CC BY
124
н. и. ГЛУШКОВ, А. В. скородумов, м. Г. САФИН, ю. А. ПАХМУТОВА, А. В. ГУРИНА, И. И. БЕЛЬСКИЙ
роль внутрибрюшного давления в прогнозировании тяжести
заболевания у больных с деструктивным панкреатитом
Кафедра общей хирургии государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.
Тел. 8-921-918-42-78. E-mail: [email protected]
Изучены результаты обследования и лечения 201 больного с острым панкреатитом. Выявлена достоверная связь между величиной внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Результаты нашего исследования подтверждают, что мониторинг внутрибрюшного давления позволяет прогнозировать тяжесть состояния больных с острым панкреатитом, уменьшить количество конверсий с 33,3% до 10,5%, летальность с 3,1% до 0,9%.
Ключевые слова: гипертензия, внутрибрюшное давление, острый панкреатит, малоинвазивная хирургия, лапароскопия.
N. I. GLUSHKOV, А. V. SKORODUMOV, М. G. SAFIN, Yu. A. PAKHMUTOVA, A. V. GURINA, 1.1. BELSKY
THE ROLE OF INTRA-ABDOMINAL PRESSURE IN PREDICTION OF DISEASE SEVERITY IN PATIENTS
OF DESTRUCTIVE PACREATITIS
Department of general surgery State budget institution of higher education «North-Western state medical university named after I. I. Mechnikov» under the Ministry of public health of the Russian Federation, Russia, 191015, St. Petersburg, Kirochnaya str., 41. Tel. 8-921-918-42-78. E-mail: [email protected]
Results of examination and treatment of 201 patients with acute pancreatitis were studied. Reliable relationship between value of intra-abdominal pressure and extension of pancreatogenic inflammatory process in the abdominal cavity and retroperitoneal space was revealed. Results of our research confirm that monitoring of intra-abdominal pressure permit to predict disease severity in patients with acute pancreatitis, reduce number of conversions from 33,3% до 10,5%, lethality from с 3,1% to 0,9%.
Key words слова: hypertension, intra-abdominal pressure, acute pancreatitis, minimally invasive surgery, laparascopy.
Введение Все больные были распределены на две группы.
Острый деструктивный панкреатит является од- Контрольную группу составили 96 (47,8%) пациентов,
ним из наиболее тяжелых заболеваний органов оперированных с использованием эндовидеохирурги-
брюшной полости. Несмотря на достижения совре- ческих вмешательств без предварительного измерения
менной хирургии, общая летальность при деструк- внутрибрюшного давления. Мужчин было 67 (69,8%),
тивных формах острого панкреатита на протяжении женщин - 29 (30,2%). У 44 (45,8%) больных достигну-
последних лет сохраняется приблизительно на од- то полное выздоровление, осложнения наблюдались в
ном уровне, составляя, по данным разных авторов, 4 (4,2%) случаях, летальные исходы - в 3 (3,13%). Конвер-
около 25% [1, 3, 4]. сия в ходе выполнения лапароскопической декомпрессии
Одним из факторов, влияющих на развитие син- потребовалась 32 (33,33%) больным, а у 33 (34,6%) забо-
дрома полиорганной недостаточности у больных с левание перешло в фазу гнойных осложнений. деструктивными формами острого панкреатита, явля- В исследуемую группу вошли 105 (52,2%) пациен-
ется внутрибрюшная гипертензия [1, 2]. Большинство тов, которым наряду с общепринятым диагностиче-
авторов считает, что без специфического лечения син- ским алгоритмом измеряли внутрибрюшное давление.
дрома внутрибрюшной гипертензии летальность зна- Мужчин было 69 (65,71%), женщин - 36 (34,29%). Вы-
чительно увеличивается [4, 5]. здоровление достигнуто у 73 (69,52%) больных, ослож-
Целью работы является изучение влияния повы- нения наблюдались в 2 (1,9%) случаях, а летальные
шенного внутрибрюшного давления на прогнозирова- исходы - в 1 (0,95%). Гнойно-септические осложнения
ние тяжести заболевания у больных с деструктивными возникли у 8 (7,62%) больных. Конверсия на лапарото-
формами острого панкреатита. мию наблюдалась в 11 (10,48%) наблюдениях.
Для определения степени тяжести состояния
Материалы и методы применяли критерии системы APACHE II (Acute
Под нашим наблюдением находился 201 пациент physiology and chronic health estimation II) [7] и
с острым деструктивным панкреатитом. Возраст боль- J. Ranson и соавт. [8].
ных составлял от 30 до 75 лет, из них мужчин было 136 Внутрибрюшное давление оценивали непрямым
(67,7%), женщин - 65 (32,3%). методом по способу I. Krön (1984).
Для оценки степени внутрибрюшной гипертензии использовали классификацию D. Meldrum и соавт. (1997), согласно которой при I степени внутрибрюшной гипертензии давление в брюшной полости повышается до 10-15 мм рт. ст., при II степени - до 15-25 мм рт. ст., при III степени - до 25-35 мм рт. ст. и при IV степени -свыше 35 мм рт. ст.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 6.0» на персональном компьютере. Для сравнения показателей между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными, если вероятность (p) была меньше 0,05. Для расчета частоты выявляемых изменений применялся критерий Фишера и х2 (О. Ю. Реброва, 2004; T. A. Lang, M. Secic, 1997).
Результаты и их обсуждение
Результаты обследования пациентов с острым панкреатитом показали, что величина внутрибрюш-ного давления определяется выраженностью развития признаков панкреатогенного перитонита и пареза кишки.
У 19 (18,1%) больных выявлена I степень внутрибрюшной гипертензии. Повышение внутрибрюшного давления при этом не связано с развитием гнойно-септических осложнений. Характерными проявлениями острого панкреатита при лапароскопии являлись парез кишечника, серозный выпот, стекловидный отек в области малого сальника и ферментативный перитонит. Этим пациентам проводилась интенсивная консервативная терапия, на фоне которой отмечались положительная динамика и регресс воспалительных изменений в поджелудочной железе.
У 40 (38,1%) больных регистрация внутрибрюшной гипертензии II степени достоверно свидетельствовала о прогрессировании воспалительного процесса и связана с нарастанием уровня эндогенной интоксикации, развитием признаков перитонита и прогрессировани-ем пареза кишечника. При этом отмечались наличие стеатонекрозов, серозный и геморрагический выпот, распространение стекловидного отёка по фланкам. На фоне проводимой консервативной терапии внутри-брюшное давление измерялось каждые 4 часа, при этом стойкого уменьшения уровня внутрибрюшной гипертензии не отмечалось. В этой группе больных придерживались ранней хирургической тактики и в течение 12-24 часов от момента поступления выполняли эндовидеохирургические вмешательства: ревизию органов брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, затеков по фланкам, подпечёночного пространства и малого таза.
У 35 (33,3%) больных выявлена III степень и у 11 (10,5%) - IV степень внутрибрюшной гипертензии. Анализируя данные внутрибрюшного давления, установили, что при III и IV степени происходят изменения гнойно-септического характера. Характерными проявлениями являлись наличие обильного геморрагического выпота, множественных стеатонекрозов, признаков билиарной гипертензии, пропитывание па-рапанкреатической и забрюшинной клетчатки. После проведения предоперационной подготовки в течение 6-12 часов от момента поступления выполнялись
эндовидеохирургическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, при наличии признаков желчной гипертензии - лапароскопическая холецистостомия. Санационная релапароскопия выполнена 12 (11,4%) больным в первые 2-3 суток заболевания и заключалась в оценке состояния органов брюшной полости и сальниковой сумки, декомпрессии забрюшинной клетчатки.
Повышение уровня внутрибрюшной гипертензии достоверно указывало на прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости, что подтверждалось наличием клинических признаков перитонита, пареза кишки и развившихся гнойно-септических осложнений, а также данными лабораторных тестов.
Применение малоинвазивных методов дренирования, проводимых под контролем лапароскопии, приводило к снижению внутрибрюшного давления на 10,7±6,8 мм рт. ст. в течение 20±8 часа, но не предотвращало дальнейшего прогрессирования патологического процесса и повышения внутрибрюшного давления у больных с тотально-субтотальным панкреонекрозом.
Установлена статистически значимая связь между уровнем внутрибрюшной гипертензии и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства (р<0,05). Увеличение показателей внутрибрюшного давления совпадало с ухудшением тяжести состояния пациентов по шкале APACHE-II, SOFA и требовало активной хирургической тактики.
Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают, что мониторинг внутрибрюшного давления позволяет прогнозировать тяжесть состояния больных с острым панкреатитом, определить оптимальные сроки выполнения малоинвазивных вмешательств, при этом снизить летальность с 3,1% до 0,9%, p<0,05.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаин Ю. М. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии / Ю. М. Гаин, С. А. Алексеев, В. Г. Богдан // Белорусский медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С. 31-37.
2. Рощин Г. Г. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты / Г. Г. Рощин, Д. Л. Мищенко, И. П. Шла-пак, А. З. Пагава // Украинский журнал экстремальной медицины имени Г. О. Можаева. - 2002. - Т. 3. № 2. - С. 67-73.
3. Савельев В. С., Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит. - М., 1983. - 239 с.
4. Толстой А. Д., Сопия Р. А., Краснорогов В. Б. и др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит - СПб, 1999 - 125 с.
5. Beger H. G., Uhl W., Berger D. Surgical therapy of acute pancreatitis // Helv. chir. acta. - 1992. - V. 59 (1). - P. 47-60.
6. Berger P., Mollema R., Girbes A. R. et al. Acute pancreatitis: a protocol for diagnosis and treatment // Med. tijdschr. geneeskd. -2002. - V. 146 (1). - P. 532-534.
7. Knaus W., Drager E., Dongles P. et al. APACHE-II: a severity of disease classification system // Critical. care. med. - 1985. -№ 13. - Р. 818-829.
8. Ranson J. H. C., Kenneth M., Roses D. T. et al. Prognosis sings and the role of operative management in acute pancreatitis // Surg. gynec. obstet. - 1974. - Vol. 139. № 4. - Р. 69-81.
Поступила 14.02.2013
