CC BY
215
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.24-02:616.67
МЛ. Зубарев, Ю.М. Бобылев, АЛ. Думлер, О.В. Саперов, E.H. Везяомцева
СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА: РЕАЛЬНОСТЬ И МИФЫ
Синдром Гудпасчера является редким заболеванием: в отечественной литературе описаны единичные случаи его наблюдения. Описываемый нами случай явился предметом неоднократного разбора на клинических консилиумах и патолого-анатомической конференции в клинике. Считаем целесообразным предложить данную историю болезни и обсуждение проблем синдрома вниманию широкого круга врачей, особенно терапевтов, нефрологов и пульмонологов.
Синдром Гудпасчера (СГ) - тяжелое заболевание, при котором сочетаются рецидивирующее кровохарканье с нефритом. В 1919 г- патологоанатом Э. Гудпасчер описал больного, у которого после перенесенного гриппа развилось тяжелое кровохарканье с инфильтратами в легких и одновременно с признаками поражения почек в сочетании с тяжелой дыхательно-почечной недостаточностью и анемией. Больной умер.
СГ - это наиболее частое название заболевания, но имеются и другие: «геморрагическая интерстициальная пневмония с нефритом», «идиопатический гемосиде-роз легких с гломерулонефритом», последнее - «легочно-почечный синдром» - было
предложено российским нефрологом НА Мухиным (И).
По данным анализа доказательных исследований, заболевание относится к органоспецифическим аутоиммунным болезням неясной этиологии. Чаще всего неизвестную этиологию связывают патогенетически с образованием антител (аллергическая реакция 2-го типа) к базальной мембране клубочков (БМК) почек и альвеол.
СГ - все-таки редкое заболевание, к настоящему времени в зарубежной литературе описано, но данным разных авторов, 100-135 случаев. В отечественной литературе Л И. Геллер нашел описание 35 случаев и полагает, что большинство из них не вполне достоверны СГ [4].
По результатам гистологического (аутопсия, биопсия) исследования легких и почек СГ представляет собой заболевание с преимущественным вовлечением в иммунологический процесс базальной мембраны кровеносных сосудов (капилляров) легких и почек. Развиваются межуточная пневмония (альвеолит), геморрагическая пневмония, пролиферативно-мембраноз-ный или пролиферативный гломерулнт 111).
На сегодняшний день российским ведущим нефрологом H.A. Мухиным четко сформулированы диагностические критерии СГ или «легочно-ночечного синдрома» [И]:
1) рецидивирующие альвеолярные кровотечения, проявляющиеся кровохарканьем (или даже легочным кровотечением), легочным гемосидерозом приводящим к железодефицитной анемии и легочной дис-семинации;
2) наличие пролиферативного экстракапиллярного гломерулонефрита (ГН), проявляющегося главным образом быстрым нарастанием почечной недостаточности;
3) обнаружение антител (AT) к
БМК.
«Золотым стандартом» в постановке диагноза является морфологическая картина биоптата почки,в котором определяется пролиферативный ГН с фокальными некрозами и полулуниями более чем в 50% гломерул. Крайне важным для верификации является наличие линейных отложений иммуноглобулинов G и комплемента в мембране пораженных капилляров клубочков почек и альвеол легких [11]. Без этого иммунофлюоресцентного исследования прижизненный диагноз СГ, как и патоло-го-анатомический, является не верифицированным.
Чаще заболевают молодые мужчины 12-40 лет [18], соотношение мужчин и женщин от 3:1 до 9:1 (17]. Существует второй пик заболеваемости в пожилом возрасте. Продолжительность жизни больных 15-20 недель, редко больные выживают 2 года и больше [11,13].
До настоящего времени многое остается неясным в этиологии и патогенезе СГ, очень трудна диагностика этого синдрома, поэтому каждый новый случай СГ представляет значительный интерес. Приводим собственное наблюдение.
Больной Б., 23 лет, доставлен в терапевтическую клинику бригадой скорой помощи 25 04.05г. с жалобами на боли в крупных суставах, повышение температуры тела к вечеру до 38,5'С, боли в животе, поносы, одышку, общую слабость.
Заболевание началось около 2 недель назад с болей в животе, кашицеобразного стула, в последнюю неделю - жидкого с примесью крови. Со слов родственников, в течение месяца страдал насморком, не лечился. За 2 дня до госпитализации повысилась температура тела до 38,5°С, появились боли в крупных суставах, кровохарканья не было.
При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Одышка в покое. Частота дыханий - 28 в минуту. Пульс 92 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 148/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, звучность тонов сохранена, короткий систолический шум на верхушке. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное и влажные незвучные хрипы. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.
Ввиду тяжести состояния в этот же день переведен в отделение реанимации.
Анализ крови: гемоглобин - 70,0 г/л, эритроциты - 2,8х1012/л, лейкоциты -20,8*109, СОЭ - 70мм/ч. Общий анализ мочи: белок 0,34 г/л, эритроциты свежие сплошь
в п/зр. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение мочевины до 10,2 ммоль/л, креатинина -до 130 мкмоль/л. При рентгенологическом исследовании легких 25.04.05 г - двухсторонняя инфильтрация очагово-сливного характера на фоне обогащенного сосудистого рисунка. Фиброгастродуоденоскопия 2504.05г. - эрозивный гастродуоденит. Ректороманоскопия 26.04.05 г. - эрозивный проктит. Фибробронхоскопия 28.04.05 г. - катарально-геморрагический эндоброн-хит. Консультирован пульмонологом 26.04.05 г. - двухсторонняя септическая пневмония, фтизиатром 26.04.05 г. - данных за туберкулез нет, инфекционистом 28.04.05 г. - сепсис неясной этиологии, эрозивно-геморрагический гастродуодено-энтероколит вторичный как проявление ДВС-синдрома.
Проводилась терапия антибиотиками (тиенам, ванкомицин внутривенно), переливание свежезамороженной плазмы, дезин-токсикационная, метаболическая терапия и глюкортикоиды (преднизолон) в суточной дозе по 480 мг внутривенно.
Несмотря на проводимую терапию, в динамике состояние больного прогрессивно ухудшалось - нарастала дыхательная недостаточность, появился сухой кашель, сохранялся жидкий стул периодически в виде мелены. Артериальное давление колебалось в пределах 150/100 - 170/110 мм рт.ст. 28.04.05г. из-за дыхательной недостаточности был переведен на искусственную вентиляцию легких. Диурез поддерживался до 1000 мл на фоне лазикса.
Общий анализ крови от 04.05.2005 г.: эр - 2,6*107л, гем. - 72г/л, лейк. - 34,1х109/л,
эоз. - 0%, юн. - 2%, пал. - 6%, сегм. - 83%, лимф. - 5%, мон. - 4%, СОЭ - 50 мм/ч. Общий анализ мочи от 04.052005г. - мутная, белок - 0,56 г/л, эр. - сплошь в п/зр. Биохимический анализ крови от 04.05 2005 г.: общий белок - 54 г/л, альб. - 27 г/л, глюкоза - 7,3 ммоль/л, билируб. - 18 ммоль/л, фибриноген - 27 г/л., мочевина - 23,6 ммоль/л, креатинин - 589 мкмоль/л.
Фибробронхоскопия от 03.05 05 г.: в просвете обоих бронхов незначительное количество геморрагических «корок» и геморрагического экссудата. Заключение: геморрагический эндобронхит.
Рентгенография грудной клетки от 04.0505г. в прямой проекции: легкие расправлены, с обеих сторон практически тотально затемнены за счет отека и инфильтрации.
04.0505 г. в 20:55 состояние больного резко ухудшилось, и при нарастающих явлениях дыхательной недостаточности и интоксикации он умер.
Диагноз при направлении на вскрытие: криптогенный сепсис.
Осложнения: острый эрозивно-геморрагический гастродуоденит, энтероколит, трахеобронхит. ДВС-синдром. Острое кишечное, легочное кровотечение. Острая анемия смешанного генеза. Геморрагический шок. Острый токсический нефрит. Острая почечная недостаточность. Двухсторонняя пневмония.
Диагноз патологоанатома: синдром Гудпасчера - пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит с двухсторонним сливным пневмонитом; ОПН, олигоурическая стадия; катараль-но-десквамативный трахеобронхит, эро-
зивно-геморрагический гастродуоденит, эрозикно-язвенный колит; легочное и желудочно-кишечное кровотечение; острая токсическая и постгеморрагическая анемия; геморрагический синдром. Сопутствующие: острый тонзиллит, левосторонний гнойный гайморит.
При аутопсии найдены двухсторонняя геморрагическая пневмония (масса легких 2800 г), увеличение почек, масса каждой 600 г. При гистологическом морфологическом исследовании в почках пролифератив-ный геморрагический ГН, двухсторонее субтотальное поражение легких с васкулитами в системе легочной артерии, эритроцитами, гемосидерофагами в альвеолах, мелкими инфарктами.
Что же не дало возможности врачам при жизни больного поставить диагноз «легочно-почечного синдрома», похожего на СГ? Это, во-первых, отсутствие настороженности врачей к нарастающей почечной недостаточности по типу быстро-прогрессирующего ГН, а также отсутствие клиники кровохаркания, хотя при бронхоскопии наличие крови верифицировано, что было расценено как геморрагический эндобронхит. Во-вторых, поражение желудочно-кишечного тракта по типу эрозив-но-геморрагического гастродуоденита и колита с повторяющимися желудочно-кишечными кровотечениями, что не укладывается в клиническую картину СГ. И, наконец, отсутствие иммунологической диагностики - обнаружение АТ к БМК в сыворотке крови, что подтвердило бы диагноз, так как при других васкулитах и гломерулонефрите, не связанном с СГ, они не определяются.
Учитывая вышеизложенное, и на сегодняшний день у нас остается сомнение о наличии у больного СГ.
Мы решили проанализировать описанные случаи СГ. Методом случайной выборки из периодических отечественных журналов было выбрано 25 описанных случаев СГ, опубликованных с 1972 по 2003 годы [I, 2, 3, 5-10,12, 13-16,17-24].
По данным литературы, оказалось, что среди 25 больных мужчин было 15, женщин - 10 (соотношение 3:2), что не соответствует вышеприведенной статистике (3:1 или 9:1).
Среди анализируемых случаев больных до 40 лет было всего лишь 8 (32%), от 40 до 60 лет - 10(40%) и еще 7 (28%) - старше 60 лет, то есть 68% старше 40 лет. Это также не соответствует данным литературы, т. к. СГ считается болезнью молодых мужчин.
Из клинических проявлений (жалоб больных) на первом месте указывается кровохарканье (98%), на втором - одышка покоя (88%), далее - лихорадка (80%), боли в суставах (44%), реже (20% больных) - рвота, тошнота и лишь у одного (4%) - рвота с примесью крови.
По анамнезу начало заболевания чаще связывалось с переохлаждением, острой респираторно-вирусной инфекцией (44% случаев). У 20% больных заболевание начиналось с артралгии и у 8% - с пневмонии.
Интересно отметить, что у 20% больных выявлена аллергия на лекарства и у одного (4%) - на пыльцу цветов. Это существенно, т. к. СГ по патогенезу относится к аллергическим заболеваниям, обусловле-
ным реакциями гиперчувствительности второго типа.
При объективном исследовании отечный синдром имел место у 40% пациентов, артериальная гипертензия - у 56%. Со стороны легких при аускультации у 80% больных выслушивалось ослабленное везикулярное дыхание, особенно в нижних отделах. Из побочных дыхательных шумов выслушивались чаще сухие хрипы и мелкопузырчатые влажные хрипы без указания на звучность. Следует отметить, что и в нашем случае отмечалось различие между выраженностью дыхательной недостаточности и скудностью аускультативной картины.
При лабораторных исследованиях (кровь, моча) анемия выявлена у 96% больных (в одном случае показатели красной крови не представлены). Гиперлейкоцитоз имел место у 60% больных, эозинофилия - у 12% (у одного больного она была связана с аллергией на медикаменты). В нашем случае была стойкая анэозинофилия. В анализе мочи протеинурия установлена у 92% больных. Интересно, что гематурия обозначена лишь у 88% больных, причем сплошь в п/зрения - у 56%. У 12% были свежие единичные эритроциты в п/зрения
Рентгенографическая картина легких при СГ чаще всего описывается наличием очагово-инфильтративных изменений с обеих сторон или усилением легочного рисунка. Даже в одном из 25 анализируемых случаев она описана как вариант нормы. У нашего пациента в рентгеноскопической картине имело место нарастание очагово-инфиль-
тративных изменений: в течение 10 суток его наблюдения - до тотального поражения обоих легких.
Прижизненно только в одном случае были выявлены АТ к БМК [13] и то спустя 6 лет после того, как врачи посчитали, что больной, перенесший СГ, полностью здоров.
Это удивило врачей, поскольку 6 лет больной не получал никакой иммунносу-прессивной терапии. У 24 больных обследование на выявление АТ к БМК не проводилось, положительный результат которого в настоящее время является одним из главных критериев диагноза СГ.
У 23 умерших пациентов при гистологическом исследовании почек выявлен экстракапиллярный и интракапиллярный ГН с образованием полулуний (процент не указан). Экстраканиллярный ГН обозначен у 52,2%, интракапиллярный - у 30,4 %, фибропластический - у 13,1% и даже нефрозонефрит - у 4,3%. Однако типичным является пролиферативный экстраканиллярный ГН с фокальными некрозами и полулуниями более чем в 50% гломерул [11].
При таком многообразии как клинических, так и морфологических данных со стороны почек в анализируемых нами 25 случаях возникает вопрос: был ли у них СГ?
Существуют позитивные и исключающие критерии СГ [И]:
1. Позитивные: рецидивирующие альвеолярные кровотечения, экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, АТ к БМК. Диагноз вероятен.
2. Исключающие: кожный и суставной синдромы; морфологические признаки васкулита; прямые или косвенные признаки других заболеваний, проявляющиеся легочно-почечным синдромом. Диагноз сомнителен.
При индивидуальном анализе клинической картины и гистологического заключения лишь в 4 (17,4%) из 23 случаев СГ был вероятным, по-видимому, имели место варианты системного васкулита или заболевание с гудпасчероподобным синдромом.
По клиническим проявлениям и морфологическим данным, описанный нами случай является тоже сомнительным для СГ заболеванием, т. к., во-первых, были ярко выраженный гастроинтестинальный синдром, боли в животе, поносы, кровавый (типа мелены) стул, эрозивный гастрит и колит, во-вторых, васкулит в системе легочной артерии.
Поэтому напрашивается его определение как «легочно-почечно-желудочно-ки-шечного синдрома».
Для прижизненной диагностики СГ или «легочно-почечного синдрома» необходимы:
1) настороженность врачей к нарастающей быстро прогрессирующей острой почечной недостаточности у больных с поражением легких и рецидивирующими альвеолярными кровотечениями;
2) для верификации - обнаружение в крови циркулирующих АТ к БМК, биопсия почек с иммунофлюоресцентным окрашиванием для выявления линейных отложений
иммуноглобулина и комплемента в базаль-ных мембранах клубочков.
Реальность такова. В большинстве ЛПУ России и даже в специализированных центрах верифицирующие тесты, особенно иммунофлюоресцентные, невозможны. Поэтому прижизненный клинический диагноз, а затем патолого-анатомический диагноз этого редкого заболевания находятся на уровне предположений. Не обсуждается и проблема возможности вторичного, органного «легочно-почечного синдрома», т.к. выработка AT к поврежденной базаль-ной мембране капилляров гломерул ночек и альвеол легких может быть реакцией на инфекцию, химические факторы, лекарства, опухоль. Выделение вторичного синдрома целесообразно с точки зрения дифференцированного подхода к лечению и уточнению причины патологического процесса.
Библиографический список
1. Беккер, Г M Случай синдрома Гудпас-чера/ ГМ. Беккер, ЕВ. Луни» И Советская медицина. - 1989- - NolO. - С. 117-118.
2. Буйлое, В.М. Синдром Гудпасчера в урологической клинике/ В.М. Буйлов , АЛ Са-мухин, Л.С. Кульпетова // Урология и нефрология. - 1990. - No3- - С. 72-73.
3. Бутов, MA Синдром Гудпасчера. Описание случая/ МАВутов, U.C. Тулумджян // ТОП медицина. - 1997. - No2. - С. 39-40.
4. Геллер, ЛИ. Легочные кровотечения с гломерулонефритом (синдром Гудпасчера) / Л И Геллер // Клиническая медицина. - 1969 - No3. - С. 18-20.
5- Ермолюк, Е. Прижизненное наблюдение синдрома Гудпасчера/ Е. Ермолюк, Т. Кириллом // Врач. - 1997. - Noll. - С. 25-26.
6. Капиллярит с преимущественным поражением сосудов почек и легких (синдром Гудпасчера) / В.А. Алмазов, Т.Е. Журавлева, ДА Наймарк, М.Н. Петров //Клиническая медицина. - 1972. - NolO. - С. 140-145.
7. К особенностям течения синдрома Гудпасчера / В.М. Андреев, P.A. Сайтов, И.П. Попов, ЕЗ. Низамутдинов // Казанский медицинский журнал. - 1987. - No6. - С. 447-448.
8. Козырь, ВН. Синдром Гудпасчера и ошибки в диагностике / В.И. Козырь // Клиническая медицина. - 1987. - NolO. - С. 136-138.
9. Константинов, Г.С. Острый геморрагический лейкоэнцефалит у больной с синдромом Гудпасчера/ Г.С. Константинов И Архив патологии. - 1977. - No3- - С. 58-60,
II). Ланчинский, И.Д. Синдром Гудпасчера/ И.Д. Ланчинский, Г.В. Трушникова И Врачебное дело. - 1989- - No4. - С. 94-96.
11. Легочно-почечный синдром. Клинический разбор в клинике терапии и профболез-ней им. ЕМ. Тареева ММА им. И М. Сеченова / И. Мухин, Б. Корнев, Е. Семенкова, О. Кривошеее и др. //Врач. - 1998. - No9. - С. 9-14.
12. Мартовицкая, A.A. Случай синдрома Гудпасчера / A.A. Мартовицкая, ИМ. Давидович И Клиническая медицина. - 1988. - NolO. - С. 141-142.
13. Парижский, З.М. Благоприятный клинический исход синдрома Гудпасчера / З.М. Парижский, ВН. Шишкин // Терапевтический архив. - 1988. - No4. - С. 145-147.
14. Педько, ВН. Случай гиперергическо-го васкулита / ВН. Педько, B.C. Цатин // Врачебное дело. - 1992. - No3. - С. 97-99-
15- Поражение суставов при синдроме Гудпасчера: закономерность или ошибка диагноза? / A.B. Клеменов, Д П. Александрова, H.H. Миронов. B.C. Щеттльников // Пульмонология. - 2003. - Nol. - С. 118-119.
16. Прохур, ВЗ. Синдром Гудпасчера /
B.З. Прохур, Ф. Глоба // Клиническая медицина. - 1972. -Noll. - С. 137-139-
17. Садовников, A.A. Синдром Гудпасчера/ A.A. Садовников, K.M. Патент И Проблемы туберкулеза. - 2002. - No6. - С. 47-48.
18. Синдром Гудпасчера / Д.И. Савенков, K.M. Андрюшина, Н.Е. Каракачан, Е.Е. Садовник // Проблемы туберкулеза. - 1988. - Noll. - С. 65-66.
19- Синдром Гудпасчера / СВ. Осокин, Г.А. Васюкова, A.B. Лосев, Н Е. Трофимов // Терапевтический архив. - 1990. - No7. - С. 138-140.
20. Синдром Гудпасчера / И.П. Корзун. ЮН. Каретин, ВМ. Грудин, А А Сорокин Ц Клиническая медицина. - 1976. - No5 -
C. 132-134.
21. Синдром Гудпасчера как причина легочных геморрагий / AI. Киргинцев, Н Е. Кубрик, Е.П. Калашникова и др. // Проблемы туберкулеза. - 2000. - Nol. - С. 43-45.
22. Смирнов, Е.А. Синдром Гудпасчера / Е.А. Смирнов, ГЛ. Коми // Клиническая медицина. - 1975- - No8. - С.118-120.
23. Щуцкая, Е.И. Лекарственная аллергия с исходом в синдром Гудпасчера / E.H. Щуцкая, Т А. Колпакова И Проблемы туберкулеза. - 1990. - No8. - С. 72-73-
24. Яглинский, В.А. Случай синдрома Гудпасчера / В А. Яглинский, A.B. Мысляева // Архив патологии. - 1977. - N»6. - С. 58-60.
M. A. Zubarev, Yu. M. Bobylev,
A. A. Dumler, 0. V. Saperov, E. N. Vezlomtseva
GOODPASTURES SYNDROME: REALITY AND MYTHS
Rare clinical observation of Goodpasture-like pulmonorenogastrointestinal syndrome and results of autopsy which, from the point of view of clinicians, are debatable and not proved has been
presented in the paper. Problems of real verifying diagnosis of Goodpasture's syndrome taking into account modern literature data are considered.
Keywords: Goodpasture's syndrome, pulmonorenogastrointestinal syndrome.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера,
МУЗ ГКБ No4, г. Пермь Материал поступил в редакцию 30.05.06
