CC BY
25
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
DOI: 10.17691 /stm2015.7.3.23
СЛУЧАЙ ТРЕХЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВУСТОРОННЕГО
синхронного рака почек с метастатическим
ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
УДК 616.61-006.6-08+616.831-033.2 Поступила 14.02.2015 г.
П.С. Зубеев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой экстремальной хирурги ФПКВ1; главный врач2 ОА Коровин, зав. урологическим отделением2;
Ф.А. Севрюков, д.м.н., профессор кафедры урологии им. Е.В. Шахова1
Жижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1; 2Городская больница №33, Н. Новгород, 603076, пр. Ленина, 54
Продемонстрирован случай хирургического лечения двустороннего синхронного рака почек с метастатическим поражением головного мозга. Особенностью наблюдения является трехэтапное лечение: первоначальное удаление вторичного очага в головном мозге, последующее удаление левой почки через 14 дней и выполнение резекции правой почки через 1 мес. Сохранено 40% правой почки. В послеоперационном периоде пациенту не понадобилось проведение заместительной терапии.
Ключевые слова: синхронный рак почек; резекция почки; почечно-клеточный рак; магнитно-резонансная томография с контрастированием.
English
A Case of Three-stage Treatment of Bilateral synchronous Renal Carcinoma with Metastatic brain Lesions
P.s. Zubeev, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Extreme Surgery, Faculty of Doctors’ Advanced Training1;
Chief Doctor2;
ОА Korovin, Head of Urology Department2;
FA sevryukov, MD, DSc, Professor, the Urology Department named after E.V. Shakhov1
1Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, 603005, Russian Federation;
2City Hospital No.33, 54 Prospect Lenina, Nizhny Novgorod, 603076, Russian Federation
There has been described a case of surgical management of bilateral synchronous renal carcinoma with metastatic brain lesions. The feature of the observation is tree-stage treatment: the initial resection of the secondary brain lesion followed by the left nephrectomy 14 days later and the right nephrectomy a month later. 40% right kidney was preserved. The patient required no substitution therapy in the postoperative period.
Key words: synchronous renal carcinoma; partial nephrectomy; renal cell carcinoma; contrast enhanced magnetic resonance imaging.
Одно из ведущих мест среди онкологических заболеваний органов мочеполовой системы в настоящий момент занимают опухоли почек. По данным статистики, около 95% опухолей почек являются злокачественными, что вынуждает врачей использовать хирургические методы лечения. Следует отметить, что двустороннее поражение почек встречается все чаще. Тактика при данной патологии всегда индивидуальна: необходимо выполнить радикальное удаление опухоли, но при этом максимально сохранить непораженную ткань почки. Приводим собственное наблюдение синхронного рака почек с метастатическим пораже-
нием головного мозга и поэтапного удаления онкопроцесса.
На использование данных было получено информированное согласие пациента.
Пациент К., 69 лет, госпитализирован в Городскую больницу №33 Н. Новгорода в экстренном порядке 24.03.2014 г. с жалобами на рвоту, похудание, изменение цвета мочи (гематурия). Данная симптоматика отмечалась в течение последних 6 дней. За медицинской помощью не обращался. За последние пять лет УЗИ органов брюшной полости не проводил.
Для контактов: Коровин Олег Александрович, e-mail: [email protected]
^тшту/ттшу/ттттшту/ттшу/ттттшту/ттшу/ттт^тттттшу/ттшхтттттшу^
186 СТМ J 2015 — том 7, №3 П.С. Зубеев, О.А. Коровин, Ф.А. Севрюков
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
По данным УЗИ в стационаре: левая почка — 19x7x5 см, паренхима — до 2,0 см, в области верхнего полюса с переходом на средний сегмент отмечается объемное образование — 10x9 см, кистозно-солидного характера с признаками кровотока, наблюдается деформация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС); правая почка — 12x6x4,5 см, ЧЛС без особенностей, толщина паренхимы — 2,3 см, в проекции верхнего полюса — объемное образование 6x5 см.
Экскреторная урография: теней конкрементов не выявлено, функция левой почки снижена, контрастирование ЧЛС на 30-й минуте, отмечается деформация ЧЛС, верхняя и средняя группа чашечек деформирована за счет объемного образования, мочеточник контрастируется до мочевого пузыря, функция правой почки — удовлетворительная, ЧЛС не расширена, мочеточник визуализируется на всем протяжении.
МРТ забрюшинного пространства от 26.03 (рис. 1): левая почка размерами 188x87x69 мм, деформирована, наружные контуры — бугристые за счет образований неоднородной структуры, состоящих из солидных, псевдопаренхиматозных и кистозных компонентов, которые занимают ее верхний и средний сегменты; правая почка размерами 125x68x57 мм, в области верхнего полюса определяется опухолевидное образование неоднородной структуры, кистозно-солидного характера, размерами 65x47x40 мм, деформирующее верхнемедиальный контур почки. Увеличенных регионарных лимфатических узлов не выявлено. Объемные образования накапливают контрастное вещество.
Пациенту начато проведение симптоматической терапии, на фоне лечения отмечались диспептические явления в виде рвоты до 5-6 раз в сутки, которые не купировались.
МРТ головного мозга от 27.03 (рис. 2): признаки объемного образования в проекции мозжечка размером 3,5x3,0 см.
По данным УЗИ брюшной полости, рентгенографии грудной клетки вторичных очагов не выявлено.
Основной диагноз: «синхронный рак почек T2NJM1 (метастазы в головной мозг), IV стадия».
ГО 12490 "" Superstar 0.3ST
S«6?7u«ioii Neusoft Medical Systems Co., Ltd.
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма с контрастированием: опухоль левой почки — 10x9 см, опухоль верхнего полюса правой почки — 6,5x4,5 см
Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга: сагиттальный скан — метастатический очаг в головном мозге
Сопутствующий диагноз: «атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная желудочковая тахикардия, хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, III функционального класса (NYHA)».
После проведения консилиума принято решение о переводе больного в нейрохирургический стационар Городской больницы №39. Пациенту после подготовки
8.04 выполнена операция — трепанация задней черепной ямки, удаление опухоли. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. Отмечено купирование всех диспептичес-ких явлений.
Гистология от 16.04: метастаз почечно-клеточного рака.
15.04 пациент выписан из стационара и 25.04 повторно госпитализирован в Городскую больницу №33 на плановое оперативное лечение. После предоперационной подготовки и проведения консилиума принято решение выполнить оперативное лечение в объеме левосторонней нефрэктомии.
ОАК: Hb — 135 г/л; ле. — 4,4-109; СОЭ — 23 ммоль/л.
Биохимия крови: мочевина — 5,3 ммоль/л; креатинин — 85 ммоль/л; сахар — 4,7 ммоль/л. Диурез — 1500 мл. 29.04 выполнена операция — лапаротомия, нефрадреналэкто-мия слева, парааортальная лимфодиссекция.
ОАК от 7.05: Hb — 108 г/л; ле. — 9-8-109.
Биохимия крови: мочевина — 6,0 ммоль/л; креатинин — 114 ммоль/л.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Диурез — 1700 мл.
Гистология от 8.05: макропочка с паранефральной клетчаткой размером 19x8x10 см. На разрезе видна опухоль 9x8x7 см, грязно-желтого цвета, замещающая ткань почки в области лоханки и верхнего полюса. На глаз отмечается прорастание в прилегающую паранефральную клетчатку. На поверхности почки имеется киста 6x6 см, не связанная с опухолью. К верхнему полюсу почки прилежит надпочечник 4x3 см, отдельно — парааортальная клетчатка серо-желтого цвета (18 кусочков). Гистологическое заключение: почечно-клеточный рак, светлоклеточный
Двусторонний синхронный рак почек с метастатическим поражением головного мозга СТМ 1 2015 — ТОМ 7, №3 187
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Рис. 3. Правая почка после сегментарной резекции
вариант с очагами зернисто-клеточного строения, G2, с прорастанием собственной капсулы почки, кровоизлияниями и некрозами; ретенционная киста; опухолевого роста в надпочечнике и лимфатической клетчатке не выявлено.
Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Пациент выписан домой на 12-е сутки после операции.
10.06 пациент повторно госпитализирован на плановое оперативное лечение.
УЗИ от 10.06: единственная правая почка с наличием объемного образования в проекции верхнего полюса размером 6x5 см, надпочечник не визуализируется.
Биохимия крови: мочевина — 7,5 ммоль/л; креатинин — 108 ммоль/л.
По данным экскреторной урографии: функция почки — удовлетворительная, ЧЛС не расширена, мочеточник контрастируем на всем протяжении. С учетом расположения опухоли принято решение определить уровень эпинефри-нов (альдостерона, кортизола, адреналина). Проведен консилиум, на котором больной информирован о возможности пожизненного перевода на заместительную терапию (гемодиализ) в послеоперационном периоде при нарастании явлений хронической почечной недостаточности, а также о вероятности нефрэктомии единственной правой почки после визуализации опухоли интраопераци-онно и оценки возможности ее операбельности. Получено согласие пациента на оперативное лечение.
12.06 выполнена операция — люмботомия справа, резекция верхнего полюса правой почки, дренирование забрюшинного пространства. Интраоперационно выявлена опухоль верхнего полюса, расположенная интра- и экстраренально, размером 6x5 см, серо-желтого цвета, надпочечник мобилизован от почки, с опухолью не спаян. На почечные сосуды (артерия, вена) наложены зажимы Дебейки. Тепловая ишемия составила 9 мин. Выполнена сегментарная резекция отступя от опухоли 1,5 см. В нижнем полюсе обнаружено образование 0,8x0,9 мм, которое было удалено отступя от опухоли 5-7 мм. Рана почки ушита матрацными, узловыми швами, вскрытые чашечки ушиты атравматичным материалом (моносин 2,0), потеря составила 150 мл. Улавливающие дре ны на 3-4-е сутки (рис. 3).
Пациент находился в
сивной терапии 5 сут. В первые сутки после операции диурез составил 200 мл. Биохимия крови: мочевина —
16.3 ммоль/л; креатинин — 252,8 ммоль/л. Проводились антибиотикотерапия, инфузионная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений.
14.06: диурез — 300 мл; мочевина — 22,4 ммоль/л; креатинин — 380 ммоль/л; электролиты крови — РО2 — 33,7 мм рт. ст., РСО2 — 28,4 мм рт. ст., рН — 7,308 (-), Na — 131,8 ммоль/л, Ca — 0,168 ммоль/л, K — 2,66 ммоль/л. Пациент находится в сознании, экстубирован, состояние — стабильное, тяжелое. Повторный анализ: диурез — 500 мл; мочевина — 23,0 ммоль/л; креатинин — 473 ммоль/л. Пациент проконсультирован нефрологом, зав. отделением амбулаторного диализа. Принято решение о продолжении симптоматической терапии. Показаний для проведения заместительной терапии не было. 15.06: диурез — 3500 мл, пациент стабилен, переведен в урологическое отделение, где продолжена консервативная терапия. На 10-е сутки после операции показатели крови составили: мочевина —
12.4 ммоль/л; креатинин — 261 ммоль/л. Средний диурез за сутки — 1200-1800 мл.
Гистология от 18.06, макро: 3 фрагмента жировой ткани: меньший — 2,7x2,0x2,1 см, больший — 5,0x3,0x2,0 см без уплотнений; часть почки 8,0x6,0x6,0 см, с паранеф-ральной клетчаткой, на разрезе видно образование пестрого вида 7,3x5,8x5 см, с участками бурого и желтого цвета, местами коллоидного вида; фрагмент ткани 1,0x1,0x0,7 см, мягкой консистенции, на разрезе грязносерого цвета, гомогенного вида. Патогистологическое заключение: жировая ткань с единичными точечными кровоизлияниями. Почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант G2, без прорастания собственной капсулы, с множественными некрозами и кровоизлияниями. Швы сняты на 9-10-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
Заключительный диагноз: «двусторонний синхронный рак почек рТ2Ы0М1 (метастазы в головной мозг) G2, IV стадия. Состояние после удаления вторичного очага в головном мозге, нефрэктомии слева, резекции правой почки». Пациент переведен на долечивание в отделение нефрологии.
Первый осмотр состоялся через 6 мес. Состояние удовлетворительное. Диурез за сутки — 1200-1500 мл, аппетит — хороший, отеков не отмечается, АД — 140/70 мм рт. ст. Биохимия крови: мочевина — 10,4 ммоль/л, креатинин — 206 ммоль/л. По данным УЗИ, МРТ: правая почка — 7x4 см, паренхима — 1,8 см, ЧЛС не расширена. В ложе левой почки признаков рецидива не обнаружено. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены.
Особенностью данного наблюдения является двустороннее поражение почек. Тактика хирургического лечения в^аком случае всегда индивидуальна. Одномоментное удаление опухолей обеих почек — достаточно травматичная операция, послеоперацион-д протекает более тяжело. Данный пример ует, что следует стремиться максимально ь ткань единственной почки независимо от Зв-опухоли с целью избавления больного от за-х методов лечения, тем самым обеспечи-орительное качество жизни пациента.
188 СТМ J 2015 - том 7, №3
П.С. Зубеев, О.А. Коровин, Ф.А. Севрюков
