CC BY
459
Текущий раздел: Лучевая диагностика
Лучевая диагностика паразитарных заболеваний легких
Котляров П.М.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенологии» Министерства здравоохранения РФ, ул. Профсоюзная, 86, Москва, 117997, Российская Федерация.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik-rncrr.ru/vestnik/v15/papers/kotlyarov_v15.htm Статья опубликована 7 декабря 2015 года. Контактная информация:
Котляров Петр Михайлович. г.Москва, ул. Профсоюзная, 86, 117997. Контактный телефон: 8-495 -334 -81 86. E-mail: [email protected]
Резюме
Цель исследования. Изучение возможностей лучевых методов исследования в диагностике паразитарных поражений легких, уточнение их семиотики.
Материал и методы. Группу пациентов составили 56 больных с выявленным паразитарным поражением легких: гидатидозный эхинококк ( ГЭ) - 23 (41,1%), альвеококк - 5 (8,92%), цистицеркоз - 9 (16,2%), парагонимоз - 6 ( 10,7%), шистосоматоз - 4 (7,14%), аскоридоз - 3 (5,3%), пневмоцистоз - 3 (5,35%), метастронгилез - 2 (3,57%), токсоплазмоз - 1 (1,7%). Больным выполняли рентгенографию, компьютерную томографию с болюсным усилением (по показаниям), магнитно-резонансную томографию в Т1ВИ и Т2ВИ, подавлением сигнала от жировой ткани (STIR, TSHIRT), ультразвуковое исследование (когда область патологических изменений прилежала к грудной стенке, диафрагме).
Результаты. Лучевая семиотика паразитарных заболеваний легких разнообразна, зависит от вида возбудителя, который и определяет возможности методов медицинской визуализации в распознавании нозологии поражения. Лучевые методы исследования при паразитарных заболеваниях легких, как правило, выявляют патологические изменения, макроструктура которых позволяет либо однозначно высказаться о природе болезни (эхинококкоз, аскаридоз, цистицеркоз), либо предположить паразитарный характер изменений (альвеококкоз, токсоплазмоз, парагонимоз). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки - ведущий метод в выявлении паразитарных заболеваний легких. Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких следует применять при наличии ультразвукового окна (прилежание области изменений к грудной стенке, диафрагме), недостаточности данных рентгенографии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана для уточнения жидкостного характера образования или наличия жидкостных включений (альвеококкоз), когда денситометрические параметры при МСКТ не позволяют исключить мягкотканый характер изменений. Впервые
разработана семиотика в МРТ изображении при цистицеркозе, парагинимозе, шистосоматозе, альвеококкозе.
Заключение. Компьютерная томография грудной клетки с болюсным усилением - ведущий метод диагностики паразитарных поражений легких. Этот метод дополняется МРТ, УЗИ для уточнения жидкостного характера изменений, наличия внутреннего содержимого, перегородок.
Ключевые слова: паразитарное поражение легких, компьютерная томография, магнитно -резонансная томография, ультразвуковое исследование.
Beam methods of research in diagnostics of parasitic damages of lungs. Kotlayrov P.M.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health of Russian Federation, Moscow
Address: 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. Summary
Research objective. To study possibilities of radiological diagnostics of pulmonary parasitic lesions, to specify their semiotics.
Material and methods. 56 patients with parasitic damage of lungs were included into the study: 23(41,1%) of them had echinococcosis, 5 (8,92%) patients had alveococcosis, 9(16,2%) had cysticercosis, 6 (10,7%) suffered from paragonimosis, 4(7,14%) had shistosomatosis, 3(5,3%) suffered from ascaridosis , 3 (5,35%) had pneumocystosis, 2(3,57%) had metastrongylosis, 1(1,7%) suffered from toxoplasmosis. The patient underwent chest X-ray, a computed tomography, a magnetic resonance tomography in T1, T2, suppression of a signal from fatty tissue (STIR, TSHIRT), sonography - when the area of pathological changes was adjacent to a chest wall or to a diaphragm.
Results. The radiological semiotics of parasitic diseases of lungs was diverse; it depended on a type of the parasite, which defined possibilities of methods of medical visualization. It was possible either to define unambiguously the illness nature (echinococcosis, ascaridosis, cysticercosis) or to suspect parasitic nature of changes (alveococcosis, toxoplasmosis, paraginimosis). Thorax CT the leading method in detection of parasitic pulmonary diseases. Ultrasonography of the lungs should be applied in the presence of an ultrasonic window (close proximity of the area of changes to the chest wall or diaphragm) and insufficiency of data of chest X-ray. MRT is used for specification of liquid nature of the lesion or existence of liquid inclusions (alveococcosis) when densitometrical parameters at CT are equivocal. The semiotics in MRT the image is for the first time developed at cysticercosis, paraginimosis, shistosomatosis, alveococcosis.
Conclusion. Thorax CT is the leading method of diagnostics of pulmonary parasitic lesions , it is supplemented by MRT, ultrasonography for specification of liquid nature of changes, existence of internal contents, septa.
Keywords: parasitic damage of lungs, CT, MRT, ultrasonic research.
Оглавление: Введение
Цель исследования Материалы и методы Результаты и их обсуждения Выводы
Введение
Паразитарные поражения легких составляют по данным различных авторов от 0,07 до 0,1% болезней человека. Наиболее часто встречаемые формы заболеваний - однокамерный и многокамерный эхинококк, цистицеркоз, парагонимоз, токсоплазмоз, аскаридоз, бильгарциоз, амебиаз легких. Общим для паразитарных инфекций является наличие промежуточных хозяев -диких и домашних животных. Заражение происходит путем потребления в пищу зараженных пищевых продуктов, с водой, реже воздушно - капельным путем. Личинки (онкосферы, цисты) паразита, как правило, проникают через кишечник и током крови или лимфогенно разносятся в различные органы и ткани человека, где происходит их развитие. Болезнь локализуются преимущественно в печени, легких, головном мозге, поражая практически любой орган человека.
Заболеваемость паразитарными заболеваниями растет в связи с миграцией населения из эндемичных районов, неконтролируемым распространением в городах домашних и беспризорных животных (Возианова 2000; Шрехста 2007; Камалова 2007; Sakakibara et al. 2002; Shrechsta 2006; Lambertucci et al. 2009; Choi et al. 2010; Wang et al. 2011). Паразитарные болезни легких характеризуются длительным бессимптомным течением, отсутствием специфических клинических проявлений. Лучевые методы исследования являются ведущими в ранней диагностике паразитарных инфекций (Харченко и др. 2007; Котляров 2010, 2012). В литературе приводятся единичные наблюдения паразитарных поражений легочной ткани, однако отсутствуют работы по систематизации лучевой семиотики заболеваний, оценке возможностей лучевых методов исследования.
Цель исследования
Целью работы было изучение возможностей лучевых методов исследования в диагностике паразитарных поражений легких, уточнение их семиотики.
Материалы и методы
Паразитарное заболевание легких было выявлено у 56 больных, направленных в клинику Центра для уточнения диагноза. У 24 (42,84%) пациентов выявленное паразитарное поражение легких было случайной находкой при рентгенографии грудной клетки, при флюорографии. Остальные пациенты предъявляли жалобы на одышку, кашель, чувство тяжести в боку, субфебрилитет, при обследовании выявлялась эозинофилия, что стало причиной рентгенографии легких. Патологический процесс локализовался в нижних долях у 60% пациентов, верхних отделах легкого - в 40% случаев. Среди пациентов с выявленным паразитарным поражением легких были отмечены следующие нозологические формы: гидатидозный эхинококк (ГЭ) - 23 (41,1%), альвеококк - 5 (8,92%) больных, цистицеркоз - 9 (16,2%), парагонимоз - 6 ( 10,7%), шистосоматоз -4 (7,14%), аскоридоз - 3 (5,3%), пневмоцистоз - 3 (5,35%), метастронгилез - 2 (3,57%), токсоплазмоз - 1 (1,7%). Диагноз верифицирован по данным оперативного вмешательства у 26
(46,42%) пациентов; по результатам динамического мониторинга, иммунологическим, серологическим тестам, лабораторным исследованиям - у 30 (54,48%) пациентов.
Методы исследования включали рентгенографию органов грудной клетки, мультиспиральную рентгеновскую компьютерную томографию (МСКТ) с болюсным усилением (по показаниям), магнитно-резонансную томографию (МРТ) с использованием многопроекционного исследования в Т1ВИ и Т2ВИ, подавлением сигнала от жировой ткани (STIR, TSHIRT), Т1ВИ с введением парамагнетика по показаниям, ультразвуковое исследование (УЗИ) - при наличии ультразвукового окна, когда область патологических изменений прилежала к грудной стенке, диафрагме. МСКТ выполнялась на аппарате Aqulion S16 и Aqulion 0ne(320) фирмы Toshiba с применением мультипланарных, MIP, MinlP реконструкций изображения. УЗИ проводилось на аппарате VOLUSON 730 D MT с применением режима серой шкалы, цветового (энергетического) допплеровского картирования (Ц(Э)ДК), спектрального анализа, тканевой гармоники, 3D реконструкции изображения в режимах серой шкалы, сосудистом режиме, а также их комбинации. МРТ проводилась на МР - томографе «Сигна» 1,5 Т.
Результаты и их обсуждение
Гидатидозный эхинококк (ГЭ).Эхинококк легкого представляет собой кистозную стадию развития ленточной глисты (Echinococcus granulosus). Зародыши ленточной глисты попадают в легкие из желудка и тонкой кишки лимфогенным путем через грудной проток или гематогенно через желудочно-пищеводные вены, служащие анастомозами между воротной и полой венами. У подавляющего большинства больных эхинококк легкого встречается в виде гидатидозной (одно-или многокамерной кисты) формы. Эхинококк иногда прорывается в плевру, перикард, брюшную полость, что сопровождается тяжелым шоком вследствие токсического воздействия на рецепторный аппарат и всасывания токсичной эхинококковой жидкости. При разрыве нагноившейся кисты откашливается гнойное ее содержимое с остатками оболочек эхинококковых кист, сколексов и крючьев.
На обзорных рентгенограммах ГЭ четко отграничивался от легочной ткани, имел визуальную плотность жидкости, овальную или несколько волнистую наружную форму (рис. 1).
Рис. 1. Эхинококк правого легкого. Рентгенография. Определяется киста легкого овальной формы с обызвестлением капсулы.
У 4-х пациентов киста имела включение воздуха между фиброзной и кутикулярной оболочкой. За счет различия плотности между жидкостью кисты и проникшего в нее воздуха в кисте наблюдался уровень жидкого содержимого. У 3-ьего больного киста сочеталась с наличием плеврального выпота. Небольшие участки обызвестления, симптом скорлупообразной кальцификации наблюдали у 4-х больных, выраженная кальцификация капсулы имела место у 3-х больных. Полипозиционная рентгенография позволила поставить диагноз ГЭ у 14 больных на основании вышеперечисленных симптомов. У 5-ти больных изменения в легочной ткани не позволяли однозначно высказаться об этиологии заболевания, что было связано с мягкотканой плотностью образования, у 4-х макроструктура изменений легкого не позволяла исключить периферический рак легкого. Таким образом, традиционная рентгенография в большинстве случаев позволяет поставить диагноз ГЭ легких или подозревать данный вид заболевания. Однако, учитывая ограничения метода, нами для уточнения природы изменений, распространенности процесса,
поиске небольших кист, сочетанных видов кистозного поражения рентгенография дополнялась МСКТ.
КТ семиотика кисты с наличием дочерних кист, многослойной капсулой, признаками различной степени обызвестления, наличием воздуха (эрозия бронха за счет роста паразита), наличием уровня жидкости представлена на рис. 2.
Рис. 2. Эхинококк правого легкого. Рентгенография. Определяется киста легкого овальной формы с обызвестлением капсулы.
У 2-х больных, наряду с поражением легочной ткани, выявлено эхинококковое поражение плевры. МСКТ структура плеврального эхинококка аналогична эхинококку легкого. У 1-го пациента при КТ выявлено сочетание эхинококкового поражения легкого с паразитарным поражением дурального мешка грудного отдела спинного мозга, что служило показанием к дополнению КТ МРТ. В данном случае наиболее полная диагностическая информация была получена при МРТ.
У 3 из 5 пациентов с эхинококком как при рентгенографии, так и при МСКТ имелось мягкотканое образование (плотность 50- 63ЕН), хотя определялось четкое отграничение образования от легочной ткани, округлая его форма. Отсутствие накопления контрастного вещества при болюсном усилении предполагало доброкачественность поражения (рис. 3а).
а б
Рис. 3. Эхинококк правого легкого: а) МСКТ - мягкотканое образование, капсула и жидкостное содержимое не выявляются, четкое отграничение от легочной ткани; б) МРТ грудной клетки -образование содержит жидкость, перегородки.
КТ магнитно - резонансной томографией выявило жидкостной характер содержимого внутри зоны изменений, наличие перегородчатых структур, что указывало на паразитарный характер заболевания (рис. 3б). Причиной высокой плотности кисты по данным КТ было наличие большого количества продуктов жизнедеятельности эхинококка, частичное разрушение мембран дочерних кист, что проявлялось наличием большого количества содержимого мягкотканого происхождения (эхогенное содержимое при ультразвуковом исследовании). Данные УЗИ, МРТ подтверждались исследованием операционного материала, при котором было выявлено инфицирование кисты, отслоение и распад на мелкие фрагменты внутренней мембраны дочерних кист паразита. Таким образом, при разрушении мембран эхинококка, его инфицировании, большом количестве продуктов жизнедеятельности плотность кисты повышает-ся, что не позволяет отличить кисту от мягкотканого образования при КТ. Данные МРТ, УЗИ становятся решающими в распознавании данного вида поражения легких эхинококком.
У 4-х пациентов, у которых по данным рентгенографии подозревался рак легкого, МСКТ, МРТ (УЗИ не проводилось ввиду локализации изменений в центральных отделах легкого) не позволили исключить злокачественный процесс (рис. 4а, б).
а б
Рис. 4. Погибший эхинококк левого легкого: а) МСКТ - мягкотканное многоузловое образование с реакцией плевры; б) МРТ - Т2ВИ гетерогенный сигнал от наружных и внутренних структур, данных за жидкостное содержимое не получено.
Данные неоднократной пункционной биопсии, однако, не выявили злокачественных клеток. Исследование операционного материала показало наличие погибшего, фиброзно- измененного эхинококка в легочной ткани, который симулировал злокачественный процесс. Данный вариант динамики ГЭ является редким, методы лучевой диагностики малоэффективны в дифференциальной диагностике.
Существенна роль ультразвукового метода исследования в уточняющей диагностике ГЭ. При локализации паразитарного поражения по периферии легкого возникает ультразвуковое окно, что позволяет визуализировать и детально исследовать многослойную капсулу эхинококка, внутренние перегородчатые структуры, дочерние кисты, жидкостной характер изменений наличие продуктов жизнедеятельности эхинококка в виде эхогенной взвеси, ранние (дискретные) признаки обызвестления, которые могут еще не находить отображения при КТ. УЗИ способно выявлять начальные признаки эрозии кисты и появления пузырьков газа за счет эффекта реверберации, наличие плеврального выпота в прилежащем отделе легкого. Возможности метода ограничены при локализации эхинококка в толще легочной ткани, при существенном обызвествлении капсулы. При УЗИ затруднительно, как правило, визуализировать полностью патологический процесс - удается оценить лишь часть кисты. Тем не менее, УЗИ может стать ключевым в определении природы образования в легком за счет высокой информативности метода в определении жидкостного характера изменений, выявления внутренней эхогенной взвеси, что не всегда возможно выявить при рентгенографии и МСКТ. При УЗИ в 3-х случаях паразитарные кисты визуализировались в виде округлых анэхогенных образований без четкой капсулы («молодые кисты»). В 3-х наблюдениях определялась «зрелая эхинококковая киста» с гиперэхогенной капсулой, с двойным контуром и эхогенной взвесью (гидатидным песком) в полости. При дренирующихся кистах с нагноением УЗИ позволило (1 больной) выявить густую взвесь с пузырьками воздуха в виде гиперэхогенных линейных структур с акустической тенью -«хвост кометы» (рис. 5).
Рис. 5. Эхинококк правого легкого. УЗИ - определяется жидкостное образование с наличием эхогенной, многослойной капсулы, реверберацией от воздушного пузырька - симптом «хвост кометы» (указан стрелкой).
У 2-х больных рядом с кистой определяется участок ателектазированной легочной ткани в виде образования треугольной формы однородной гиперэхогенной структуры. У 5-ти больных с эхинококкозом легкого при УЗИ выявляется реактивный плеврит.
Нами отмечены случаи распространения эхинококка печени при субкапсулярном его расположении в прилежащие отделы плевры и легкого. Как правило, это происходит при формировании дочерних кист и их распространении через диафрагму в прилежащие отделы легких с визуализацией дочерних кист уже в легочной ткани (рис. 6). Также распространение поражения может отмечаться при спонтанном разрыве капсулы эхинококка с инфицированием прилежащих отделов плевры и легочной паренхимы, что в одном случае повлекло за собой развитие эмпиемы плевры.
Рис. 6. Эхинококк печени с распространением на нижнюю долю правого легкого. МСКТ -определяется эхинококк правой доли печени, отпочковавшаяся киста проникла через диафрагму в легкое (указано стрелкой).
При эхинококке средостения на обзорных рентгенограммах отмечалось расширение тени средостения, при МСК определялось жидкостное образование с наличием перегородок, признаки обызвестления капсулы и неоднородное содержимое (рис. 7). При локализации эхинококка в средостении в 20% случаев был диагностирован эхинококк перикарда.
Рис. 7. Эхинококк средостения, КТ - в воротах правого легкого определяется эхинококк с признаками обызвестления.
Таким образом, лучевые методы диагностики эхинококкоза легких являются наиболее эффективными. Уже традиционная рентгенография позволяет распознать значительную часть заболевших пациентов, однако ее данные нуждаются в дополнении результатами КТ. МСКТ с ее возможностями полипозиционного исследования и постпроцессинговой обработки изображений позволяет выявить эхинококковые кисты любой локализации (корни легких, паракардиальные сегменты, базальные отделы легких, спинномозговой канал, костные структурах). Метод дает виртуальные 3D, объемные построения зоны оперативного вмешательства, уточняя взаимоотношение эхино-кокковой кисты с сосудами и бронхами. Однако, при инфицированном, «старом», разрушенном эхинококке КТ требует дополнения МРТ, УЗИ для уточнения жидкостного характера внутреннего содержимого, перегородчатых структур, других симптомов, патогномоничных для паразитарного поражения. По нашим данным примерно в 10% случаев использование линейки лучевых методов оказывается малоэффективным в дооперационном распознавании эхинококка, что связано с отсутствием анамнеза, поражения других органов, гибелью и фиброзированием эхинококка.
Альвеококкоз. Промежуточным хозяином данного паразита являются мышевидные грызуны. Человек заражается при употреблении зараженных экскрементами ягод, грибов, овощей, при употреблении зараженного онкосферами мяса, при выделке шкур. Оболочка альвеококка состоит из одного слоя, на разрезе паразит имеет ячеистое строение, в ячейках содержится желтоватая студенистая масса. Паразит в личиночной стадии размножается по типу неукротимого деления, инфильтрируя окружающие ткани, поражает практически все органы, но чаще печень и легкие.
Как показал анализ данных МСКТ, семиотика альвеококка полиморфна, варианты поражения можно разделить на 3 вида - инфильтративный, опухолеподобный, смешанный. Формирование разнокалиберных полостей в зоне поражения определяется у всех форм паразитарного поражения. При рентгенографии легких и МСКТ инфильтративная форма альвеококка проявлялась в виде пневмониеподобных инфильтратов, располагающихся преимущественно в нижних и средних долях легких с признаками формирующихся полостей на их фоне (рис. 8а, б).
а б
Рис. 8. Альвеококк правого легкого: а) ренгенограмма легкого - инфильтрация нижней доли правого легкого; б) МСКТ - в нижней доле правого легкого определяется инфильтрация легочной ткани с наличием жидкостных включений.
При опухолеподобной форме определялись множественные мягкотканые, овальной формы образования (до 3-6) с неровными, нечеткими, расплывчатыми контурами, размерами от 2 до 6,5 см в диаметре, плотностью 35- 53 Ни. При смешанной форме имелись как инфильтративные, так и очаговые изменения легких с вышеописанной макроструктурой при рентгенографии и МСКТ. МСКТ с внутривенным контрастным усилением не вносило ясности в природу заболевания, выявляя накопление контрастного препарата по периферии патологических изменений. МРТ в Т2ВИ регистрировала как в инфильтрате, так и в очагах хаотично разбросанные округлой формы зоны с гиперинтенсивным сигналом. Отсутствие накопления контрастного вещества в измененных тканях при МСКТ и парамагнетика при МРТ, признаки жидкостного содержимого в проекции зоны изменений по данным МРТ, по нашему мнению, являются основными симптомами, позволяющими предполагать альвеококкоз легких. Как и при эхинококкозе, большое значение имеет выявление аналогичных легким изменений в печени, других органах. Двум пациентам выполнялась ПЭТ, выявившая довольно специфическую картину накопления радионуклида: накопление по периферии зоны поражения при отсутствии радионуклида в альвеококкозном инфильтрате. Вероятно, это связано с обменными процессами - питанием паразита за счет растущих по периферии кист и отсутствием обмена в зонах распада. Небольшое количество наблюдений не позволяет однозначно оценить роль лучевых методов в нозологической диагностике альвеококка, но позволяет предположить, что данные МРТ о наличии жидкостных включений и характер распределения фторглюкозы при ПЭТ могут быть ключевыми в диагностике альвеококка.
Цистицеркоз.Поражение органов цистицерками (финнами) - личиночной формой свиного или бычьего цепня встречается везде, где имеется скотоводство. В организм цистицерки попадают при употреблении в пищу недостаточно обработанного зараженного мяса. Онкосферы внедряются в стенку кишки и разносятся с током крови по всему организму. Излюбленной локализацией цистицерков являются мозг, глаза, подкожная клетчатка, мышцы, легкие.
При рентгенологическом исследовании, МСКТ в легких определялись множественные правильной округлой формы, четкими контурами, размерами 1- 2 см в диаметре образования, с наличием плотных кальцинатов. Данная картина обусловлена тем, что паразит, достигнув размеров 1-2 см погибает и обызвествляется. Однако, как показала КТ- денситометрия, часть очагов имела небольшую плотность - от -10 до +11 Ни, что указывало на их жидкостный характер. Кроме того, при МСКТ были выявлены аналогичные по размеру гиподенсивные очаговые образования в подкожной клетчатке, мягких тканях грудной клетки. При МРТ легких жидкостной характер части образований подтвердился (гиперинтенсивный в Т2ВИ сигнал). Таким образом, при цистицеркозе уже на этапе рентгенографии можно предполагать паразитарное поражение легких, а сочетание по данным КТ- МРТ кистозных изменений и кальцинированных очагов 1 -2 см делает такое заключение достоверным и позволяет провести дифференциальную диагностику цистицеркоза от метастатического и туберкулезного поражения (рис. 9 а, б).
а б
Рис. 9. Цистицеркоз легкого: а) МСКТ - множественные очаговые образования в легком, часть из которых обызвестлена; б) тот же больной, МРТ, Т2ВИ - часть очагов содержит жидкость.
Парагонимоз легких. Парагонимоз - заболевание, возникающее при поражении трематодой легочной двуусткой Paragonimus westermani. Эндемические очаги болезни расположены на территории Японии, Китая, Кореи, Индии, в низовьях Амура, на Южном побережье Охотского моря. Источником инвазии паразита в организм человека являются моллюски, раки, крабы, от которых заражаются люди при недостаточной обработке пищи. Инкубационный период составляет 2-3 недели, затем возникают клинические проявления в виде энтерита, гепатита, затем появляется плевролегочный синдром. Больные жалуются на кашель, боль в грудной клетке, озноб, лихорадку. При проникновении паразита в легочную ткань формируются инфильтраты, появляется жидкость в наддиафрагмальном пространстве, плевральные уплотнения, формируются кисты диаметром до 2 -3 см. После гибели паразита кисты эволюционирует в фиброзные очаги, объединяющиеся в зону пневмосклероза. В наших наблюдениях у 4-х больных при рентгенологическом исследовании грудной клетки определялось усиление легочного рисунка в нижних отделах легких. МСКТ выявляла множественные мелкоочаговые (до 2 см в диаметре) изменения в нижних долях легких. Очажки имели как мягкотканую плотность, так и представляли собой полости распада, часть из которых содержала жидкость. По периферии очагов отмечалось перифокальное усиление легочного рисунка, плевральные наслоения над диафрагмой, в нижних долях (рис. 10).
Рис. 10. Парагонимоз легких. КТ - очаги в легких, часть с формированием пневмофиброза, жидкость в плевральной полости правого легкого.
При УЗИ в плевральных полостях выявлялось небольшое количество жидкости с наличием эхогенной взвеси. МРТ подтверждало наличие небольшого количества жидкости в ряде очагов легких, плевральной полости. Сочетание мягкотканых очажков в легких с жидкостьсодержащими указывали на паразитарный характере изменений. У 2-х больных, поступивших в клинику с диагнозом периферический рак легкого, при рентгенографии, КТ определялись мягкотканые единичные образования с наличием неоднородной внутренней структуры, спикул в окружающую легочную ткань. При болюсном усилении данных за гиперваскуляризазию очага получено не было, как и злокачественных клеток при пункции очага. Изучение послеоперационного материала показало наличие парагонимозной гранулемы с перифокальным фиброзом легочной ткани (рис. 11).
Рис. 11. Исход парагонимоза в нижней доле левого легкого. КТ - опухолеподобное образование в легком.
Аскаридоз легких. Личинки Ascaris Lumbricoides, проникая в ток крови через кишечник, через малый круг кровообращения, попадают в легкие или же созревшие формы по сосудам и вызывают тромбоз ветвей легочной артерии. Клиническая симптоматика слабо выражена,
полиморфна. Отмечаются субфебрилитет, слабость, сухой кашель, на коже может появиться сыпь. Реже бывают одышка, приступы бронхоспазма. В первой стадии развития в результате механического повреждения и сенсибилизации организма в легком возникают инфильтративные изменения (синдром Леффлера). Во второй стадии паразит через верхние дыхательные пути попадает в глотку и возвращается в кишечник. При рентгенографии, МСКТ в легком определяются множественные инфильтраты неправильной формы, неоднородной макроструктуры, нечеткими контурами, наличием спикул в окружающую легочную ткань, что предполагает опухолевый, воспалительный процесс. При контрольной МСКТ (через 7 - 10 дней) регистрируется положительная динамика - часть инфильтратов исчезает, другая - значительно уменьшается в размерах, что позволяет исключить злокачественность изменений. При дальнейшем обследовании, лабораторных исследованиях обнаруживались продукты жизнедеятельности аскарид, при рентгенологическом исследовании выявлялись гельминты в просвете кишечной трубки (рис. 12). Постановке нозологического диагноза помогает обнаружение гельминтов в кишечнике при рентгенологическом исследовании, яиц паразита, проявляющихся наличием гиподенсивных очагов в ткани печени при СКТ с внутривенным контрастированием.
Рис. 12. Аскаридоз. Рентгенография органов брюшной полости на фоне пассажа бариевой взвеси. Визуализируется гельминт в просвете кишечника.
Бильгарциоз (шистосоматоз) распространен в странах с тропическим и субтропичнеским климатом. Гельминт проникает в организм через кожу. В легких возникают эозинофильные инфильтраты, пневмония и микроинфаркты, которые впоследствии замещаются грануляциями и фиброзом. КТ выявляла в легких пневмониеподобные инфильтраты, заболевание сопровождалось мучительным кашлем с мокротой, сердечно-легочной недостаточностью (рис. 13).
Рис. 13. Шистосоматоз легкого. МСКТ - определяются множественные пневмониеподобные инфильтраты в легких.
Нозологическая диагностика крайне затруднена - обычно предполагался туберкулез, абсцедирующая пневмония. Динамический КТ мониторинг является ведущим в предположении паразитарного характера изменений: изменчивость ранее выявленных изменений - исчезновение одних и появление новых инфильтратов. Для диагностики важно также учитывать формирование фиброза, выявление изменений в печени, головном мозгу, анамнестические данные о нахождении пациента в эндемическом по шистосоматозу районе, начало заболевания с зуда, крапивницы. Исчезновение изменений к 7 -10 дню, с остаточными изменениями в виде пневмосклероза, отсутствие изменчивости КТ картины легких позволяет исключить паразитарный характер изменений. Как и при парагонимозе, единичные фиброзные гранулемы могут симулировать периферический рак легкого.
Амебиаз распространен в тропических странах. Заражение происходит фекально-оральным путем через пищу, воду и контакт в быту. Из кишечника по кровеносным сосудам амебы проникают в любой орган. Высказаться в пользу воспалительных изменений легких амебного генеза позволяет выявление при СКТ и УЗИ инфильтративных изменений (возможно наличие признаков распада) (рис. 14), выпотного плеврита в нижних отделах правого легкого, сочетающегося с абсцессом в печени. Окончательный диагноз подтверждается наличием амеб в мокроте, кале.
Рис. 14. Амебиаз верхней доли правого легкого. КТ - абсцесс верхней доли правого легкого.
Токсоплазмоз легкого. Возбудитель - токсоплазма (тип простейших), заражение которым происходит алиментарным путем от животных и птиц. Частота заболевания в последние десятилетия значительно возросла. При заражении развивается хроническая интоксикация, не поддающаяся антибактериальной терапии, изменения в легких, высыпания на коже, полиадения и поражение глаз. При МСКТ органов грудной клетки выявляется усиление легочного рисунка в средних и нижних отделах легкого за счет некротизированных гранулем, состоящих из лимфоцитов, плазмоцитов, и содержащих некроз, что при МСКТ проявляется симптомом «матового стекла», усилением легочного рисунка за счет интерстициального компонента вплоть до появления симптома «булыжной мостовой» (рис. 15). В тяжелых случаях развивается мелкоочажковая диссеминация по типу острого милиарного туберкулеза. При хроническом течении болезни развивается пневмосклероз, на фоне которого определяются полиморфные петрификаты. Установить или подтвердить диагноз помогает постановка серологических реакций.
Рис. 15. Токсоплазмоз легких. МСКТ - двусторонние изменения в легких по типу «булыжной мостовой».
Пневмоцистоз. Данные СКТ выявляют инфильтрацию легочной ткани (преимущественно за счет альвеолярного компонента) в прикорневой зоне и нижнебазальных отделах легких. Изменения, как и при токсоплазмозе, неспецифичны, и дифференциальная диагностика строится исключительно на клинико-лабораторных данных - сухой кашель, выделение пенистой мокроты, субфебрилитет, одышка. Инфильтраты локализованы в корнях обоих легких и базальных сегментах. Окончательный диагноз ставят при обнаружении пневмоцист в мокроте. При стертой клинической картине необходимо проводить дифференциальную диагностику токсоплазмоза, пневмоцистоза с бронхиолоальвеолярным раком, легочными кровотечениями, в частности, обусловленными синдромом Гудпасчера, альвеолярным протеинозом, цитомегаловирусной пневмонией, диффузными заболеваниями легкого различного генеза.
Метастронгилёз. Возбудитель, Metastrongylus elongatus, паразитируя в дыхательных путях, вызывает явления трахеита, бронхита, пневмонии. КТ проводилась по поводу наличия нескольких пневмонических инфильтратов на предмет исключения онкологического заболевания. Отсутствие обструкции бронхиальных структур, накопления контрастного препарата в очагах, изменчивость картины при КТ мониторинге позволяло исключить онкологический процесс. Однако, по данным
лучевых методов, диагностика паразитарного характера заболевания была затруднена в связи с отсутствием специфической КТ семиотики. Окончательный диагноз основывался на клинико-лабораторных данных, отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, обнаружении в кале и мокроте яиц гельминтов.
Таким образом, клинические проявления паразитарных заболеваний легких неспецифичны и в ряде случаев отсутствуют. Лучевая семиотика паразитарных заболеваний легких разнообразна, зависит от вида возбудителя, который и определяет возможности методов медицинской визуализации в распознавании нозологии поражения. Лучевые методы исследования при паразитарных заболеваниях легких, как правило, выявляют патологические изменения, макроструктура которых позволяет либо однозначно высказаться о природе болезни (эхинококкоз, аскаридоз, цистицеркоз) или предположить паразитарный характер изменений (альвеококкоз, токсоплазмоз, парагонимоз). Дифференциальная диагностика проводится с опухолевой патологией, туберкулезом, пневмонией. МСКТ грудной клетки - ведущий метод в выявлении паразитарных заболеваний легких. УЗИ легких следует применять при наличии ультразвукового окна (прилежание области изменений к грудной стенке, диафрагме), недостаточности данных рентгенографии, МСКТ для определения природы образования, возможных осложнений. МРТ показана для уточнения жидкостного характера образования или наличия жидкостных включений (альвеококкоз), когда денситометрические параметры при МСКТ не позволяют исключить мягкотканый характер изменений. Важной составляющей постановки окончательного диагноза является эпидемиологический анамнез: контакты пациента с животными, больными паразитарными заболеваниями, нахождение в эндемических районах; лучевой диагностический мониторинг развития болезни, лабораторное и серологическое исследования на паразитарное поражение. Следует помнить, что при обнаружении паразитарной патологии необходимо обследование членов семей заболевших, лиц, находившихся с ним в контакте. В процессе наших исследований впервые применен комплексный подход к диагностике паразитарных заболеваний легких - наряду с КТ, рентгенографией использованы в качестве вспомогательных методик МРТ и УЗИ. Впервые разработана семиотика некоторых паразитарных поражений в МРТ изображениях при цистицеркозе, парагинимозе, шистосоматозе, альвеококкозе. Определены показания к дополнению КТ МРТ, УЗИ в зависимости от предполагаемого заболевания.
Выводы
1. Компьютерная томография грудной клетки с болюсным усилением - ведущий метод диагностики паразитарных поражений легких. Метод дополняется МРТ, УЗИ для уточнения жидкостного характера изменений, наличия внутреннего содержимого, перегородок.
2. Лучевые методы исследования позволяет либо однозначно высказаться о природе паразитарной болезни (эхинококкоз, аскаридоз, цистицеркоз, амебиаз) или предположить паразитарный характер изменений (альвеококкоз, токсоплазмоз, парагонимоз, пневмоцистоз, метастронгилёз и др.).
3. Существенное значение в уточнении паразитарного поражения легких играет КТ мониторинг, исследование других органов, при котором наблюдается быстрая динамика изменений в легких, паразитарное поражение органов брюшной полости, головного мозга, других органов. При определении уровня метилирования промоторной области гена PRDX1 у 12 из 16 больных (75%) было выявлено метилирование, при этом показатель общей 3-х летней выживаемости у пациентов с выявленным метилированием составил 40%, в то время как больные с его
отсутствием не прожили 2-х летнего периода; различия при этом оказались близкими к статистически значимым (р=0,088). В перспективном плане дальнейшие исследования в этом направлении позволят, наряду с клиническими и терапевтическими факторами, использовать молекулярно-биологические маркеры в качестве самостоятельных независимых факторов прогноза у пациентов со злокачественными опухолями головного мозга.
Список литературы:
1. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. Здоровья. Киев. 2000. Т.1. 903 с.
2. Камалова К.Ц. Ультразвуковая диагностика эхинококкоза. Автореф. дис.канд. мед.наук:ФГБУ"РНЦРР" МЗ РФ/Москва. 2007. 24 с.
3. Котляров П.М. Лучевая диагностика паразитарных заболеваний легких. В кн.: Торакальная радиология. «Человек и здоровье». С-Петербург. 2010. С. 97-103.
4. Котляров П.М. Дифференциальная диагностика паразитарных заболеваний легких по данным лучевых методов исследования. В кн.: Торакальная радиология. «Человек и его здоровье», С-Петербург. 2012. С. 384 -388.
5. Харченко В.П., Котляров П.М., Шрехста Х.Г. и др. Лучевая диагностика эхинококкоза легких. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2007. Т. 52. №2. С. 31-36.
6. Шрехста Н.К. Компьютерная томография в диагностике эхинококкоза различной локализации. Автореф. дис.канд. мед.наук: ФГБУ "РНЦРР" МЗ РФ/Москва. 2007. 21 с.
7. Choi W.H., Chu J.P., Jiang M., et al. Analysis of Parasitic Diseases Diagnosed by Tissue Biopsy Specimens at KyungHee Medical Center (1984-2005) in Seoul, Korea. Korean J Parasitol. 2010. Vol.48. N.1. P. 85-88.
8. Lambertucci J., Moreira R., Barbosa A. Solitary pulmonary nodule caused by Schistosoma mansoni in a patient with medullary thyroid carcinoma. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2009. V. 38. N. 6. Р. 134 -138.
9. Sakakibara A., Baba K., Niwa S., et al. Visceral Larva Migrans Due to Ascaris suum Which Presented with Eosinophilic Pneumonia and Multiple Intra-hepatic Lesions with Severe Eosinophil Infiltration -Outbreak in a Japanese Area Other than Kyushu.Internal Medicine. 2002. V. 41. N. 7. Р. 574-579.
10. Shrechsta H.K. Radiology of hydatid disease. Kishor offset press ltd.Katmandu. Nepal. 2006. 134 p.
11. Wang J., Xing Y., Ren B., et al. Alveolar echinococcosis: correlation of imaging type with PNM stage and diameter of lesions. Chinese Medical Journal. 2011. V. 124. N. 18. P. 2824-2828.
