CC BY
15
димости в продленной стимуляции по окончанию процедуры ЧКВ не было, среднее время стимуляции составило 8 мин. Оптимальный ангиографический результат был достигнут у всех пациентов, госпитальной летальности не было.
Выводы. Наш небольшой опыт показал, что при использовании методики ВК ЭКС нет необходимости в профилактической установке временного эндокарди-ального электрода. В случаях стойких нарушений ритма и проводимости после ЧКВ ВК ЭКС может быть полезна в качестве "переходного" метода перед установкой эн-докардиального электрода.
Проведение чрескожных коронарных вмешательств через диагностический катетер 6 F при лучевом доступе у пациентов с острым коронарным синдромом С.В. Козлов, В.К. Дмитриев, Е.Н. Бороденко
МО "Новая больница", ГКБ № 33, Екатеринбург
Лучевой доступ при ЧКВ получил широкое признание вследствие ряда преимуществ, однако лучевая артерия склонна к спазму, что вызывает определенные проблемы при смене диагностических катетеров на проводниковые.
Цель исследования: проанализировать собственный опыт проведения ЧКВ лучевым доступом через диагностический катетер 6 F без смены на проводниковый катетер у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).
Материал и методы. В исследование было включено 163 пациента с ОКС, поступивших экстренно в период с 2014 по 2016 г Все процедуры ЧКВ проводились "aAd hoc". Для коронарографии и последующего ЧКВ использовались катетеры 6 F Impulse (Boston) или Optitorque (Terumo). Критерии включения: селективное позиционирование кончика катетера в устье инфаркт/ симптом-зависимой артерии (ИЗА/СЗА) с хорошей поддержкой. Не включались пациенты с поражением ствола, бифуркационным поражением или необходимостью тромбоаспирации. Оценивались в период госпитализации: летальность и повторная реваскуляризация целевого сосуда. Решение о проведении ЧКВ через диагностический катетер принималось опытными операторами с практикой работы >300 ЧКВ в год.
Результаты. Средний возраст пациентов составлял 63 (от 33 до 96) года. Мужчины было 103 (63%). Диагноз ИМ с nCS7 - n = 94 (58%), ИМ без nS7 - n = 33 (20%), НС - n = 36 (22%), ЧКВ в анамнезе - n = 20 (12%), ПИКС - n = 23 (14%). Сопутствующие заболевания: АГ - n = 125 (77%), СД - n = 24 (15%). ОСН по Killip III-IV стадии - n = 10 (6%), после догоспитальной ТЛТ -n = 26 (16%).
Ангиографические характеристики: однососудистое поражение - n = 81 (49%), двухсосудистое - n = 50 (31%), трехсосудистое и более - n = 32 (20%). ИЗА: LAD -n = 53 (33%), RCA - n = 75 (46%), Cx - n = 25 (15%), остальные - n = 10 (6%).
Исходный кровоток по ИЗА/СЗА TIMI 0 у 70 (43%) пациентов, стенозирование >90% - у 53 (33%), индекс тромбоза TTG 3 и более - n = 66 (40%).
Предилатация была у 98 (60%) пациентов, постдила-тация NC баллонами - у 35 (21%). Коэффициент стенти-рования составил 1,3 стента/процедура. У 3 пациентов проведено вмешательство на двух бассейнах. Самый длинный имплантированный стент был 40 мм (3,5-40,0),
самый широкий стент - 4,5 мм (4,5-26,0). Среднее время флюороскопии 6,6 мин. Средняя лучевая нагрузка (кумулятивная воздушная керма) 1,900 и^у.
Оптимальный ангиографический результат достигнут у 159 (97,5%), у 2 (1%) пациентов удовлетворительный, у 2 (1%) неудовлетворительный. Процедурные осложнения наблюдались у 7 (4%) пациентов: 2 стойких по-reflow, 4 преходящих no-reflow и 1 дистальная эмболия. Госпитальная летальность - п = 5 (3%), все пациенты с ИМ с ПСЭ7. Повторных ЧКВ в период госпитализации не было.
Выводы. У селективных пациентов с ОКС проведение ЧКВ с лучевым доступом через диагностические катетеры 6 Р возможно и безопасно. Основное преимущество такого подхода в сокращении времени процедуры и флюороскопии, уменьшении себестоимости ЧКВ. У пациентов с ИМ с ПСЭ7 сокращается время наступления реперфузии, что может способствовать уменьшению объема некроза миокарда. Недостатки исследования -одноцентровое с небольшим объемом без контрольной группы, возможно, не все стенты совместимы с диагностическими катетерами 6 Р.
Сложная анатомия лучевого доступа и техника ballon assisted tracking
С.В. Козлов, В.К. Дмитриев, Е.Н. Бороденко
МО "Новая больница", ГКБ № 33, Екатеринбург
Относительно частой проблемой при выполнении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) через лучевой доступ является спазм лучевой артерии, который, по литературным данным, встречается в 6-10%. Кроме того, нередко препятствиями для проведения проводникового катетера могут быть извитые сегменты в лучевой, плечевой и подключичных артериях и другие анатомические особенности.
Цель исследования: анализ собственного опыта использования методики balloon-assisted tracking (BAT) для решения сложностей проведения проводникового катетера при ЧКВ с использованием лучевого доступа.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ ЧКВ, выполненных лучевым доступом в нашей клинике с октября 2016 г. по июнь 2017 г.
Результаты. За указанный период было выполнено 619 ЧКВ лучевым доступом. Все пациенты были с различными формами острого коронарного синдрома, техника BAT применялась у 55 (9%) пациентов. Во всех случаях с применением BAT первичным был правый лучевой доступ, у 54 пациентов использовался проводниковый катетер 6 F, у одного 7 F. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST был у 27 (49%) пациентов, без подъема сегмента ST - у 11 (20%), нестабильная стенокардия - у 17 (31%). Женщин было 30, мужчин - 25, средний возраст пациентов составил 68 лет. Причины использования техники BAT: выраженный спазм лучевой артерии у 19 (34%) пациентов, выраженная извитость подключичной и безымянной артерий у 8 (14%), извитость лучевой артерии в сочетании со спазмом у 7 (13%), петля лучевой артерии 360° у 5 (9%), высокое отхожде-ние лучевой артерии у 7 (13%), выраженный атеросклероз лучевой и плечевой артерий с извитостью у 3, комбинация высокого отхождения лучевой артерии с извитостью подключичной и безымянной артерий у 4, выраженный спазм лучевой артерии с перфорацией у 2. Техника BAT оказалась эффективной у 53 (97%) пациен-
№ 48/49, 2017
тов, у 2 пациентов с закрытой петлей лучевой артерии провести проводниковый катетер не удалось, доступ был изменен с правого на левый лучевой. Осложнений, связанных с использованием техники BAT, не отмечалось. В 2 случаях спазма и перфорации лучевой артерии не отмечалось, по окончании процедуры ЧКВ при контрольной ангиографии признаков продолжающегося кровотечения не было выявлено.
Выводы. Использование техники ВАТ помогает справиться с анатомическими проблемами при проведении ЧКВ лучевым доступом. Наш опыт показывает эффективность использования этой техники более чем в 90% и позволяет избежать перехода на другие альтернативные доступы. Перспективно использование техники BAT в случаях перфораций лучевой артерии для проведения катетера в качестве лечебного пособия для "закрытия" перфорации. Проведение катетеров с помощью техники BAT в случаях выраженной извитости и атеросклероза подключичной артерии и плечеголовного ствола потенциально может снижать цереброваскулярные осложнения вследствие отсутствия "razor" эффекта.
ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда, перенесших догоспитально клиническую смерть с успешной реанимацией
С.В. Козлов, В.К. Дмитриев, Е.Н. Бороденко, Р.Е. Лещенко, Е.Г. Фокина МО "Новая больница", ГКБ № 33, Екатеринбург
Цель исследования: оценить особенности проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), переживших клиническую смерть на догоспитальном этапе с успешной реанимацией.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ пациентов с инфарктом миокарда, поступивших в отделение рентгенохирургии МО "Новая больница" за период 2014-2017 гг., после клинической смерти на догоспитальном этапе с успешной реанимацией. Пациенты поступали в рентгеноперационную рутинно, согласно принятым алгоритмам в клинике.
Результаты. Всего было 74 пациента. Средний возраст пациентов составил 71 год (от 46 до 95 лет). Клинические диагнозы: ИМ с ПСЭ7 у 58 (78%) пациентов, ИМ без nCS7 у 16 (22%). После догоспитальной тромболитической терапии было 8 (11%) пациентов.
Анатомия поражения: 1-2-сосудистое поражение у 52 (70%) пациентов, 3-сосудистое у 9 (12%), поражение ствола ЛКА у 13 (17,5%). Инфаркт-зависимой артерией (ИЗА) в большинстве случаев являлась передняя нисходящая артерия (ПНА) - у 32 (41%), стволовое поражение - у 13, правая коронарная (ПКА) и огибающая артерии - у 28 (38%), 1 пациент с циркулярным ИМ имел острую окклюзию сразу двух бассейнов (ПНА и ПКА). Бифуркационные и устьевые поражения ИЗА были у 26 (35%) пациентов. Индекс тромбоза ИЗА по TIMI 4-5 баллов были у 42 (56%). С ОСН III-IV класса по Killip было 26 (35%) пациентов, из них на ИВЛ было 14 пациентов. Рецидивирующая ФЖ при проведении ЧКВ отмечалась у 9 (12%) пациентов. Внутриаортальная баллонная контрпульсация проводилась у 5 (7%) пациентов.
Ангиографический успех ЧКВ был достигнут у 69 (93%) пациентов из 74. Госпитальная летальность в анализируемой группе составила 16% (n = 12), 3 пациента умерли на операционном столе в ходе проведения ЧКВ.
Причиной смерти в большинстве случаев явился кардио-генный шок (ОСН IV стадии) с развитием синдрома полиорганной недостаточности. У 1 пациента с продленной ИВЛ причиной смерти явилось острое кровотечение из артерий щитовидной железы.
Выводы. Особенностями проведения ЧКВ у пациентов с ИМ, переживших клиническую смерть на догоспитальном этапе, являются:
- высокая частота стволового поражения (>17%) и поражения ПНА (41%);
- высокая частота пациентов с ОСН III-IV стадии по Killip - 35% с высокой потребностью в ИВЛ;
- несмотря на относительно высокую частоту непосредственного успеха ЧКВ (93%), отмечается значительная госпитальная летальность (16%), основной причиной смерти является кардиогенный шок с развитием синдрома полиорганной недостаточности.
Отдаленные результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики
Л.С. Коков',3, А.Н. Коростелев2, М.В. Ильина2, Е.В. Ковалева3, М.В. Пархоменко',3, Н.М. Бикбова3
1ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы", Москва
2ФБГУ "Институтхирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва
3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
Цель исследования: проанализировать возможность использования ранжированных оценок состояния митрального клапана (МК) для прогнозирования и объективной оценки отдаленных результатов чрескожной катетерной баллонной митральной вальвулопластики (КБМВ).
Материал и методы. Изучены результаты наблюдения 350 больных с митральным стенозом после операции КБМВ в сроки от 5 до 22 лет. Обследованные больные разделены на 4 группы по данным КРО перед КБМВ:
1-я группа (35 больных) - значения КРО 10-15 баллов;
2-я группа (202 больных) - КРО 16-19 баллов; 3-я группа (98 больных) - КРО 21-23 балла; 4-я группа (15 больных) - КРО 22-27 баллов.
Результаты. По данным проведенного анализа у больных первых двух групп в течение всего периода наблюдений имелась положительная динамика морфологических и функциональных характеристик МК, общего состояния с улучшением и сохранением показателей I-II класса СН. У больных 3-й групы, большинство из которых исходно относились к III функциональному классу СН, после КБМВ отмечено значительное снижение индекса КРО. Затем следовало постепенное увеличение суммы ранжированных оценок, отражавшее ухудшение морфологического и функционального состояния клапана. При этом величина КРО к исходу пятого года наблюдений у больных 3-й группы в 1,5-2 раза превышала эти же показатели у больных 1-й и 2-й групп.
У больных 4-й группы, исходно относившихся к IV функциональному классу СН, значения КРО незначительно улучшались в результате операции. При контрольном обследовании через 6 мес и далее этот индекс оставался значительно более высоким, чем у больных предыдущих групп, и даже превышал значения КРО, имевшиеся до коррекции порока.
№ 48/49, 2017
