CC BY
108
© ШЕСТАКОВА Л.А., БИЧУРИНА Т.Б., КОТИКОВ А.Р., ПАЛАГИНА Е.В.
УДК 616.995.121:616.12
СЛУЧАЙ ИЗОЛИРОВАННОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО ЭХИНОКОККОЗА СЕРДЦА (СЕКЦИОННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Л.А Шестакова, Т.Б. Бичурина, А.Р. Котиков, Е.В. Палагина ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра патологической анатомии им. проф. П.Г. Подзолкова, зав. - к.м.н., доц. Л.А. Шестакова.
Резюме. Представлен секционный случай изолированного эхинококкоза сердца (альвеолярная форма) у больной 80 лет. На основании характерной морфологической картины поставлен диагноз: изолированный эхинококкоз (альвеолярная форма) сердца с формированием в прилегающем миокарде подострого очагового миокардита, осложнившийся острой левожелудочковой сердечной недостаточностью.
Ключевые слова: эхинококкоз, альвеолярная форма, эхинококкоз сердца.
Шестакова Людмила Анатольевна - к.м.н., доц., зав. каф. патологической анатомии им. проф. П.Г. Подзолкова КрасГМУ; e-mail: [email protected].
Бичурина Татьяна Борисовна - старший преподаватель каф. патологической анатомии им. проф. П.Г. Подзолкова КрасГМУ; e-mail: [email protected].
Котиков Алихан Русланович - к.м.н., ассистент каф. патологической анатомии им. проф. П.Г. Подзолкова КрасГМУ; e-mail: [email protected].
Эхинококкоз (от греч. echinos - еж, kokkos - зерно) - гельминтоз из группы цестодозов, характеризующийся образованием эхинококковых кист в различных органах.
Наибольшее значение в патологии человека и животных имеют Echinococcus granulosus, вызывающий гидатидозную форму эхинококкоза, и Echinococcus
multilocularis, вызывающий альвеолярную форму эхинококкоза, или альвеококкоз. Гидатидозный эхинококкоз встречается чаще, чем альвеококкоз.
В развитии гидатидозного эхинококкоза у человека большая роль принадлежит облигатному хозяину половозрелого ленточного червя: в природе
- плотоядным животным (волки, шакалы и др.), в культурных очагах - собаке. У них паразит обитает в кишечнике. Личинка альвеококка, отличающаяся от личинки гидатидозного эхинококка, обнаруживается у грызунов и человека. Следует подчеркнуть, что альвеококкоз характеризуется определенной географической патологией. В нашей стране он чаще наблюдается в Якутии. Очаги альвеококкоза встречаются также в некоторых странах Европы [1] .
При гидатидозном эхинококкозе в органах появляются пузыри (или один пузырь) той или иной величины (от ореха до головы взрослого человека). Они имеют беловатую слоистую хитиновую оболочку и заполнены прозрачной бесцветной жидкостью. При альвеококкозе онкосферы дают начало развитию сразу нескольких пузырей, причем вокруг них появляются очаги некроза. В пузырях альвеококкоза образуются выросты цитоплазмы, и рост пузырей происходит путем почкования наружу, а не внутрь материнского пузыря, как это имеет место при однокамерном эхинококке. В результате этого при альвеококкозе образуются все новые и новые пузыри, проникающие в ткань, что ведет к ее разрушению. Поэтому альвеококк называют также многокамерным эхинококком. Выделяющиеся из пузырьков токсические вещества вызывают в окружающих тканях некроз и продуктивную реакцию. В грануляционной ткани много эозинофилов и гигантских клеток инородных тел, фагоцитирующих оболочки погибших пузырьков, вокруг пузырьков и в стенках рубцовой ткани отложения извести. В центре узла иногда образуется полость распада (по типу асептического некроза), достигающая иногда значительных размеров, с гноевидным, но стерильным содержимым. Альвеококк склонен к гематогенному и лимфогенному метастазированию. Гематогенные метастазы альвеококка при первичной локализации его в печени появляются в легких, затем в органах большого круга кровообращения - почках, головном мозге,
сердце и др. В связи с этим клинически альвеококк ведет себя как злокачественная опухоль. Распространению почкующихся пузырьков способствует вырабатываемая ими активная гиалуронидаза, которая вызывает некроз окружающих тканей. Осложнения чаще связаны с ростом пузыря в печени или метастазами альвеококка. Возможно развитие амилоидоза.
Эхинококкоз сердца является достаточно редким заболеванием и составляет, по разным данным, от 0,01-0,5% до 3,0%. В мировой литературе эхинококкоз сердца отмечен у больных разных возрастов от 5 лет до 82 лет. Однако, все-таки, преимущественно заболевают молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет (70-75% всех больных эхинококкозом сердца). При этом если при обычной локализации (печень, легкие) чаще болеют женщины (в соотношении 2,3:1), то эхинококкоз сердца чаще поражает мужчин (3:1). Следует отметить, что наиболее часто (70-80% наблюдений) встречаются солитарные гидатидные кисты сердца с преимущественным поражением миокарда желудочков При этом левый желудочек (ЛЖ) поражается в 2-3 раза чаще правого, составляя 5560% от всех наблюдений эхинококкоза сердца В большинстве случаев кисты левого желудочка локализованы субэпикардиально, а кисты правого желудочка субэндокардиально. Как известно, желудочки имеют разную толщину стенок и разное систолическое давление в просвете, что объясняет более частый прорыв кист левого желудочка в перикард, а кист правого желудочка - в полость сердца Это одно из самых частых и грозных осложнений эхинококкоза сердца
- практически две трети из умерших погибают именно от разрыва кисты. Предсердия поражаются одинаково часто. Изолированное поражение эхинококком межжелудочковой перегородки встречается чрезвычайно редко [2]. Поражение перикарда - чаще сочетанное, либо с эхинококкозом легких, либо с поражением предсердий и желудочков. Эхинококковые кисты растут медленно, в среднем на 1-3 см в год, и поэтому длительное время остаются бессимптомными. Клинические проявления неспецифичны. Прорыв кисты резко меняет клиническую картину заболевания, и в зависимости от направления прорыва развиваются гидатидный перикардит, тампонада сердца,
эмболия большого и малого круга кровообращения. Поэтому в диагностике основное место занимают инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография (КТ)) в сочетании с серологическими реакциями на эхинококкоз. При этом рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить увеличение сердца в размерах с необычной деформацией его контуров. Однако основными методами диагностики являются ЭхоКГ и КТ. Сочетание ЭхоКГ, КТ и серологических реакций (РИТА, ИФА) позволяют в 86-91% наблюдений установить правильный диагноз заболевания [3].
Первичный изолированный эхинококкоз сердца возникает при проникновении, миновавших печеночный и легочный барьеры, гексакантов в коронарные артерии. При этом нигде, кроме сердца, паразита не находят. Клинически эхинококкоз сердца диагностируется очень редко, а гораздо чаще становится хирургической или секционной находкой. Учитывая редкость данной патологии, приводим собственное наблюдение. В приведенном наблюдении в ходе аутопсии и при тщательном микроскопическом исследовании секционного материала паразитарное поражение печени и легких не обнаружено, что позволило расценить структурные изменения в сердце как первичный эхинококкоз сердца, а именно его альвеолярная форма. Можно полагать, что у больной поражение сердца эхинококком явилось серьезным фактором в развитии сердечной недостаточности и смерти.
Женщина, 80 лет, из анамнеза известно, что обращалась за медицинской помощью редко. В амбулаторной карте последняя запись от июня 2010 года с диагнозом: ИБС, стенокардия. Имеется еще четыре записи за предыдущие два года, с жалобами на боли за грудиной, слабость. ЭКГ и биохимических анализов нет. Смерть наступила дома от острой сердечной недостаточности, обусловленной подострым миокардитом. На вскрытии в паренхиматозных органах - признаки венозного полнокровия. Очагов паразитарного поражения печени, легких и других органов не обнаружено.
Наиболее выраженные изменения были обнаружены в сердце. В толще стенки левого желудочка, интрамурально определялось полостное образование овальной формы, 1,2х2,5х2,6 см с плотной стенкой, представленной
волокнистой, белесоватой тканью, толщиной 0,3-0,6 см (рис 1). Выстилка полостного образования гладкая. В просвете полости выявлены замазкообразные массы серо-желтого цвета. Микроскопически было установлено, что стенка полостного образования представлена плотной соединительной тканью, в которой определялись очаговые скопления лимфоидных, эпителиоидных клеток и фибробластов, а также малочисленных гигантских многоядерных клеток, наподобие клеток инородных тел (рис 2). Были выявлены множественные очаги дистрофического обызвествления капсулы. С внутренней стороны капсулы определяются характерные сколексы, окруженные бесструктурными и некротическими массами (рис 3). В окружающей ткани миокарда участки отека стромы и полнокровия сосудов, с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Заключение: диффузный подострый межуточный миокардит; изолированный эхинококкоз сердца (альвеолярная форма).
Известно, что длительная персистенция эхинококка в тканях часто сопровождается выраженными дистрофическими изменениями с последующим обызвествлением. Данная ситуация существенно затрудняет вероятность точной морфологической диагностики эхинококкоза. Редкость локализации гидатидных кист в сердце, бессимптомное течение и отсутствие кистозных образований в других органах послужило причиной поздней диагностики заболевания, а в данном случае - лишь секционной находкой.
THE CASE OF ISOLATED ALVEOLAR ECHINOCOCCOSIS HEART
(SECTIONAL OBSERVATIONS)
L.A. Shestakova, T.B. Bichurina,A.R. Kotikov, E.V. Palagina Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. Here is presented the sectional case of isolated cardiac echinococcosis (alveolar form) in patient of 80 years old. On the base of the character morphological pattern it was made a diagnosis: isolated echinococcosis (alveolar form) with the formation of the adjacent myocardium subacute focal myocarditis, complicated by acute left ventricular heart failure.
Key words: echinococcosis, alveolar form, echinococcosis of heart.
Литература
1. Абдурахимов З.З., Гульмурадов Т.Г., Аминов Р.С. и др. Диагностика и хирургическое лечение кардиоперикардиального эхинококкоза // ЦентральноАзиатский журн. сердечно-сосудистой хирургии. - 2008. - №2. - С. 8-12.
2. Таричко Ю.В., Каразеев Г.Л., Черкасов И.Ю. и др. Эхинококковая киста сердца // Хирургия. - 2008. - №10. -С. 70-72.
3. Шевченко Ю.Л., Мусаев Г.Х., Борисов И.А. и др. Эхинококкоз сердца // Хирургия. - 2006. - № 1. - С. 11-16.
