CC BY
38
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.61-006-089
СИмУЛьТАНАя резекция опухоли левой почки pT1AN0M0G2 И ОПУХОЛИ правой почки pT2N0M0G2
© С. Х. Аль-Шукри, А. В. Сапелкин, Ю. А. Пономарева, Р. Д. Зассеев
Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова
® Представлено клиническое наблюдение — выполнение органосохраняющего лечения у мужчины 52 лет с билатеральным поражением раком почек стадии рТ1АЫ(Мо^2 и рТ^Мо^? Билатеральное поражение встречается нечасто. Наличие синхронного рака почек является относительным показанием для проведения органосохраняющего лечения.
<©> Ключевые слова: рак почки; синхронный рак почек; органосохраняющее лечение при раке почек.
Почечно-клеточный рак составляет 2-3 % всех эпителиальных опухолей [1, 2] с наивысшим уровнем заболеваемости в западных странах. Частота заболеваемости среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женского населения [3]. Средний возраст больных составляет 60-70 лет [1, 5]. Почечно-клеточный рак является наиболее распространенным новообразованием в почках — на него приходится около 90 % всех злокачественных опухолей почек [3].
В 2011 году в РФ зарегистрировано 19 657 случаев злокачественных новообразований почки (10 872 у мужчин и 8 785 у женщин). «Грубый» показатель заболеваемости в среднем по РФ составил 13,75 на 100 000 населения. Без учтенных посмертно в 2011 году в РФ зарегистрировано 19 116 пациентов обоего пола со злокачественными новообразованиями почки, из них диагноз был подтвержден морфологически в 75,5 % случаев. На учет в онкологических учреждениях в 2011 году взято 18 170 пациентов с установленным впервые в жизни диагнозом злокачественного новообразования почки, 9,6 % из них были выявлены активно. Летальность среди больных со злокачественными новообразованиями почки, находившихся на учете в онкологических учреждениях, в среднем по Российской Федерации составила 6,3 % [5].
Выполнение резекции почек при двустороннем поражении является относительным показанием. Проведение резекции почки при более крупных опухолях (Т1Ь) у тщательно отобранных пациентов оказалось эффективным и онкологически безопасным [6].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАя
Больной Ф., 52 лет, обратился в поликлинику по месту жительства с болью в правой поясничной области, с диагностической целью больному было выполнено УЗИ, во время проведения которо-
го была выявлена крупная опухоль правой почки. Компьютерная томография брюшной полости и за-брюшинного пространства, подтвердила наличие опухоли правой почки и выявила новообразование левой почки (рис. 1, 2).
В проекции нижнего полюса правой почки, деформируя её наружный контур, визуализируется объемное образование, ближе к округлой форме, с четким, бугристым контуром, неоднородной структуры, за счет наличия зоны пониженной (+18 Ни) и центральной зоны повышенной (+310 Ни) плотности. Размеры образования составляют 92 х 87 х 101 мм. При внутривенном контрастировании отмечается негомогенное контрастирование образования, за счёт участков некроза. В области верхнего полюса левой почки визуализируется образование, которое деформирует наружный контур почки, округлой формы, мягкотканной плотности с нечетким контуром, размером 27 х 27 мм. При внутривенном контрастировании отмечается накопление контрастного вещества, более в кортикомедуллярную фазу, но в нефрографическую фазу образование остается гиподенсивным относительно почечной ткани. Эпизодов гематурии в анамнезе не было.
Рис. 1. КТ. Опухоль правой почки
Рис. 2. КТ. Опухоль левой почки
Рис. 3. При ревизии определяется опухоль левой почки
Рис. 4. Резекция левой почки
Рис. 5. Ложе удаленной опухоли левой почки
Больной обратился в клинику урологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, где был дообследован, лабораторные результаты в пределах нормы (исходный уровень креатинина — 0,079 ммоль/л, мочевины — 2,7 ммоль/л). На клиническом разборе было принято решение выполнить ревизию обеих почек с резекцией левой почки, при наличии технической возможности — резекцию нижнего полюса правой почки, а при отсутствии данной возможности — нефрэктомию справа.
Был выбран доступ по Шеврону, который позволяет получить хорошую визуализацию обеих почек одновременно. Сначала трансперитонеально была выделена левая почка, при ревизии которой определяется опухоль, расположенная экстраренально, на границе верхней и средней трети, размером около 3 см (рис. 3).
В условиях тепловой ишемии, выполнена резекция левой почки в пределах здоровой ткани (рис. 4, 5) Дефект почки ушит послойно викрилом (на сосуды наложен шов викрилом 3/0, целостность паренхимы восстановлена викрилом 0). После снятия зажима с сосудистой ножки кровотечения нет. Время тепловой ишемии составило 17 минут (рис. 6).
Рис. 6. Левая почка после ушивания
При выделении правой почки определялся выраженный спаечный процесс. Мобилизация правой почки была затруднена большими размерами новообразования, исходящего из нижнего полюса, а также развитой сетью добавочных сосудов, подходящих к опухолевому узлу. При выделении почечной ножки определялся рассыпной тип кровоснабжения, что в некотором роде затрудняло наложение сосудистого зажима (рис. 7).
Рис. 7. Опухоль правой почки
Рис. 8. Лигирование сосудов, питающих опухоль
Добавочные сосуды, питающие опухоль были лигированы на этапе мобилизации почки (рис. 8).
Оценив расположение опухоли, было решено выполнить резекцию нижнего полюса правой почки. В условиях тепловой ишемии нижний полюс, представленный опухолью, был резецирован (рис. 9, 10).
В ходе резекции нижняя чашка была также резецирована. Ушивание раны почки проводили послойно: отдельно ушита полостная система, крупные сосуды, дефект паренхимы закрыт с использованием гемостатической сетки Surgicel (рис. 11).
Рис. 11. Ушивание дефекта почки с использованием гемо-статического материала Surgicel
Рис. 10. Коагуляция ложа удаленной опухоли
После восстановления кровотока в магистральных сосудах, кровотечения из раны паренхимы нет. Общее время тепловой ишемии составило 15 минут.
Кровопотеря составила до 150 мл. Уровень гемоглобина до операции 115 г/л, в первые сутки после операции 99 г/л.
Послеоперационное наблюдение за пациентом проводилось в условиях реанимации и интенсивной терапии, в первые сутки нарастание азотемии выявлено не было (уровень креатинина составил 0,135 ммоль/л, мочевины 6,11 ммоль/л)
Максимальный уровень азотемии наблюдался на 8-е сутки: креатинин 0,432 ммоль/л, мочевина 18,41 ммоль/л, всё это время больному проводилась инфузионная терапия, стимуляция диуреза, антипа-ретическая терапия и с 9-х суток уровень азотемии стал снижаться без применения методов экстракорпоральной детоксикации.
Больной на 9-е сутки был переведен из ОРиТ на урологическое отделение, а на 14-е сутки после операции больной был выписан для дальнейшего наблюдения урологом, онкологом по месту жительства с результатами: креатинин 0,177 ммоль/л,
Рис. 12. Удаленная опухоль левой почки
мочевина — 6,8 ммоль/л. Рана зажила первичным натяжением.
По результатам гистологического исследования опухоль левой почки представлена структурами гипернефроидного светлоклеточного рака солидного и тубулярного строения, определяется инвазия в капсулу опухоли. Степень клеточной атипии по Фурману — 2 (рис. 12).
Опухоль правой почки представлена структурами гипернефроидного светлоклеточного рака солидного и тубулярного строения. Опухоль прорастает ткань почки, лоханку, врастает в капсулу почки и окружающую околопочечную клетчатку. Степень клеточной атипии по Фурману — 2 (рис. 13).
заключение
Учитывая двустороннее поражение раком почек у больного, его молодой возраст, необходимость максимального сохранения качества жизни пациента и локализацию опухолей (доступность для резекции), выбранный метод лечения мы считаем обоснованным. Сохранение обеих почек позволит в будущем пациенту избежать развития хронической болезни почек и применения хронического гемодиализа.
Нарастание уровня азотемии было ожидаемым, так как резекция почек проводилась в условиях тепловой ишемии. Однако при длительности тепловой ишемии не более 25 минут азотемия является обратимым состоянием. В описываемом нами случае восстановление функции почек произошло без применения экстракорпоральных методов детокси-кации.
Дальнейшее наблюдение за пациентом (контроль уровня азотемии 1 раз в месяц, УЗИ почек 1 раз в 3 месяца, при необходимости — выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов забрюшинного пространства) должно быть максимально тщательным, так как опухоль правой почки была более 7 см, что превышает рекомендованные для выполнения резекции почки размеры. Но, полученные по результатам гистологического исследования данные о степени клеточной атипии по Фурману (2 с обеих сторон), дают возможность предполагать достаточно благоприятный прогноз у этого пациента.
список литературы
1.
2.
4.
5.
Рис. 13. Удаленная опухоль правой почки
Аль-Шукри С. Х., Ткачук В. Н. Опухоли мочеполовых органов: руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. С. 17-18. European Network of Cancer Registries. Eurocim version 4.0. European incidence database V2.3, 730 entity dictionary. 2001. URL: http://iarc.fr/en/publications/eresources/cancerbases/index.php (дата обращения: 25.09.13).
Lipworth L., Tarone R. E., McLaughlin J. K. The epidemiology of renal cell carcinoma // J. Urol. 2006. Vol. 176, N 6, Pt 1. P. 2353-2358.
Kovacs G., Akhtar M., Beckwith B. J. et al. The Heidelberg classification of renal cell tumours // J. Pathol. 1997. Vol. 183, N 2. P. 131-133.
Аполихин О. И., Сивков А. В., Москалева Н. Г., Солнцева Т. В., Комарова В. А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации в 2010-2011 годах // Экспериментальная и клиническая урология. 2013. № 2. С. 16
Ljungberg B., Cowan N., Hanbury D. C. et.al. Guidelines on Renal cell carcinoma. European Association of Urology, 2013. URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/10_Renal_Cell_Carcinoma_ LRV2.pdf (дата обращения: 15.09.13).
32
случаи из практики
simultaneous resection of the left (pT1AN0M0G2) and right (pT2N0M0G2) kidney's tumor
Al-Shukri S. Kh., Sapelkin A. V., Ponomareva Yu. A., Zasseyev R. D.
G Summary. The clinical case report concerning the kidneys-sparing surgical treatment of 52 y. o. man with bilateral kidney's cancer on the stage pT1ANQMQG2, pT2N0M0 is presented. Bilateral lesion occurs not often. The simultaneous kidneys cancer existence is the relative indication for the kidneys-sparing treatment.
G Key words: renal cell carcinoma; simultaneous kidneys cancer; kidney-sparing surgery.
Сведения об авторах:
Аль-Шукри Сальман Хасунович — д. м. н., профессор, Al-shukri salman Hasunovich — doctor of medical science,
заведующий кафедрой урологии. Первый санкт- professor, head of the department. Department of Urology.
Петербургский государственный медицинский университет First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University.
им. акад. и. П. Павлова. 197022, санкт-Петербург, ул. льва Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia.
толстого, д. 17. E-mail: [email protected]. E-mail: [email protected].
Сапелкин Александр Васильевич — к. м. н., заведующий отделением урологической клиники. Первый санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. П. Павлова. 197022, санкт-Петербург, ул. льва толстого, д. 17.
sapelkin Aleksandr Vasilyevich — candidate of medical science, head of Urological Unit. First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia.
Пономарева Юлия Анатольевна — к. м. н., ассистент кафедры урологии. Первый санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. П. Павлова. 197022, санкт-Петербург, ул. льва толстого, д. 17.
ponomareva Yuliya Anatolyevna — candidate of medical science, assistant of professor, Urology Department. First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia.
зассеев Руслан Дзамболатович — аспирант кафедры урологии. Zasseyev Ruslan Dzambolatovich — postgraduate. Urology De-Первый санкт-Петербургский государственный медицинский partment. First St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical Univer-университет им. акад. и. П. Павлова. 197022, санкт-Петербург, sity. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia. ул. льва толстого, д. 17. E-mail: [email protected]. E-mail: [email protected].
