Синдром взаимного отягощения в практической работе врача-эксперта Текст научной статьи по специальности «Медицинские науки и общественное здравоохранение»

Синдром взаимного отягощения в практической работе врача-эксперта

Смычек В.Б., Львова Н.Л., Васильченко Я.В.

Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, Минский район, Беларусь

Smychek V.B., Lvova N.L., Vasilchenko Ya.V.

National Science and Practice Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk Region, Belarus

Syndrome of mutual aggravation in the practical work of a medical expert

Резюме. Разработана методика оценки сочетанных нарушений функций органов и систем организма, создающих синдром взаимного отягощения. В исследование включено 111 пациентов с болезнями системы кровообращения в сочетании с основными инвалидизирую-щими заболеваниями органов дыхания, эндокринной и мочеполовой системы, направлявшихся в Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации для уточнения степени выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности. Среди обследованных пациентов было 62 (55,8%) мужчины и 49 (44,1%) женщин. Средний возраст обследованного контингента составил 64,53±11,3 года. В группе исследования оценка ограничений жизнедеятельности проводилась с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Ключевые слова: синдром взаимного отягощения, медико-социальная экспертиза, нарушения, ограничения жизнедеятельности.

Медицинские новости. - 2023. - №10. - С. 81-84. Summary. We have developed a methodology for assessing combined disorders of the organs and body systems functions that create a syndrome of mutual aggravation. The study included 111 patients wtth the circulatory system diseases in combination wtth the main disabling respiratory, endocrine and genitourinary systems diseases, who were sent to the State Institution «National Science and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation»to clarify the severity of the existing disabilities. Among the examined patients there were 62 (55.8%) men and 49 (44.1%) women. The average age of the surveyed contingent was 64.53±11.3 years. In the study group, the assessment of disability was carried out from the standpoint of the International Classification of Functioning, Disabiiity and Health.

Keywords: syndrome of mutual aggravation, International classification of functioning, disability and health, medical and social expertise, disorders, disability.

Meditsinskie novosti. - 2023. - N10. - P. 81-84.

Наличие нескольких заболеваний у одного пациента ранее описывалось такими терминами, как «сочетанные», «сопутствующие», «ассоциированные» заболевания или состояния. В настоящее время чаще используется термин «коморбидность». Под коморбидностью подразумевается наличие у пациента одновременно двух и более болезней. Для оценки коморбид-ности предложены различные шкалы [1].

При проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) врачу-эксперту часто приходится встречаться с сочетанной патологией. В практике МСЭ индексы коморбидности до настоящего времени широкого применения не нашли, однако, для целей МСЭ и оценки имеющихся ограничений жизнедеятельности у пациентов с сочетанием нескольких заболеваний в практику МСЭ был введен термин «синдром взаимного отягощения» (СВО), предложенный в 1992 году авторским коллективом Белорусского научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов [2].

СВО не суммирует имеющиеся у пациента заболевания и ограничения жизнедеятельности, а учитывает влияние нарушенных функций двух и более систем организма на степень выраженности ограничений базовых категорий жиз-

недеятельности. Таким образом, широко применяемый в настоящее время термин «коморбидность» - это не синоним СВО.

В Инструкции о порядке освидетельствования (переосвидетельствования) пациентов (инвалидов) при проведении МСЭ, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.06.2021 г. №77, дано следующее определение СВО, как сочетанного стойкого нарушения функций органов и систем организма пациента, которое усугубляет нарушение функций каждой из вовлеченных систем организма и проявляется более выраженной, чем при изолированном поражении одной из систем организма, степенью ограничения одной из базовых категорий жизнедеятельности. Наличие СВО проявляется усугублением инвалидизирующих последствий. То есть при наличии СВО пациенту может быть установлена более тяжелая группа инвалидности.

В настоящее время оценка СВО у пациентов с терапевтической патологией остается одной из наиболее сложных задач в практике МСЭ, так как отсутствуют четкие критерии, позволяющие верифицировать и количественно оценить степень выраженности СВО. Также следует отметить, что данный термин используется в практике МСЭ только в Республике Беларусь.

Учитывая тенденцию к росту числа пациентов с сочетанной патологией, сложности в оценке инвалидизирующих последствий сочетанных заболеваний, в настоящее время необходимо усовершенствовать критерии МСЭ у данной группы пациентов.

Цель исследования - усовершенствовать критерии МСЭ пациентов с со-четанной терапевтической патологией путем разработки метода оценки СВО у пациентов с болезнями системы кровообращения в сочетании с основными инвалидизирующими заболеваниями органов дыхания, эндокринной и мочеполовой системы.

Материалы и методы

В научное исследование были включены пациенты с болезнями системы кровообращения (БСК) в сочетании с основными инвалидизирующими заболеваниями органов дыхания, эндокринной и мочеполовой системы, направлявшиеся в Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации для уточнения степени выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности.

В группе исследования оценка ограничений жизнедеятельности проводилась с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, 2001).

№10 • 2023

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

В целевую выборку было включено 111 пациентов, среди обследованных пациентов было 62 (55,8%) мужчины и 49 (44,1%) женщин. Средний возраст обследованного контингента составил 64,53±11,3 года. Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на три группы, в зависимости от наличия сочетанной (взаимоотягощающей) патологии: 1-я группа - пациенты с ишемиче-ской болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа, включала 37 (33,3%) человек, средний возраст составил 65,5±10,9 года; 2-я группа - пациенты с ИБС и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), включала 37 (33,3%) человек, средний возраст которых составил 65,0±10,9 года; 3-я группа - пациенты с ИБС и болезнями мочеполовой системы (БМПС), включала 37 (33,3%) человек, средний возраст -62,9±12,0 года.

У исследуемой группы пациентов имелись клинические синдромы и заболевания, наиболее значимые для оценки степени выраженности нарушений и ограничений жизнедеятельности у пациентов с СВО, представленные на рисунке.

Так, клинические признаки ХСН отмечались у 109 (98,1%), в том числе: 1 стадии (по классификации Н.Д. Стра-жеско и В.Х. Василенко) отмечались у 48 (43,2%) человек, 2А стадии - у 54 (48,6%), 2Б стадии - у 7 (6,3%) человек.

ССН (по классификации Канадского кардиологического общества) встречалась у 50 (45,0%) человек, в том числе: ССН ФК1 - у 3 (2,7%), ССН ФК2 - у 42 (37,8%), ССН ФК3 - у 5 (4,5%) человек.

АГ была отмечена у 100 (90,1%) человек, в том числе: АГ 1 степени - у 2 (1,8%), АГ 2 степени - у 64 (57,6%), АГ 3 степени - у 34 (30,6%). ХБП была выявлена у 47 (42,3%) человек, в том числе: ХБП С1 - у 6 (5,4%), ХБП С2 - у 8 (7,2%), ХБП С3а - у 13 (11,7%), ХБП С3б - у 9 (8,1%), ХБП С4 - у 4 (3,6%), ХБП С5 - у 7 (6,3%).

ДН была выявлена у 37 (33,3%), в том числе: ДН I степени - у 6 (5,4%) человек, ДН I-II степени - у 12 (10,8%) пациентов, ДН II степени - у 19 (17,1%) человек.

На момент обследования 94 (84,7%) пациентов были признаны инвалидами, в том числе инвалидами 1-й группы было признано 4 (3,6%) человека, инвалидами 2-й группы - 59 (53,1 %) человек, инвалидами 3-й группы - 31 (27,9%) пациент.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась экспер-тно-реабилитационная диагностика, включающая: установление клинико-

функционального диагноза, степени выраженности нарушений функций органов и систем организма, функционального класса (ФК) ограничений жизнедеятельности. При оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функции организма человека, использовались степени их выраженности: незначительные, легкие, умеренные, выраженные и резко выраженные нарушения функций.

С учетом МКФ использовалась концепция функционирования, относящаяся ко всем функциям организма, активности и участия, и концепция ограничений жизнедеятельности в качестве общего термина для расстройств здоровья, ограничений активности или ограничений возможности участия.

Статистический анализ полученных результатов проводился с применением программы STATISTICA 10 (StatSoft).

Результаты и обсуждение

Для проведения исследования использовали краткие наборы доменов МКФ, разработанные экспертами Всемирной организации здравоохранения для следующих заболеваний: ИБС (краткий набор включал 25 доменов МКФ); СД (краткий набор включал 23 домена МКФ); ХОБЛ (краткий набор включал 12 доменов МКФ) [3]. У 105 (94,5%) пациентов были выявлены ограничения в домене d450 (ходьба).

Нами разработана методика оценки сочетанных нарушений функций органов и систем организма, создающих СВО в рамках одной из категорий жизнедеятельности.

Методика включает следующие составляющие этапы.

1. Выделение факторов риска формирования СВО.

2. Ранжирование факторов риска по степеням тяжести.

3. Оценка взаимотягощающего влияния факторов риска СВО.

4. Формирование перечня сочетанных нарушений функций органов и систем организма, создающих синдром взаимного отягощения в рамках одной из категорий жизнедеятельности.

1. Факторы риска формирования СВО. Для выделения сочетанных вза-имоотягощающих нарушений функций органов и систем организма у пациентов, включенных в исследование, изучалась корреляционная зависимость между нарушениями функций и ограничениями активности и участия. При изучении зависимостей между показателями проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена Различия считались значимыми при р<0,05.

К факторам риска формирования/развития СВО в рамках ограничений в домене d450 (ходьба) пациентов групп 1, 3 отнесены нарушения в следующих доменах:

- Ь4101 - нарушения ритма сердечных сокращений;

- Ь4102 - нарушения сократительной силы миокарда;

- Ь4103 - нарушения кровоснабжения сердца;

- Ь4150 - нарушения функции артерий;

- Ь420 - артериального давления;

- Ь6100 - нарушения функции фильтрации мочи.

Вышеперечисленные домены отнесены к факторам риска, так как у пациентов, включенных в исследование, отмечалась положительная корреляционная связь между нарушениями в доменах Ь4101 №э=0,73, р<0,05); Ь4102 ^э=0,73, р<0,05); Ь4103 ^э=0,46, р<0,05); Ь420 ^э=0,85, р<0,05); Ь6100 ^э=0,68, р<0,05) и нарушениями в домене d450.

Клинические синдромы и заболевания у пациентов, включенных в исследование

ДН ХБП ХАН АГ

ССН ХСН

.30%

■■ 11 70% »

Vn Uyo

70

-- У 5. ШУо

0:00% 20.00% 40.00% 60?00% 80;00% 100г00% 120,00%

Примечание. ДН - дыхательная недостаточность; ХБП - хроническая болезнь почек; ХАН - хроническая артериальная недостаточность; АГ - артериальная гипертензия; ССН - стабильная стенокардия напряжения; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

К факторам риска формирования/ развития СВО в рамках ограничений в домене d450 (ходьба) пациентов группы 2 отнесены нарушения в следующих доменах:

- Ь4101 - ритма сердечных сокращений;

- Ь4102 - сократительной силы миокарда;

- Ь4103 - кровоснабжения сердца;

- Ь420 - артериального давления;

- Ь4400 - темпа дыхания;

- Ь4409 - дыхания, не уточненные.

Вышеперечисленные домены отнесены к факторам риска, так как у пациентов, включенных в исследование, отмечалась положительная корреляционная связь между нарушениями в доменах Ь4101 ^=0,45, р<0,05); Ь4102 (Rs=0,59, р<0,05); Ь4103 ^=0,35, р<0,05); Ь420 (Rs=0,46, р<0,05); Ь4400 (Rs=0,46, р<0,05); Ь4409 (Rs=0,66, р<0,05) и нарушениями в домене d450.

2. Ранжирование факторов риска по степеням тяжести проведено согласно разработанным нами критериям, представленным в приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.12.2021 г. №1692 «Об оценке синдрома взаимного отягощения у пациентов с болезнями системы кровообращения в сочетании с основными инвалидизирующими заболеваниями органов дыхания, эндокринной и мочеполовой системы».

3. Оценка взаимотягощающего влияния факторов риска СВО.

Для выполнения задач исследования нами выделены следующие степени тяжести СВО.

- Тяжелый СВО (Т-СВО) характеризуется выраженным нарушением не менее чем двух функций организма, которые приводят к резко выраженному ограничению жизнедеятельности в одной из категорий.

- Выраженный СВО (В-СВО) характеризуется умеренным нарушением не менее чем двух функций организма, которые приводят к выраженному ограничению жизнедеятельности в одной из категорий.

- Умеренный СВО (У-СВО) характеризуется легким нарушением не менее чем двух функций организма, которые приводят к умеренному ограничению жизнедеятельности в одной из категорий.

На следующем этапе исследования проводилась оценка взаимотягощающего влияния факторов риска СВО, сочетания нарушенных функций, изолировано

приводящих к ограничениям в домене d450 (ходьба). Фрагмент оценки взаимо-отягощающего влияния факторов риска СВО представлен в таблице.

У пациентов, включенных в исследование, в группе 3 выявлена корреляционная связь между степенью выраженности нарушений в домене Ь4102 (функция сократительной силы миокарда) и степенью ограничений в домене d450 (ходьба), а также между степенью нарушения функции дыхания Ь440 и степенью ограничений в домене d450 (ходьба).

При наличии умеренных нарушений функции кровоснабжения сердца и умеренных нарушений функции дыхания у пациентов может возникать В-СВО в категории способности к самостоятельному передвижению; при наличии выраженных нарушений функции кровоснабжения сердца и выраженных нарушений функции дыхания у пациентов может возникать Т-СВО в категории способности к самостоятельному передвижению.

Таким образом, нами разработан перечень сочетанных нарушений функций органов и систем организма, создающих синдром взаимного отягощения в категории способность к самостоятельному передвижению у пациентов с болезнями системы кровообращения в сочетании с основными инвалидизиру-ющими заболеваниями органов дыхания, эндокринной и мочеполовой систем. В данной статье приведен фрагмент разработанного перечня (на примере

умеренных сочетанных нарушений функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем), полностью вышеуказанный перечень представлен в приказе Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.12.2021 г. №1692 «Об оценке синдрома взаимного отягощения у пациентов с болезнями системы кровообращения в сочетании с основными инвалидизирующими заболеваниями органов дыхания, эндокринной и мочеполовой системы».

Умеренные сочетанные нарушения функции сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы могут приводить к формированию выраженного СВО в рамках тяжелого ограничения активности и возможности участия в домене d450.3 (ходьба) при наличии у пациента:

- умеренных нарушений функции ритма сердечных сокращений (Ь4101.2), приводящих к умеренному ограничению способности к ходьбе (<450.2), и умеренных нарушений функции дыхания (Ь4409.2), приводящих к умеренному ограничению способности к ходьбе (<450.2);

- умеренных нарушений функции кровеносных сосудов (Ь4150.2), приводящих к умеренному ограничению способности к ходьбе (<450.2), и умеренных нарушений функции дыхания (Ь4409.2), приводящих к умеренному ограничению способности к ходьбе (<450.2);

- умеренных нарушений функции кровоснабжения сердца (Ь4103.2), приводящих к умеренному ограничению спо-

3 Оценка взаимоотягощающего влияния факторов риска СВО у пациентов в группе 3 с нарушениями в домене Ь4103 нарушения кровоснабжения сердца, Ь440 нарушения функции дыхания и степень ограничений в домене d450 (ходьба)

Домен Ь4103.0 Ь4103.1 Ь4103.2 Ь4103.3 Ь4103.4

1 2 3 4 5 6

Ь440.0 6450.0 6450.0 6450.0 6450.0 6450.0

<450.0 <450.1 <450.2 <450.3 <450.4

Ь440.1 6450.1 6450.0 6450.1 6450.1 6450.1

<450.0 <450.1 <450.2 <450.3 <450.4

Ь440.2 6450.2 6450.2 6450.2 6450.2 6450.2

<450.0 <450.1 <450.2 <450.3 <450.4

Ь440.3 6450.3 6450.3 с1450.3 6450.3 6450.3

<450.0 <450.1 <450.2 <450.3 <450.4

Ь440.4 6450.4 6450.4 6450.4 6450.4 6450.4

<450.0 <450.1 <450.2 <450.3 <450.4

Примечание: курсивом выделены ограничения способности к ходьбе, обусловленные развитием ДН; шрифтом обычного написания выделены ограничения способности к ходьбе, обусловленные ХСН. Серым цветом обозначено взаимо-отягощающее влияние нарушений функции кровоснабжения сердца и функции дыхания на способность к ходьбе.

№10 • 2023

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

собности к ходьбе ^450.2), и умеренных нарушений функции дыхания (Ь4409.2), приводящих к умеренному ограничению способности к ходьбе ^450.2);

- умеренных нарушений функции сократительной силы миокарда (Ь4102.2), приводящих к умеренному ограничению способности к ходьбе ^450.2), и умеренных нарушений функции дыхания (Ь4409.2), приводящих к умеренному ограничению способности к ходьбе ^450.2);

- умеренных нарушений функции артерий (Ь4150.2), приводящих к умеренному ограничению способности к ходьбе ^450.2);

- умеренных нарушений функции кровоснабжения сердца (Ь4103.2), приводящих к умеренному ограничению способности к ходьбе ^450.2).

Применение разработанного перечня сочетанных нарушений функций органов и систем организма, создающих СВО в рамках одной из категорий жизнедеятельности, можно представить на примере.

Пациент Б., 62 года, образование среднее, к категории основная профессия относится широкий круг профессий, освоение которых возможно на рабочем месте. На момент направления в РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации трудом не занят с 09.06.2006 года. Проживает один в квартире на 5 этаже в доме без лифта.

Клинико-функциональный диагноз: ХОБЛ 2 ст. (GOLD 2), среднетяжелое течение, смешанный тип. ДН1-2. ИБС: постинфарктный (крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 24.06.2019 г.) и атероскле-ротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты с расширением на уровне синусов Вальсальвы (39 мм). Фиброз и кальциноз створок аортального клапана, регургитация на аортальном клапане 2 ст., на митральном клапане - 2 ст., на клапане легочной артерии - 2 ст. (ЭХО-КГ от 30.11.2022 г.). Редкая одиночная желудочковая и средней частоты одиночная наджелудочковая экстрасистолия (ХМ ЭКГ от 23.11.2022 г.). Н2а.

Таким образом, у пациента имеются умеренные нарушения функции сократительной силы миокарда (b4102.2), изолированно приводящие к умеренному ограничению способности к ходьбе (d450.2), и умеренные нарушения функции дыхания (b4409.2), изолированно приводящие к умеренному ограничению способности к ходьбе (d450.2), что приводит к формированию выраженного СВО в рамках ограничения категории способности к ходьбе (d450.3).

Заключение

Разработанная методика оценки СВО у пациентов с болезнями системы кровообращения в сочетании с основны-

ми инвалидизирующими заболеваниями органов дыхания, эндокринной и мочеполовой системы позволят индивидуализировать оценку инвалидизирующих осложнений при сочетанной патологии и оптимизировать проведение медико-социальной экспертизы пациентам с учетом реакции организма на сочетанное поражение его взаимосвязанных систем и воздействия неблагоприятных внешних факторов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Оганов, Р.Г. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации / Р.Г. Оганов, И.Н. Денисов, В.Т. Симаненков [и др.] // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2017. - Т.16, №6. -С.5-56.

2. Стасевич, Т.А. Особенности врачебно-трудовой экспертизы при патологии сердечно-сосудистой системы и дыхания с синдромом взаимного отягощения / Белорусский научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов; сост.: Т.А. Стасевич, В.К. Милькаманович, Н.Г. Аринчина, А.И. Кравцова, Е.В. Катько, С.К. Пенявский, В.Б. Овсянников, С.В. Бестужева. - Минск, 1992. - 24 с.

3. Comprehensive ICF Core Set for Chronic Ischemic Heart Disease [Electronic resource]. - Mode of access: https://www. icf-research-branch.org/icf-core-sets/send/12-cardiovasculara ndrespiratoryconditions/110-comprehensiveandbrieficfcoresets chronicischemicheartdisease. - Date of access: 02.11.2020.

4. Comprehensive ICF Core Set for Diabetes Mellitus [Electronic resource]. - Mode of access: https://www.icf-research-branch.org/download/category/12-cardiovasculara ndrespiratoryconditions. - Date of access: 02.11.2020.

5. Comprehensive ICF Core Set for Obstructive Pulmonary Diseases [Electronic resource]. - Mode of access: https://www. icf-research-branch.org/icf-core-sets/send/12-cardiovascularand respiratoryconditions/112-comprehensiveandbrieficfcoresetsobst ructivepulmonarydisease. - Date of access: 02.11.2020.

Поступила 19.05.2023 г.

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

«Медицинские новости» №10 (349) 2023 г.

Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц

Учредитель

Частное издательское

унитарное предприятие «ЮпокомИнфоМед».

Юридический адрес

220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5.

УНП 191350993

Редакция

Шарабчиев Юрий Талетович (главный редактор, директор) Ясевич Татьяна Владимировна (редактор, ответственный секретарь) Капля Марина Николаевна (ответственный секретарь, руководитель направления) Колоницкая О.М. (дизайн, верстка)

Цена свободная.

Тираж распространения, включая электронную подписку, 1083 экз.

Адрес для переписки: 220004, Минск, ул. Короля, 51, офис 21 (7 этаж) Тел., факс: (+375-17) 374-07-02 Velcom (+375-29) 695-94-19 Е-mail: [email protected] (для рекламодателей); [email protected] (для авторов) www.mednovosti.by

Ответственность

за достоверность

и интерпретацию предоставленной

информации несут авторы.

Редакция оставляет

за собой право

по своему усмотрению

размещать

полные тексты

публикуемых статей

на сайте редакции

www.mednovosti.by

и в электронных базах данных

(на сайтах) своих партнеров

По данным Google Analytics

(сентябрь 2023 г.): посещаемость сайта www.mednovosti.by - 197500; читаемость журнала «Медицинские новости» - 15400.

Журнал «Медицинские новости» включен в электронные базы данных «КиберЛенинка» и РИНЦ eLIBRARY.ru Цитируемость - 11 366. Impact factor - 0,237. индекс Хирша - 33.

Подписка: по каталогам РУП «Белпочта» и РУП «Белсоюзпечать» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); Украина (ГП «Пресса»), Литва (АО «Летувос паштас»), Латвия (ООО

«Подписное агентство PKS»), Болгария (Фирма INDEX), РФ (ООО «Информнаука»), РФ (ЗАО «МК-Периодика»), Молдова (ГП «Пошта Молдовей»)

Подписано в печать 27.10.2023 г. Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. 12,4 л.

Типография: Государственное предприятие «СтройМедиаПроект» ЛП № 02330/71 от 23.01.2014 ул. В. Хоружей, 13/61, 220123, г. Минск

ЕСЛИ ВЫ НЕ УСПЕЛИ ОФОРМИТЬ ПОДПИСКУ, МОЖНО ПРИОБРЕСТИ ЖУРНАЛЫ В ОФИСЕ РЕДАКЦИИ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНО ПОЗВОНИВ ПО ТЕЛ.: (+375-17) 374 07 02