CC BY
39
Таблица 1
Влияние Адалат-ретарда на центральную гемодинамику у больных ГБ
Показатель До лечения После лечения А,% г
УО5мл 90Д8±2,64 91±2,27 + 0,8 0,89
ЧСС, уд/мин 68,34±1,43 71,4±1,27 + 4,5 0,91
МОК, л/мин 6,11Ю,22 6,21А0,18 + 1,6 0,9
ОПСС, дин/с см-5 1867,49±83 1413,62і47,8**** -24,3 0,91
СИ, л/мин м-2 2,98±0,И 3,01±0,09 + 1 0,85
Адср 132,81±2,8 104,02±1,06**** -21,7 0,91
Примечание: * р<0,05, ** - р<0,02, *** - р<0,01, **** - р<0,001
Длительная терапия адалатом-ретард привела к достоверному увеличению ЧСС (Д+5,8%) и снижению АД ср, (Д-21,7%) за счет значительного уменьшения ОПСС (Д-24,3%), при отсутствии достоверных изменений УО и МОК. Изменения реографиче-ских показателей на фоне терапии адалатом-ретард выражалось в достоверном увеличении пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга (Д+21,8%), снижении времени распространения пульсовой волны (Д-5,6%) и увеличении скорости кровотока сосудам крупного и мелкого калибра (ДУб +10,1 и ДУм +10,2).
Таблица 2
Влияние терапии Адалат-ретарда на основные показатели церебральной гемодинамики у больных ГБ
Показатель До лечения После лечения А,% г
РИ 1,19±0,093 1,45±0,074* + 21,8 0,71
д-РЭГ 0,18±0,006 0,17±О,О06 -5,6 0,47
а 0,234А0,006 0,215±0,0057* -8 Л 0,66
а1 0,033±0,0014 0,031 ±0,0009 -6,1 0,3
а2 0,193±0,0048 0,181±0,0036* -6,2 0,71
V6 1,296±0,085 1,33*0,069 + 10,1 0,61
Чм 0,574±0,032 0,671±0,027* + 10,2 0,69
Антагонисты кальция, в частности нифедипины пролонгированного действия, широко применяются для лечения больных с АГ во всех странах, включая Россию, ибо доказаны их высокая антигипертензивная эффективность и способность существенно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений, часто ведущих к инвалидизации или смертности [4].
Проведенное нами исследование показало, что монотерапия адалатом-ретард в дозе 40 мг в сутки оказывало выраженное антигипертензивное действие, преимущественно за счет снижения ОПСС. Достоверное увеличение ЧСС, вероятно связано с наличие влияния препарата на симпатоадреналовую систему. Весьма существенным качеством данного препарата следует признать отсутствие неблагоприятного воздействия на физиологические колебания АД. Терапия в течение 12 недель не сопровождалась повышением вариабельности АД. Положительные сдвиги в показателях церебральной гемодинамики можно объяснить тем, что антагонисты кальция снижают тонус как мелких, так и крупных мозговых сосудов [2], что подтверждалось увеличением скоростных показателей. Полученные результаты согласуются с литературными данными о положительном влиянии этого препарата на кровоснабжение головного мозга [5-6].
Таким образом, проведенное исследование убеждает в целесообразности изучения исходных данных центральной и церебральной гемодинамики, для выбора патогенетически обоснованного антигипертензивного лечения, позволяющего добиться лучшей гемодинамической перестройки, а анализ церебральной гемодинамики позволяет предопределить необходимость включения в комплекс антигипертензивнои терапии антагонистов кальция пролонгированного действия, как препаратов, корригирующих мозговой кровоток. Антагонисты кальция, которые еще недавно представлялись некоторыми авторами, как худший выбор в лечении АГ и ИБС, по мере завершения крупномасштабных
клинических исследований рассматриваются в качестве препаратов выбора с точки зрения эффективности и безопасности [3, 5].
Литература
1. Беленков ЮЛ. и др. Ингибиторы АПФ в лечении сердечно'-сосудистых заболеваний (Квинаприл и эндотелиальная дисфункция).- М..: Инсайт полиграфик.- 2002.- 86с.
2. Гаевый М.Д. Фармакология мозгового кровообращения.-
1980.
3. Карпов ЮА. // РМЖ.- 2006.- Ж20.- С. 1484-1488.
4. Преображенский Д.В. и др. // Кардиол .-2000.-№1.- С.83.
5. Шальнова С.А. и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2000.- № 2.- С. 3-7.
6. Шляхто Е.В. // Сердечная недостаточность.- 2002.- Т.З., №1.- С. 12-14
7. Юренев А.П. и др. // Тер. архив.- 2001.- № 9.- С. 31-34.
УДК 61:311+61:658.011.56+614:338.26
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ С ПОМОЩЬЮ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И. Е. АГУРЕЕВ, Е. Е. АТЛАС, С. В. ОСОКИН*
Одной из главных задач современной системы обязательного медицинского страхования (ОМС), является обеспечение граждан гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. Простое увеличение затрат на развитие материально-технической базы ЛПУ, совершенствование лекарственного обеспечения и оплату труда персонала не приведет к улучшению качества медицинской помощи автоматически, т.к. последнее определяется не только возможностями диагностики и лечения, но и тем, как они используются на практике. Основной обязанностью страховой медицинской организации является защита прав и интересов застрахованных граждан. Первоосновой в организации системы контроля качества медицинской помощи является работа по выявлению случаев нарушений прав застрахованных при получении ими медицинской помощи [2-3]. В Тульской области создана и функционирует система вневедомственного контроля качества медицинской помощи, которую организует и осуществляет Медицинская дирекция страховой компании «Вирмед» наряду с другими страховыми компаниями.
Цели и задачи. Основной задачей МСК «Вирмед», является организация и проведение медицинской и медикоэкономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС. В МСК «Вирмед» экспертиза качества медицинской помощи проводится с использованием методики по соответствию стандартам оказания медицинской помощи пациентам стационаров и поликлиник (методика УКДЛ) с применением автоматизированной методики оценки КМП (АТЭ КМП). Результаты последней позволяют дать оценку степени воздействия врачебных ошибок (ВО) на состояние здоровья пациентов, на социально-экономическую эффективность использования ресурсов здравоохранения [1, 3, 7]. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи, разработана С.-Петербургским «Центром качества и квалификации».
Результаты исследования. В настоящее время экспертами МСК «Вирмед» проведено с использованием АТЭ КМП 10678 экспертиз. Данная методика применяется для проведения преимущественно тематических экспертиз. За прошедший год проведено 2345 тематических экспертиз качества медицинской помощи. По их результатам был проведен анализ качества медицинской помощи лечебных учреждениях страхового поля МСК «Вирмед» (рис. 1). На рис.1 представлено процентное соотношение надлежащего качества медицинской помощи и ненадлежащего по классам с I по VI. В данных лечебных учреждениях преобладает процент ненадлежащего КМП I и II классов, т.е. без влияния врачебных ошибок на состояние пациента и социальные ресурсы. Процент III и IV классов ненадлежащего КМП в целом умеренный. Этот показатель указывает на влияние врачебных
* МСК «Вирмед» , ТулГУ
ошибок на состояние пациента и оптимальное использование ресурсов. Безусловно, ненадлежащее КМП, т.е. когда имеется влияние врачебных ошибок на состояние пациента и социальные ресурсы отмечено лишь в 3-х лечебных учреждениях.
80
Лечебные учреждения Тульской области
Рис. 1. Анализ качества медицинской помощи в ЛПУ страхового поля МСК «Вирмед»
Результаты экспертиз направляются в лечебное учреждение, где обсуждаются администрацией и врачами в отделениях с целю улучшить качество медицинской помощи в ЛПУ. В соответствии с АТЭ КМП основными показателями качества медицинской помощи в ЛПУ являются: риск возникновения врачебных ошибок; риск ухудшения состояния пациентов; риск неоптимального использования ресурсов; риск социально-значимого ухудшения состояния пациента. Рис. 2 иллюстрирует количественные показатели КМП в лечебных учреждениях, на основании которых был проведен представленный выше анализ.
іоі - П н Пп, _ _ п П п п П П 11
5 ШІІІ І ІІІ І ' ОДОипидИт ппіїп т 0 1 2 3 4 5 6 7
□ Риск возникновения Вр Ош □ Риск ухудшения состояния пациента □ Риск социально значимого ухудшения состояния пациента □ Риск неоптимального использования ресурсов
Рис. 2. Количественные показатели КМП в ЛПУ страхового поля МСК «Вирмед»
В настоящее время проводится анализ КМП в городских лечебных учреждениях и ЛПУ во Тульской области (многопрофильные городские больницы). Тематические экспертизы проводятся по кардиологии, пульмонологии, неврологии, гинекологи. Темы были выбраны в связи с высокими показателями заболеваемости по данным нозологиям, а также по результатам предшествующей текущей экспертизы. Изучается качество медицинской помощи, оказанной в профильных отделениях стационаров. В течение 1998-2007 г. г. проведено 10679 тематических экспертиз. Более подробно хочется остановиться на результатах экспертизы качества медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями. В течение 2006 г. мы изучали качество медицинской помощи больным ЦВЗ в Тульской области, используя технологию автоматизированной экспертизы. Экспертиза состояния качества медицинской помощи проводилась на основании анализа историй болезни профильных неврологический отделений городских больниц, центральных районных больниц, районных больниц и общетерапевтических отделений ЦРБ и РБ. Всего проанализировано 1234 историй болезни. При анализе обшей структуры ВО в неврологических отделениях выявлено преобладание ошибок лечения. И в основном наблюдаются ошибки при назначении медикаментозной терапии больным ЦВЗ (рис. 3).
Рис. 3. Распределение врачебных ошибок по основным направлениям лечебного процесса (ошибки сбора информации, ошибки при постановки диагноза, ошибки лечения, ошибки преемственности)
В блоке сбора информации врачебные ошибки распределились следующим образом: непосредственные исследования -24%; лабораторная диагностика - 36%; инструментальная диагностика - 29%; консультации специалистов - 11%.
Среди непосредственных исследований были выявлены недостатки сбора жалоб и анамнеза болезни. Неполно описывается болевой синдром при головной боли, время возникновения, прекращения, условия возникновения болей, не отмечается наличие или отсутствие головокружений в анамнезе, не описываются эпизоды гипертонических кризов, ухудшения памяти, не отмечается течение заболевания, связь с изменением АД, предшествующее лечение, перенесенные заболевания, вредные привычки и прочее. В блоке лабораторной диагностики одинаково часто встречались исследования проведенные излишне (расширенные биохимические анализы) и исследования показанные, но невыполненные (в основном, определение холестерина в крови). В блоке инструментальной диагностики к врачебным ошибкам относится исследования показанные, но не проведенные (исследование глазного дна и в ряде случаев, УЗДГ брахиоцефальной области). В блоке постановки диагноза наиболее часто замечания экспертов вызывали компоненты основного диагноза, а также блок сопутствующих заболеваний.
Блок лечения - все ошибки относятся к ошибкам фармакотерапии. Структура ошибок фармакотерапии следующая: замечания по выбору препаратов - 64%; по применению - 13%; по описанию - 18%; по времени назначения или отмены - 9%; по сочетанию препаратов - 5%. В историях болезни не всегда указывались дозы лекарственных препаратов, время их применения. Имелись случаи не рационально длительного приема препаратов. Выписные эпикризы не содержали рекомендаций по дальнейшему лечению или они не были достаточно подробными, наблюдению и режиму поведения больного. Принимая во внимание принципы обоснования врачебных ошибок, структура их негативных следствий сложилась следующим образом: 54% негативных следствий; для состояния пациента отнесено к ситуациям, когда не отмечалось влияние на исходное патологическое состояние. Из них в 74% случаев при реальном развитии не было создано условий для замедления патологического процесса. В 24% случаев затруднялось его замедление и в 0,5% случаев развитие было ускорено. В 5% случаев врачебные ошибки повлияли на развитие нового патологического процесса. Их них в 8% случаев эксперты предположили возможное его развитие, в 1,2% — отмечалось реальное развитие. Негативных следствий врачебных ошибок на социальные ресурсы не. выявлено.
Анализ негативных последствий врачебных ошибок показывает, что при лечении больных с цереброваскулярной патологией в специализированном стационаре в одинаковой степени имеет место и перерасход и неполное использование ресурсов. В структуре перерасхода ресурсов здравоохранения преобладают ресурсы лечения (фармакотерапии): ресурсы фармакотерапии -75%; ресурсы диагностики - 25% (чаще лабораторной).
Структура неполного использования ресурсов следующая: ресурсы фармакотерапии - 46%; ресурсы диагностики- 47% (за счет недоиспользования инструментальном диагностики); врачебные ресурсы - 7%. В общетерапевтических отделениях структура врачебных ошибок сложилась следующим образом (рис. 4): ошибки сбора информации - 26%; ошибки диагноза - 22%; ошибки лечения - 46%; ошибки преемственности - 6%.
При анализе структуры врачебных ошибок в общетерапевтических отделениях в сравнении с профильными неврологическими отмечено, что при меньшем проценте ошибок сбора информации в терапевтических отделениях больше ошибок диагноза и лечения. Это означает, что при правильно собранном анам-
незе и жалобах, диагноз заболевания выставлен либо не полно, либо не вполне правильно. Эксперты отмечают слабое знание врачами-терапевтами классификацию по МКБ 10.
7% 22%
□ ошибки сбора информации
□ ошибки при постановки диагноза
□ ошибки лечения
□ ошибки преемственности
Рис. 4. Распределение врачебных ошибок по основным направлениям лечебного процесса при лечении больных с церебро-васкулярной патологией в терапевтических стационарах
Среди ошибок диагноза преобладают ошибки постановки основного диагноза. Структура ошибок лечения больных с ЦВЗ в терапевтическом отделении сходна с ошибками фармакотерапии в неврологическом отделении. Но в терапевтическом отделении в большей степени выражен перерасход ресурсов фармакотерапии. Одновременно больному ЦВЗ назначается до 10-12 лекарственных препаратов. Соответственно в профильных неврологических отделениях расход ресурсов затраченных на одного больного меньше, чем он составил в терапевтических отделениях. Анализ замечаний по преемственности в терапевтических отделениях выявил преобладание ошибок данного блока по сравнению со специализированными отделениями, заключающихся как в увеличении среднего срока пребывания в стационаре, так и в отсутствии информационного обеспечения при выписке пациента. Риск ухудшения состояния пациентов с ЦВЗ значительно выше в терапевтических отделениях, чем в неврологических. Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов имеется только в терапевтических отделениях. Риск неоптимального использования ресурсов выявил преобладание перерасхода всех видов ресурсов в терапевтических отделении (диагностики, лечения и врачебных). Таким образом, количество врачебных ошибок и их негативных следствий в терапевтических отделениях выше у больных с ЦВЗ, чем в профильных неврологических отделениях.
возникновения значимого
Вр Ош ухудшения
состояния
□ неврологические отделения
□ терапевтические отделения
Рис. 5. Сравнительная характеристика КМП при лечении больных ЦВЗ в неврологических и общетерапевтических отделениях
Сравнительный анализ качества медицинской помощи в специализированных и общетерапевтических отделениях выявил следующие характерные особенности. Риск возникновения врачебных ошибок при оказании помощи больным с ЦВЗ находится в прямой зависимости от того, в каком отделении им была оказана медицинская помощь - специализированном гастроэнтерологическом (независимо от его местонахождения - городская многопрофильная больница или центральная районная), либо общетерапевтическом. В специализированном гастроэнтерологическом отделении количество врачебных ошибок и их негативных следствий значительно меньше, чем в общетерапевтическом.
Выводы. Таким образом, на основании проведенного анализа КМП пациентам с ЦВЗ с помощью методик УКДЛ, а также с применением автоматизированной методики оценки КМП (АТЭ КМП) были сделаны следующие выводы: качество медицинской помощи больным ЦВЗ требует улучшения как в стационарах профильных, так и в общетерапевтических; при оказании медицинской помощи больным преобладают ошибки лечения, в большинстве своем обусловленные нерациональным использованием лекарственных препаратов; на втором месте - ошибки сбора информации, обусловленные неполноценным сбором анамнеза, а
также неполным использованием методов инструментальной диагностики. Ошибки постановки диагноза происходят преимущественно за счет просчетов по содержанию диагноза. Они отражают отсутствие единого подхода к общепринятой классификации МКБ 10. Ошибки преемственности обусловлены отсутствием полноценного информационного обеспечение пациентов при выписке и увеличением сроков пребывания пациентов в преимущественно в стационарах общего профиля: количество врачебных ошибок на случай и их негативных следствий значительно выше в общетерапевтических отделениях, чем в профильных. При лечении больных с ЦВЗ в общетерапевтических отделениях имеется негативное влияние на социальные ресурсы; количество врачебных ошибок и их следствий зависит от квалификации персонала, степени его подготовленности по данному разделу (наличие специализации либо усовершенствования); для улучшения качества медицинской помощи в больницах области необходима разработка и внедрение единого подхода к общепринятой классификации цереброваскулярной патологии, единого стандарта лечения в соответствии с существующими нормативными документами.
Литература
1. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пос. для врачей / Чавпецов В. Ф. и др.- С.Пб., 1998.- 30 с
2. Аудит эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении/ Под ред. В.П.Горегляда.- М.: ТЭО-ТАР- Медиа, 2006.- 239 с.
3. Воробьев П А., Аксюк З.Н. // Проблемы стандарт. в здра-воохр .-1999.- №1.- С.14-15.
4. Вялков А.И. и др. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегия управления здравоохранением .Воронеж: Истоки, 2004.- 127с.
5. Здоровцов Г. И. и др. Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи для управления лечебным процессом.- Бел ГУ, 2006.
6. Капитоненко Н. А. и др. / Пробл. стандарт. в здраво-охр.- М, 1999.- №2.- С.44-46.
7. Карачевцева М. А. и др. // Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения: Сб. докл. IV межрегион. научно-практ. конф. (г. Белгород, 1-2 декабря 1999 г.).- Белгород, 2006.- С.135-145.
УДК 61:311+61:658.011.56+614:338.26
АНАЛИЗ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ В ОБЪЕМЕ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРАХ И НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ ТЕХНОЛОГИИ.
И. Е. АГУРЕЕВ., Е. Е. АТЛАС, С. В. ОСОКИН*
Одной из актуальных задач практического здравоохранения является необходимость рационального использования лекарственных средств. Это обусловлено с одной стороны огромным выбором препаратов, которые предоставляет современный фармацевтический рынок, а с другой стороны ограниченностью материальных ресурсов, выделяемых для здравоохранения. Известно, что рациональная фармакотерапия является залогом успешного лечения как на стационарном этапе, так и в амбулаторных условиях. При выборе препарата, его дозы, режима и условий применения лечащий врач должен стремится к достижению максимального эффекта. Однако немаловажным является и экономическая целесообразность назначаемого лечения [1, 3, 6].
Цель — проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи для выявления нерационального использования лекарственных средств на амбулаторном и стационарном уровне, а также выработка в связи с этим управленческих решений [2]. Экспертиза качества медицинской помощи в Тульской области показывает, что нередко лекарство в руках врача наносит ущерб здоровью пациентов, негативно влияя на имеющееся патологическое состояние, провоцируя или повышая вероятность развития
* МСК «Вирмед», ТулГУ
