CC BY
21
С. В. АВАКИМЯН', В. и. ШАПОШНИКОВ1, Г. К. КАРИПИДИ1,
В. А. АВАКИМЯН1, А. М. МАНУЙЛОВ2
синдром абдоминальном гипертензии в прогнозе панкреатогенного перитонита
Кафедра госпитальной хирургии, 2кафедра хирургии № 2 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; тел. +79184970607. E-mail: [email protected]
Предложен достоверный способ прямого измерения внутрибрюшного давления. Установлено, что у всех больных с панкреатогенным перитонитом имеется повышенное внутрибрюшное давление, превышающее 15 мм рт. ст., и повышение внутрибрюшного давления коррелирует с тяжестью течения патологического процесса: чем выше показатели внутрибрюшного давления, тем тяжелее протекает патологический процесс. Определение величины внутрибрюшного давления имеет большое прогностическое значение, определяющее тактику ведения больных панкреатогенным перитонитом.
Ключевые слова: панкреатогенный перитонит, внутрибрюшное давление, прогноз.
S. V. AVAKIMYAN1, V. I. SHAPOSHNIKOV, G. K. KARIPIDI1, V. A. AVAKIMYAN1, A. M. MANUILOV2
SYNDROME OF ABDOMINAL HYPERTENSION IN THE FORECAST PANCREATOGENIC PERITONITIS 1 Department of hospital surgery and 2department of surgeries № 2 Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4; tel. +79184970607. E-mail: [email protected]
We propose a reliable method of direct measurement of intra-abdominal pressure. Found that all patients with peritonitis pancreatogenic has increased intra-abdominal pressure greater than 15 mm hg. art. and increased intra-abdominal pressure correlates with the severity of the pathological process, the higher the rates of intra-abdominal pressure, the more severe the disease process. Determination of intra-abdominal pressure is of great prognostic value indicating whether the tactics of patients with pancreatogenic peritonitis.
Key words: pancreatogenic peritonitis, intra-abdominal pressure, weather.
Несмотря на достижения и совершенствова- В настоящее время практически все исследо-
ние хирургической техники, реаниматологии, ре- ватели пользуются непрямым методом измере-
зультаты лечения панкреатогенных перитонитов ния внутрибрюшного давления в полости моче-
оставляют желать лучшего. Практически каждый вого пузыря [5] у больных с распространенным
пятый пациент с острым деструктивным панкре- перитонитом, в том числе панкреатогенным [1,
атитом оперируется по поводу панкреатогенного 3, 2, 4]. Но непрямой метод имеет недостатки, и
перитонита и распространенной флегмоны за- прежде всего это: а) невозможность получить до-
брюшинного пространства. В последнее время стоверные результаты измерения внутрибрюш-
придают большое значение изменению внутри- ного давления, что связано с наличием спаечного
брюшного давления при гнойном перитоните. процесса в брюшной полости при повторных опе-
Повышение внутрибрюшного давления является ративных вмешательствах, что часто встречает-
проявлением абдоминального компартмент-син- ся у больных панкреатогенным перитонитом; б)
дрома (АКС) и негативно влияет на работу раз- крайне затруднительно измерить внутрибрюшное
личных органов с нарушением сердечно-сосудис- давление при стриктурах мочеиспускательного
той, дыхательной, мочевыделительной систем канала и опухолях мочевого пузыря и предста-
организма и ведет к развитию полиорганной не- тельной железы.
достаточности. Расстройство кровообращения Цель работы - разработать методику пря-
внутренних органов при панкреатогенном перито- мого измерения внутрибрюшного давления и
ните ведет к развитию ишемии кишечника и спо- на основе полученных результатов определить
собствует бактериальной транслокации и эндо- тактику ведения больного с панкреатогенным
генному инфицированию. перитонитом.
Материалы и методы
Нами разработан оригинальный способ измерения внутрибрюшного давления, суть которого заключается в следующем. Во время операции в различные отделы брюшной полости для оттока экссудата и одновременного постоянного измерения-контроля внутрибрюшного давления вводят 2-4 биоинертные дренажные трубки, каждая из которых на расстоянии 1,5-2 см от конца, находящегося в брюшной полости, имеет встроенную эластичную емкость (с жидкостью объемом 10-12 мл), от которой по наружной поверхности трубки отведена ниппельная трубочка диаметром 1-1,2 мм с клапаном на конце, предназначенным для соединения ее с прибором для измерения внутрибрюшного давления в мм рт. ст.
Определение внутрибрюшного давления осуществляется за счет использования стенки емкости в качестве эластичной мембраны, передающей внутрибрюшное давление на жидкость, которая в объеме 10-12 мл находится в ее полости при нулевом давлении. Максимальная же вместимость емкости при условии сохранения в ней атмосферного давления равна 15-16 мл. Эта разница в 4-5 мл позволяет полностью исключить давление стенки емкости на жидкость, что является исключительно важным в определении истинной величины внутрибрюшного давления.
Жидкость в объеме 10-12 мл (физиологический раствор) вливают в емкость в конце операции. Для визуальной точности измерения жидкость слегка подкрашивают бриллиантовой зеленью. Наиболее удобным средством измерения являются прозрачный капилляр и линейка. Нулевое значение измерения устанавливают на уровне средней подмышечной линии. Для осуществления данного способа может быть использована любая дренажная трубка, в том числе стандартная силиконовая диаметром 8,5 мм с манжеткой.
При отсутствии в брюшной полости адгезивного процесса, который обычно наблюдается при распространенном фибринозно-гнойном перитоните, по закону Паскаля, эти параметры трубки обеспечивают непрерывное наблюдение за общей величиной внутрибрюшного давления. В этом мы убедились на примере 7 пациентов, оперированных в плановом порядке, у которых эти дренажные трубки были установлены не для дренирования брюшной полости, а для контроля за ней, так как у этих больных была опасность возникновения несостоятельности швов анастомоза, но эти опасения оказались напрасными.
При условии развития тотального или отграниченного адгезивно-воспалительного процесса, когда брюшная полость за счет образования спаек и раздутых петель тонкой и толстой кишки превращается в замкнутые пространства, нахождение трубок в той или иной области брюшной
полости позволяет не только определить местное внутрибрюшное давление, но и путем сравнения полученных величин уточнить локализацию гнойно-некротического процесса (в области его развития отмечается самое высокое интраабдоми-нальное давление).
По данной причине этапное измерение внутри-брюшного давления при распространенном пан-креатогенном перитоните необходимо отнести к обязательным манипуляциям, так как оно опережает клинические проявления внутрибрюшных осложнений. Этот метод можно отнести не только к наиболее достоверному диагностическому, но и к прогностическому тесту. Мониторинг измерения внутрибрюшного давления позволяет своевременно выявлять ранние признаки полиорганной недостаточности, что является исключительно важным в коррекции выявленных системных нарушений при панкреатогенном перитоните.
Под нашим наблюдением находилось 452 больных с острым деструктивным панкреатитом, из которых 76 пациентов были оперированы. 27 больных были оперированы повторно по поводу разлитого, гнойного панкреатогенного перитонита с вовлечением в процесс забрюшинной клетчатки.
Результаты и их обсуждение
У всех больных, оперированных по поводу разлитого, гнойного панкреатогенного перитонита, было отмечено повышение внутрибрюшного давления выше 15 мм рт. ст. В динамике у всех 27 больных было отмечено нарастание внутри-брюшного давления, которое опережало клинические проявления ухудшения общего состояния, что обусловливало необходимость повторного оперативного вмешательства, несмотря на проведение комплексной консервативной терапии, в том числе антибактериальной.
Из 27 повторно оперированных пациентов во время релапаротомии было установлено, что у 11 из них причиной сохраняющейся внутрибрюш-ной гипертензии являлся некупированный перитонит, а у 16 причиной релапаротомии была эндогенная интоксикация, связанная с образованием новых секвестров и формирующихся абсцессов брюшной полости. Во время операции всем 11 больным, у которых причиной повторной операции был некупированный перитонит, была выполнена тщательная санация брюшной полости, установлены дренажные трубки для оттока экссудата и измерения внутрибрюшного давления в подпеченочное пространство, полость малого таза справа и слева и левое поддиафрагмальное пространство, операция заканчивалась назоин-тестинальной интубацией в целью декомпрессии кишечника. У 16 больных, у которых причиной повторной операции были эндогенная интоксикация и образование новых секвестров и абсцессов
брюшной полости и забрюшинного пространства, были выполнены следующие мероприятия: санация брюшной полости, вскрытие забрюшин-ного пространства справа и секвестрэктомия (8 наблюдений). В 7 наблюдениях потребовалось вскрытие забрюшинного пространства слева, в 1 случае был вскрыт гнойник в области корня брыжейки.
Проводимое динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде убедило нас в том, что изменение величины внутрибрюш-ного давления имеет большое прогностическое значение. Так, у тех больных (19 человек), у которых операция привела к выздоровлению, удалось прервать распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве и купировать перитонит, величина внутрибрюшного давления постепенно снижалась и достигала практически нормальных значений. У тех больных (8 человек), у которых оперативное вмешательство не достигло цели, то есть не удавалось купировать перитонит и прогрессирование флегмоны забрюшинного пространства, внутрибрюшное давление продолжало нарастать, что привело к полиорганной недостаточности и гибели (29,6%).
Таким образом, установление дренажных трубок в различные отделы брюшной полости для оттока экссудата и измерения внутрибрюш-ного давления позволяет получить достоверные результаты величины внутрибрюшного давле-
ния даже у больных с адгезивным процессом брюшной полости. Нарастание величины внутрибрюшного давления до 25 мм рт. ст. служит показанием к повторным оперативным вмешательствам и декомпрессии кишечника, Увеличение интраабдоминального давления выше 25 мм рт. ст. является прогностически неблагоприятным признаком течения панкреатогенного перитонита и ведет к нарастанию явлений полиорганной недостаточности и гибели больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коровин А. Я., Базлов С. Б., Нарсия В. В., Бардин С. А. Синдром абдоминальной компрессии при остром билиарном панкреатите // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2011. - № 3. - С. 72.
2. Куевда Е. В. Лечение распространенного перитонита с учетом показателей внутрибрюшного давления // Врач-аспирант. - 2010. - № 63 (43). - С. 360-365.
3. Литвин А. А., Сенчук Г. А., Жариков О. Г., Мауда Ш. Л., Аль-Даосари А. О., Али Абдулазиз А. М. Прогнозирование инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита с помощью мониторинга внутрибрюшного давления // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 92.
4. Савченко Ю. П., Голиков И. В., Куевда Е. В., Славинский В. Г. Лечение деструктивного панкреатита при развитии гнойных осложнений // Кубанский научный медицинский вестник. -2010. - № 9 (123). - С. 58-60.
Поступила 17.09.2015
О. А. АЛУХАНЯН1, X. Г. МАРТИРОСЯН1, И. А. АНДРЮЩЕНКО1, Э. А. ПЕТРОСЯН2
отдаленные результаты реконструктивных вмешательств
на бедренно-подколенно-берцовом артериальном сегменте
при различной емкости дистального русла
Кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, 2кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected]
Данная работа посвящена изучению отдаленных результатов реконструктивных вмешательств при атероскле-ротических поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента. При этом интраоперационно использовалась оригинальная методика оценки емкости дистального русла. Установлено, что проходимость шунтов в отдаленном периоде зависит от показателей перфузионной емкости дистального русла.
Ключевые слова: атеросклероз, хроническая ишемия нижних конечностей, бедренно-дистальное шунтирование, дистальная дебитометрия.
O. A. ALUKHANYAN1, Kh. G. MARTIROSYAN1, I. A. ANDRYUSHCHENKO1, E. A. PETROSYAN2
REMOTE RESULTS OF RECONSTRUCTIVE OPERATIONS AT FEMORAL-POPLITEAL-TIBIAL SEGMENTS AT THE VARIOUS CAPACITIES OF THE DISTAL BED
