CC BY
87
38. Коколина В. Ф., Фомина М. А. Заболевания молочных желез у девочек в период созревания репродуктивной системы // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. № 4. С. 17-22.
39. Уварова Е. В. Новые возможности применения препарата Мастодинон в практике детского гинеколога // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2005. № 2. С. 21-24.
40. Структурные особенности формирования молочной железы у больных с первичными эстрогендефицитными состояниями на фоне различных режимов гормональной терапии/И. П. Мешкова, Е. В. Уварова, О. Е. Озерова [и др.] // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2005. № 1. С. 34-43
41. Габуния М. С. Репродуктивное здоровье женщин и состояние молочных желез: автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2001. 51 с.
42. Двенадцатова О. И. Влияние гормональной терапии на состояние молочных желез в циклах индукции овуляции у женщин с бесплодием, обусловленным СПКЯ: автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 2003. 21 с.
43. Тагиева Т. Т. Фиброзно-кистозная мастопатия // Гинекология. 2005. № 3. С. 141-144.
44. Тихомиров А. Л. Прогестерондефицитные состояния // Фарматека. 2007. № 14. С. 43-47.
45. Изучение связи маммографической плотности молочных желез с эффектами глюкозы и уровнем циркулирующих в крови стволовых клеток/Л. М. Берштейн, Д. А. Васильев, И. Г. Коваленко [и др.] // Вопросы онкологии. 2011. № 1. С. 42-47.
46. Дедов И. И., Петеркова В. А. Руководство по детской эндокринологии. М.: Универсум Паблишинг, 2006. 600 с.
47. Rajan P. B., Cranor M. L., Rosen P. P. Cystosarcoma phyllodes in adolescent girls and young women: a study of 45 patients // Amer. J. Surg. Pathol. 1998. Vol. 22 (1). P. 64-69.
48. Chang H. L., Lerwill M. F., Goldstein A. M. Breast hamartomas in adolescent females // Breast J. 2009. Vol. 15 (5). P. 515-520.
49. Mammary duct ectasia in children presenting bloody nipple discharge: a case in a pubertal girl/S. Kitahara, M. Wakabayashi, T. Shiba [et al.] // J. Pediatr. Surg. 2001. Vol. 36 (6). E2.
50. Breast malignancy in children/D. A. Rogers, T. E. Lobe,
B. N. Rao [et al.] // J. Pediatr. Surg. 1994. Vol. 29 (1). P. 48-51.
51. Breast metastases in adolescent girls: US
findings/J. F. Chateil, F. Arboucalot, Y. Perel [et al.] // Pediatr. Radiol. 1998. Vol. 28 (11). P. 832-835.
52. Effect of BRCA1 and BRCA2 on the association between breast cancer risk and family history/E. B. Claus, J. Schildkraut, E. S. Iversen [et al.] // J. Natl. 1998. Vol. 90 (23). P. 1824-1829.
53. Brody L. C., Biesecker B. B. Breast cancer susceptibility genes BRCA1 and BRCA2 // Medicine (Baltimore). 1998. Vol. 11 (3). P. 208-226.
54. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography/D. Saslow, C. Boetes, W. Burke [et al.] // Cancer J. Clin. 2001. Vol. 51 (2). P. 15-89.
55. Методы инструментального обследования развития молочных желез у больных с первичным дефицитом эстрогенов на фоне гормональной терапии/И. П. Белоконь, Е. В. Уварова, Л. В. Суркова [и др.] // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2008. № 3. С. 8-19.
56. Озерова Е. О. Нормальные эхографические особенности структуры молочных желез в различные возрастные периоды, при беременности и лактации // Клинический журнал компании MEDISON по вопросам ультрасонографии. 2001. № 9. С. 50-51.
51. Василевский А. В., Козловская Н. А., Илькевич А. Г. Доброкачественные и злокачественные заболевания молочной железы: пособие для студентов и врачей/под ред. Л. А. Пу-тырского, Ю. Л. Путырского. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 336 с.
УДК 616.831-085.847.8-053.31 Оригинальная статья
система комплексной нейрореабилитации новорожденных с церебральной патологией
О. С. Панина — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, доцент кафедры госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии, кандидат медицинских наук; Ю. В. Черненков — ГОУ вПо Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии, доктор медицинских наук; Н. С. Тихая — ММУ «Детская городская больница № 4», заместитель главного врача по лечебной работе; Ю.М. Райгородский — директор ООО «ТРиМа», г. Саратов.
SYSTEM OF COMPLEX NEUROREHABILITATION OF NEWBORNS WITH CEREBRAL PATHOLOGY
O. S. Panina — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital, Outpatient Pediatrics and Neonatology, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; Yu. V. Chernenkov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital, Outpatient Pediatrics and Neonatology, Professor, Doctor of Medical Science; N. S. Tikhaya — Saratov City Children»s Hospital № 4, Deputy of Chief Physician; Yu. M. Raygorodsky — Head of LLC «TRIMA».
Дата поступления — 06.06.2011 г. Дата принятия впечать —
Панина О. С., Черненков Ю.В., Тихая Н. С., Райгородский Ю.М. Система комплексной нейрореабилитации новорожденных с церебральной патологией // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 2. С. 470-473.
Перинатальное поражение ЦНС является одной из актуальных проблем неонатологии, занимая в структуре детской инвалидизации до 60% случаев. Цель. Изучить клиническую эффективность введения курса транскраниальной магнитотерапии в сочетании с препаратом Пантогам в реабилитационный комплекс у детей с перинатальным поражением ЦНС. Материалы. Проведены клинико-нейрофизиологические исследования у 60 новорожденных детей с 10-го по 28-й день жизни. Результаты. Выявлена достоверно более высокая (в 1,5 раза) результативность лечения при сочетании магнитотерапии и препарата Пантогам (фирма «ПИК-ФАРМА») по сравнению с проведением только традиционного лечения данной патологии.
Ключевые слова: перинатальное поражение ЦНС, реабилитация, транскраниальная магнитотерапия.
Panina O. S., Chernenkov Yu. V., Tikhaya N. S. Raygorodsky Yu. M. System of complex neurorehabilitation of newborns with cerebral pathology // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 2. P. 470-473.
Perinatal CNS damage is one of most actual problem of neonatology and its rate in structure of children invalidity is 60%. The purpose was to learn clinical efficiency of a course transcranial magnet therapy in complex with preparation Pantogam in rehabilitation of children with perinatal CNS damage. Materials. Clinical and neurophysiological studies were performed in 60 newborn children from 10 to 28 day of life. Results. The study showed that results of combined treatment (traveling impulse magnet field + Pantogam) was significantly (1,5 times) higher that efficacy of routine treatment only.
Key words: perinatal CNS damage, rehabilitation, transcranial magnet therapy.
1Введение. Важнейшей задачей современной перинатологии является поиск путей снижения неонатальной смертности, заболеваемости и ранней детской инвалидности. Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) — патология, с которой чаще всего приходится сталкиваться неонатологам, педиатрам и детским неврологам на первом году жизни ребенка. Центральная нервная система (ЦНС) является наиболее уязвимой для воздействия острой и хронической гипоксии и во многом определяет степень адаптивных возможностей новорожденного ребенка. [1-3].
Гипоксия и ишемия запускают реакции нейронального повреждения, приводя к формированию цитотоксического и вазогенного отека головного мозга, выбросу прокоагулянтов и формированию зон невосстановленого кровотока в мозге. Именно гипоксическое поражение плода и новорожденного, прежде всего его ЦНС, характеризует состояние напряженности и адекватности адаптационных процессов в раннем постнатальном периоде. При этом создаются предпосылки для высокой заболеваемости новорожденного, а затем и ребенка раннего возраста [4-7]. В Российской Федерации в структуре детской инвалидности ведущее место занимают психические расстройства и болезни нервной системы, причем до 35-40% приходится на поражения ЦНС, возникающие в перинатальный период [7, 3, 8].
Исследование механизмов гипоксического поражения головного мозга у новорожденных свидетельствует о том, что своевременное фармакологическое вмешательство в каскад инициированных ишемией — гипоксией патологических процессов может предотвратить серьезные повреждения нервной ткани и улучшить неврологический прогноз [4-6]. Но применение у новорожденных детей медикаментозных средств зачастую небезопасно ввиду наличия таких факторов, как срок гестации при рождении, морфофункциональные особенности, имеющийся синдром дизрегуляции иммунно-эндокринно-нервной системы, возрастные ограничения для назначения нейропротекторов. В последние годы огромное внимание уделяется включению в комплексную терапию перинатальных поражений ЦНС методов физиотерапии [9-11]. Магнитотерапия (использование магнитных полей и особенно бегущего магнитного поля) — один из наиболее широко применяемых методов физиотерапии. Щадящее, бесконтактное действие магнитного поля позволяет начинать лечение с первых дней жизни ребенка. Особенно важны в неонатальной практике такие свойства магнитного поля, как: высокая проникающая способность, позволяющая воздействовать на глубинные структуры мозга, не оказывая при этом теплового воздействия; сосудорасширяющее, противовоспалительное, иммуномодулирующее, седативное и нейротропное действие; нормализация ликвородинамики, улучшение микроциркуляции гипоталамо-гипофизарной области.
В комплексной реабилитации грудных детей воздействие в импульсном режиме с частотой модуляции 10 Гц, близкой к а-ритму биоэлектрогенеза головного мозга, вызывает наиболее выраженную реакцию регулирующих субстанций ЦНС (гипоталамус — кора головного мозга — гиппокамп — ретикулярная формация среднего мозга), определяя, таким образом, информационно-модулирующее влияние
Ответственный автор — Панина Ольга Сергеевна.
Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
Тел.: 89030205795.
на нервную систему с адаптивно-индивидуальным характером воздействия, что важно для создания адаптационно-регуляторных предпосылок [8-11].
Цель исследования: оценить эффективность но-отропного препарата смешанного типа (Пантогам) в сочетании с применением приставки «Оголовье» для транскраниальной магнитотерапии к аппарату «АМО-АТОС».
Методы. В исследование было включено 60 новорожденных детей в возрасте от 10 до 28 дней с церебральной ишемией и сопутствующей соматической патологией. Гестационный возраст детей от 32 до 40 недель, масса тела при рождении от 1250 до 3960 г. В исследование не включались дети с врожденными пороками развития и генетическими заболеваниями. В группе обследованных детей преобладали девочки (59%). Соотношение доношенных и недоношенных детей составило 1:1,3.
В основную группу вошли 30 новорожденных детей, в комплексное лечение которых были включены Пантогам и транскраниальная магнитотерапия БИМП. Препарат Пантогам, выпускаемый российской компанией «ПИК-ФАРМА», по химической структуре представляет собой кальциевую соль D (+) — пантоил гамма-аминомасляной кислоты и относится к ноотропным препаратам смешанного типа с широким клиническим применением. Пантогам использовался в форме 10%-ного сиропа (в дозе для доношенных и недоношенных новорожденных 80 и 60 мг/кг соответственно). Курс транскраниальной магнитотерапии БИМП с помощью аппарата «АМО-АТОС» с применением приставки «Оголовье» (ООО «ТРИМА» г. Саратов); режим индукции «детский» — 15 мТл; число процедур 10; частота модуляции для первых двух процедур 1 Гц; экспозиция 10 минут. Для последующих пяти процедур устанавливается частота модуляции 5 Гц; на последние три процедуры 10 Гц. Приставка «Оголовье» выполнена в виде «шлема», содержащего спаренный излучатель бегущего магнитного поля, состоящий из двух частей призматической формы. Контрольную группу составили 30 новорожденных детей, получавших общепринятое лечение (нейропротекторы, электрофорез на шейный отдел позвоночника). Группы (основная и контрольная) были равноценны по клинико-неврологическим характеристикам.
Всем детям было проведено стандартное обследование, которое включало анализ данных анамнеза, жалоб родителей; клинический, неврологический (скрининг-схема оценки состояния нервной системы новорожденного: «профиль угнетения-раздражения» (Пальчик А. Б., 1995)) и офтальмологический осмотр, лабораторное и инструментальное обследование.
Для оценки выраженности церебральной патологии использовали 5 основных шкал «профиля угнетения-раздражения»: общей активности (ОА), мышечного тонуса (Т), периостальных глубоких рефлексов (Р), рефлексов новорожденного (РН), вегетативных показателей (В). Каждая шкала включала в себя следующие субшкалы, выраженные в баллах: ОА — двигательная активность, движения глаз, крик, реакция на раздражение, судороги, тремор; Р — би-ципитальные, коленные; РН — сосательный, хватательный верхний, опоры, Моро, шаговый, Галанта, Бабинского; В — сердцебиение, дыхание, зрачки. На основании полученных данных вычисляли средний показатель в баллах.
Состояние структур головного мозга исследовали методом нейросонографии. Для оценки церебраль-
ного кровотока проводили исследование в передней мозговой, внутренней сонной, базилярных артериях и вене Галена методом цветной допплерографии («Aloka-SSD-2000» Япония), используя допплеровский датчик 5 МГц. Качественный анализ кривых скоростей кровотока (КСК) в передней мозговой артерии определяли общепринятыми приемами: измеряли максимальную систолическую (V max) и минимальную диастолическую (V min) скорости кровотока в см/с с последующим вычислением индекса резистентности (IR), который рассчитывался по формуле L. Pourcelot (1974).
Для определения различий между группами обследуемых использовались методы вариационной статистики (программа XL, Statistica, R. Carr, 1998): t-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты. При изучении данных анамнеза больных было установлено, что неблагоприятное течение беременности и родов отмечалось у 93,5% матерей обследуемых пациентов. Наиболее частыми осложнениями беременности и родов являлись угроза прерывания беременности в 33,5% случаев, анемия беременных и тяжелый гестоз в 28,5 и 19% случаев соответственно. Вирусные инфекции осложняли течение беременности в 10% случаев. Первичная слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и оперативное родоразрешение в 4,5, 6 и 12% случаев соответственно. Асфиксия в родах была зафиксирована в 20% случаев. Сочетанная патология встречалась у 33% матерей обследуемых детей.
Среди основных неврологических синдромов, выявленных у обследуемых детей, превалировал синдром гипервозбудимости (табл. 1).
У всех пациентов до начала лечения были выявлены патологические изменения по результатам нейросонограммы. После окончания курса магнитотера-пии проведено исследование в динамике (табл. 2).
Обсуждение. В результате проведенного лечения у пациентов обеих групп была отмечена положительная динамика большинства показателей «профиля угнетения-раздражения». В основной группе исследования показатели «профиля» достоверно увеличились на 40% по сравнению с показателями в контрольной группе. Показатели «профиля» по субшкалам ОА (двигательная активность, крик, рефлексы новорожденных) нормализовались на 10-й день от начала лечения у 62% больных в основной группе. Мышечный тонус, периостальные рефлексы, реакция на раздражение, вегетативные показатели восстановились на 10-й день от начала лечения у 85% детей в основной и у 51 % детей в контрольной группе. В 11% случаев в основной группе и в 48% случаев в контрольной группе изменений показателей «профиля» не произошло. У всех детей основной группы с проявлениями гипертензионно-гидро-цефального синдрома происходила компенсация патологического процесса, что проявлялось в виде отсутствия патологического прироста окружности головы, купирования синдромов рвоты и срыгивания.
Терапевтическая эффективность лечения с помощью магнитотерапии БИМП аппаратом «АМО-АТОС» с применением приставки «Оголовье» и Пантогама была подтверждена положительной динамикой по результатам специальных методов исследования. Проведенная оценка состояния мозгового кровообращения выявила, что в обеих группах отмечалось достоверное положительное воздействие, проявившееся преимущественно улучшением притока крови
Таблица 1
Основные неврологические синдромы у обследованных детей с церебральной патологией
Синдром Контрольная группа (n=30) Основная группа (n=30)
Гипертензионно-гидроцефальный сидром 7 (17,5%) 5 (12,5%)
Синдром тонусных нарушений 4 (10%) 6 (15%)
Синдром гипервозбудимости 17 (42,5%) 19 (47,5%)
Синдром угнетения ЦНС 4 (10%) 5 (12,5%)
Синдром вегетовисцеральных нарушений 5 (12,5%) 3 (7,5%)
Судорожный синдром 3 (9,5%) 2 (5%)
Таблица 2
Наиболее распространенные структурные изменения головного мозга у детей с церебральной патологией,
по данным НСГ, до и после лечения
Описание структурных изменений Контрольная группа (n=30) Основная группа (n=30)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Легко выраженный перивентрикулярный отек, незначительное расширение субарахноидальных пространств 6 (15%) 3 (7,5%) 25** (62,5%) 2 (5%)
Умеренно выраженный перивентрикулярный отек, умеренное расширение желудочков и субарахноидальных пространств, перивентрикулярные кровоизлияния 1-11 степени 24 (60%) 21 (52,5%) 20 (50%) 10* (25%)
Отек и набухание головного мозга, расширение желудочковой системы, умеренная перивентрикулярные кровоизлияния МНУ степени, корковая атрофия, 15 (37,5%) 11 (27,5%) 17 (42,5%) 10 (33%)
Множественные порэнцефальные кисты, атрофическая вентрикуломегалия. 1 (2,5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%)
Примечание: достоверность различий показателей в результате лечения по сравнению с исходными показателями: * — р<0.05, * * — р<0,01
к головному мозгу, о чем свидетельствовало повышение реографического индекса (РИ) на 43, 29, 25% (р<0,05) в основной и контрольной группах соответственно. Выраженность исходно повышенного периферического сосудистого сопротивления (ППСС) уменьшилась на 17 и 9,42% (р<0,05) в основной и контрольной группах соответственно. Венозный отток (ИВО) улучшился в основной группе на 43%, в контрольной на 23,95% (р<0.05); эластические свойства сосудов (ВПРВ) улучшились в среднем соответственно на 15 и 9%. В основной группе исследования улучшилось состояние гемоликвородинамики, в 4 раза уменьшилось количество детей с расширенными до начала лечения боковыми желудочками мозга. В контрольной группе данный показатель уменьшился в 2 раза.
Проводя оценку данных клинико-инструментального обследования, мы подошли к сравнению в целом результатов лечения. Общая эффективность лечения в основной группе составила 81 %, а в контрольной 54%, что на 25% ниже.
Сравнительная характеристика исходов перинатальных повреждений ЦНС к концу первого года жизни у детей основной группы и группы контроля оценивалась по уровню компенсации неврологических синдромов. Уровень компенсации был достигнут в основной группе в 2 раза чаще (р<0,01), субкомпенсации в 1,5 раз чаще (р<0,05), чем в группе контроля. Проявления декомпенсации неврологических синдромов отмечались только в контрольной группе. Достижение уровня компенсации у детей со средней степенью тяжести поражением ЦНС, получавших Пантогам в сочетании с магнитотерапией БИМП аппаратом «АМО-АТОС» с применением приставки «Оголовье» в неонатальном периоде, практического выздоровления к концу первого года жизни достигли 90% пациентов. Такой катамнез перинатальных поражений ЦНС у детей основной группы обусловлен комплексом факторов, в частности более быстрым разрешением отека головного мозга, восстановлением церебральной гемодинамики в остром периоде повреждения ЦНС.
Заключение. Таким образом, на основании проведенного исследования доказана целесообразность
использования магнитотерапии БИМП аппаратом «АМО-АТОС» с применением приставки «Оголовье» и препарата Пантогам в комплексном лечении новорожденных с перинатальным поражением ЦНС. Доказано преимущество включения данного вида физиотерапии в традиционную терапию указанной патологии у новорожденных детей. Выявлено положительное влияние сочетания данного вида физиопроцедур и препарата Пантогам на церебральную гемодинамику, установлены стимулирующий, седативный и спазмолитический эффекты низкочастотной магнитотерапии в сочетании с препаратом Пантогам.
Библиографический список
1. Барашнев Ю. И. Перинатальные повреждения нервной системы у новорожденных: рук-во по безопасному материнству. М: Триада-Х, 1998. С. 373-432.
2. Барашнев Ю. И. Поражения нервной системы при асфиксии: перинатальная неврология. М: Триада-Х, 2001. С. 249-289.
3. Ноотропные и нейропротекторные препараты в детской неврологической практике/Н. П. Шабалов, А. А. Скоро-мец, А. П. Щумилина [и др.] // Вестн. Рос. воен-мед. акад. 2001. Т. 1, № 12. С. 24-29.
4. Шабалов Н. П., Платонова Т. Н., Скоромец А. П. Кортек-син в нейропедиатрии: метод. рекомендации. СПб., 2006. 64 с.
5. Рогаткин С. О. Коррекция постгипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей. СПб., 2007. 15 с.
6. Рогаткин С. О., Людковская Е. В., Володин Н. Н. Лечение детей, перенесших перинатальную гипоксию в период ранней неонатальной адаптации // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т. 4, № 3. С. 37-40.
7. Володин Н. Н., Рогаткин С. О., Медведев М. И. Актуальные проблемы перинатальной неврологии на современном этапе // Журнал неврологии и психиатрии. 2001. № 1. С. 4-9.
8. Кузенкова Л. М., Маслова О. И. Пантогам в лечении неврологических заболеваний у детей // Практика педиатра. 2007. Т. 3, № 2. С. 19-22.
9. Улащик В. С. Теоретические и практические аспекты общей магнитотерапии // Вопросы физиотерапии. 2001. № 5.
С. 3-8.
10. Ancel P-Y., Livinec F., Larrogue B. Cerebral Palsy Among Very Preterm Children in Relation to Gestational Age and Neonatal Ultrasound Adnormalitis // Pediatrics. 2006. Vol. 117, № 3. Р. 828-835.
11. Sanes J. N., Donoghue J. P. Plasticity and primary motor cortex // Ann. Rev. Neurosci. 2000. № 23. P. 393-415.
