблюдалось легкое головокружение и неприятный привкус во рту. Одна женщина предъявляла жалобы на сонливость.
Как видно из таблицы 1, изменений показателей крови выше нормы в ходе лечения и после него не зарегистрировано.
Назначения антибактериальных препаратов не требовалось. После удаления катетера осложнений не отмечено. Всем пациентам для профилактики рецидива камнеобразования был назначен трехмесячный курс урсодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг в сутки (Ильченко А. А., 2004).
Согласно данным таблицы 2 уже с первых месяцев после КХЛ имеется тенденция к нормализации толщины стенки желчного пузыря. На протяжении последующих б месяцев зарегистрировано достоверное увеличение сократительной способности желчного пузыря.
Спустя 1, 3 месяца после КХЛ при УЗИ ни в одном случае конкременты не выявлены. Через б месяцев — у 1 женщины диагностирована взвесь в виде гиперэхогенного слоя на задней стенке желчного пузыря, в связи с чем ей назначен повторный курс урсодеоксихолевой кислоты. Спустя 1 год у 1 пациентки выявлены рентгеннегативные камни желчного пузыря диаметром 4-5 мм. На фоне приема пероральной литоли-тической терапии в течение 3 месяцев ЖП полностью освободился от конкрементов.
Таблица 2. Результаты УЗИ-контроля желчного пузыря больных, подвергшихся КХЛ (п=5)
Показатели Сроки проведения УЗИ-контроля желчного пузыря после КХЛ
1 месяц (1) 3 месяца (2) 6 месяцев (3) 1 ГОД (4) Р
Длина ЖП (мм) 73,7±3,1 73,9±2,1 74,9±4,1 76,6±2,6 р, ,>0,05, р,,>0,05, р, ,>0,05
Ширина ЖП (мм) 30,3±2,4 31,7±1,9 32,8±3,6 32,3±1,4 р, ,>0,05, Р, ,>0,05, р, ,>0,05
Толщина стенки ЖП (мм) 4,2±0,9 3,7±0,4 3,7±0,3 2,7±0,2 р, ,>0,05, Р, ,>0,05, р, ,<0,05
Сократительная способность ЖП (%) 28,7±1,2 37,5±0,8 39,9±0,6 38,9±0,2 р, ,<0,05, Р, ,<0,05, р, ,>0,05
Показатели крови Исходные (1) В ходе КХЛ (2) Спустя 72 часа после КХЛ (3) Р
Гемоглобин (г/л) 127,2±0,5 125,9±0,7 127,7±0,5 Р, ,>0,05, р, ,>0,05, р, ,>0,05
Лейкоциты 6,6±0,2х109 7,0±0,5х109 6,8±0,2х109 Р, ,>0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05
СОЭ (мм/час) 10,4±0,9 12,9±0,9 10,8±1,2 Р, ,>0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05
Билирубин (ммоль/л) 9,9±1,0 18,7+1,1 11,3±0,9 р, ,<0,05,р, ,<0,05, р, ,>0,05
АлТ 14,5±1,9 22,7±1,2 17,6±2,1 Р, ,<0,05,р, ,<0,05, р, ,>0,05
АсТ 10,5±1,0 16,7±2,9 14,0±3,9 р, ,<0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05
ЩФ 178,4±3,9 188,5±2,6 183,9±1,9 Р, ,<0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05
Холестерин 4,5±1,1 4,7±0,9 4,5±1,9 Р, ,>0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05
В качестве примера представляем следующую историю болезни. История болезни № 1406. Больная О. 41 год, поступила в МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска 12.05.04 г. с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту, тошноту. Осмотрена в приемном покое хирургом. Выставлен диагноз: хронический калькулезный холецистит, обострение. Предложено оперативное удаление желчного пузыря, от которого больная категорически отказалась.
Анамнез заболевания. В феврале 2004 года впервые появились вышеуказанные боли и при обращении в больницу на УЗИ выявлены в желчном пузыре множественные камни диаметром до 10 мм. Тогда же предлагали оперативное лечение, от которого больная отказалась.
Анамнез жизни. Имеет сопутствующее заболевание — аутоиммунный тиреоидит, эутире-оз. Наследственность по ЖКБ отягощена: мать и сестра страдают ЖКБ. В течение 1999-2001 гг. принимала противозачаточные средства.
Объективный статус. Рост 162 см, вес 65 кг,
14
Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ
'4 (18) октябрь 2006 г.
ИМТ 24 кг/м2. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем без патологии.
Система органов брюшной полости: живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюси-Георгиевского, Боаса-Свирского слабо положительные. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул и диурез в норме.
Общий анализ крови и мочи в норме.
УЗИ: желчный пузырь 76x28 мм, стенки гиперэхогенные, утолщены до 4-5 мм, множественные камни до 15 мм (рис. 1). Сократительная способность ЖП 25%.
Рисунок 1. Исходное УЗИ желчного пузыря 6-й 0.12.05.2004 г.
Рисунок 3. Чрескатетерная холецистохолангиография
контрастная 6-й 0.21.05.04 г.
При динамическом наблюдении 10.02.05 г. жалоб нет. На УЗИ — желчный пузырь 64x28 мм, стенки не утолщены, камни отсутствуют, перегиб в области шейки (рис. 4). Сократительная способность желчного пузыря с сорбитом составила 38%. Анализы крови и мочи без патоло-
ALHET[EVSK HOSPITAL 0Г TATNEFT 12-05-2004 8553 *
758'2t 3.5ПНЗ
III ¡0.6
X-8 0mm * 9 4mm о:6.4mm
+ « ,
x- + ML
*
Ш
Рисунок 4. УЗИ-контроль желчного пузыря 6-й 0.10.02.05. г.
0 39 02 3 5г1Нг
»64mm * 28mm
Данный пример демонстрирует возможность и высокую эффективность КХЛ камней желчного пузыря.
Выводы: при растворении холестериновых камней желчного пузыря с использованием МТБЭ литолитическая эффективность составила 100%. Рецидив заболевания спустя 1 год — 20%. Отмечена низкая токсичность, отсутствие местнораздражающего, аллергенного действия МТБЭ, достоверное улучшение сократительной функции желчного пузыря (до процедуры — 23,8±0,4%, спустя 1 месяц — 28,7±1,2%, р<0,001).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. — М.: Анахарсис, 2004. — 200 с.
2. Тюрюмин Я. Л. Закономерности морфофункциональных нарушений в желчном пузыре и печени в патогенезе холестеринового холели-тиаза: автореф. дис. д.м.н. / Я. В. Тюрюмин. — Иркутск, 2000. — 19 с.
3. Kelly Е., Williams J. D., Organ С. H. A history of the dissolution of retained choledocholithiasis. //Am. J. Surg. — 2000. — № 2. — R 86-98.
Обзорный снимок брюшной полости прицельно на желчный пузырь— конкременты желчного пузыря не выявлены. КТ желчного пузыря: в просвете желчного пузыря визуализируются конкременты плотностью 48 ед. по Хаунсфилду. Заключение: множественные рент-геннегативные (холестериновые) конкременты желчного пузыря. Предложено пациентке растворение их методом КХЛ. Получено письменное добровольное информированное согласие.
13.05.04 г. под УЗИ и рентгенконтролем произведена чрескожная чре-спеченочная пункция желчного пузыря с установкой катетера (рис. 2).
Рисунок 2. Чрескатетерная контрастная холецистохолангиография 6-й 0.13.05.04 г.
14.05.04 г. с помощью МТБЭ начато растворение камней в желчном пузыре. Пациентка процедуру переносила удовлетворительно. Иногда отмечала быстропроходящую небольшую тошноту. Время полного растворения камней, подтвержденное УЗИ и холецистографиями, составило 10 часов (рис. 3).
В процессе лечения и после его окончания анализы крови и мочи были без патологии. Больная выписана из клиники 22.05.04 г. С целью профилактики рецидива камнеобразования рекомендован прием урсо-деоксихолевой кислоты в дозе 500 мг в сутки с последующим контролем УЗИ через 2 месяца.
