CC BY
27
Клинические наблюдения
Чечулина О.В.1, Уварова Е.В.2, 3, Матвеева Е.Ф.4
1 Казанская государственная медицинская академия - филиал Федерального бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 127994, г. Москва, Российская Федерация
4 Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», 420064, г. Казань, Российская Федерация
Сложность диагностики -эндометриоз под маской дисменореи
Резюме
До недавнего времени эндометриоз считался заболеванием женщин репродуктивного возраста. Исследования, посвященные уточнению особенностей возникновения, течения и диагностики различных форм эндометриоза у подростков, единичны и не систематизированы. Трудности верификации связаны с тем, что клиническая картина неоднозначна, жалобы больных не всегда специфичны. Диагностика заболевания сложна, требует проведения комплексного обследования с применением инвазивных методик, и это значительно затрудняет своевременное установление диагноза и подбор корректного лечения. Такая ситуация приводит к снижению качества жизни девочек-подростков и нарушению репродуктивной функции в дальнейшем.
Ключевые слова: дисменорея; эндометриоз; девочки-подростки; иммунный статус; диагностика; лечение
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция работы, поиск и анализ источников литературы, дизайн исследования, написание и редактирование текста - Чечулина О.В.; ведение и лечение пациентки - Матвеева Е.Ф., анализ и интерпретация данных пациентки и оперативного вмешательства - Уварова Е.В.
Для цитирования: Чечулина О.В., Уварова Е.В., Матвеева Е.Ф. Сложность диагностики - эндометриоз под маской дисменореи // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2024. Т. 20, № 2. С. 85-95. 001: https://www.doi. огд/10.33029/1816-2134-2024-20-2-85-95 Статья получена 25.04.2024. Принята в печать 10.06.2024.
Для корреспонденции
Чечулина Ольга Васильевна -доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии КГМА -филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Адрес: 420012, г. Казань ул.Бутлерова, д.36 Телефон: (890) 53-19-33-91 E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9378-9888
Chechulina O.V.1, Uvarova E.V.2, 3, Matveeva E.F.4
1 Kazan State Medical Academy - Branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 420012, Kazan, Russian Federation
2 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
3 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), 127994, Moscow, Russian Federation
4 Children's Republican Clinical Hospital, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 420064, Kazan, Russian Federation
The difficulty of the differential diagnosis - endometriosis under the guise of dysmenorrhea
Abstract
Until recently, endometriosis was considered a disease of women of reproductive age. Studies devoted to clarifying the characteristics of the occurrence, course and diagnosis of various forms of endometriosis in adolescents are rare and not systematized. Difficulties in verification are due to the ambiguous clinical picture and not always specific patients' complaints. Diagnosis of the disease is complex, requires a comprehensive examination using invasive techniques, greatly complicate timely diagnosis and selection of correct treatment. This situation leads to the decrease in the quality of life of teenage girls and impaired reproductive function in the future. Keywords: dysmenorrhea; endometriosis; adolescent girls; immune status; diagnosis; treatment
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Authors' contribution. The concept of work, search and analysis of literary sources, research design, writing and editing of the text -Chechulina O.V.; management and treatment of the patient - Matveeva E.F., analysis and interpretation of patient data and surgical intervention Uvarova E.V.
For citation: Chechulina O.V., Uvarova E.V., Matveeva E.F. The difficulty of the differential diagnosis - endometriosis under the guise of dysmenorrhea. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2024; 20 (2): 85-95. DOI: https://www.doi. org/10.33029/1816-2134-2024-20-2-85-95 (in Russian) Received 25.04.2024. Accepted 10.06.2024.
До недавнего времени эндометриоз вообще и аденомиоз в частности считались заболеванием женщин позднего репродуктивного возраста [1], однако в последнее время появилось достаточное количество наблюдений, свидетельствующих об омоложении заболевания [2, 3].
По данным Всемирной ассоциации эндометриоза, у 38% (2/3 взрослых) женщин с эндометриозом симптомы заболевания появляются в возрасте до 20 лет; у 21% - до 15 лет; у 17% - между 15 и 19 годами [4-6]. Распространенность эндоме-триоза среди подростков с симптомным течением составляет от 25 до 100%, в среднем 49% среди них с хронической тазовой болью и 75% среди подростков, имеющих резистентность к терапии. Распространенность болевых форм эндометриоза достигает 70% [4].
Эндометриоз следует определять как воспалительный процесс, характеризу-
ющийся разрастанием ткани, подобной эндометрию, за пределами матки, связанный с тазовой болью и/или бесплодием [2, 7, 8]. Возраст раннего эндометриоза, по данным Всемирной организации здравоохранения, может составлять 10-19 лет, а первым симптомом является дисменорея или ациклическая абдоминальная боль [7, 9-11].
Клинические проявления эндометриоза у подростков могут отличаться от таковых у взрослых женщин: примерно 9,4% пациенток предъявляют жалобы только на циклическую боль и комплекс системных расстройств, возникающих в пубертате и связанных с менструациями. Эндо-метриоз проявляется острыми болевыми ощущениями внизу живота, предшествующими или совпадающими по времени с началом месячных, разнообразными вегетативно-сосудистыми, нейровегета-тивными, обменно-эндокринными, психоэмоциональными нарушениями [12-15].
Дисменорея - это медико-социальная проблема, нередко приводящая к нетрудоспособности женщин, обусловливающая экономические потери, а у девочек и подростков она является наиболее частой причиной неудовлетворительной посещаемости учебных заведений. 80-90% женщин до 30 лет страдают от дисменореи; 85-94% женщин считают боль во время менструации вариантом нормы и не обращаются к врачу. Зачастую сами медицинские работники не уделяют этой жалобе должного внимания. Расходы здравоохранения на лечение пациенток с дисмено-реей в 2,2 раза превышают затраты на обследование и наблюдение девушек без дисменореи [16-18].
Дисменорея - одно из наиболее частых гинекологических заболеваний пубертатного периода, выявляемое у 60-93% подростков. Дисменореей называют циклическую боль различной интенсивности, возникающую в дни (или за день до) менструации и сопровождающуюся комплексом вегетососудистых и психоэмоциональных расстройств [19-21].
Факторами риска для дисменореи являются функциональные нарушения в период становления менструального цикла, сильные или частые стрессы, пороки развития половых органов, воспалительные процессы в малом тазу, экстрагенитальные заболевания.
В подростковом возрасте болевой синдром сопровождается: у 80% пациенток рвотой и/или диареей; у 20% - головокружением; у 15% - обмороками; у 10% -головной болью. На начальных этапах появления боль связывают с первичной дисменореей. 85-94% пациенток, родителей или врачей считают боль во время менструации вариантом нормы для подросткового возраста. Нередко пациентки обращаются к врачу только в том случае, если боль нарушает ежедневную активность и мешает учебе. Низкая эффективность симптоматической терапии у подростков обусловлена в том числе редким
назначением гормональной коррекции из-за физиологической незрелости пациенток [9, 12, 13, 22].
Первичная дисменорея вносит определенный вклад в развитие синдрома хронической тазовой боли (ХТБ) [23]. Длительность течения дисменореи повышает риск формирования эндометриоза и аде-номиоза, а затем может способствовать возникновению бесплодия [24].
Эндометриоз - самая частая причина развития вторичной дисменореи у подростков. Вторичная дисменорея должна быть заподозрена у пациенток, не отвечающих на терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и комбинированными оральными контрацептивами (КОК), обычно применяемую для лечения первичной дисменореи. Поскольку первичная дисменорея возникает с момента установления овуляторных циклов (в среднем и позднем подростковом периоде), развитие дисменореи сразу после менархе (в течение первых 6 мес) может свидетельствовать о возможном нарушении оттока менструальной крови из-за пороков развития матки или уже развившемся эндометриозе [25, 26]. Подозрение на эндометриоз должно возникнуть у врача при наличии у пациентки (включая возраст <17 лет) обильных менструальных кровотечений, предменструальных мажущих кровяных выделений в течение >2 дней; хронической тазовой боли; при гастроинтестинальных симптомах, связанных с менструацией: боли в кишечнике, запоре или диарее, боли при дефекации, спазмах в кишечнике, вздутии живота и раннем насыщении; при неоднократном обращении в неотложном порядке по поводу дисменореи [27-30].
Длительный период изучения позволил установить полную современную характеристику эндометриоза, которая должна включать: патогенез; многофакторную этиологию, включая генетические факторы с возможными эпигенетическими влияниями; возможные последствия воз-
действия окружающей среды; болевой синдром; пролиферативный характер; гормональную зависимость (эстрогенную зависимость и резистентность к прогестерону); сочетаться с другими состояниями, характеризующимися болью в области таза и живота.
К основным гипотезам развития эндо-метриоза относят происхождение патологического субстрата из эндометрия (имплантационную); метаплазию эпителия; нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками; нарушение гормонального гомеостаза; изменения иммунного равновесия; особенности межклеточного взаимодействия; генетическую; гипотезу участия воспаления и оксидантного стресса [28, 31, 32].
Трудности верификации заболевания связаны с тем, что клиническая картина неоднозначна, жалобы больных не всегда специфичны. Диагностика заболевания сложна, требует проведения комплексного обследования с использованием разнообразных методик - ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, а также лабораторных анализов [33-35].
Несвоевременный диагноз и задержка терапии могут способствовать прогрес-сированию эндометриоза и формированию спаечного процесса, что ставит под угрозу фертильность и повышает риск центральной сенситизации (повышения чувствительности к боли), когда локализация болевых ощущений может быть не связана с анатомическим расположением эндометриоидных поражений. Большинство авторов сходятся во мнении, что диагностика эндометриоза должна быть активной, направленной на раннее выявление заболевания [23, 36-40].
Представленное нами клиническое наблюдение, учитывая нечеткость клинической картины, трудности диагностики эндометриоза, а также несвоевременное обращение девочки-подростка к врачу, сопровождалось существенными осложнениями.
Клиническое наблюдение
Пациентка, 15 лет, обратилась с жалобами на сильную тянущую боль внизу живота в первые 3 дня менструации в течение 5 лет (с менархе), иррадиирующую в прямую кишку. По результатам ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ ОМТ) выставлен диагноз: «удвоение матки». Назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) ОМТ, но у девочки установлены брекеты, поэтому МРТ не проводили. Мать с девочкой продолжали обращаться к другим врачам - акушерам-гинекологам, которые проводили лечение по поводу дисменореи.
Через 2 года (в 17 лет) пациентка обратилась с жалобами на острую боль в животе в течение 2 дней на фоне очередной менструации. Повышение температуры тела до 38 °С, лейкоцитоз крови -12,00х10з/л, С-реактивный белок (СРБ) -20 мг/л. В качестве первичного метода инструментальной верификации диагноза пациентке проведено УЗИ ОМТ: в малом тазу - объемное многокамерное образование 10х8 см.
Объективные данные: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Половая формула: B3 Р3.
При вагинальном осмотре пальцем: по верхней стенке влагалища чуть правее пальпируется объемное плотное образование 10х8 см, выбухает в полость влагалища от входа на 3 см и пальпируется на всем протяжении влагалища (гема-токольпос? гематометра?) При осмотре per rectym: в малом тазу пальпируется плотное болезненное объемное образование. Выставлен диагноз: «удвоение матки и влагалища. Атрезия нижней трети правого влагалища? Гематокольпос правого влагалища? Гематометра?».
Назначена КТ, проведена диагностическая лапароскопия по неотложным показа-
Рис 1. Слева в области придатков образование 20x10x12 см интимно подпаяно к левому ребру матки
Fig. 1. On the left in the appendage area the formation of 20x10x12 cm is intimately soldered to the left rib of the uterus
Рис 2. Нижний полюс образования подпаян к дугласову пространству, спайки с прямой кишкой
Fig 2. The lower pole of the formation is soldered to the Douglas space, adhesions with the rectum
ниям с переходом на лапаротомию. Оказалось, к передней брюшной стенке на всем протяжении подпаян сальник. В брюшной полости серозный выпот, мутный, с хлопьями фибрина (взят на микробиологическое исследование).
Матка размером 4x3,5x4 см, отклонена вправо, круглая связка справа не визуализируется, слева подходит к маточному углу. Брюшина гиперемированная.
В малом тазу и брюшной полости отмечается выраженный спаечный процесс с формированием множества серозоцеле (межспаечные кисты). Брюшина малого таза гиперемированная, с фиброзными наложениями.
Слева в области придатков обнаружено образование 20x10x12 мм, к поверхности которого подпаян сальник, отделен тупым и острым путем. Образование (см. рис. 1) интимно подпаяно к левому ребру матки, нижний полюс подпаян к дугласову пространству, спайки с прямой кишкой (рис. 2). Маточная труба слева не визуализируется. Яичник слева отдельно не визуализируется, топографически выше-
описанное образование является измененным левым яичником (рис. 3).
Произведен висцеролиз. При выведении из спаек вскрылась полость образования, излилась густая темно-коричневого цвета жидкость. Внутренняя поверхность полости покрыта фибриновым налетом. Здо-
Рис 4. Здоровая ткань яичника отсутствует Fig. 4. Healthy ovarian tissue is missing
Рис. 3. Маточная труба слева не визуализируется. Яичник слева отдельно не визуализируется
Fig. 3. The fallopian tube on the left is not visualized. The ovary on the left is not visualized separately
ровая ткань яичника отсутствует (рис. 4). С учетом отсутствия здоровой ткани яичника произведено удаление вышеуказанного образования.
Правая маточная труба визуализируется на всем протяжении, отечная; фим-брии выражены, отечные; отделяемого из полости трубы нет. Правый яичник подпаян к широкой связке матки, выделен тупым путем, увеличен в размере до 5x6x5 см. В составе яичника киста размером 3x4x3 см, содержимое - густая темно-коричневая жидкость. Капсула не вылущивается. Заключительный диагноз: «тубоовариальное образование левых придатков с множеством очагов эндо-метриоидных гетеротопий (эндометри-ома). Спаечный процесс в малом тазу. Межспаечные кисты. Эндометриоидная киста правого яичника. Седловидная матка».
Что мы хотим получить от лечения эндо-метриоза у подростков?
• Облегчить болевой синдром (разные виды боли).
• Улучшить качество жизни.
• Уменьшить очаги эндометриоза и про-филактировать дальнейшую прогрессию заболевания.
• Иметь минимальные побочные явления в связи с необходимостью длительного применения.
• Сохранить репродуктивную функцию.
• Предупредить рецидив заболевания. Идеальное лечение должно уменьшить
боль и очаги эндометриоза даже в случаях тяжелого течения заболевания, позволить женщине забеременеть.
Согласно клиническим рекомендациям «Эндометриоз-2020» (утверждены Минздравом России), рекомендовано использование КОК, прогестинов, агонистов гона-дотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ) [по анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации лекарственных средств].
Применение КОК показано пациенткам с эндометриозом для контрацепции в качестве эмпирической терапии дисменореи, а также для профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения [41-44].
У пациенток с эндометриозом в качестве терапии первой линии рекомендована монотерапия прогестагенами [45-51]. Возможно проведение терапии прогеста-генами в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента.
При этом фактически не существует подходящего препарата для молодых пациенток, так как аГнРГ не могут применяться длительно вследствие снижения минеральной плотности костной ткани, что особенно важно при несформировав-шейся пиковой массе.
Весьма обнадеживающими представляются результаты клинического исследования эффективности и безопасности диеногеста в дозе 2 мг/сут (Visanne Study to Assess Safety in Adolescents - VISADO). Препарат назначали подросткам от 12 до 17 лет с хирургически подтвержденным эндометриозом в течение 52 нед. Он продемонстрировал хороший профиль эффективности и безопасности. Благоприятный профиль польза/риск диеноге-
ста в дозе 2 мг/сут делает возможным его длительное использование в молодой популяции пациенток [52].
Через 1 мес после операции пациентка повторно обратилась с жалобами на боль в животе, которая усиливается в динамике, на мажущие кровянистые выделения из половых путей (на фоне приема диеноге-ста в дозе 2 мг/сут), слабость. Утром однократно рвота желчью после употребления воды, полуобморочное состояние, холодные конечности, посинение губ.
По заболеванию состояние тяжелое за счет болевого синдрома. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Живот мягкий, при пальпации выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненный по всем отделам живота, участвует в акте дыхания.
При обследовании: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 53 мм/ч, концентрация гемоглобина в цельной крови (Hb) -95 г/л, трансферрин (Tr) - 465х1012/л, лейкоциты - 12,00х103/л, СРБ - 2-23,7 мг/л. УЗИ ОМТ: матка 52x39x32,4 мм, эндометрий 10,6 мм. Правый яичник: 79x35,1x35,5 мм, объем 207 см3, в центре визуализируется неоднородное образование с достаточно четкими контурами 63x33,7x3x35,0 мм, объем 60 см3, при цветовом допплеровском картировании без явного кровотока. Левое ложе без особенностей. В позадиматочном пространстве свободная жидкость (60 мл).
При осмотре per rectym: тело матки и придатки не пальпируются. В малом тазу в позадиматочном пространстве пальпируется объемное образование с выраженной болезненностью, своды нависают.
Проведена диагностическая лапароскопия по неотложным показаниям. Лапаро-томия, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Заключительный диагноз: «гангренозно-перфоратив-ный аппендицит. Переаппендикулярный абсцесс. Местный неотграниченный перитонит. Эндометриоз. Эндометриоидная киста правого яичника. Железодефицит-ная анемия средней степени».
Пациентка получила лечение: метрони-дазол, цефатоксим, триналгин, инфузион-ная терапия, препарат железа. Физиолечение, стимуляция кишечника. В послеоперационном периоде назначены свечи (лонгидаза) и препарат диеногест 2 мг (зафрилла).
Известно, что в предменструальные дни при эндометриозе отмечаются отечность и болезненность тканей в области внутренних половых органов, напряжение и резкая болезненность (пронизывающая острая боль) крестцово-маточных связок, брюшины в области широких связок матки и позадиматочного пространства. ХТБ и системное воспаление взаимосвязаны и ведут к повышенной импульсации и сниженному порогу возбуждения нервного волокна при эндометриозе [53, 54].
С учетом резкой болезненности, распространенной формы наружного эндо-метриоза, эндометриомы правого единственного яичника девочка направлена на стационарное лечение в высокотехнологичное учреждение ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, детское гинекологическое отделение, для удаления эндометриоидных очагов в сочетании с адгезиолизисом с целью курирования тазовой боли и необходимостью сохранения овариального резерва и оптимизации объема операции.
УЗИ почек, надпочечников - без особенностей. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки - объемных образований органов брюшной полости не выявлено.
КТ-исследование - патологических изменений в легких не выявлено. Гидроперикард. В малом тазу определяется жидкость. В проекции правого придатка -конгломерат с многокамерной кистозной структурой, накапливающий контрастный препарат стенкой, с вовлечением петель тонкой кишки. Окружающая клетчатка имбибирована. Заключение: «образование правого придатка с вовлечением петель тонкого кишечника».
УЗИ ОМТ (пациентка осмотрена на 2-й день цикла): тело матки 53x38x41 мм, эндометрий в 2 слоя 9,5 мм. Полость матки не расширена. Правый яичник размером 49x45x50 мм, объемом 57,2 см3, округлой формы, увеличен в размере. Фолликулы диаметром 4,9-7,3 мм № 4. Визуализируется кистозное образование округлой формы диаметром 30 мм с негомогенным содержимым (кровоизлияние в кисту желтого тела?). Левый яичник не визуализируется, в анамнезе овариэктомия.
На основании проведенного обследования выставлен диагноз: «распространенная форма наружного эндометриоза. Эндо-метриома правого единственного яичника. Пиосальпинкс справа. Аденомиоз. Ретро-цервикальный эндометриоз. Порок развития половых органов. Седловидная матка».
Оперирована лапароскопически. Адге-зиолизис. Тубэктомия справа. Резекция правого яичника. Санация и дренирование брюшной полости.
На фоне приема диеногеста в дозе 2 мг/сут в течение следующих 3 мес девочка продолжала предъявлять жалобы на боль в животе, мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость. В связи с этим вновь обратилась к неотложной помощи.
При обследовании: СОЭ - 45 мм/ч, Hb -92 г/л, лейкоциты - 12,00х103/л, СРБ -12,7 мг/л. МРТ; матка и шейка структурно без особенностей. Позади матки визуализируется кистозное многокамерное образование, тесно спаянное со стенкой кишки и матки - 73x45x41 мм. Отмечается кистоз-ное образование с умеренно толстыми стенками диаметром <2 мм в проекции правого яичника (15x15x25 мм - киста желтого тела?), при этом сам яичник дифференцируется слабо, слегка увеличен в размере (объем 10-13 мл). Левый яичник не дифференцируется. Диагноз: «инфильтрат ретроцер-викального эндометриоидного образования. Аденомиоз. Эндометриоз единственного правого яичника (киста). Порок развития половых органов. Седловидная матка».
Получала инфузионную, противовоспалительную терапию, НПВП, транексамовую кислоту, зафриллу.
Учитывая резистентность к проводимой гормональной терапии, рекомендован курс аГнРГ: бусерелин-депо по 3,75 мг 1 раз в 28 дней внутримышечно.
Эндометриоз следует рассматривать как заболевание, при котором нужно разработать план долговременного ведения пациентки с использованием медикаментозного лечения (по показаниям) для исключения повторных оперативных вмешательств.
Динамическое наблюдение
аГнРГ не могут применяться длительно вследствие снижения минеральной плотности костной ткани, что особенно важно в свете несформированности пиковой массы.
На фоне приема бусерилина (4 дозы) менструальноподобные выделения прекратились.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Синдрома раздражения брюшины нет.
При осмотре per rectym: в позадиматоч-ном пространстве вдоль задней стенки матки пальпируется уплотнение тканей. Пальпация безболезненна, своды свободные.
УЗИ ОМТ: тело матки 40х28х28 мм. Эндометрий 8,5 мм. Эхоструктура однородная. Контуры четкие, ровные. Правый яичник 29х18х24 мм, фолликулы диаметром <6,0 мм, № 4. Левый не визуализируется. В позадиматочном пространстве кистозное многокамерное образование размером 36,3х15,9 мм.
МРТ: матка и шейка структурно без особенностей. Позади матки отмечается кистозное многокамерное образование, тесно спаянное со стенкой кишки и маткой размерами 73х45х41 мм. Наблюдается кистозное образование с умеренно толстыми стенками диаметром <2 мм в проек-
ции правого яичника (15x15x25 мм - киста желтого тела?), при этом сам яичник дифференцируется слабо, слегка увеличен в размерах (объем 10-13 мл). Левый яичник не дифференцируется. Костная структура в зоне исследования без особенностей.
Проводится динамическое наблюдение за девушкой. Прием диеногеста в дозе 2 мг/сут.
Заключение
Девочек-подростков, страдающих хронической тазовой болью, имеющих резистентность к медикаментозной терапии еще до менархе, следует тщательно обследовать для исключения эндометриоза. Ранняя диагностика заболевания поможет предотвратить его дальнейшее прогресси-рование и развитие бесплодия.
Сведения об авторах
Чечулина Ольга Васильевна (Olga V. Chechulina) - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; главный внештатный специалист-гинеколог детского и юношеского возраста Минздрава Республики Татарстан, заслуженный врач Республики Татарстан (Казань, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9378-9888
Уварова Елена Витальевна (Elena V. Uvarova) - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России; профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репро-дуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); президент МОО «Ассоциация детских и подростковых гинекологов», главный внештатный гинеколог детского и юношеского возраста Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3105-5640
Матвеева Елена Федоровна (Elena F. Matveeva) - врач - акушер-гинеколог детского и юношеского возраста ГАУЗ «ДРКБ» Минздрава Республики Татарстан (Казань, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0009-0009-4917-1445
Литература
1. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Эндометриоидная болезнь // Гинекология: руководство для врачей / под ред. В.Н. Серова, Е.Ф. Кира. Москва : Литера, 2008. 840 с.
2. Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С. и др. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза // Проблемы репродукции. 2011. № 6. С. 78—81.
3. Dowlut-McElroy T., Strickland J. Endometriosis in adolescents // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 29. P. 306-309.
4. Arafah M., Rashid S., Akhtar M. Endometriosis: a comprehensive review // Adv. Anat. Pathol. 2021. Vol. 28, N 1. P. 30-43.
5. Smorgick N., As-Sanie S. Pelvic pain in adolescents // Semin. Reprod. Med. 2018. Vol. 36, N 2. P. 116-122.
6. Ballweg M.L. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003. Vol. 16, N 3. Suppl. P. 21-26.
7. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. Москва, 2013. C. 1-65.
8. Hickey M., Ballard K., Farquhar C. Clinical review. What are the causes of endometriosis? // BMJ. 2014. Vol. 348. P. 1-9.
9. Laufer M.R., Sanfilippo J., Rose G. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003. Vol. 16, N 3. Suppl. P. 3-11.
10. Reese K.A., Reddy S., Rock J.A. Endometriosis in an adolescent population: the Emory experience // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 1996. Vol. 9. P. 125-128.
11. Appenbaum H., Nentin F. Endometriosis in adolescents // Female Patient. 2010. Vol. 35. P. 17-20.
12. Bedaiwy M.A., Abdel-Aleem M.A., Miketa A., Falcone T. Endometriosis: a critical appraisal of the advances and the controversies of a challenging health problem // Minerva Ginecol. 2009. Vol. 61, N 4. P. 285-298.
13. Facchin F., Barbara G., Saita E. et al. Impact of endometriosis on quality of life and mental health: pelvic pain makes the difference // J. Psychosom. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 36, N 4. P. 135-141.
14. Gracely R.H., Geisser M.E., Giesecke T., Grant M.A., Petzke F., Williams D.A. et al. Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia // Brain. 2004. Vol. 127, pt 4. P. 835-843.
15. Sepulcri R.P., do Amaral V.F. Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. Vol. 142. P. 53-56.
16. Архипова М.П., Хамошина М.Б., Чотчаева А.И., Пурша-ева Э.Ш. и др. Репродуктивный потенциал России: статистика, проблемы, перспективы улучшения // Доктор.Ру. Гинекология. Эндокринология. 2013. № 1 (79). С. 70—74.
17. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея: алгоритм лечения // Гинекология. 2006. № 8. С. 33.
18. Серов В.Н., Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Современные возможности использования нестероидных противовоспалительных препаратов для устранения и профилактики дисменореи // Фарматека. 2004. № 15 (92). С. 18-24.
19. H arada T. Dysmenorrhea and endometriosis in young women // Yonago Acta Med. 2013. Vol. 56, N 4. P. 81-84.
20. Osayande A.S., Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrheal // Am. Fam. Physician. 2014. Vol. 89, N 5. P. 341-346.
21. Woosley J.A., Lichstein K.L. Dysmenorrhea, the menstrual cycle, and sleep // Behav. Med. 2014. Vol. 40, N 1. P. 14-21.
22. URL: http://medicalplanet.su/ginecology/endometrioz_u_podro-stkov.html
23. Nnoaham K.E., Hummelshoj L., Webster P., d'Hooghe T., de Cicco Nardone F., de Cicco Nardone C. et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96. P. 366-373.
24. Harel Z. A contemporary approach to dysmenorrhea in adolescents // Pediatr. Drugs. 2002. Vol. 4. P. 797-805.
25. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: руководство для врачей. Санкт-Петербург : Фолиант, 2000. 574 с.
26. Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Никитенко М.К., Русак Н.С. Дисменорея подростков: этиология, патогенез и коррекции дефицита магния // Женский доктор. 2010. № 5.
27. Lovkvist L., Bostrom P., Edlund M., Olovsson M. Age-related differences in quality of life in Swedish women with endometriosis // J. Womens Health. 2016. Vol. 25, N 6. P. 646-653.
28. ВОЗ. Информационные бюллетени: Эндометриоз. URL: https:// www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
29. Эндометриоз. Клинические рекомендации. Год утверждения: 2020.
30. Гинекология : учебник / Б.И. Баисова и др. ; под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. 4-е изд., перераб. и доп. Москва, 2011. 432 с.
31. Девятова Е.А., Цатурова К.А. и др. Эндометриоз // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучения. 2015. № 3. С. 91-100.
32. Данилушкина Е.О., Буралкина Н.А., Чупрынин В.Д. и др. Эндометриоз у детей и подросков. Новые гипотезы и практические наблюдения // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2015. № 6. С. 26-29.
33. SOGC Clinical Practice Guideline. Endometriosis: diagnosis and management // J. Obstet. Gynecol. Can. 2010. Vol. 32, N 7. Suppl. 2. P. S1-32.
34. Hudelist G., Tuttlies F., Rauter G., Pucher S., Keckstein J. et al. Can transvaginal sonography predict infiltration depth in patients with deep infiltrating endometriosis of the rectum? // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24, N 5. P. 1012-1017.
35. ESHRE Guideline management of women with endometriosis 2021. ESHRE, 2021. P. 1-164.
36. Arruda M.S., Petta C.A., Abrao M.S., Benetti-Pinto C.L. Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women // Hum. Reprod. 2003. Vol. 18. P. 756-759.
37. ESHRE Guideline management of women with endometriosis 2013. ESHRE, 2013. P. 1-96;
38. David G.D., Thillet E., Lindemann J. Clinical characteristics of adolescent endometriosis // J. Adolesc. Health. 1993. Vol. 14. P. 362-368.
39. Логачева Т.М., Бижанова Д.А., Дядик Т.Г. Диагностика и лечение внутреннего эндометриоза (аденомиоза) у девочек-подростков // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2006. Т. 85, № 2. С. 52-57.
40. Хащенко Е.П., Лобанова А.Д., Кулабухова Е.А., Лужина И.А., Уварова Е.В. Особенности клинической картины и диагностики разных форм генитального эндометриоза (аденомиоз, наружный генитальный эндометриоз, эндометриоидные кисты) у девочек подросткового возраста // Репродуктивное здоровье детей и подростков 2020. Т. 16, № 4. С. 117-130.
41. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., D'Hooghe T., De Bie B. et al. ESHRE Guideline: management of women with endometriosis // Hum. Reprod. 2014. Vol. 29, N 3. P. 400-412.
42. Hewitt G.D., Gerancher K.R. ACOG Committee Opinion No. 760. Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 132, N 6. P. E249-E258.
43. Vilasagar S., Bougie O., Singh S.S. A practical guide to the clinical evaluation of endometriosis-associated pelvic pain // J. Minim. Invasive Gynecol. 2020. Vol. 27, N 2. P. 270-279.
44. Flyckt R., Kim S., Falcone T. Surgical management of endome-triosis in patients with chronic pelvic pain // Semin. Reprod. Med. 2017. Vol. 35, N 1. P. 54-64.
45. Singh S.S., Suen M.W.H. Surgery for endometriosis: beyond medical therapies // Fertil. Steril. 2017. Vol. 107, N 3. P. 549-554.
46. Römer T. Long-term treatment of endometriosis with dienogest: retrospective analysis of efficacy and safety in clinical practice // Arch. Gynecol. Obstet. 2018. Vol. 298, N 4. P. 747-753.
47. Lee J.H., Song J.Y., Yi K.W., Lee S.R., Lee D.-Y., Shin J.-H. et al. Effectiveness of dienogest for treatment of recurrent endometriosis: multicenter data // Reprod. Sci. 2018. Vol. 25, N 10. P. 15151522.
48. Bedaiwy M.A., Allaire C., Alfaraj S. Long-term medical management of endometriosis with dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy // Fertil. Steril. 2017. Vol. 107, N 3. P. 537-548.
49. de Paula Andres M., Lopes L.A., Baracat E.C., Podgaec S. Dieno-gest in the treatment of endometriosis: systematic review // Arch. Gynecol. Obstet. 2015. Vol. 292, N 3. P. 523-529.
50. Momoeda M., Taketani Y., Aso T. A randomized, double-blind, multicenter, parallel, dose-response study of dienogest in patients with endometriosis // Jpn. Pharmacol. Ther. 2007. Vol. 35. P. 769783.
51. Crosignani P.G., Luciano A., Ray A., Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21, N 1. P. 248-256.
52. Park J.-B. Effects of 17-a ethynyl estradiol on proliferation, differentiation & mineralization of osteoprecursor cells // Indian J. Med. Res. 2012. Vol. 136. P. 466-470.
53. Maddern J., Grundy L., Castro J., Brierley S.M. Pain in endometriosis // Front. Cell. Neurosci. 2020. Vol. 14. Article ID 590823.
54. Wei Y., Liang Y., Lin H., Dai Y., Yao S. Autonomic nervous system and inflammation interaction in endometriosis-associated pain // J. Neuroinflamm. 2020. Vol. 17, N 1. P. 80.
References
1. Kira E.F., Tsvelev Yu.V. Endometrioid disease. In: V.N. Serov, E.F. Kira (eds). Gynecology. A guide for doctors. Moscow: Litterra, 2008: 840 p. (in Russian)
2. Adamyan L.V., Sonova M.M., Tikhonova E.S., et al. Medical and social aspects of genital endometriosis. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2011; (6): 78—81. (in Russian)
3. Dowlut-McElroy T., Strickland J. Endometriosis in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 2017; 29: 306-9.
4. Arafah M., Rashid S., Akhtar M. Endometriosis: a comprehensive review. Adv Anat Pathol. 2021; 28 (1): 30-43.
5. Smorgick N., As-Sanie S. Pelvic pain in adolescents. Semin Reprod Med. 2018; 36 (2): 116-22.
6. Ballweg M.L. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting
younger, is more severe. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003; 16 (3 suppl): 21—6.
7. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., et al. Endometriosis: diagnosis, treatment and rehabilitation. Federal clinical guidelines for the management of patients. Moscow, 2013: 1—65 (in Russian)
8. Hickey M., Ballard K., Farquhar C. Clinical review. What are the causes of endometriosis? BMJ. 2014; 348: 1-9.
9. Laufer M.R., Sanfilippo J., Rose G. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003; 16 (3 suppl): 3-11.
10. Reese K.A., Reddy S., Rock J.A. Endometriosis in an adolescent population: the Emory experience. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1996; 9: 125-8.
11. Appenbaum H., Nentin F. Endometriosis in adolescents. Female Patient. 2010; 35: 17-20.
12. Bedaiwy M.A., Abdel-Aleem M.A., Miketa A., Falcone T. Endometriosis: a critical appraisal of the advances and the controversies of a challenging health problem. Minerva Ginecol. 2009; 61 (4): 285-98.
13. Facchin F., Barbara G., Saita E., et al. Impact of endometriosis on quality of life and mental health: pelvic pain makes the difference. J Psychosom Obstet Gynecol. 2015; 36 (4): 135-41.
14. Gracely R.H., Geisser M.E., Giesecke T., Grant M.A., Petzke F., Williams D.A., et al. Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia. Brain. 2004; 127 (pt 4): 835-43.
15. Sepulcri R.P., do Amaral V.F. Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 142: 53-6.
16. Arkhipova M.P., Khamoshina M.B., Chotchaeva A.I., Purshaeva E.Sh., et al. The reproductive potential of Russia: statistics, problems, prospects for improvement. Doktor.Ru. Ginekoligiya. Endokrinologiya [Doctor.Ru. Gynecology. Endocrinology]. 2013; 1 (79): 70-4. (in Russian)
17. Prilepskaya V.N., Mezhevitinova E.A. Dysmenorrhea: algorithm of treatment. Ginekologiya [Gynecology]. 2006; (8) 33. (in Russian)
18. Serov V.N., Uvarova E.V., Gaynova I.G. Modern possibilities of using nonsteroidal anti-inflammatory drugs to eliminate and prevent dysmenorrhea. Farmateka [Pharmateca]. 2004; 15 (92): 18-24. (in Russian)
19. Harada T. Dysmenorrhea and endometriosis in young women. Yonago Acta Med. 2013; 56 (4): 81-4.
20. Osayande A.S., Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrheal. Am Fam Physician. 2014; 89 (5): 341-6.
21. Woosley J.A., Lichstein K.L. Dysmenorrhea, the menstrual cycle, and sleep. Behav Med. 2014; 40 (1): 14-21.
22. URL: http://medicalplanet.su/ginecology/endometrioz_u_podro stkov.html
23. Nnoaham K.E., Hummelshoj L., Webster P., d'Hooghe T., de Cicco Nardone F., de Cicco Nardone C., et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011; 96: 366-73.
24. Harel Z. A contemporary approach to dysmenorrhea in adolescents. Pediatr Drugs. 2002; 4: 797-805.
25. Gurkin Yu.A. Gynecology of adolescents: a guide for doctors. Saint Petersburg: Foliant, 2000: 574 p. (in Russian)
26. Veropotvelyan P.N., Veropotvelyan N.P., Nikitenko M.K., Ru-sak N.S. Dysmenorrhea of adolescents: etiology, pathogenesis and correction of magnesium deficiency/ Zhenskiy doktor [Female Doctor]. 2010; (5). (in Russian)
27. Lövkvist L., Boström P., Edlund M., Olovsson M. Age-related differences in quality of life in Swedish women with endometriosis. J Womens Health. 2016; 25 (6): 646-53.
28. WHO. Newsletters: Endometriosis. URL: https://www.who.int/ru/ news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
29. Endometriosis. Clinical recommendations. Year of approval: 2020. (in Russian)
30. Gynecology. Textbook. In: B.I. Baisova, et al.; G.M. Savel'eva, V.G. Breusenko (eds). 4th ed., revised and additional. Moscow, 2011: 432 p. (in Russian)
31. Devyatova E.A., Tsaturova K.A., et al. Endometriosis. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gyne-cology: News, Opinions, Training]. 2015; (3): 91-100. (in Russian)
32. Danilushkina E.O., Buralkina N.A., Chuprynin V.D., et al. Endo-metriosis in children and adolescents. New hypotheses and practical observations. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Reproductive Health of Children and Adolescents]. 2015; (6): 26-9. (in Russian)
33. SOGC Clinical Practice Guideline. Endometriosis: diagnosis and management. J Obstet Gynecol Can. 2010; 32 (7 suppl 2): S1-32.
34. Hudelist G., Tuttlies F., Rauter G., Pucher S., Keckstein J., et al. Can transvaginal sonography predict infiltration depth in patients with deep infiltrating endometriosis of the rectum? Hum Reprod. 2009; 24 (5): 1012-7.
35. ESHRE Guideline management of women with endometriosis 2021. ESHRE, 2021: 1-164.
36. Arruda M.S., Petta C.A., Abrao M.S., Benetti-Pinto C.L. Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod 2003; 18: 756-9.
37. ESHRE Guideline management of women with endometriosis 2013. ESHRE, 2013: 1-96;
38. David G.D., Thillet E., Lindemann J. Clinical characteristics of adolescent endometriosis. J Adolesc Health. 1993; 14: 362-8.
39. Logacheva T.M., Bizhanova D.A., Dyadik T.G. Diagnosis and treatment of internal endometriosis (adenomyosis) in adolescent girls. Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2006; 85 (2): 52-7. (in Russian)
40. Khashchenko E.P., Lobanova A.D., Kulabukhova E.A., Luzhina I.A., Mamedova F.Sh., Uvarova E.V., et al. Clinical and diagnostic features of various forms of genital endometriosis (adenomyosis, external genital endometriosis, endometrioid cysts) in adolescent girls. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Reproductive Health of Children and Adolescents]. 2020; 16 (4): 117-30. DOI: https://doi.org/10.33029/18162134-2020-16-4-117-130 (in Russian)
41. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., D'Hooghe T., De Bie B., et al. ESHRE Guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014; 29 (3): 400-12.
42. Hewitt G.D., Gerancher K.R. ACOG Committee Opinion No. 760. Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstet Gynecol. 2018; 132 (6): E249-58.
43. Vilasagar S., Bougie O., Singh S.S. A practical guide to the clinical evaluation of endometriosis-associated pelvic pain. J Minim Invasive Gynecol. 2020; 27 (2): 270-9.
44. Flyckt R., Kim S., Falcone T. Surgical management of endome-triosis in patients with chronic pelvic pain. Semin Reprod Med. 2017; 35 (1): 54-64.
45. Singh S.S., Suen M.W.H. Surgery for endometriosis: beyond medical therapies. Fertil Steril. 2017; 107 (3): 549-54.
46. Römer T. Long-term treatment of endometriosis with dienogest: retrospective analysis of efficacy and safety in clinical practice. Arch Gynecol Obstet. 2018; 298 (4): 747-53.
47. Lee J.H., Song J.Y., Yi K.W., Lee S.R., Lee D.-Y., Shin J.-H., et al. Effectiveness of dienogest for treatment of recurrent endometriosis: multicenter data. Reprod Sci. 2018; 25 (10): 1515-22.
48. Bedaiwy M.A., Allaire C., Alfaraj S. Long-term medical management of endometriosis with dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy. Fertil Steril. 2017; 107 (3): 537-48.
49. de Paula Andres M., Lopes L.A., Baracat E.C., Podgaec S. Dieno-gest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015; 292 (3): 523-9.
50. Momoeda M., Taketani Y., Aso T. A randomized, double-blind, multicenter, parallel, dose-response study of dienogest in patients with endometriosis. Jpn Pharmacol Ther. 2007; 35: 769-83.
51. Crosignani P.G., Luciano A., Ray A., Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Hum Reprod. 2006; 21 (1): 248-56.
52. Park J.-B. Effects of 17-a ethynyl estradiol on proliferation, differentiation & mineralization of osteoprecursor cells. Indian J Med Res. 2012; 136: 466-70.
53. Maddern J., Grundy L., Castro J., Brierley S.M. Pain in endome-triosis. Front Cell Neurosci. 2020; 14: 590823.
54. Wei Y., Liang Y., Lin H., Dai Y., Yao S. Autonomic nervous system and inflammation interaction in endometriosis-associated pain. J Neuroinflamm. 2020; 17 (1): 80.
