CC BY
30
ВЫВОДЫ
1. Применение в послеоперационный период предлагаемых схем мультимодального обезболивания позволяет достичь хорошего обезболивающего эффекта без использования наркотических анальгетиков.
2. Включение парацетамола в комплекс послеоперационного мультимодального обезболивания способствует наступлению быстрого анальгетического эффекта, а также уменьшению потребности в назначении трамадола.
3. У больных с повышенным риском развития ульцерогенного эффекта при использовании нестероидных противовоспалительных средств послеоперационное обезболивание следует проводить на основе парацетамола с трамадолом, которые в совокупности дают хороший анальге-тический эффект.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Аир-Арт; 1998: 184.
2. Никода В.В., Маячкин Р.Б., Бондаренко А.В. Клинические аспекты контролируемой пациентом аналгезии нестероидными противовоспалительными средствами в послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология 2003; 5: 56-59.
3. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение острой боли 2006; 1: 1-15.
4. Овечкин А.М., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины. РМЖ 2008; 14: 12: 865-872.
5. Binhas M., Marty J. Systemic analgesia for postoperative pain management in the adult. J Chir (Paris) 2009; 146 (1): 15-23.
6. Buvanendran A., Kroin J.S. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22 (5): 588-593.
Поступила 06.09.2011
I. Ye. Pyata
MODERN METHODS OF POSTOPERATIVE ANAESTHETIZATION
It was analyzed modern methods of postoperative pain relief. The use of postoperative analgesia multimodal proposed schemes can achieve a good analgesic effect without the use of narcotic analgesics. In patients with increased risk of ulcerogenic effect of using non-steroidal anti-inflammatory drugs postoperative analgesia should be based on paracetamol with tramadol, which together give a good analgesic effect.
И. Е. Пята
ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 АУЫРСЫНУДЫ БАСУДЬЩ ЦАЗ1РГ1 ЗАМАНРЫ ТЭС1ЛДЕР1
Операциядан кейшп ауырсынуды басудыч Ka3ipri заманры тэсшдерше талдау жасалран. Операциядан кейшп кезекде усынылран ауырсынуды басудыч мультимодалды сызбасын колдану еартю анальгетиктерш колданусыз ауырсынуды басудыч жаксы тшмдтИне кол жетюзуге mymk^k бередг Ульцерогендi эсердщ даму катерi жорары наукастарра нестероидты кабынура карсы заттарды колдану кезшде операциядан кейшп аурсынуды басуды трамодолмен парацетамолдыч непзшде вткiзу кажет, олар курамдастыкта жаксы анальгетикалык эсер бередг
Д. У. Имендинова
САРКОМА МАТКИ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Областной онкологический диспансер (Караганда)
Одной из наиболее сложных патологий клинической онкогинекологии является саркома матки (СМ), которая встречаются редко и составляет в структуре всех злокачественных новообразований матки от 1 до 6% [1, 2].
Впервые СМ описал французский физиолог Леберт в 1845 г., а в 1860 г. Вирхов демонстрировал случай полипозной СМ. В 1969 г. Н.Ф. Толочинов описал гроздьевидную саркому. Эти опухоли характеризуются чрезвычайно злокачественным течением и плохим прогнозом, имеют высокую склонность к возникновению рецидива и метастазированию. Большинство публикаций, посвященных СМ, основаны на небольшом числе
собственных наблюдений и вследствие этого не могут являться репрезентативными [3, 4, 5]. В гинекологическом отделении Hadassah-Hebrew University Medical Center (Jerusalem, Israel) за 25 лет наблюдали всего 40 случаев CM.
Клинические проявления саркомы матки зависят в первую очередь от локализации, направления и быстроты роста. СМ в 50% случаев предшествует фибромиома, что создает трудности в ранней диагностике. Дооперационная диагностика не превышает 30% при цитологическом исследовании после диагностического выскабливания [1].
Цель работы - изучение клинических признаков саркомы матки, методов диагностики и лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы истории болезней 113 больных СМ, находившихся на лечении в отделении онкогинекологии КГКП «Областной онкологический диспансер» с 1985 по 2008 г. За указанный период на обследовании находились 1 269
больных с опухолью тела матки, из них у 113 (8,9%) выявлена СМ. Средний возраст пациенток составил 47,8 г.
Все больные, согласно классификации стадийности (табл. 1), предложенной Я.В. Бохма-ном (1982), были распределены следующим образом: 54,8% пациенткок с I стадией (62 из 113), 31,8% больных - с Ш-^ стадией опухолевого процесса (36 из 113).
Таблица 1.
Распределение больных СМ по стадиям заболевания
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клинические проявления СМ разнообразны, однако патогномоничных симптомов нет. Чаще всего у пациенток независимо от локализации опухоли отмечались боли внизу живота -67,3% случаев (у 76 из 113), на втором месте -нарушения менструально-овариального цикла -30,9% (35 больных). Нарушения менструально-овариального цикла наблюдались в виде метро-рагии, ациклических кровотечений в репродуктивный период, кровянистых выделений в менопаузе. Среди наиболее частых признаков СМ следует отметить сдавление органов малого таза (у 31 пациентки (27,3%), которое проявилось в виде задержки стула, нарушения мочеиспускания. Общие симптомы (слабость, похудание, беловатые выделения из половых путей) регистрировались у 23 женщин (20,4%), увеличение живота в объеме - у 15 больных (13,2%), наличие пальпируемой опухоли - у 9 пациенток (7,9%).
Ведущими симптомами в клинике СМ являются боли внизу живота и нарушение менстру-ально-овариального цикла. Боли носили не интенсивный, а постоянный ноющий характер и усиливались при физической нагрузке. Усиление болей внизу живота и явилось для многих женщин первопричиной обращений к гинекологу. Нарушение менструально-овариального цикла в основном оказалось характерным для пациенток, страдающих длительное время эндометритом и состоящих на учете по поводу миомы матки.
Определенный интерес в патогенезе СМ вызвал гинекологический анамнез женщин. Из 113 пациенток 99 (87,6%) имели беременность.
Количество беременностей варьировало от одной до 26, у 3 был выкидыш. Количество родов колебалось от 1 до 8.
Более значимым оказалось сочетание количества беременностей и абортов, увеличение числа абортов было прямо пропорционально числу заболевших СМ. Среди 99 женщин, имевших беременность, у 79 (69,9%) беременность закончилась абортом, количество которых колебалось от 1 до 30.
Следовательно, несмотря на частую беременность и высокий уровень родов - 84,9% (96 из 113), одной из основных причин в патогенезе СМ явились аборты, что привело к дисбалансу гормонального фона и нарушению овариально-менструального цикла.
Среди гистологических форм (табл. 2) преобладали лейомиосаркома и лейомиосаркома в миоматозном узле (83,3%), реже опухоли, исходящие из эндометрия: эндометриальная стро-мальная саркома, смешанная мезодермальная опухоль, карциносаркома, недифференцированная саркома неясного генеза, которые составили 16,8% (19 из 113).
Таблица 2.
Частота встречаемости гистологических типов СМ
Гистологический тип опухоли матки Абс. %
Лейомиосаркома 47 35,4
Лейомиосаркома в миоматозном узле 54 47,9
Эндометриальная стромальная саркома 4 7,1
Смешанная мезодермальная опухоль 2 1,7
Карциносаркома 5 4,4
Недифференцированная саркома неясного генеза 1 3,5
С целью верификации диагноза всем больным проводился комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя: бимануально-ректовагинальное исследование, рентгеноскопию органов грудной клетки, ультразвуковую томографию органов малого таза и диагностическое выскабливание. Диагностическое выскабливание полости матки было выполнено у 85 (75,2%) женщин, однако цитологически диагноз был верифицирован только у 30,9% (35 из 113), что соответствует литературным данным [2].
Диагностика СМ представляет ряд трудностей, что связано со скудностью клинических проявлений и отсутствием эффективных диагностических тестов. Диагностика СМ требует дальнейшего изучения и усовершенствования.
С учетом степени распространенности процесса больным проведено соответствующее лечение (табл. 3), чисто хирургическое, комбини-
Стадия процесса Количество больных
(абс.) (%)
1а 16 14,2
1б 46 40,7
II 18 15,9
Ша 13 11,5
Шб 5 4,4
ГОа 5 4,4
Мб 10 8,8
Итого: 113 100
Таблица 3.
Отдаленные результаты лечения больных СМ в зависимости от метода лечения
Метод лечения Радикально оперировано Выписано Просле -жено Продолжительность жизни (г.)
1 2 3
абс. % абс. % абс. %
Хирургическое 38 38 35 35 100 23 65,7 19 54,3
Комбинированное (хирургическое + лучевая терапия) 23 23 19 19 100 14 73,7 11 57,9
Комбинированное (хирургическое + химиотерапия) 13 12 9 9 100 6 66,6 5 55,5
Комплексное (хирургическое + лучевая терапия + химиотерапия) 3 2 2 2 - 2 - 1 -
Итого 77 75 65 65 45 69,2 36 53,8
рованное (хирургическое лечение+гамма-терапия, хирургическое лечение+химиотерапев-тическое лечение) и комплексное (хирургическое лечение+ гамма-терапия+химиотерапевтическое лечение).
Радикально оперированы 77 (68,1%) пациенток, паллиативное лечение получили 30 (26,6%) больных, симптоматическое - 6 (5,3%). Пятилетняя выживаемость составила 53,8 (36 из 77) в отношении прослеженных.
Чисто хирургическое лечение, т.е. экстирпация матки с придатками, выполнено у больных с I стадией, со II и III стадией проводили комплексное лечение, т.е. сочетанную лучевую тера-пию+хирургическое лечение+химиоте-рапию. Одногодичная выживаемость независимо от способа лечения и его комбинации с химиотерапией составила соответственно 65,7% и 66,2% в отношении прослеженных пациенток. Наиболее высокая 3-летняя выживаемость оказалась в группе больных после комбинированного лечения (хирургическое лечение+лучевая терапия), которая составила 73,7%. Пятилетняя выживаемость была практически одинаковой независимо от способа лечения.
Продолжительность жизни в зависимости от стадии (табл. 4) оказалась высокой при I и II стадии, 3-летняя выживаемость составила 74,3 и 76,9% соответственно, 3-летняя выживаемость при III стадии оказалась равна 61,5%, 5-летняя выживаемость при I и II стадиях оказалась оди-
наковой и составила 62,8 и 61,5% соответственно, 5-летняя выживаемость при III стадии составила всего 46,2% в отношении прослеженных.
Таким образом, лечение СМ требует усовершенствования, хотя при лечении получены обнадеживающие результаты. Полученные данные позволяют считать, что независимо от стадии заболевания при СМ необходимо проводить комбинированное лечение, а при наличии регионарных метастазов более эффективным является комплексное лечение.
ВЫВОДЫ
1. Ведущими симптомами в клинике саркомы матки являются боли внизу живота и нарушения менструально-овариального цикла.
2. Дооперационная верификация диагноза возможна только у 30,9% больных, что требует дальнейшего изучения и усовершенствования.
3. Наиболее эффективным способом лечения независимо от стадии заболевания является комбинированный метод лечения (хирургическое лечение+лучевая терапия), при котором 5-летняя выживаемость равна 57,9%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинеколо-гии. СПб: ООО «Издательство Фолиант»; 2002: 463.
2. Zagouril F., Dimopoulosl A., Fotiou S., Kou-loulias V., Papadimitriou C. Treatment of early uterine sarcomas: disentangling adjuvant modalities. World Journal of Surgical Oncology 2009; 7 (38).
Стадия заболевания Способ лечения Выписано Прослежено Продолжительность жизни (г.)
чисто хирургический комбинированный или комплексный 1 3 5
абс. % абс. % абс. %
I 26 23+ 39 35 35 - 26 74,2±7,4 22 62,8±8,2
II 5 13 15 13 13 - 10 76,9±12,2 8 61,5±14,0
III - 18* 15 13 13 - 8 61,5±14,0 6 46,2±14,4
69 61 61 - 44 72,1±6,7 36 59,0±9,9
+ комбинированное, т.е. хирургическое+ лучевая или полихимиотерапия; * комплексное лечение, сочетаннолучевая терапия + хирургическое + полихимиотерапи
Таблица 4.
Отдаленные результаты лечения больных СМ в зависимости от стадии заболевания и способа лечения
3. Hassini A., Khemiri B., Sfar E., Chelly D. et. al. Sarcomes uterins: aspects cliniques et thérapeutiques. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2006; 35: 348355.
4. Puliyath Geetha, V. Rajasekharan Nair, Swetha Singh Endometrial stromal sarcoma. Indian J Med Paediatr Oncol. 2010; 37: 21-23.
5. Berceanu S., Prtraacu A., Berceanu C., Tica A.
A., Brdulescu A. Endometrial stromal sarcoma: clini-co-pathological report of four cases and review of the literature. Romanian Journal of Morphology and Embryology 2008; 49 (2): 251-255. 6. Naaman Y., Shveiky D., Ben-Shachar I., Shu-shan A. et al. Uterina sarcoma: prognostic factors and treatment evaluation. IMAJ 2011; 13: 76 -79.
Поступила 07.09.2011
D. U. Imendinova
UTERINE SARCOMA: CLINICS, DIAGNOSTICS AND TREATMENT RESULTS
It was analyzed medical records of 113 patients with uterine sarcoma. The average age of patients was 47.8 years. The leading symptoms of uterine sarcoma in the clinic are abdominal pain and disturbance of menstrual-ovarian cycle. Preoperative diagnosis verification is possible only in 30.9% of patients. The most effective treatment of uterine sarcoma is a combined method, in which five-year survival is 57.9%.
Д. У. Имендинова
ЖАТЫР САРКОМАСЫ: КЛИНИКАСЫ, ДИАГНОСТИКАСЫ ЖЭНЕ ЕМДЕУ НЭТИЖЕЛЕР1
Жатыр саркомасы дер^мен ауырран 113 наукастыч ауру тарихы зерттелдi. Пациенткалардыч орташа жасы 47,8 жасты курады. Жатыр саркомасы клиникасындары жетекшi симптомдар штщ теменп белИнщ ауыруы мен менструалдык-овариалдык циклдщ бузылуы болып табылады. Диагноздыч операцияра дейшп верификациясы наукастардыч тек 30,9% мYмкiн. К,¥рамдас тэсiл жатыр саркомасын емдеудщ барынша тиiмдi тYрi болып табылады, бул ретте бес жыл емiр CYPУ керсеткiшi 57,9% теч.
К. С. Кабилдин
КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА И ДРУГОЙ ПАТОЛОГИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Областной медицинский центр (Караганда)
Проблема рака предстательной железы (РПЖ) приобрела на сегодняшний день особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности, а также в связи с трудностями своевременной диагностики. РПЖ в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Так, в США в 2001 г. было зарегистрировано около 200 тыс. новых случаев РПЖ и каждый седьмой человек умер от этого заболевания. В России в 1999 г. зарегистрировано 10 735 новых случаев РПЖ, а заболеваемость составила 15,7 на 100 тыс. мужского населения. Смертность от РПЖ составляет 3,9% в структуре общей смертности от онкологических заболеваний. На долю локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только 31,5% всех выявленных случаев болезни; у 68,5% больных диагностируются местнораспро-страненные и генерализованные формы опухолевого процесса [5, 6, 7].
По Казахстану заболеваемость РПЖ за 2008-2010 гг. составила 3,7; 4,0 и 4,1 на 100 тыс. населения. По Карагандинской области 3,9; 5,3 и 5,8 соответственно, что выше общереспубликанских показателей. Заболеваемость РПЖ как по Республике в целом, так и по Карагандинской
области увеличивается, что вызывает обеспокоенность специалистов по онкослужбе [1, 2, 3, 4].
Вероятность обнаружения рака простаты у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1 к 78 (1,28 %), в возрасте от 60 до 79 - 1 к 6 (15,6%). В целом около 3% мужчин подвержены риску умереть от РПЖ. Столь широкое распространение рака простаты ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Надо полагать, что в нашей стране наблюдается подобная ситуация, хотя угрожающих статистических данных нет. Это, скорее всего, связано с отсутствием системы ранней диагностики и низкой санитарной грамотностью населения. Основная масса пациентов, попадающих в клинику, имеют запущенные стадии рака простаты, что не позволяет полностью избавить их от этого заболевания.
В данное время РПЖ является предметом тщательного изучения. Болезнь практически не возникает у лиц раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Самое коварное в этом заболевании то, что практически отсутствуют ранние симптомы болезни. На сегодняшний момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на двух тактиках - ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.
Цель работы - доказать, что комплексное обследование ПЖ, включающее в себя пальцевое и ультразвуковое исследования, тест на проста-тоспецифический антиген (ПСА) и биопсию простаты, значительно повышает выявляемость рака и другой патологии ПЖ.
