CC BY
73
Случай баллонной вальвулопластики стенозированного биопротеза трехстворчатого клапана
В.В. Плечев, И.Е. Николаева, \И.А. Нагаев А.Р. Галиакберов, Г.А. Халикова,
В.А. Сурков, М.Х. Лукманов, И.В. Бузаев*
ГБУЗ "Республиканский кардиологический центр", Уфа, Башкортостан, Россия
Представлен случай транслюминальной баллонной вальвулопластики (ТБВП) биопротеза трехстворчатого клапана с техническим описанием процедуры и данных результатов обследования на 2-е сутки, через 1 мес и полгода. У пациента по данным ЭхоКГ диагностирован стеноз биопротеза трикуспидального клапана с соответствующей клинической картиной. После проведенного эндоваскулярного вмешательства отмечалось улучшение показателей сердца и состояния больного. Положительная динамика сохранялась полгода. В течение последнего месяца наблюдались признаки рестеноза биопротеза трехстворчатого клапана, подтвержденные физикальными методами обследования и данными ЭхоКГ.
Таким образом, ТБВП биопротеза трехстворчатого клапана позволяет добиться непосредственного положительного результата. В описанном случае результат сохранялся непродолжительное время (6 мес). Ключевые слова: вальвулопластика, баллонная вальвулопластика, биопротез трехстворчатого клапана, стеноз биопротеза трехстворчатого клапана, биопротез трикуспидального клапана, стеноз биопротеза трикуспидального клапана, рестеноз, рестеноз биопротеза, рестеноз биопротеза трехстворчатого клапана.
До сравнительно недавнего времени единственным методом лечения стеноза биологического протеза трикуспидального клапана являлась хирургическая коррекция в условиях искусственного кровообращения. Описание случаев транслюминальной баллонной вальвулопластики (ТБВП ) для устранения стеноза биопротезов трикуспи-дальных клапанов начинается в конце прошлого века и применяется крайне редко в связи с ранним рестенозом (1-4).
Цель настоящего сообщения - продемонстрировать случай лечения стеноза биопротеза трехстворчатого клапана с применением ТБВП.
Больной Ф., 34 года, поступил в отделение кардиохирургии с жалобами на выраженную одышку, сердцебиение, слабость, отеки нижних конечностей. Из анамнеза заболевания известно, что пациент 6 лет назад перенес трехклапан-ное протезирование сердца по поводу инфекционного эндокардита. Митральный клапан заменен протезом Мединж-31, аортальный - МИКС-23
* Адрес для переписки: Бузаев Игорь Вячеславович ГБУЗ Республиканский кардиологический центр Россия, Республика Башкортостан, 450000 Уфа, ул. Степана Кувыкина, 96 Тел. (+7 347) 255-50-12 E-mail: [email protected] Статья получена 24 марта 2014 г Принята к публикации 28 апреля 2014 г
и трикуспидальный - ПериКор-31. Состояние больного усугублялось наличием тяжелой сердечной недостаточности (IV функциональный класс по ЫУИЛ), геморрагического васкулита, по поводу которого он постоянно получал гормонотерапию, фиброзного изменения печени и хронической почечной недостаточности.
При поступлении: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие. При аускульта-ции дыхание жесткое, проводилось во все отделы, при аускультации в области сердца определялись шумы, характерные для протезов клапанов сердца. На ЭКГ: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 100 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена горизонтально. Признаки ди-латации правого предсердия. На ЭхоКГ: утолщение, фиброз, деформация, кальциноз створок биопротеза трикуспидального клапана, уменьшение амплитуды их раскрытия. Дилатация правого предсердия (5,4 х 5,0 см). В импульсновол-новом допплеровском режиме определялся ди-астолический градиент давления до 22 мм рт.ст., площадь отверстия составляла 0,7 см2. Дисфункции протезов аортального и митрального клапанов не отмечалось.
Учитывая наличие в анамнезе тяжелых сопутствующих заболеваний, высокий риск осложнений повторной операции в условиях искусственного кровообращения, вероятность ранней деградации нового биопротеза (молодой возраст пациента), было решено провести ТБВП стенозированного биопротеза под местной анестезией.
№ 37, 2014
Через правую подключичную вену в правый желудочек под полипроекционным рентгеноскопическим и ЭхоКГ-контролем проведен проводник Emerald Guidewire 0,035" Cordis. Для вальвулоплас-тики подобран баллон TYSHAK II Numed 22 х 20 мм, провести его по 0,035" проводнику через протез трехстворчатого клапана не удалось в связи с недостаточностью поддержки проводника и выраженностью стеноза. После многократных попыток 0,035" проводник заменен на Amplatzer 002 (рис. 1 ) и проведена предилатация баллонным катетером Opta PRO 8 х 60 мм давлением 4 атм, баллон раскрыт, заменен на TYSHAK II Numed 22 х 20 мм , который заведен в трехстворчатый клапан. Вальвулопластика выполнялась под давлением 1 атм (RBP2 атм), баллон раздут - перешеек в клапане 16 мм, после этого выполнена ЭхоКГ - градиент давления снизился с 22 до 14 мм рт.ст. Повторно раздут баллон под давлением 1 атм, трехстворчатый клапан дила-тирован до 19 мм в диаметре с уменьшением градиента давления до 12 мм рт.ст., площадь по Допплеру увеличилась до 1,2 см2 (рис. 2). В связи со значительным уменьшением градиента давления, увеличением площади отверстия процедура на этом была завершена.
При контрольном исследовании на 2-е сутки отмечалось субъективное улучшение самочувствия, уменьшение одышки, отеков нижних конечностей, увеличение толерантности к физической нагрузке, градиент давления на протезе сохранялся 12-13 мм рт.ст. На 7-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Контрольное амбулаторное обследование проведено через 1 мес. На эхокардиограмме отмечалось уменьшение полости правого предсердия (5,4 х 4,2 см), градиент давления на протезе 13 мм рт.ст. (рис. 3).
Через 6 мес проведено очередное амбулаторное обследование. На эхокардиограмме признаки рестеноза биопротеза трикуспидаль-ного клапана: увеличение градиента давления до 22 мм рт.ст., уменьшение площади до 0,7 см2 и увеличение правого предсердия до 6,2 х 4,4 см (рис. 4). В течение последнего месяца пациент отмечал ухудшение самочувствия, появление одышки и отеков на нижних конечностях. Учитывая нарастание сердечной недостаточности, больной направлен на радикальное хирургическое лечение.
Рис. 1. Проводник 0,035" заведен в правый желудочек.
Рис. 2. Баллонная вальвулопластика биопротеза трехстворчатого клапана.
Таким образом, катетерную баллонную вальвулопластику возможно использовать у категории пациентов с отягощенным анамнезом, улучшить внутрисердечную ге-
Рис. 3. Эхокардиограмма через 1 мес после ТБВП биопротеза трехстворчатого клапана.
Случай баллонной вальвулопластики стенозированного биопротеза трехстворчатого клапана
17
Рис. 4. Эхокардиограмма через 6 мес после ТБВП биопротеза трехстворчатого клапана.
модинамику на короткий срок (в нашем случае на 6 мес) и при необходимости дать возможность подготовить больного к радикальной операции протезирования клапана.
Список литературы
1. Wren C., Hunter S. Ballon dilatation of a stenosedbiopros-thesis in the tricuspid valve position. Br. Heart J. 1989, 61 (1), 65-67.
2. Attubato M.J., Stroh J.A. et al. Percutaneous double-balloon valvuloplasty of porcine bioprosthetic valves in the tricuspid position. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1990, 20 (3), 202-204.
3. Block P.C., Smaling R., Owings R.M. Percutaneos double balloon valvulotomy for bioprostetic tricuspid stenosis. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1994, 33 (4), 342-344.
4. Koike G., Yamada A., Inou T. Y. et al. Percutaneous balloon valvuloplasty with a modified inoue balloon for stenosis of a porcine bioprosthesis in the tricuspid valve position. Jpn. Heart J. 1994, 35 (6): 809-812.
5. Feit F., Stecy P.J., Nachamie M.S. Percutaneus balloon valvuloplasty for stenosis of a porcine bioprosthesis in the tricuspid valve position. Am. J. Cardiol. 1986, 58, 363-365.
6. Benedick B.A., Davis S.F., Alderman E. Balloon valvuloplas-ty for fungal endocarditis induced stenosis of a biopros-thetic tricuspid valve. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1990, 21 (4), 248-251.
7. Egred M., Albouaini K., Morrison W.L. Balloon Valvuloplasty of stenosedbioprosthetic tricuspid valve. Journal of the Am. Heart Assoc. 2006, 113, 745-747.
№ 37, 2014
