CC BY
16
Таблица 4
Динамика эндоскопической картины у больных 0 иА
степенью ГЭРБ
Группа Степень ГЭРБ Курсовая терапия
До После
ОГ, n=30 0 18(60%) 28 (93,3%)
А 12(40%) 2(6,7%)
КГ, n=10 0 6(60%) 7 (70%)
А 4(40%) 3(30%)
Оценку качества жизни после проведённого лечения проводили по данным ВАШ (табл. 5). Из данных табл. 5 видно, что качество жизни пациентов после лечения достоверно улучшилось в обоих группах, однако при применении гастромакса отмечался более выраженный эффект.
Таблица 5
Динамика данных визуальной аналоговой шкалы у больных разных групп, в см
группа До лечения После лечения
ОГ 5,6±0,25 9,7±0,3*
кг 5,5±0,3 7,9±0,6*
Р<0,05
нико-эндоскопической ремиссии. Клинические преимущества применения гастромакса в комплексном лечении ГЭРБ связаны с фармакоки-нетическим профилем этого препарата, со сбалансированным содержанием компонентов в нём, что обеспечивает его высокую кислотоней-трализующую способность.
Л1тература
1. Алексеева О.П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - №6. - С. 81-83.
2. Ермолова Т.В., Шабров А.В. и др. Роль современных антацидов в гастроэнтерологической практике //Doctor. Журн. для практикующих врачей. - 2004. - №3. - С. 68-69.
3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Программное лечение гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2003. - Т.13, №6. - С. 18-26.
4. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2001. - №2. - С.16-22.
5. Минушкин O.H., Масловский Л.В. и др. Поддерживающая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 0-1 степени после достижения кпинико-эндоскопической ремиссии //Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2006. - №1. - С.15-22.
6. Старостин Б.Д. Спорные вопросы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - Т. 15, №5, прил. №26. - С. 15.
7. Boeckxstaens G.Y., Tytgat G.N.J. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of gastroesophageal reflux disease // Curr. Opin. Gastroenterol .-1996.-12.-P.365-372.
Выводы
Применение гастромакса в комплексной терапии пациентов с ГЭРБ является эффективным и безопасным методом лечения, что позволяет сократить сроки лечения, улучшить качество жизни данной категории больных, добиться кпи-
Реферат
КЛ1Н1ЧНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ГАСТРОМАКСУУ Л1КУВАНН1 ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОТ РЕФЛЮКСНОТ ХВОРОБИ.
ЖданВ.М., Бабашна М.Ю., КрачекГ.О,, МатлашЛ.М., Севидова М.В., ГуринаЛ.1.
Ключов1 слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, гастромакс, лкування
У робот1 представлен! дан1 дослщження ефективност1 препарату гастромаксу у комплексному лку-ваны хворих на гастроезофагеальну рефлексну хворобу 0-А ст. Застосування гастромаксу у терапи дано!' категори патенте е ефективним \ безпечним методом лкування, який дозволяс скоротити строки лкування, покращити якють життя хворих, досягти кшнко-ендоскотчноТ рем1сИ.
УДК 616.12.-039-053.9
СЕРЦЕВА НЕД0СТАТН1СТЬ П0ХИЛ0Г0 В1КУ В ПРАКТИЦ1 С1МЕЙН0Г0 Л1КАРЯ
Ждан В.М., Ктура С.М., Волченко Г.В., Ктура О.С.
Вищий державний навчальний заклад УкраТни
«УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», Полтава
В статтг розглянутг особливостг серцевог недостатностг людей похилого вгку. Зроблений ви-сновок, що можливостг ефективног терапи ХСН в старшгй вгковгй групг дозволяють перегляну-ти традицгйний погляд на безуспгшнгсть г виключну «витратнгсть» щеЯ категоргг хворих г можуть повнгстю «окупити» витрати завдяки гх активнгй участг в життг суспгльства. З цгег позицгг розробка г впровадження принципгв рацгонального ведення хворих з ХСН, що за визначе-ною закономгрнгстю розвиваеться в старостг г розглядаеться традицгйно як «захворювання з поганим прогнозом», набувае нового змгсту.
Ключов1 слова: серцева недостатнють, похилий вк.
Серцева недостатшсть 1 вш
Хроннна серцева недостатнють (ХСН) е однн ею ¡з актуальних \ драматичних проблем гер1ат-ри [5]. 3 вком, частота розвитку ХСН ¡стотно збн льшусться. За даними Фремнгемського доелн
дження (1988), ¡MOBipHicTb и виявлення подвою-сться з кожним десятирнчям життя, а середнм BiK патенте ¡з ХСН знаходиться в межах 74 ро-
KiB.
Поширен1сгь ХСН у популяцм похилого i старечого шку
Щ] Жики Ш ЧОПОВКИ
66-69 70-74 75-79 80-84 >85 В1к
Понад 50% людей похилого BiKy мають декть-ка фактор^ ризику артер1ально1 г1пертензИ (АГ) та ¡шемнноТ хвороби серця (IXC), i вщповщно, у них можна очкувати розвиток ХСН. АналЬ етю-лопчноТ структури ХСН свщчить про те, що серед хворих похилого BiKy найчастше до мюкар-д1ально1 дисфункци призводить саме IXC, яка е головним ТТ постачальником i виявляеться у 6080% пац1ент1в пюля 60 poKiB. Коли у середньому Biui ХСН нерщко зумовлена групою причин не-¡шемнного походження, в rpyni хворих похилого BiKy роль HeirneMNHo'i кардюмюпати вважаеться незначною i не перевищуе 15% ycix випадюв.
Неминуче збтьшення частоти розвитку ХСН з BiKOM пов'язане ¡з особливостями старшня лю-дини, ¡нволютивними структурно-
функцюнальними змЫами серцево-судинноТ си-стеми, зокрема пластичних та обмнних процеав у MioKapfli [2,4]. Вщповщно до сучасного пщходу, в гер1атричнм практик слщ враховувати декть-ка фактор^, що впливають на виникнення та пе-pe6ir захворювань в похилому i старечому вщк По-перше, це патолопя, що власне не залежить вщ BiKy (залежна вщ часу), тобто Ti змни, як1 вщбуваються вщ впливом на органам якого-небудь пошкоджуючого фактора (IXC, клапаны вади, кардюмюпа^я та ¡н.). По-друге, ц змЫи, що цтком е атрибутом похилого BiKy nauieHTiB, -ф1броз мюкарда, кальциноз кпапаыв, атеросклероз аорти, пневмоскпероз, церебросклероз, анем1я, ¡нсулЫорезистентысть та багато ¡нших [2,4,13].
Доведено, що з BiKOM вщмнасться пом1рне збтьшення систолнного i д1астолнного po3MipiB л1вого шлуночка (ЛШ). Проявом мехаызмв компенсаций спрямованих на пщтримку д1астолнно-го наповнення ЛШ, сдилатацт л1вого передсер-дя. Дилатацт камер серця е важливим адаптив-ним процесом у вщповщь на попршення скоро-тливост1 мюкарда, що дозволяс пщтримувати серцевий викид нав1ть при суттсвому зменшены ампл1туди серцевого скорочення.
У пац1ент1в старшоТ BiKoeoT групи зростас рип-днють (д1астолнна жорсткють) мюкарда, що пов'язано ¡з збтьшенням у ньому вмiсту сполуч-Hoi тканини та зменшенням еластичност1 мюка-рд1альних волокон. В першу чергу, це проявля-
еться попршенням люз1тропноТ (д1астолнноТ) функцИ, попршенням параметр^ скорочення та розслаблення мюкарда. Слщ зауважити, що по-рушення релаксаци ЛШ не завжди означас на-явнють у хворого кпУчно значимо!' д1астолнноТ недостатностк Вщповщно до рекомендацм Св-ропейськоТ групи ¡з вивчення д1астолнноТ серце-Boi недостатност1, д1астолнну дисфункцю слщ д1агностувати лише при виявлены ухворого змн показниюв д1астолнного наповнення ЛШ у поед-HaHHi ¡з зниженою толерантнютю до ф^ичного навантаження [11]. Ттьки наявысть цього комплексу, а також дилатаци л1вого передсердя i KLniHiHHi ознаки ХСН, свщчать про д1астолнну недостатысть. При CTapiHHi також знижусться еластичнють магютральних i судин резистивного типу, що попршус адаптацмну здатнють великого i малого кола кровооб1гу нав1ть до незначних навантажень.
Таким чином, ХСН у похилому i старечому вщ1, - це гетерогенний стан, зумовлений посднанням у р1зному стввщношены позавкових (хвороби) та залежних вщ BiKy (процеси ф^юлопчного ста-рння, дегенеративы змши) фактор^.
Особливост д1агностики ХСН у пащснт1в похилого вшу
Цкавим е той факт, що у пац1ент1в ¡з ХСН старших вкових груп найважлив1ший ¡нтегративний показник ефективност1 роботи серця - фракц1я викиду (ФВ) ЛШ часто не ттьки залишаеться збереженою, а нав1ть набувас тенденци до зрос-тання. Так, нормалы-ii показники ФВ ЛШ, вищ1 35-45%, визначаються у 30-70% випадюв ХСН, у тому числ1, ФВ ЛШ бтьше 70% -у 10-15% хворих похилого BiKy. Причому, у вщ1 старше 75 poKiB вщмнасться так звана "поляризац1я" показниюв ФВ ЛШ: бтьш часто виявляються або низью (<35%) або висок1 (>70%) величини ФВ ЛШ [4, 13].
3 точки зору прогнозування результата терапи ХСН у пац1ент1в похилого i старечого BiKy прин-ципово важливими е дан1 про виживання хворих, старших 60 poKiB при р1зних типах порушення функци ЛШ. Показано, що, як i в середн1й в1ков1й rpyni, низький piBeHb виживання хворих з ХСН старшого BiKy асоцмований ¡з порушенням сис-тол1чно1 функцИ (ФВ<40%), а тривалють життя значно вища при ¡зольованм д1астол1чн1й дис-функцИ". Так, середнм показник 3-5-pi4Horo виживання при ФВ<45 % дор1внюс 50,9% i 42,9%, у той час як при збереженм систол1чн1й функци досягас 86,8% та 78,9% вщповщно [4].
Вивчення стану центрально! гемодинамки у хворих ¡з ХСН старечого BiKy показало попршен-ня скоротливоТ функци серця, що проявлялося у збтьшены к1нцевого систол1чного (КСО) i к1нце-вого д1астол1чного o6'cMiB (КДО), зниженн1 ФВ, а також, поряд ¡з систол1чною дисфункц1сю (у 33% хворих), розвитком д1астол1чно1 дисфункц|| у па-ц1ент1в ¡з IXC у поеднаны з АГ.
Серед порушень ритму, як1 притаманн1 пац1сн-
там ¡з ХСН, найбтьш часто зустрнаеться ф1б-риляц1я передсердь (ФП). За даними Американ-ськоТ асоц1аци кардюлопв i Свропейського кар-дюлопчного товариства, частота ФП збтьшу-еться ¡з зростанням ступеня функцюнального класу серцевоТ недостатностк За результатами багатоцентрового дослщження, яке включало 10 000 пац1ент1в з ХСН ¡шемнного походження (26%), IXC у посднаны з АГ (53%), нешемнною кардюмюпат1ею та ревматичними вадами серця (8%), порушення ритму реестрували у 21% цих хворих, при чому, у 95% випадюв була постмна або пароксизмальна форма ФП [12]. Формуван-ня постмноТ тахюистолнноТ форми ФП у пац1ен-TiB з ХСН веде до попршення гемодинамки серця, порушуе енергетичний баланс мюкарда i може спричиняти глобальну дисфункцю та ди-латац1ю камер серця. Основною причиною цього е висока частота серцевих скорочень (ЧСС), що зумовлюс вкорочення д1астоли та, вщповщно, зменшення наповнення ЛШ i, як наслщок, зни-жусться його ударний об'см. KpiM того, через прискорення ЧСС збтьшуються енергетичы потреби мюкарда, порушуеться коронарний крово-o6ir з подальшим попршенням гемодинамки. У деяких випадках тахкардюмюпатт у хворих ¡з ФП сама може бути первинним фактором прово-каци дилатаци та дисфункци камер серця ¡з подальшим виникненням ХСН. У свою чергу, стру-ктурно-функцюнальы змши мюкарда, як1 асоц-йоваы ¡з ФП, зокрема дилатаци л1вого передсе-рдя, протид1ють вщновленню синусового ритму та його подальшого збереження на фоы засто-сування антиаритмнних 3aco6iB.
Особливост1 кпннного nepe6iry ХСН у похи-лому Bi^i визначаються трьома основними об'ек-тивними факторами:
> специфнними, вщповщно до старшня, ¡нволютивними змнами серцево-судинноТ системи;
> ф^юлопчними змнами ¡нших opraHiB i систем, що е характерними для похи-лого i старечого BiKy;
> супутыми захворюваннями i порушен-нями, що виникають у пац1ент1в старших вкових груп.
Саме пол1морбщысть ¡з переважно хроннним nepe6iroM захворювань, значною Mipora визна-час особливост1 д1агностики i лкування repiaT-ричноТ групи хворих. Ттьки 25% таких пац1ент1в госттал^ують у зв'язку ¡з скаргами, дмсно типо-вими для ХСН, проте 50% ¡з них потрапляють до стацюнару з приводу ¡нших причин (пневмонт, загострення церебрально! симптоматики, деко-мпенсац1я цукрового дебету, травми i т.п).
Порушення когытивноТ функци, що зустрна-сться у 35-38% пац1ент1в старших вкових груп, пояснюе той факт, що у 14% при наявност1 об'сктивних кпннних симптома ХСН, cnocTepi-гають повну вщсутнють будь-яких скарг.
У пац1ент1в похилого BiKy ¡з ХСН спостер1гають бтьш низьку (38%) специфннють таких fliarnoc-
тичних симптом^, як задишка i ортопное, оскть-ки останн1 характерн1 також для бронхолегеневоТ патологи та анемп, як1 часто зустрнаються у па-UieHTiB похилого BiKy. Слщ особливо вщм1тити так звану хроннну л1вошлуночкову недостат-HicTb з явищами початкового набряку легень. Цей стан рецидивуючоТ кард1альноТ астми може припинятися самостмно, але iHOfli вимагас урге-НТНОТ допомоги.
Затримка рщини i периферичы набряки в oci6 л1тнього BiKy не обов'язково е наслщком ХСН. Вони можуть бути пов'язаы ¡з пщвищенням гщ-рофтьност! тканин, зниженням колоТдно-осмотичного тиску KpoBi, сповтьненням току KpoBi, варикозним розширенням вен, адинамюю.
Переконання деяких niKapie в тому, що ста-picTb повинна супроводжуватися природым зниженням фЬичноТ активност1 i функцюнального стану, призводить до невиправдано ni3Hboro лн кування. Фактом е те, що у похилих патенте ¡з ХСН, и ознаки д1агностуються вже на стади застою у малому i великому колах кровооб1гу, коли ефективнють терапи може бути досягнута лише за рахунок и надзвичайноТ агресивност1 (велик! дози д1уретик1в, 4acTi ¡нфузи глкозид1в, вазоди-лятатори та ¡нше медикаментозне навантажен-ня).
Серед основних етюлопчних фактор^ ХСН у niTHix переважас IXC, АГ i ix констеляцт (взае-мопопршення), проте i в данм в1ков1й rpyni слщ враховувати можливють бтьш рщюсних для них нозолопй - кардюмюпати, системы захворюван-ня сполучноТ тканини, вроджены вади серця. Саме в цм rpyni пац1ент1в необхщно об'ектив^увати ознаки ХСН.
Важливими е детальний огляд хворого, рент-генолопчне дослщження оргаыв грудноТ кттини, електрокардюграфт, а також, по можливост1, визначення наявност1 i типу дисфунккци серця (систолнноТ ¡/або д1астолнноТ). Ця ¡нформацт про тип дисфункци необх1дна для оптимально!' Tepanii (доцтьнють серцевих гл1козид1в i р-адреноблокатор1в), визначення прогнозу ХСН.
Рання д1агностика ХСН - це, по cyTi, питання використання доплерехокард1ограф|| в масовм практиц1 обстеження хворих ¡з серцево-судинними захворюваннями. Висока ¡нформати-вн1сть методу у д1агностиц1 порушень систол1ч-Hoi i д1астол1чно1 функци ЛШ, ненвазивнють, простота для патента - все це робить його незаменим, особливо при обстежены oci6 похилого Bi ку.
Л1кування ХСН
Л1кування ХСН у niTHix вимагас урахування ц1-лого ряду додаткових умов. Сл1д пам'ятати, що е препарати, як1 не рекомендуеться призначати при наявност1 ХСН, особливо у niTHix. Серед них: нестерощы протизапальн1 препарати (затримка рщини, г1персимпатикотон1я), кортико-стероТди (затримка рщини), антагоысти кальц1с-вих канал1в, зокрема дигщропрдини першого
поколння, антиаритмны препарати I класу: хнь дин, новокашамщ, дизотрамщ, етацизин (кар-дюдепресивний ефект). 3 цього приводу доцть-но пригадати три "золотих" правила фармакоте-рапИ л1тн1х, що сформулюваы J.B.Schwartz:
1. починати лкування з невеликих доз (1/2 звичайноТ дози);
2. повтьне титрування дози;
3. активне спостереження за вфогщними побнними реакц^ми.
Як вщомо, сучасний стандарт фармакотерапи ХСН (базисне лкування), з одного боку спрямо-ваний на полтшення функцюнального стану па-ц1ент1в та боротьбу ¡з симптомами (д1уретики, дн гоксин, вазодилятатори), з ¡ншого - передбачас використання нейроендокринних модулятор!в: антагоыств альдостерону, ¡нг1б1тор1в анпотен-зинперетворюючого ферменту (¡АПФ), блокато-р1в ангютензинових рецептор^ \ бета-ад реноблокатор1 в (В-АВ) як засоб1в довготрива-лоТ стратепчноТ корекци морфофункцюнальних змш ураженого мюкарда. Незважаючи на те, що нейроендокрины антагонюти не зменшують за-дишку та набряки (взагал1 Тх прямий вплив на симптоми ХСН незначний), Тх стабтЬуючий кар-дюпротективний вплив дозволяе зменшити сме-ртнють, полтшити якють життя \ зменшити частоту еп1зод1в декомпенсаци [2,7,16,17]. Сучасний св1товий кпннний досвщ свщчить про те, що ефект нейроендокринних антагон1ст1в, продов-жувати тривалють житття хворих на ХСН цтком можна екстраполювати \ на пацюнт1в похилого вку.
Також, за вщповщними показаниями, доцть-ним е застосування ытрат1в (стенокард1я), амю-дарону (порушення ритму, ФП) \ неглкозидних ¡нотропних засоб1в (рефрактерна ХСН).
Оргёнтовний алгоритм базисноТ терапй ХСН
С
¡АПФ, бета-адреноблокатори
/Г
1. i
0>1бриЛЯЦ!Й передсердь f Здтримка натр/ю 1 р*дини Стенокард>я
+ Диоксин | nowiipua доза + Амюдэрон и петльових + Варфарин : диуретик!в,
.................................. ; фуросемЩ40
iv мг/добу
+Бета-
адреноблокатори + Hi трата + Антагонгсти
ЗЧ
капьцио
Пор/пшання функюнальново стану у межах I-IIIФК за NYHA
Продобрения терапи
III-IV ФК за NYHA, ans при полнрно вираженому засто!
+Д1Г0КСЧН +Сп|ронолактон
Застойна серцава небостатнгсть
\ * Д1ГЭКСИ-
i + Стронолактон | Пщвищення дози { сагуготи<1В
Д1уретики
При лкуваны хворих з ХСН використовують три ocHOBHi групи д1уретик1в: петльов1 (фуросе-мщ, буметанщ, торасемщ); т1азиды i т1азидопо-fliÖHi (пдрохлорт1азид, метазолон i ¡нш1); калмз-6epirara4i (тр1амтерен, амторид i стронолактон) (6,3).
Петльов1 д1уретики короткоТ дм, зокрема фуро-семщ, буметанщ, вважаються д1уретиками перТом 7, Выпуск 4
шого ряду для лкування ХСН, особливо етзод1в декомпенсаци. Тх дуретичний ефект майже не залежить вщ початковоТ швидкост1 кпубочковоТ фтьтраци, вони достатньо ефективы при перо-ральному прийом1, але у випадку важкоТ рефра-кторноТ ХСН призначаються переважно внутрш-ньовенно у вид1 болюса або тривалоТ ¡нфузи. Петльов1 д1уретики ¡стотно не впливають на pi-вень артер1ального тиску при нормотензи, та пом1рно знижують його у хворих з АГ. У перюд дм петльових д1уретик1в екскрец1я юыв натр1ю значно зростас, але п1сля припинення Тх fliype-тичного ефекту вираженють натрмуретичного ефекту знижусться до р1вня нав1ть нижчого за початковий. Протягом одысТ доби пщвищена екскреця натр1ю змЫюсться його затримкою. Це явище одержало назву "феномена рикошета" або вщдачк 1снуванням цього феномену пояс-нюють, чому у хворих ¡з ХСН при одноразовому прийом1 короткод1ючих петльових дуретиюв ¡но-fli не досягасться бажаного д1уретичного ефекту. TaKi випадки диктують необхщнють повторного Тх призначення дектька раз1в на добу. Дуретич-ний ефект петльових д1уретик1в пщсилюсться при Тх комбнаци ¡з в1дносно невеликими дозами т1азид1в, при цьому г1дрохлорт1азид рекоменду-еться приймати за 1 годину до прийому фуросе-Mifly.
Серед т1азид1в, а також т1азидопод1бних, умов-но можна вид1лити 2 покол1ння: перше - noxiflHi бензот1азину (г1дрохлорт1азид, полтазид) i фта-л1м1дина (хлортал1дон); друге - noxiflHi хлорбен-замиду (¡ндапамщ, ксипам1д) i кв1назол1на (мета-лазон). Друге покол1ння виг1дно в1др1знясться вщ першого меншою залежн1стю натр1йуретичного i д1уретичного ефект1в в1д швидкост1 клубочковоТ ф1льтрац1Т.
Призначаючи т1азидов1 д1уретини, необхщно враховувати Тх деяк1 особливост1: вони мають б1льш пом1рну натр1йуретичну (i д1уретичну) i б1льш тривалу д1ю, н1ж петльов1 д1уретики; fliype-тичний ефект т1азидових д1уретик1в в значим мр залежить в1д функц1онального стану нирок; до-статн1й д1уретичний ефект досягасться при при-значенн1 пороняно низьких доз т1азидових fliy-ретиюв; незважаючи на менш виражений fliype-тичний ефект, вони значно збтьшують екскре-ц1ю кал1ю, н1ж петльов1 д1уретики.
Серед кал1йзбер1гаючих д1уретик1в видтяють дв1 групи: блокатори м1нералокортикоТдних рецептор^ (сп1ронолактон, еплеренон) i ¡нпб1тори натр1евих канал1в (ам1лорид, тр1амтерен). Bei ка-л1йзбер1гаюч1 д1уретики протипоказан1 при rinep-KanieMiT (>5,5 ммоль/л), нирковм недостатност1 (азотем1я), rinoHaTpicMiT, при супутнм терапй" ¡АПФ i солями кал1ю, не рекомендусться також призначати ваптним i хворим на eninencira.
При використаны сечог1нних у пац1снт1в старших вкових груп необх1дно мати на уваз1 TaKi факти:
1. Т1азидов1 д1уретики (на BiflMiHy вщ петльових i кал1йзбер1гаючих) зменшують екскрец1ю
кальц1ю ¡з сечею, що може бути корисним у хво-рих ¡з остеопорозом, який спостер1гаеться у жн нок в постменопауз1, а також у пац1ент1в похило-го вку, як1 ведуть малорухливий cnoci6 життя.
2. Ефективнють т1азидових д1уретик1в у пацюн-TiB л1тнього BiKy менша у пороняны ¡з молодими. Вони малоефективы при швидкост1 клубочковоТ фтьтраци менше 30 мл/хв. Тому, враховуючи пропорцмне до BiKy ф^юлопчне зниження швидкост1 клубочковоТ ф1льтрацИ, монотерапи т1азидовими д^ретиками у niTHix може бути не-достатньою.
3. Виявлено, що бтьш високий ризик розвитку азотеми i ппотензи внаслщок використання пет-льових д1уретик1в в основному пов'язаний ¡з ак-тивним д1урезом. Тому рекомендуеться почина-ти лкування з невеликих доз, i одночасно конт-ролювати р1вень артер1ального тиску i креатинн ну KpOBi.
4. Нетримання ce4i приблизно у 1/3 пац1ент1в похилого i старечого BiKy, а також можливють наявност1 аденоми простати, передбачае необ-хщнють катетеризацп сечового Mixypa на перюд активного дерезу.
Серцев1 глшозиди
Серцев1 глкозиди (СГ) у гер1атричнм практик збер1гають свою актуальысть, особливо пюля дослщження DIG, результати якого, хоча i з де-якими обмеженнями, дозволили остаточно „реа-бт1тувати" диоксин та доцтьнють його призна-чення при важкм систолннм дисфункци (III-IV ФК за NYHA), але збереженому синусовому ри-TMi. У niTHix хворих диоксин показаний при ст1й-км синусовм тахкарди з частотою бтьше 130140 за хвилину, тахюистолннм форм1 ф1бриляци - TpinoTiHHi передсердь, пароксизмах надшлуно-чковоТ TaxiKapfliT. Оптимальна, одночасно безпе-чна i ефективна, добова доза диоксину не повинна перевищувати 0,25 мг на добу (iHOfli, при Heo6xiflHOCTi, добова доза може бути збтьшена до 0,5 мг).
Прийом диоксину в невисоких дозах в лкуван-Hi хворих на ХСН i синусовим ритмом, особливо при низькм ФВ, виправдане, проте ¡стотно не покращус прогноз захворювання.
Призначення СГ малоефективне i HaBiTb не-безпечне при:
1. правошлуночковм недостатност1;
2. ХСН, обумовленою д1астолнною дисфункцию ЛШ (ФВ бтьш 45%);
3. стани з високим серцевим викидом у nauicHTiB похилого BiKy.
1нНб1тори АПФ
При призначены ¡АПФ у пацюнтв л1тнього BiKy слщ враховувати ряд принцип в. Перш за все, наявнють верифкованоТ ХСН, вщсутнють проти-показань до використання ¡АПФ. Рекомендовано призначати ¡АПФ при Bcix функцюнальних кла-сах, у тому числ1 л1вошлуночков1й дисфункци, що не супроводжусться ще симптомами ХСН.
Це актуально для пюляЫфарктних хворих ¡з прихованою ХСН, а також у випадках збереже-ноТ систолнно!' функц1Т ЛШ з метою профтакти-ки ХСН (2,5).
Даы метаанал^у 5 багатоцентрових дослн джень 3i вивчення ефективност1 ¡АПФ виявили ïx позитивний вплив на прогноз хворих з ХСН: зменшення ризику CMepTi, частоту ренфаркт1в i госттал^ацй, незалежно вщ BiKy пац1ент1в. В той же час субаналЬ багатоцентрового дослн дження ATLAS (1999) показав, що при прийом1 л^иноприлу у пац1ент1в, старших 70 poKiB, частое спостер1гали ппотенз^, а таю ускпаднення як азотем1я i пперкалюмт зустрнатися у 2 рази частше, ыж у молодих.
Лкування ¡АПФ слщ починати з мн1мальних доз - каптоприл 25 мг на добу у 3 прийоми, ена-лаприл i квнаприл 5 мг на добу у 2 прийоми, пе-риндоприл - 2 мг на добу одноразово. Дози по-двоюються кожы 3-5 дыв, при необх1дност1 шви-дкють титрування може бути збтьшена або зменшена. При титруваны дози необхщно рете-льно контролювати piBeHb артер1ального тиску, а також piBeHb креатинну i кал1ю у KpoBi. У пацн CHTiB похилого BiKy бажано використовувати ¡АПФ ¡з довготривалою, пролонгованою дюю, як1 майже позбавлеы ефекту rinoTeH3iï першоТдози, TaKi як трандалоприл або рамтрил.
Основн1 ¡АПФ, що використовують в mepaniïXCH
М1жнародна назва препарату Початкова доза, мг (кратнють прийому на добу) Цтьова доза, мг (кратнють прийому на добу)
Каптоприл 6,25 x 3 рази на добу 50 х 3 рази на добу
Еналаприл 2,5 х 2 рази на добу 10-20 х 2 рази на добу
Л1зиноприл 2,5-5 одноразово 20-35 одноразово
Рамтрил 2,5 одноразово 5 дворазово кратно або 10 одноразово
Трандолаприл 0,5 одноразово 4 одноразово
Антагоысти рецептор^ ангютензину II можуть бути призначеы хворим з ХСН при непереноси-MOCTi 1АПФ. ïx не слщ призначати хворим, як1 раыше не одержували 1АПФ i ними не доцтьно замшяти ¡АПФ у хворих, як1 ïx добре переносять.
Дози антагонют/в рецептор/в ангютензину II при пку-
ванн1 хворих з ХСН:
Препарат Добова доза, мг
Лосартан 50-100
Валсартан 80-320
1рбесартан 150-300
Кандесартан 4-32
Телмисартан 40-80
Бета-адреноблокатори (В-АБ)
Переконлив1 даы про здатнють БАБ збтьшува-ти тривалють життя патентам ¡з ХСН були одержав теля завершения ряду багатоцентрових до-слщжень: CIBIS i CIBIS II (бюопролол) [8], MERIT-HF (метопролола сукцинат CR/XL) [14], COPERNICUS (карведтол) [15,16], SENIORS (неб1волол) [9]. В багатьох шннних дослщжен-нях було продемонстровано, що призначенняння р-АБ до ¡АПФ, дуретика i д1гоксину, знижуе в1дно-сний ризик серцево-судинноТ CMepTi в межах 3465% i одночасно ризик госп1тал1зац1й - на 18-27%.
Потеиц1йм1 MOKnwBOCTl р-блокзди при хронтша cepueeiiH недостзгтиосп
У 2004 poui закнчилося мультицентрове до-слщження SENIORS, в якому було вивчено вплив р-АБ небволола на кпннний nepe6irXCH у nauieHTiB старше 70 poKiB, яке було першим великим (2128 хворих) цтеспрямованим кл1н1ч-ним випробуванням бета-блокади серед попу-ляцИ пац1ент1в ¡з ХСН похилого в1ку (середнм BiK 76 рок1в), а також першим у питаны доцтьност! застосування В-АБ при вщносно збереженм си-столннм функци ЛШ. Слщ зауважити, що у по-передых кпннних дослщженнях частка niTHix хворих (середнм BiK 61 piK) була незначною, тому питания доцты-юс^ тривалоТ бета-блокади у лкуваны пац1ент1в похилого в1ку залишалося вщкритим. Через 21 мюяць терапи небвололом ктькють випадюв смерт1 або госп1тал1зацм у зв'язку ¡з серцево-судинною патолопсю була на 14% нижче, ыж у rpyni плацебо.
Скорочення вщносного ризику смертност1 на ф:;:!| бета-блокади у хворих I I ХСН за матер1алами багатоцентрових
плацебоконтрольованих клшечних дослщжень ■ ■■■
■ В
j
-30
-40--■-■-■-—
MERIT-HF С IBIS II COPERMCUS SENIORS
63,7 61 63 72,6
Середн)й BiK хворих
Bn6ip саме неб1вололу для niTHix nauicHTiB не випадковий. Для нього характерна надзвичайно висока кардюселективысть (1:293), прямий NO-модулюючий ефект, здатысть збтьшувати ко-ронарний i периферичний кровооб1г. Результати, одержан! у дослщжены SENIORS, дозволяють рекомендувати неб1волол як БАБ вибору для oci6 похилого в1ку i дуже перспективний БАБ для широкого впровадження в щоденну лкарську практику практику.
Метою нашого дослщження було вивчення пе-реносимост1 та ефективност1 небволола (He6i-лета) у 24 пац1ент1в з ХСН, III-IV функцюнальних
KnaciB ¡з систолнною дисфункцию лвого шлу-ночка (ЛШ) - фракцию викиду менше 35%. BiK пац1ент1в становив 60-74 роки. Через 6-8 дыв ni-сля стаб1л1зацИ клшнного стану (вщсутысть потреби у внутршньовенному введены фуросемн ду) хворим призначали неб1волол (небтет, "Berlin-Chemie", Нмеччина), починаючи з дози 1,25 мг/добу, юнцева доза 10 мг/добу. Перюд ти-трування становив в середньому 12-16 тижыв. KpiM неб1вололу, XBopi приймали ¡АПФ, салуре-тики, стронолактон, а також диоксин, ытрати i амюдарон за показаниями. За нашими спосте-реженнями, як1 тривали 6 мюяц1в, призначення неб1валолу зумовило покращення якост1 життя вже через 3 мюяц1 пюля початку лкування, а також переносимост1 ф^ичного навантаження, про що свщчило збтьшення дистанци шестихвилин-hhoi ходьби. Через 6 мюяц1в терапи зафксовано достовфний npnpicT фракцп викиду, а також спо-стер1галася тенденцт до зменшення po3MipiB камер серця .
Необхщно в1дм1тити добру переносимють не-б1валолу в nauicHTiB похилого BiKy. Частота no6i-чних ефект1в у rpyni пацюнт1в похилого BiKy не вщр^нялася вщ такоТ в rpyni молодших пацюн-TiB. Протягом перших 3-х мюяц1в через виражену ппотенз1ю i брадикард1ю небвалол було в1дм1-нено ттьки у 2 (8,3%) пац1ент1в. У 4 (16,6%) па-UicHTiB титрування було сповтьнено i продовжу-валося до 3 мюяц1в. Проведене нами спостере-ження за позитивними ефектами Tepanii HeöiBO-лолом nauicHTiB з ХСН похилого BiKy узгоджуеть-ся з результатами ¡нших дослщжень.
Звичайно, необхщно бути обережним i не при-значати БАБ yciM пщряд, особливо декомпенсо-ваним хворим. Наприклад, дослщження CIBIS-II пщтвердило, що 15% пацюнт1в не переносить лкування БАБ.
Лкування В-АБ, при вщсутност1 протипока-зань, слщ починати при легкм або пом^нм Kni-Hi4HO стабтьый ХСН, м1ымальнм вираженост1 набряюв та ортопное, обов'язково на фоы бази-choi Tepanii: д1уретики, ¡нг1б1тори АПФ, за показаниями диоксин, амюдарон або ытрати. П1д час ретельного спостереження за станом пацюнта особливу увагу звертають на можливе виник-нення ппотензи, брадикарди, затримки рщини i ознаки прогресування ХСН. Незважаючи на те, що у хворих ¡з ХСН досить важко вщокремити етзоди попршення стану, що е прямим наслщ-ком природнього nepeöiry цього патолопчного стану, вщ можливих ускладнень Tepanii, необхщно бути готовим призупинити титрування дози, а iHOfli зовс1м вщступити вщ Tepanii БАБ при ст1йк1й ппотензи, вираженм брадикарди або тен-денци до п1дсилення затримки р1дини [1].
При проведены Tepanii ß-АБ слщ дотримува-тися наступних правил:
1. Лкування повинно починатися з малих доз (1/8 середньо!' терапевтичноТ) з по-в1льним титрування доз (подвоення дози не ран1ше ыж через 2-3 тижн1в). Цей
процес може розтягуватися на М1СЯЦ1. В дослщжены С1В1Э II поступове пщ-вищення дози бюопролола з 1,25 мг до 10 мг проводилося протягом 6-ти мюя-ц1в.
2. Лкування р-АБ слщ починати при лег-км або пом1рнм СН, клннно стабть-ному стан1 патента на тл1 базисноТ те-рапп (д1уретики, ¡нг1б1тори АПФ, за показаниями диоксин або ытрати), тобто при вщсутност1 набряюв, ортопное. Не-компенсований пацент з вираженими ознаками застою - не найкращий кандидат для терапи р-АБ. Пщ час рете-льного спостереження за станом патента особливу увагу звертають на мо-жливе виникнення г1потенз1Т, брадика-рди, затримки рщини, ознаки прогресу-вання СН. Необхщно бути готовим в1д-ступити вщ терапи р-АБ при ппотензи (АТС <80 мм рт. ст), вираженм бради-
Ор/ентовна схема титрування
карди (ЧСС < 50 уд/хв), збтьшены за-дишки в спокоТ.
3. Найбтьш можливий позитивний ефект у хворих з важкою ХСН (111-1У ФК), ни-зькою ФВ (<35%) I тах1кард1сю (<80-90уд/хв).
4. Зменшення дози або вщмЫа р-АБ при виникнены вираженоТ г1потензИ, бради-карди (ЧСС>55 уд/хв), наростаны ознак л1вошлуночковоТ недостатност1 (при вщсутност1 ефекту д1уретик1в), нарос-таны трикусп1дальноТ недостатност1 (збтьшення печнки, периферичы на-бряки). В таких випадках пюля стабть заци стану доза р-АБ повинна нарощу-ватися поступово.
5. Призначати р-АБ слщ "зверху" (додат-ково) до терапи ¡АПФ, дуретиками ¡, при необхщност1, серцевими глкози-дами.
БАБ при ХСН /з систол/чною дисфункц\сю л/вого шлуночка.
Препарат Початкова доза, мг 1-2 тиж 3-4 тиж 5-6 тиж 7-8 тиж 9-10 тиж 11-12 тиж 13-14 тиж 15-16 тиж Ц1льова до-бова доза, мг
Метопролол 6,25 6,25 х 2 р 12,5 х2 р 25 х 2 р 50 х 2 р 50х х3 р 200
Бюопролол 1,25 1,25 х 1 р 2,5 х 1 р 3,75 х1 р 5 х1 р 5хх1 р 7,5 х 1 р 7,5 х1 р 10 х1 р 10
Карведтол 3,125 3,125 х 2 р 6,25 х2 р 12,5 х2 р 25 х 2 р 50
Небшалол 1,25 1,2 х 1р 2,5 х1 р 5 1 р 10 х 1р 10
В зв'зку з високою вфогщыстю загострення су-путньоТ внутр1шньоТ патологи I пщвищеного ри-зику виникнення побнних ефект1в медикаменто-зно1 терапи, нерщко зниженого "комплайна" па-ц1ент1в, хвор1 з ХСН л1тнього I старечого в1ку ви-магають пщвищеного диспансерного нагляду, який передбачас:
а) якомога, частших повторних огляд1в;
б) патронажних в1зит1в медсестри;
в) регулярний I тюний контакт лкаря з родичами хворого.
Особливо це стосуеться с1мейних л1кар1в, оскь льки хвор1 з ХСН спостер1гаються I лкуються в основному в амбулаторних умовах. Вщповщний контакт близьких родич1в таких пац1ент1в з лка-рем щодо контрольованих ознак СН I регулярного прийому медикаменте в домашых умовах е одним ¡з ключових момент^ Тх успшного ведения поза стацюнаром.
Обговорення проблеми було б неповним без розгляду питання про те, як1 спецалюти повины надавати допомогу хворим ХСН похилого I старечого в1ку. Якими б не були переваги спецалн зованого кардюлопчного лкування, концепцт надання допомоги не може грунтуватися викпю-чно на ведены хворих лкарями-кардюлогами. Враховуючи те, що бтьша частина хворих ¡з ХСН - це люди похилого в1ку ¡з багаточислен-ною супутньою патолопею, Тх ведения часто ви-ходить за граы кардюлоги I вимагас пщготовки спец1ап1ст1в з ¡нших дисциплн, в тому числ1 I ге-р1атри. Практика ¡нших краТн (США, Англ1я I ¡нш.)
показують, що найбтьший ефект дае сптьне ведения цих хворих кардюлогами, лкарями за-гальноТ практики, гер1атрами, медичними сестрами, об'еднуе зусилля "команди" niKapie i медсестер амейний лкар, який залишаеться ключо-вою фгурою i мае умови для реал1зац1Т рацюна-льноТ терапи пац1ент1в з ХСН. Особлива увага при цьому придтяеться доступност1 ехокардюг-рафи i ¡нших лкувально-д1агностичних захода при наданы допомоги хворим в умовах загаль-ноТ практики. Це дозволяе не ттьки покращити кл1н1чн1 результати терапи, але i досягти зни-ження затрат на ведения хворих внаслщок зни-ження частоти госп1тал1зацм.
Розумшня можливост1 ефективноТ терапи ХСН в старшм вковм rpyni дозволяе переглянути традицмний погляд на безустшнють i виключну "витратысть" ц1еТ категори хворих i може noBHic-тю "окупити" витрати завдяки Тх активнм участ1 в житт1 сусптьства. 3 ц1еТ позици розробка i впро-вадження принцитв рацюнального ведения хворих з ХСН, що з визначеною законом^ыстю розвиваеться в старост i розглядаеться тради-цмно як "захворювання з поганим прогнозом", набувае нового змюту.
Л1тература
1. Бобров В.А., Жаринов О.И., Волченко Г.В., Китура O.E. Переносимость и клинико-функциональные критерии эффективности метопролола (эгилока) у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью // Укр. кард1ол. журн. - 2001. - № 1. - С. 39-44.
2. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность у больных в возрасте старше 70 лет. Особенности патогенеза, диагностики и фармакотерапии.// Укр. кардиол. журнал, -2005, С. 126-13.
3. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения. Под ред. В.Н. Коваленко. - К.: Морион, 1999. - 128 с.
4. Горохова С.Г. Оптимизация диагностики хронической сердечной недостаточности в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. - 2001. - Т7, №12.- С.46-54.
5. Гуревич М.А. Некоторые особенности клиники и лечения хронической сердечной недостаточности у пожилых. // Российский кардилогический журнал.- 2002.- №1.- С.81-84.
6. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А., Пер-шуков И.В. Место диуретиков в лечении хронической сердечной недостаточности. Часть I. // Кардиология,- 2005, - №8, С.76-83.
7. Bristow M.R. Pathophysiologic and pharmacologic rationales for clinical management of chronic heart failure with p-blocking agents. // Amer.J.Cardiology. - 1993. - Vol.71. -P.12c-22c.
8. CIBIS II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomized trial // Lancet. - 1999. -Vol.353. - P.9-13.
9. Coats A.J.S. SENIORS: Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure. Program and abstracts from the European Society of Cardiology Congress 2004; August 28-September 1, 2004; Munich, Germany.
10. Effect of carvedilol on survival and hemodynames in patients with atrial fibrillation and left ventricular dysfunction: Retrospective analysis of the US Carvedilol Heart Failure Trials Program / Joglar L.A., Agusta A.P., Shusterman N.H. et al. // Am.Heart J. - 2001. -Vol.142. - P.498-501.
Реферат
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Ждан В.Н., Китура Е.Н., Волченко Г.В., Китура О.Е.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, пожилой возраст.
В статье рассмотрены особенности сердечной недостаточности людей пожилого возраста. Сделан вывод, что возможности эффективной терапии ХСН в старшей возрастной группе позволяет пересмотреть традиционный взгляд на безуспешность этой категории больных и может полностью окупить затраты благодаря их активному участию в жизни общества. С этой позиции разработка и внедрение принципов рационального ведения больных с ХСН, что с определенной закономерностью развивается в старости и рассматривается традиционно как «заболевания с плохим прогнозом», приобретает новый смысл.
11. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. // Europ. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 1527-1560.
12. Khand A.U., Rankin A.C., Kaye G.C., Cleland J.G. Systematic review of the management of atrial fibrillation in patients with heart failure. // Europ. Heart J. - 2000. - Vol. 21. - P. 614-632.
13. Lopez Jose F. Congestive heart failure in the eldery. // Cardiology. -1992. - Vol.8, №8. - P.16.
14. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). // Lancet. - 1999. -Vol .353(9169).-P.149-155.
15. Packer M., Coats A.J.S., Fowler M.B. et al., for the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure // New Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1651-1658.
16. Packer M., Fowler M.B., Roecker E.B. et al. for the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group. Effect of carvedilol on morbidity in patients with severe chronic heart failure: results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study. // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 2194-2199.
17. Waagstein F., Bristow M.R., Swedberg K. et al., for the MDC Trial Study Group. Beneficial effect of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy // Lancet. - 1993. - Vol. 342. - P. 1441-1446.
УДК 616.89 - 008.441.1:577.1
КЛ1Н1К0-Б10Х1М1ЧН1 0С0БЛИВ0СТ1 ПРИ ПСИХ1ЧНИХ ТА П0ВЕД1НК0ВИХ Р03ЛАДАХ ВНАСЛ1Д0К ВЖИВАННЯ АЛК0Г0ЛЮ
Животовська Л.В.
Вищий державний навчальний заклад Украши
«Украшська медична стоматолопчна академ1я», Полтава
Досл1джено вплив препарату Еспа-лтон на клнчш та öioxiMinni показники у хворих з ncuxi-чними та поведтковими розладами вна^док вживання алкоголю на початковому етат стано-влення ремкп. Отримат результати показали, що застосування препарату Еспа-лтон в комплекснт терапи при алкогольнт залежнoстi виявилося досить ефективним у nацieнтiв з астено-депресивною та астешчною симптоматикою на грунтi оргашчног патологп. Препарат мае позитивний ефект по вiднoшенню до емоцшних порушень астено-депресивного спектру, покращуе когттивш функцп, мае патогенетичний вплив на нoрмалiзацiю вуглеводного обмту, сприяе бioлoгiчнiй та сощальнш адаптацп хворих.
Ключов1 слова: алкоголь ncnxi4Hi та поведенков1 розлади.
Алкогольна залежысть належить до мульти- них, регуляторних, обмшних та ¡нших функцм факторних захворювань, тобто таких форм па- [1].
тологи, в етюпатогенез1, кпннних проявах, пе- За останы роки при алкогольнт залежност1 peöiry та прогноз! яких буруть участь числены все частше спостер1гаються явища цикпнност1, негативы фактори зовышнього та внутршнього що проявляються у виникнены перюдичних за-середовища [1, 2]. У зв'язку з цим розглядають- пмних стаыв з ознаками нестримного, неконтро-ся так зваы сучасы форми алкогольно!' хвороби, льованого компульсивного потягу до алкоголю, як1 мають широку розповсюджеысть, належать що призводить до масивноТ ¡нтоксикаци, яка фа-до патологи змЫеноТ ендоекологи [3], вщр1зня- зно завершуеться генерал^ованим психнним i ються атиповим nepeöiroM, проявляються протя- ф^ичним виснаженням. Патоморфоз сучасних гом життя певними комплексами порушень форм алкогольно! залежност1 обумовлюе значы складних ¡нтегративних духовних, церебраль- ускладнення и клУчноТ картини з поглибленням
