CC BY
24
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012
119
Случай диагностики туберкулеза печени у ребенка
Кайназарова С.Е. Кафедра детских болезней №2 Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова
Описан случай диагностики редкой формы туберкулеза -туберкулеза печени у ребенка 4,5 лет. Клинически отмечались симптомы интоксикации и гиперпластический синдром. Дифференциальную диагностику проводили с вирусными гепатитами, гемобластозами, лимфомами, в т.ч. лимфогранулематозом, туберкулезом, портальной
гипертензией, зоонозными инфекциями, новообразованием печени. Диагностическая лапаратомия с дальнейшим гистологическим исследованием биоптатов пораженного участка печени и лимфатического узла из брыжейки кишечника подтвердили диагноз туберкулеза печени.
The case of diagnosis of tuberculosis of the liver in a child
Kaynazarova S.
Department of Children Diseases № 2 Kazakh National Medical University
A case of diagnosis of a rare form of tuberculosis - tuberculosis of the liver in a child 4.5 years. Clinically, there were signs of intoxication and hyperplastic syndrome. Differential diagnosis was performed with viral hepatitis, hematological malignancies, lymphomas, including Hodgkin's disease, tuberculosis, portal hypertension, zoonotic infections, neoplasm of the liver. Diagnostic laparotomy with subsequent histological examination of biopsies of the affected area of the liver and mesenteric lymph nodes of the intestine confirmed the diagnosis of tuberculosis of the liver.
Сэбиден бауыр туберкулезш аныктау жагдайы
^айназарова С.Е.
№2 балалар аурулары кафедрасы
С.Ж.Асфендияров атындагы ^аза; ултты; медицина университет'1
Туберкулезд^ сирек кездесетт тYрi - бауыр туберкулез^ц 4,5 жастагы балада аны^талу жагдайы сипатталган. Улану жэне гиперпластикальщ синдром белгiлерi клиникальщ тYPде бшшген. Дифференциалдык диагностиканы вирустык гепатиттермен, гемобластозалармен, лимфомалармен, оныц шшде лимфогранулематозбен, туберкулезбен, порталдык гипертензиямен, зооноздык жукпалармен, бауырдыц жаца eскiндерiмен жYргiзiлдi. Бауырдыц за^ымдалган белтыц биоптаттарын жэне шеклц шажыркайынан лимфа тYйiндерiн эрi карай гистологиялык зерттейтт диагностикалык лапаратомия бауыр туберкулезi диагнозын растады.
Как известно, для ревматических заболеваний свойственна системность патологического процесса, клинически проявляющаяся полиморфной поливисцеральной
симптоматикой. В том случае, когда у больного наблюдаются клинические проявления ревматического заболевания, но нет достаточной совокупности симптомов, позволяющих достоверно диагностировать конкретную нозологическую форму, прибегают к термину «недифференцированное заболевание соединительной ткани». Такие дети поступают для уточнения диагноза в отделение кардиоревматологии Научного Центра педиатрии и детской хирургии РК. Нередки случаи, когда в результате анализа анамнестических, клинических данных, дополнительного обследования диагноз ревматического заболевания исключается и дальнейший диагностический поиск выводит врача на такие заболевания, как лейкозы, зоонозные инфекции, туберкулез и др.
В нашей практике не раз были случаи диагностики туберкулеза легких, туберкулеза костей. Туберкулез печени является одной из редких внелегочных форм туберкулеза вообще, и у детей, в частности.
Предлагаем описание диагностики туберкулеза печени у ребенка.
Мальчик 4,5 лет поступил в отделение кардиоревматологии НЦПиДХ РК с направительным диагнозом «Острая ревматическая лихорадка. Системная красная волчанка?». При поступлении в стационар отмечались жалобы на повышение температуры тела, слабость, вялость, ухудшение аппетита, увеличение живота.
Из анамнеза заболевания: повышение температуры тела на протяжении года до субфебрильных, периодически - до фебрильных цифр, постепенно нарастающая слабость, снижение массы тела; на протяжении последних трех месяцев -увеличение живота, сопровождающееся болями; боли в костях нижних конечностей, нарастающая интоксикация, гепатомегалия (печень ниже пупка), спленомегалия +3,0 см., пневмония; гипохромная анемия II ст. (НЬ 77 г/л); повышение СОЭ до 49 мм/час.
Состояние при поступлении тяжелое за счет интоксикационного, гиперпластического синдромов. По результатам дробной термометрии - преимущественно субфебрильная температура тела в течение суток, периодически повышение до фебрильных цифр. Кожные покровы бледные. Выражена венозная сеть на передней поверхности туловища. Повышенная потливость. Микрополиадения. В легких дыхание жесткое, справа в нижних отделах ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены влево: +1-1,5 см. Тоны звучные, с частотой 120 в минуту; систолический шум неинтенсивный с р.тах на верхушке. Живот мягкий, пальпируется увеличенная печень (+6-7 см, плотной консистенции, поверхность ровная, край острый; селезёнка +2 см.
Предварительно был поставлен диагноз: «Лихорадка неясного генеза. Гепатолиенальный синдром неясного генеза» Дифференциальную диагностику проводили с вирусным гепатитом, гемобластозами, лимфомами, в т.ч.
лимфогранулематозом, туберкулезом, портальной
гипертензией, зоонозными инфекциями, новообразованием печени.
В общем анализе крови: анемия нормохромная I ст., выраженный относительный нейтрофилез (75%), повышение СОЭ при поступлении до 30 мм/час, затем до 51 мм/час. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости: гепатомегалия за счет обеих долей; диффузные изменения в печени, мелкие эхоплотные сигналы; уплотнение паренхимы печени; увеличение всех лимфатических узлов брюшной полости в 1,5-2 раза (выражено увеличение лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в воротах печени, в воротах селезенки), лимфатические узлы множественные, расположены «пакетами»
На рентгенограмме: очаговые тени в медиальной зоне нижней доли правого легкого и реакция междолевой плевры справа; корни, особенно правый расширены за счет бронхопульмональных лимфатических узлов; тень сердца расширена в поперечнике (КТО=0,53); верхушка погружена в диафрагму. Верхний этаж средостения умеренно расширен. Заключение: признаки правосторонней пневмонии На компьютерной томограмме (КТ) органов грудной клетки определяются справа увеличение паратрахеальных лимфатических узлов, бронхопульмональных лимфатических узлов.
На КТ органов брюшной полости: печень увеличена; на границе правой и левой долей - участок пониженной плотности с нечеткими контурами 6,0х4,1х3,7 см; в левой доле печени -
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012
120
участок («кальцинат») диаметром 1,5 см; селезенка умеренно увеличена.
На основании клинико-лабораторных данных, осмотров специалистов исключены:
вирусные гепатиты (нормальные показатели печеночных проб; отсутствие маркеров вирусных гепатитов 3-х кратно) консультация фтизиатра: в органах грудной клетки на рентгенограммах и КТ не выявлены поражение лимфоузлов и легких
портальная гипертензия: эндоскопически - картина катарального эзофагита
гемобластозы: проведена стернальная пункция: пунктат клеточный, полиморфный, представлен всеми ростками кроветворения, бластов 0,4%
лимфомы, лимфогранулематоз, новообразование печени: дважды консультирован детским онкологом, на основании клинических, лабораторных данных и данных компьютерной томографии органов грудной клетки и органов брюшной полости диагноз лимфом снят, образование печени надо верифицировать цитологически
туберкулез легких: проба Манту с 2ТЕ от 29.11.05 г. - папула 12 мм с везикулонекротической реакцией; туб.контакт отрицают; зоонозные инфекции: выявлены I.cristensenii при
бактериологическом исследовании мазка из зева, мочи; антитела к I.cristensenii в титре 1:100 в крови методом РНГА. Учитывая наличие клинической симптоматики, несмотря на то, что данный титр антител не является диагностическим, диагноз иерсиниоза был подтвержден. Однако анализ анамнестических и клинических данных, их динамики и степень тяжести состояния ребенка не укладывались в клинику иерсиниоза, что послужило нам поводом для продолжения диагностического поиска.
Для постановки окончательного диагноза возникла необходимость проведения биопсии печени и лимфатических узлов. В связи с затруднением эндоскопического доступа к пораженному очагу в печени, в клинике произведена диагностическая лапаратомия.
Результат гистологического исследования биоптатов пораженного участка печени и лимфатического узла из брыжейки кишечника. Заключение: картина лимфаденита в препаратах лимфатического узла; в препаратах печени -гигантские клетки Пирогова-Лангханса.
Заключение консультанта-патологоанатома: туберкулез печени.
После повторного осмотра фтизиатра и пересмотра стеклопрепаратов гистологами Научного Центра проблем туберкулеза (НЦПТ), диагноз туберкулеза печени подтвержден. УЗИ органов брюшной полости при выписке: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, образование левой доли печени, выражены признаки асцита (жидкость визуализируется во всех этажах брюшной полости); селезенка нормальных размеров, без изменений; почки обычной формы и размеров, на типичном уровне, чашечки и лоханки не расширены; образований в почках не выявлено. ЭхоКГ при выписке (переводе в специализированный стационар): выраженная тахикардия (143 в мин), в полости перикарда жидкость в незначительном количество (толщина слоя 0,3 см); умеренное расширение полостей правых отделов сердца; сократительная способность миокарда снижена (ФИ=53%, S=22,2%); в перегородках дефектов не выявлено, клапаны сердца не изменены. Заключение: изменения сердца вторичного характера на фоне интоксикации. ОАК от 23.12.05 - гемоглобин 110 г/л, гематокрит 36%, лейкоциты - 6,9*109/л, п/я-15, с/я-52, лимф-19, мон-13; СОЭ 7 мм/час
БХА: белок 51,0 г/л; глюкоза 5,0 ммоль/л, мочевина 7,0 ммоль/л, креатинин 0,097 ммоль/л; АЛТ 0,56, АЛТ 1,4 ммоль/л; тимол.проба 2,7 ед; билирубин общий 17,0, непрямой - 17,0 ммоль/л; калий - 3,6 ммоль/л ОАМ: белок 0,165
Ребенок переведен на стационарное лечение в отделение внелегочного туберкулеза НЦПТ, где проводилась специфическая противотуберкулезная антибактериальная терапия. На фоне терапии у ребенка развился асцит, трижды проводился лапароцентез, дренирование брюшной полости. Интенсивная терапия проводилась в течение 5 месяцев. В динамике у ребенка наряду с потерей активности туберкулеза отмечалось развитие цирроза печени.
По данным литературы (1) поражение печени при туберкулезе встречается в трех формах: милиарной, диффузной, реже встречаются очаги типа туберкулом. При милиарной форме в печени образуются типичные туберкулезные гранулемы. Клинически отмечаются желтуха, увеличение печени, спленомегалия. Считается, что туберкулез печени встречается чаще, чем диагностируется. Для распознавания заболевания производят лапароскопию (лапаротомию) с гистологическим исследованием биоптата.
Таким образом, у ребенка с гиперпластическим и интоксикационным синдромами в план диагностического поиска наряду с другими инфекциями необходимо включать и туберкулез органов брюшной полости.
Литература:
«Внелегочный туберкулез». Руководство для врачей под ред. А.В.Васильева. С-Пб., «Фолиант», 2002
