CC BY
144
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 616.591-053.2-08
М.В. Варганов
д-р мед. наук, доцент, кафедра факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР
А.А. Микличев
врач-комбустиолог, БУЗ УР «I Республиканская клиническая больница» МЗ УР
М.В. Соловьев
врач-комбустиолог, БУЗ УР «I Республиканская клиническая больница» МЗ УР
Н.В. Загребина
врач-комбустиолог, БУЗ УР «I Республиканская клиническая больница» МЗ УР
М.С. Гордон
врач-комбустиолог, БУЗ УР «I Республиканская клиническая больница» МЗ УР
А.М. Емельянова
врач-комбустиолог, БУЗ УР «I Республиканская клиническая больница» МЗ УР
Е.В. Федорова студент,
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Ю.А. Хохрякова
студент,
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ
СЛУЧАИ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ЛАЙЕЛЛА
Аннотация. В статье рассмотрены этиология, патогенез, клинические проявления синдрома Лайелла, принципы лечения и восстановления пораженных тканей. В качестве примера приведены три клинических случая наблюдения детей с данной патологией.
Ключевые слова: синдром Лайелла, педиатрия.
M.V. Varganov, Izhevsk State Medical Academy A.A. Miklichev, Republican clinical hospital M.V. Solovyov,Republican clinical hospital N.V. Zagrebina,Republican clinical hospital M.S. Gordon, Republican clinical hospital A.M. Emelyanova, Republican clinical hospital E.V. Fedorova, Izhevsk State Medical Academy Yu.A. Khokhryakova, Izhevsk State Medical Academy
A CASES OF SUCCESSFUL RECOVERY OF A CHILDREN WITH LYELLS SYNDROME
Abstract. The article describes the etiology, pathogenesis, clinical manifestations of Lyell's syndrome, principles of treatment and recovery of the damaged tissues. Three clinical cases of observation of the children with this pathology are illustrated as an example.
Keywords: Lyell's syndrome, pediatrics.
Синдром Лайелла (острый или токсический эпидермальный некролиз) - тяжелое полиэтиологическое заболевание токсико-аллергической природы, характеризующееся острым на-
рушением общего состояния пациента, буллезным поражением всего кожного покрова и слизистых [3; 4]. Назван в честь врача Лайелла, который в 1956 году впервые описал синдром как тяжелую форму токсикодермии, сочетающуюся с общим тяжелым синдромом и с тяжелыми глазными поражениями [2].
Распространенность среди людей составляет 5-6 случаев на 1 млн населения в год. Встречается в 0,3% случаев медикаментозных аллергий. В среднем при синдроме Лайелла летальность составляет 35-70% [3].
Классификация вариантов заболевания в зависимости от этиологии:
1) стафилококковый (аллергическая реакция на инфекционный процесс, обусловленный золотистым стафилококком II группы);
2) лекарственный (аллергическая реакция на сульфаниламиды, антибиотики, противо-судорожные, обезболивающие, противовоспалительные и противотуберкулезные средства);
3) идиопатический;
4) смешанный (аллергическая реакция, вызванная комбинированными инфекционными и лекарственными причинами).
В зависимости от глубины разрушения тканей (по Франку, 1960 г.):
• I степень (эрозия) - поверхностная язва в пределах дермы;
• II степень - язва, достигающая подкожной клетчатки;
• III степень - язва, проникающая до фасции или распространяющаяся на мышцы, сухожилия, связки, кости, в полость суставной сумки или внутренние органы [6, 7].
Синдром Лайелла возникает только у людей, у которых произошел генетический «сбой» в формировании иммунной системы. В основе патогенеза лежат аллергические реакции II и III типа, по Джеллу и Кумбсу, где этиологический фактор выполняет роль антигена или гаптена [1, 2]. Под влиянием лекарственных веществ, вирусов и бактерий видоизмененные локусы клетки, ее оболочки или внутриклеточные органеллы становятся аутоантигенами. Запускается механизм специфического иммунитета с выработкой !дС (!дС1, !дв3) или !дМ. Активным медиатором реакции является комплемент, который способствует иммунному прилипанию, иммуноци-толизу, повышению проницаемости капилляров, накоплению лейкоцитов в тканях и их активации, фагоцитозу, связыванию анафилатоксинов и иммунных комплексов и др. С участием супероксидного анион-радикала инициируется свободнорадикальное окисление липидов мембран, наблюдается обильное образование лизосомальных ферментов, что в конечном итоге ведет к гибели клеток [5; 8]. Иммунитет человека реагирует очень быстро и активно отторгает белки кожи и слизистых оболочек. Это отравляет организм и замедляет процессы детоксика-ции, ведущие к длительному нахождению во всех биологических жидкостях организма опасных белковых молекул и нарушению собственного метаболизма [4]. При бактериальном варианте синдрома Лайелла экзотоксин атакует зону связи между зернистым и шиловидным слоями, вызывая деструкцию эпидермиса и образование пузырей [3].
Анатомо-физиологические особенности у детей:
1) особенности кожи: клетки эпидермиса относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая, роговой слой тонкий, легко слущивается, слабая связь эпидермиса с дермой, поэтому эпидермис легко отслаивается с образованием пузырей;
2) особенности ЖКТ: в желудке сниженная секреторная функция, тонкая слизистая оболочка, в кишечнике слизистая высоко проницаема, имеет интенсивную всасывательную способность, ворсинок мало, крипты короткие и широкие, высокая чувствительность к нарушениям режима кормления, в печени недостаточно дифференцирована паренхима, неполноценность ее функций;
3) особенности иммунитета: к 2 годам значительно повышается активность Т-киллеров, окончательно созревает продукция системы комплемента, снижен !д в, !д А, !д Е [6; 8].
Болезнь развивается стремительно, в течение 3 суток. Температура тела поднимается до 39-40°С. Появляются высыпания пятнистого и/или петехиального характера, пузыри. Происходит отслойка эпидермиса на значительном протяжении и кожа представляется сплошной раневой поверхностью (клиника ожоговой болезни II степени). Первые высыпания часто появляются на слизистой оболочке ротовой полости, могут распространяться на слизистую желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей. На смену выраженной болезненности кожи и слизистых, повышенной чувствительности, жжению и парестезиям приходит резкое ухудшение общего состояния: сильные головные боли, обезвоживание организма, явления интоксикации, отказ от еды из-за болей при глотании, кахексия из-за усиленного катаболизма, изъязвления слизистой оболочки трахеи, бронхов и желудочно-кишечного тракта. Часто заболевание усугубляется почечной недостаточностью (токсины осаждаются на почечных канальцах и клубочках, вызывая разрушение их эпителия), диффузной интерстициальной пневмонией, бактериальными инфекциями и сепсисом [8].
Примером благоприятного исхода синдрома Лайелла служат три клинических случая в ожоговом отделении БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» МЗ УР.
В 1 случае пациентка В. в возрасте 1 год 9 месяцев поступила в Районную больницу с жалобами на покраснение кожи лица, груди, промежности, пузыри на лице, боль при мочеиспускании и судороги. Находилась на лечении одни сутки. Аллергологический анамнез отягощен: при кормлении грудным молоком были высыпания на теле. Появление высыпаний связывает с приемом парацетамола. Применявшееся лечение: преднизолон, супрастин, местно гиоксизон. Динамика отрицательная, так как увеличилась эритема, появились новые пузыри на ушах.
Для дообследования была переведена в отделение раннего возраста Республиканской детской клинической больницы в тяжелом состоянии. Находилась на лечении три дня. При осмотре эрозии на коже лица, губ, кистях, бедрах. Была осмотрена неврологом по поводу эпизодов клонических судорог. Лечение: растворы NaCl, KCl, MgSO4, гепарин, тиосульфат натрия, дексазон, тавигил, супрастин, димедрол, глюканат кальция, конвулекс ретард, активированный уголь, амписид.
Состояние с отрицательной динамикой, появились новые участки поражения кожи на туловище и конечностях, из-за чего была переведена в реанимационное отделение I РКБ. При осмотре: состояние тяжелое, на голове, туловище, ногах, руках, особенно вокруг промежности имеются участки гиперемии с отсутствующим эпидермисом. Площадь поражения составляет 40%, сходна с ожогом II степени. Лечение: Глюкоза, KCl, MgSO4, раствор Рингера, плазма, супрастин, цефтриаксон, квамател, ХАЭС, дексаметазон, анальгин, промедол, левомиколь, семи-лак, пробифор. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии на 9 сутки от начала заболевания.
Во 2 случае пациент А. в возрасте 1 год 2 месяца поступил в Районную больницу с жалобами на высыпания по всему телу, кожный зуд, беспокойство. Находился на лечении одни сутки. У родителей наблюдались частые эпизоды крапивницы. Появление высыпаний связывает с употреблением «Чупа-чупса». Применявшееся лечение: гипоаллергенная диета, преднизолон, супрастин, активированный уголь, NaCl, раствор Рингера, очистительная клизма.
Переведен в Республиканскую детскую клиническую больницу, где находился около полутора часов для уточнения диагноза. Лечение: преднизолон, тавегил, анальгин, новокаин.
С отрицательной динамикой (появление пузырей на животе и волосистой части головы, увеличение площади поражения с 20% до 40%, сходного с ожогом II-Ша степени, поражение ЖКТ - пилородуоденальный синдром, патология дыхательной системы - хрипы с двух сторон, снижение сатурации, боль при дыхании), был переведен в реанимационное отделение I РКБ. При осмотре: состояние тяжелое, участки гиперемии с отсутствующим эпидермисом на голове, туловище, промежности. Проводимое лечение: глюкоза, р-р Рингера, ХАЭС, кетарол, дексаме-
тазон, гепарин, анальгин, димедрол, промедол, аципол, смекта, лактулоза, гипертоническая клизма, эуфилин, нексиум, цефазолин, ИВЛ. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии на 12 сутки от начала заболевания.
В 3 случае больная М. в возрасте 11 лет поступила в инфекционное отделение Районной больницы с жалобами на головную боль, боль в горле, умеренную слабость, повышение температуры до 38оС, слезотечение, боль в глазах, болезненную, зудящую сыпь по всему телу, снижение аппетита. Болезнь началась три дня назад с повышения температуры до 39,50С, для снижения которой больная принимала антигриппин (парацетамол, хлорфенирамина малеат, аскорбиновая кислота), таблетки АЦЦ (ацетилцистеин) и амброксол (амброксол гидрохлорид, лимонная кислота; натрия сахарин; сорбит; глицерол). Объективно отмечалась везикулярная мелкоточечная сыпь с серозным содержимым по всему телу, диаметром 1-5 мм.
Выставлен предварительный диагноз: герпетическая инфекция, острый конъюнктивит, герпетическая ангина. Находилась на лечении три дня. Применявшееся лечение: 0,9% раствор NaCl с ацикловиром, цефтриаксон, мазь ацикловир, раствор фукорцина, дексаметазон, предни-золон, супрастин, ибупрофен.
В связи с отрицательной динамикой была переведена в Республиканскую клиническую инфекционную больницу, где находилась на лечении одни сутки. При осмотре буллезные высыпания по всему телу, вскрытие булл, симптом Никольского резко положительный, глаза закрыты, отечны. Поставлен диагноз: острая токсико-аллергическая реакция. Токсический эпи-дермальный некролиз. Синдром Лайелла. Тяжёлое течение ОРИ. Проводимое лечение: то же в сочетании с альбумином, контрикалом, курантилом и с местным применением дексаметазона, колларгола, мирамистина, 1% раствора KMnO4.
В связи с отрицательной динамикой (90% кожных покровов покрыто буллами диаметром от 0,3 до 20-30 см по всему телу, за исключением волосистой части головы, слизистых оболочках глаз, ротовой и носовой полости, плевральной полости и мочеполовых органов) больная была переведена в палату интенсивной терапии I РКБ, где находилась на лечении три дня. Проводимое лечение: фрезубин (энтеральное питание через зонд), промедол, растворы глюкозы, рингера, контрикал, дексаметазон, преднизолон; долак, цефекон; нексиум; дротаверин; цефпар, повязки с левомеколь, фибросорбом, хлоргексидином.
В связи с улучшением состояния больная была переведена в ожоговое хирургическое отделение, где находилась на лечении в течение 19 суток. Проводимое лечение: инфузии пен-таглобина, перевязки под кетаминовым наркозом, трансфузия свежезамороженной плазмы. Была выписана в удовлетворительном состоянии на 29 сутки от начала заболевания.
Таким образом, особенность развития синдрома Лайелла у детей связана с поступлением аллергена per os. Чаще заболевание является тяжелым осложнением лекарственной терапии, не исключается связь развития заболевания с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Причиной более тяжелого течения токсического эпидермального нек-ролиза у детей являются анатомо-физиологические особенности кожи и слизистых.
Своевременная и адекватно начатая терапия позволяет прервать патологический процесс, избежать угрожающих жизни осложнений и в итоге привести к успешному излечению пациентов.
Список литературы:
1. Аллергология и иммунология / Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина. - 2009. - С. 531-532. - (Серия «Национальные руководства»).
2. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник. 1999. - С. 442-444.
3. Иммунология / Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович. - 2000. - С. 356-357. -(Учеб. лит. для студентов мед. вузов).
4. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии / Л.В. Ко-вальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова. - 2011. - С. 487. - (Учеб. лит. для студентов мед. вузов).
5. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста / Д.В. Стефани, Е.Ю. Вельтищев // Руководство для врачей. - 1996. - С. 322.
6. Педиатрия / Н.П. Шабалов. - 2003. - С. 455-456. - (Учеб. лит. для студентов мед. вузов).
7. Аллергические болезни / Н.А. Скепьян // Дифферинциальный диагноз, лечение. -2000. - С. 31-32, 192-194.
8. Возрастная гистология: учебное пособие / Г.В. Шумихина, А.А. Соловьев, Ю.Г. Васильев, В.М. Кузнецова, С.В. Кутявина, С.А. Соболевский, Т.Г. Глушкова, И.В. Титова. - 2004. -С. 28-30.
