CC BY
25© В.А. Лапотников, В.Н. Петров, 2013
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ
В.А. Лапотников, проф., В.Н. Петров, проф. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова
E-mail: [email protected]
Ш^р
fc
I
К
Приведены причины, принципы диагностики и лечения синдрома раздраженной кишки. Описаны компоненты сестринской помощи при этом заболевании.
Ключевые слова: синдром раздраженной кишки, диагностика, лечение, сестринская помощь.
Синдром раздраженной кишки (СРК) - устойчивая совокупность функциональных расстройств, возникающих не реже 3 дней в месяц в последние 3 мес на протяжении не менее полугода и проявляющихся болью и(или) дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, изменениями частоты, характера стула и наличием не менее 2 стойких признаков нарушений опорожнения кишечника. Наиболее существенные расстройства акта дефекации:
• редкий или частый стул - соответственно менее 3 раз в неделю или чаще 3 раз в день;
• изменения консистенции кала («овечий», твердый, кашицеобразный, водянистый и др.);
• натуживание при дефекации;
• императивные позывы;
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• выделение слизи с калом;
• вздутие живота, метеоризм.
Распространенность СРК среди взрослого населения экономически развитых стран - 15-20%, среди лиц пожилого и старческого возраста - 11%. Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст - 30-40 лет - с существенным ее преобладанием у женщин. СРК у женщин и мужчин пожилого возраста встречается с одинаковой частотой. Большинство (70%) пациентов с этим функциональным расстройством кишечника не обращаются за помощью к врачу. Редкая обращаемость обусловлена достаточно легким течением СРК, периодичностью возникновения (непостоянством) клинических проявлений, их неспецифичностью и отсутствием в ночное время, хорошим, как правило, самочувствием и сохранением трудоспособности.
Этиология и патогенез
Причины и механизмы развития СРК изучены недостаточно. Способствуют его возникновению психосоциальные (личностные) особенности пациента, частые психоэмоциональные стрессовые ситуации, наследственная (генетическая) предрасположенность. Отклонения в психической сфере -расстройства сна, депрессия, синдром тревоги, панические атаки, астенические и ипохондрические проявления - нередко предшествуют СРК. В анамнезе этих пациентов иногда отмечают эпизоды физического и сексуального насилия.
В настоящее время СРК рассматривают как биопсихосоциальное функциональное расстройство дистального отдела кишечника (толстой кишки). Множественные причины, включающие психологические особенности пациента и воздействие на него неблагоприятных факторов окружающей среды, приводят к нарушению деятельности центральной и вегетативной нервных систем и их регулирующего влияния на функции желудочно-кишечного тракта, в том числе и толстой кишки. Регуляторная дисфункция приводит к расстройству двигательной и секреторной функций кишки, возникновению повышенной чувствительности к абдоминальной боли. Развиваются клинические проявления СРК, главными из которых являются болевой синдром, запор и диарея.
Существенно реже к факторам риска развития СРК относят перенесенные ранее острые кишечные инфекции (ротавирусная инфекция, сальмонеллез, дизентерия и др.).
Клиника и диагностика
СРК свойственно длительное течение с многообразием и изменчивостью неспецифических клинических симптомов, возникающих или усиливающихся на фоне психоэмоциональных нагрузок и стрессовых ситуаций, иногда при непереносимости отдельных пищевых продуктов, физических нагрузках и у женщин во время менструаций.
В зависимости от особенностей клинического течения - ведущего симптома - выделяют 3 основных типа СРК: с преобладанием запора; с преобладанием диареи; смешанный.
Характерны вариабельность клинических проявлений, их отсутствие в ночное время, трансформация одного варианта СРК в другой, резистентность к лечению.
Основным критерием, способствующим идентификации этих вариантов СРК, является форма стула и в меньшей степени - его частота. При запоре отмечают 2 типа формы стула: отдельные комки твердого («овечьего) кала; колбасовидный комковатый кал. Диарее свойственен жидкий, водянистый или пористый кал с отдельными кусочками. Признаки, при наличии которых можно констатировать запор (достаточно 1 из 3 признаков):
• длительная задержка стула с интервалами между опорожнениями кишечника более 48 ч;
• затрудненное опорожнение кишечника (человек напрягается более чем при 25% дефекаций, даже при ежедневном стуле);
• постоянное или периодическое ощущение неполного опорожнения кишечника.
Нередко при сохраненных позывах к дефекации и ежедневном стуле отмечается плотный фрагментированный («овечий») кал. Способствуют возникновению запора нарушения моторной, секреторной функции и нормального (физиологического) состава микрофлоры кишечника. Часть пациентов указывают на наличие слизи в кале.
Диарея (частота стула - более 3 раз в день) при СРК характеризуется позывами на дефекацию в утренние (после завтрака) или дневные часы, отхож-дением небольшого количества кашицеобразного или жидкого кала с примесью слизи. Иногда при 1-м опорожнении кишечника кал может быть оформленным, а при последующих - кашицеобразным или жидким. Диарея отсутствует в ночное время.
Боли в животе, являющиеся наиболее важ-
ными в диагностическом плане клиническими проявлениями, имеют широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта и ноющей боли до интенсивной, схваткообразной, имитирующей кишечную колику. Они локализуются в боковых и(или) нижних отделах живота, возникают чаще утром, нередко после приема пищи, не беспокоят ночью, стихают после дефекации и отхождения газов.
Вздутие живота и метеоризм обусловлены нарушениями моторной (двигательной) и секреторной функции толстой кишки. Метеоризм может быть распространенным (диффузным) и местным (локальным), нередко сопровождается ощущениями тяжести и «распирания» в животе, громким урчанием.
Дополняют клиническую картину СРК диспепсические проявления (отрыжка, тошнота, изжога, рвота, неприятные ощущения во рту и др.), признаки нарушений вегетативной нервной системы (повышенная утомляемость, потливость, сердцебиение, головные боли по типу мигрени, неудовлетворенность вдохом, учащенное мочеиспускание и др.), психоневрологические симптомы (расстройства сна, депрессия, чувство тревоги, истерические и ипохондрические проявления и др.).
Диагноз СРК является диагнозом исключения. Свойственные ему клинические проявления могут встретиться при: длительном употреблении раздражающей кишечник пищи (жирная, жареная, обильная пища, газообразующие продукты и напитки, алкоголь и др.) и лекарственных препаратов (слабительные средства, антибиотики, сульфаниламиды, желчные кислоты, соли железа, калия и др.); функциональных расстройствах и органических заболеваниях органов пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, холецистит, панкреатит и др.), в том числе органических заболеваниях кишечника (кишечные и паразитарные инфекции, язвенный колит, болезнь Крона, колорек-тальный рак и др.).
У лиц пожилого и старческого возраста возрастает вероятность злокачественных новообразований толстой кишки.
Идентификации СРК способствует отсутствие симптомов «тревоги», которые встречаются при органических (воспалительных и онкологических) заболеваниях кишечника. Перечень этих симптомов выглядит следующим образом:
• немотивированное уменьшение массы тела (похудение);
• появление клинической симптоматики в возрасте старше 50 лет;
• наследственная отягощенность - наличие рака толстой кишки у кровных родственников;
• постоянные интенсивные боли в животе как единственный симптом;
• ночная симптоматика (боли в животе и понос);
• лихорадка;
• наличие крови в кале;
• изменения в общем (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) и биохимическом (повышение активности аминотрансфераз, щелочной фос-фатазы и др.) анализах крови.
Объем лабораторных и инструментальных исследований достаточно широко варьируется - от минимального до значительного, подбирается индивидуально и обычно зависит от тяжести и длительности симптоматики, возраста пациента, его психосоциального статуса, диагностических возможностей лечебно-профилактического учреждения.
Показаны следующие лабораторные и инструментальные исследования:
• клинический анализ крови, определение уровня в крови общего билирубина, аланин-аминотрансферазы, аспартатаминотрансфе-разы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамил-транспептидазы;
• общий анализ мочи;
• анализ кала на кишечные патогенны (сальмо-неллез, шигеллез, иерсиниоз), паразиты, яйца глистов, скрытую кровь и дисбакте-риоз;
• копрограмма;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ректороманоскопия, ирригоскопия, эзофаго-гастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией слизистой оболочки толстой кишки;
• электрокардиография.
Обязательны консультации гастроэнтеролога (колопроктолога), по показаниям - других специалистов (гинеколога, уролога, онколога, психотерапевта, инфекциониста).
С помощью ирригоскопии выявляют нарушения моторной и секреторной функции толстой кишки: ее неравномерное заполнение и опорожнение, спастические сокращения или расслабления, ускоренный или замедленный пассаж бариевой смеси по толстой кишке.
Наиболее ценным методом инструментальной диагностики является колоноскопия с прицельной биопсией и последующим морфологическим изучением биоптата. При СРК обнаруживают нарушения моторной функции толстой кишки, гиперемию ее слизистой оболочки с отложениями слизи, а также отсутствие признаков воспалительного процесса (органического заболевания) при гистологическом исследовании биоптата.
УЗИ органов брюшной полости позволяет ис-
ключить или выявить заболевания печени и жел-чевыводящих путей, поджелудочной железы, объемные процессы в брюшной полости.
Отсутствие изменений (отклонений от нормальных показателей) в анализах крови (общих и биохимических), мочи и кала в определенной степени подтверждает диагноз функциональных расстройств (СРК) и отрицает органические поражения толстой кишки.
Сестринский уход. На основании жалоб и данных объективного исследования медсестра формирует основные проблемы (сестринские диагнозы) пациента с СРК:
• боли в боковых и нижних отделах живота;
• метеоризм;
• запоры;
• поносы;
• недостаточная осведомленность пациента о причинах заболевания и принципах лечения;
• психологические и социально-экономические проблемы, обусловленные заболеванием и изменением привычного образа жизни.
Медсестра расспрашивает пациента о наличии острых кишечных инфекций в предыдущие годы, хронических заболеваний пищеварительной системы, психоэмоциональных стрессовых ситуаций, злоупотреблении алкоголем, длительном использовании лекарственных средств, наличии заболеваний кишечника у кровных родственников. Следует выяснить, когда впервые возникли симптомы заболевания, связаны ли они с психоэмоциональным стрессом, физической нагрузкой, приемом пищи (погрешностями в питании). Определенную диагностическую ценность представляют сведения о времени возникновения (днем или ночью), изменчивости клинических проявлений (боли в животе и др.), их связи с дефекацией.
Множественность, неспецифичность, изменчивость клинических проявлений нередко вызывают большие трудности в постановке диагноза СРК. Медсестра на основании выявленных проблем может заподозрить заболевание желудочно-кишечного тракта, иногда - толстой кишки и направить пациента к врачу. Его задачей является выделение доминирующего клинического синдрома, исключение симптомов «тревоги» и других заболеваний пищеварительной системы с последующей идентификацией (верификацией) СРК. Медсестра готовит пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям, сообщает ему об их целесообразности, безопасности и диагностической ценности. Она должна владеть навыками психотерапевтической беседы, установления хо-
рошего контакта с пациентом и объяснить ему, что СРК - обычное заболевание пищеварительной системы, склонное к рецидивированию, как правило, не ухудшающее самочувствие и трудоспособность, не укорачивающее жизнь и не являющееся предстадией рака. Важно сообщить, что при этом заболевании необходимы определенные усилия пациента и членов его семьи по изменению образа (стиля) жизни (модификация питания, исключение психосоциальных и психоэмоциональных стрессовых ситуаций, иногда - изменение профессиональной деятельности).
В процессе наблюдения за пациентом медсестра отмечает изменения его самочувствия и общего состояния, динамику клинических проявлений заболевания, обучает методам самоухода, следит за выполнением общегигиенических и лечебных мероприятий, выявляет нарушения диеты, побочные действия лекарственных средств и сообщает об этом врачу. Она постоянно оценивает частоту дефекаций, количество, консистенцию, цвет каловых масс, наличие примесей слизи, крови и гноя, обеспечивает пациента судном или памперсами.
Основную роль в решении клинических проблем пациента играют немедикаментозное и, в меньшей степени, медикаментозное лечение, относящиеся к компетенции врача.
Принципы лечения
Лечение пациентов с СРК осуществляется в амбулаторных (домашних) условиях. Госпитализация показана нуждающимся в углубленном обследовании и уточнении диагноза.
Лечение предусматривает нормализацию психоэмоциональных нарушений, моторно-эвакуа-торной и секреторной функции кишечника, купирование болевого синдрома.
Ведущая роль принадлежит немедикаментозной терапии, включающей в себя разумное чередование отдыха и физической активности (утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе, плавание и др.), навыки осуществления дефекации в утреннее время, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, фитотерапию, психотерапию и лечебное питание.
Диета направлена на механическое и химическое щажение слизистой оболочки, снижение активности бродильных процессов, нормализацию моторно-эвакуаторной и секреторной функций кишечника. Учитываются привычки и пристрастия, непереносимость определенных пищевых продуктов. Специальная диета при СРК не разработана.
Показано частое, дробное питание (4-6 раз в сутки) с достаточным количеством белка, легкоусвояемых жиров и ограничением количества углеводов.
Вне зависимости от особенностей клинического течения СРК из пищевого рациона исключают следующие продукты:
• свежий ржаной хлеб и изделия из сдобного теста;
• супы молочные, гороховые, бобовые, грибные, крепкие жирные бульоны, щи, борщи, рассольники;
• жирные сорта мяса, рыбы, птицы, колбасы, копчености, консервы;
• овощи - редис, редька, свекла, репа, брюква, свежая белокочанная капуста, чеснок, перец;
• цельное молоко, острые и соленые сорта сыра;
• фрукты (абрикосы, инжир, финики) и ягоды с грубой кожицей;
• острые закуски;
• мороженое, шоколад;
• кофе и газированные напитки.
Рекомендуют овощные супы, нежирные сорта
мяса, птицы и рыбы в отварном виде, блюда из макаронных изделий и круп (гречневая, овсяная) с добавлением растительного масла, слабые мясные и рыбные бульоны, яйца всмятку или в виде парового омлета, обезжиренный творог, нежирный сыр, пюре из протертых овощей и фруктов, хлеб пшеничный вчерашней выпечки. Для стимуляции пищеварения и компенсации потерь жидкости полезно ежедневно выпивать не менее 2 л безалкогольных негазированных напитков (чай, соки).
При преобладании в клинической картине запора пищевой рацион обогащается свежими овощами и фруктами, овощными блюдами (салаты, винегреты), сухофруктами (чернослив, курага, яблоки), морской капустой, хлебобулочными изделиями с отрубями, растительным маслом, кисломолочными продуктами, орехами, семечками.
При наличии диареи используют протертые, теплые, неострые блюда, слизистые отвары и супы, которые замедляют перистальтику и моторику кишечника. В пищевой рацион включают сушеную чернику и черемуху, вяжущие терпкие вина (кагор), отвары ольховых шишек, хвоща полевого, корня калгана, коры дуба, свежезаваренный чай.
Лекарственная терапия зависит от ведущего симптома (клинического варианта) СРК:
1. Боли в животе. Используют спазмолитики (ме-теоспазмил, дюспаталин, дицетел, но-шпа, папаверин и др.), блокаторы холинергических рецепторов (бускопан, гастроцепин, платифиллин, препараты белладонны и др.), антидепрессанты (ко-аксил, амитриптилин и др.).
2. Запор нормализуют с помощью слабительных средств (лактулоза, форлакс, экспортал, метилцел-люлоза, семена подорожника, магниевое молочко и др.)
3. Лечение диареи осуществляют с помощью имодиума (лоперамида), имодиума-плюс и энтеро-сорбентов (смекта, полифепан, лигносорб, активированный уголь и др.).
При коррекции психических расстройств, в первую очередь - депрессии и тревоги, используют антидепрессанты (коаксил, ципрамил, амит-риптилин и др.) и транквилизаторы (грандаксин, феназепам, мидазолол и др.), нередко - в сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией и гипнотерапией.
Лечение больных СРК не всегда достаточно эффективно, но нередко способствует улучшению их самочувствия и общего состояния. Прогноз заболевания благоприятный, длительно сохраняется трудоспособность пациентов, прогрессирование СРК отсутствует.
Рекомендуемая литература
Петров Д.П. Синдром раздраженного кишечника // СопэШит теШсит. - 2009; 40-43.
Успенский Ю.П., Захаренко С.М., Фоминых Ю.А. Инфекционные агенты и синдром раздраженной
кишки // Тер. архив. - 2011; 64-67.
Циммерман Я.С. Синдром раздраженной кишки: современное состояние проблемы и перспективы // Клинич. медицина. - 2007; 10: 14-21.
Черемушкин С.В., Маев И.В., Кучерявый Ю.А. и др. Спазмолитики при синдроме раздраженного кишечника с позиций доказательной медицины // Врач. - 2012; 1: 45-52.
Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника: спорные и нерешенные вопросы // Клин. медицина. -2005; 8: 78-81.
Шульпекова Ю.О. Диета при болезнях кишечника: традиционные основы и новые открытия // Росс. журн. гаст-роэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2011; 4: 82-89.
IRRITABLE BOWEL SYNDROME Prof. V.A. Lapotnikov1, Prof. V.N. Petrov2 1I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg;
2Acad. I.P. Pavlov Saint Petersburg State Medical University The paper describes the causes of irritable bowel syndrome and the principles of its diagnosis and treatment. It depicts the components of nursing care for this disease.
Key words: irritable bowel syndrome, diagnosis, treatment, nursing care.
