CC BY
38
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 616-002.182
САРКОИДОЗ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
А.А. Зайцев1, Д.Н. Антипушина, И.В. Сивокозов
1 Зайцев Андрей Алексеевич, д-р мед. наук, профессор кафедры гематологии и гериатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел. 8-495-225-83-84. E-mail: mtpndm@ dol.ru
Первый МГМУ имени И.М. Сеченова,
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН
Представленный клинический случай интересен с нескольких точек зрения. Во-первых, он демонстрирует течение саркоидоза в пожилом возрасте. Во-вторых, иллюстрирует вариант выбора метода верификации процесса. В-третьих, позволяет выбрать тактику ведения саркоидоза у больных пожилого возраста.
Ключевые слова: саркоидоз, пожилой возраст, кортикостероиды
SARCOIDOSIS IN THE ELDERLY: CLINICAL OBSERVATION A.A. Zaytsev1, D.N. Antipushina, I.V. Sivokozov
1 Zaytsev Andrey Alekseevich, MD, Professor of the Department of Hematology and Geriatrics First MGMU named after I.M. Sechenov. Tel. 8-495-225-83-84. E-mail: mtpndm@ dol.ru
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko, Central Research Institute of Tuberculosis of RAMS
Патология органов дыхания в структуре заболеваемости у больных пожилого возраста занимает 4-е место после ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и сахарного диабета [1]. Известно, что в гериатрической практике течение различных заболеваний сопровождается целым рядом «возрастных» особенностей. Как правило, наблюдается отягощение заболевания за счет коморбидного фона, ухудшающего качество жизни, прогноз и обусловливающего объективную сложность выбора тактики лечения. Не является исключением и клиническое тече-
ние саркоидоза органов дыхания у лиц старшей возрастной группы [5,3]. Однако полноценного описания особенностей течения и различных проявлений болезни у лиц старшего и пожилого возраста немного, а имеющиеся данные нередко противоречивы. Так, в одном из немногих исследований, посвященных проявлениям саркоидоза у лиц старше 65 лет, выполненном во Франции [7], отмечено значительное преобладание женщин над мужчинами (соотношение заболевших 5 : 1), а также более выраженные симптомы заболевания — астения, кожные проявления, при
Рис. 1. КТ больной К. а, б — на аксиальных срезах в прикорневых отделах обоих легких массивные инфильтра-тивные изменения; полисегментарно в обоих легких очаговые уплотнения различной интенсивности, преимущественно в 3—8 мм с тенденцией к слиянию с зонами инфильтрации; в, г — на аксиальных срезах определяются множественные, различного размера (15—21 мм), медиастинальные лимфоузлы паратрахеальной, парааор-тальной групп.
более частой генерализации процесса. Вместе с тем характерное для саркоидоза в более молодом возрасте бессимптомное или стертое течение было крайне не типично для пожилых пациентов. В другом исследовании, выполненном в США [6 ], не отмечено каких-либо особенностей в проявлениях и течении заболевания у пациентов старше 50 лет. Таким образом, вопрос о течении саркоидоза у лиц старшего возраста остается открытым. Приводим клиническое наблюдение за течением саркоидоза органов дыхания у пожилой больной.
Больная К., 72 года, поступила в Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко в феврале 2012 г. с жалобами на одышку при физической нагрузке, редкий поверхностный кашель. При ретроспективном анализе рентгенограмм отмечено, что рентгенологически медиастинальная лим-фаденопатия регистрировалась с 2009 г. По КТ органов грудной клетки и брюшной полости от августа 2011 г. в обоих легких отмечались выраженная при-
корневая инфильтрация, полисегментарные мелкие очаги от 3 до 7 мм в диаметре (рис. 1, а, б), а также медиастинальная лимфаденопатия до 15—21 мм (рис. 1, в, г).
По совокупности клинико-рентгенологических данных в августе 2011 г. пульмонологом поликлиники диагностирован саркоидоз легких и лимфатических узлов средостения (стадия II), морфологическая верификация процесса не проводилась. Назначена терапия антиоксидантными препаратами (витамин Е 400 мг/сут), на фоне которой в течение полугода отрицательной динамики не отмечалось. Однако с января 2012 г. пациентка отметила выраженное нарастание одышки, усиление сухого кашля. Аускультатив-но определялось ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушивались. Обращало на себя внимание отсутствие лабораторных изменений — практически все результаты лабораторных исследований находились в пределах нормальных значений. В то же время отмечались моноцитоз до 15%, эозинофи-лия до 6%, умеренное повышение активности щелочной фосфатазы до 402 МЕ/мл, незначительное
Рис. 2. ПЭТ/КТ больной К. На аксиальных срезах определяются зоны гиперметаболической активности в ме-диастинальных лимфатических узлах, обоих легких.
повышение уровня некоторых онкомаркеров (НСЕ, СА-125, Са-15,3, Са-19-9), что нередко наблюдается при распространенном гранулематозном процессе, но учитывая пожилой возраст, заставляет исключить онкопатологию. Важно, что уровень общего и ионизированного кальция крови, описываемые в литературе как маркеры активности саркоидоза, соответствовал норме. При спирометрии — обструк-тивные изменения: FVC - 2,74 (107%), OFV1 -
78%, OFV1/FVC - 60,2%, FEF25 - 49%, FEF50 -28%, FEF75 - 30%.
Для уточнения распространенности и активности процесса выполнена ПЭТ/КТ. Получены данные о наличии активной специфической ткани преимущественно в прикорневых инфильтратах обоих легких, а также в печени, селезенке, в лимфатических узлах (медиастинальных, забрюшинных, внутри-брюшных и подвздошных) - рис. 2 (а, б) - 4 (а, б).
Рис. 5. Гранулемы при саркоидозе хорошо отграничены, с четкими границами, без некроза, состоят из эпителиоидных клеток с примесью лимфоцитов, некоторые содержат гигантские многоядерные клетки типа Пирогова—Лангханса. Окраска гематоксилином и эозином. 1^200.
Следует отметить, что при проведении КТ и ультразвукового исследования очаговые изменения в печени и селезенке, как правило, не визуализируются. Визуализируется только гепато- и спленомегалия, что вкупе с повышением активности щелочной фос-фатазы сыворотки крови позволяет лишь предположить гепатолиенальное поражение в рамках саркои-доза (рис. 3, а, б). Напротив, при ПЭТ обнаружение очагов метаболической активности в печени и селезенке весьма показательно (рис. 4, а, б).
Преклонный возраст больной и характерная для него сопутствующая сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, гипертоническа болезнь, энцефалопатия смешанного генеза) затрудняли обследование и ограничивали использование ин-вазивных методов диагностики. Однако прогрессиро-вание заболевания и наличие внелегочных очагов требовали морфологической верификации процесса для определения дальнейшей тактики лечения. Больной была выполнена медиастиноскопия с биопсией медиастинального лимфатического узла. По данным гистологического исследования, увеличенный лимфатический узел замещен многочисленными, хорошо отграниченными, местами сливающимися эпителио-одноклеточными гранулемами, часть которых содержит гигантские многоядерные клетки типа Пирогова—Лангханса, очагов некроза не обнаружено, что соответствует морфологической картине саркоидоза (рис. 5).
Таким образом, диагностирован генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания, печени, селезенки, лимфатических узлов
(медиастинальных, забрюшинных, внутрибрюш-ных и подвздошных) в активной фазе.
Далее необходимо было выбрать лечебную тактику. Следует отметить, что до настоящего времени мнения о показаниях к кортикостероид-ной терапии при саркоидозе остаются противоречивыми [3-5]. Гормональная терапия абсолютно необходима при вовлечении в процесс сердца, нервной системы, при гиперкальциемии, а также при поражении глаз. А при поражении легких применение системных кортикостерои-дов, по мнению ряда авторов, показано только при прогрессировании симптомов [3,4]. В нашем клиническом случае нарастала клиническая и рентгенологическая симптоматика на фоне увеличения активности процесса, а воспаление распространялось за рамки дыхательной системы (поражение органов брюшной полости, внут-рибрюшных и забрюшинных лимфоузлов), что предполагало лечение глюкокортикостероидами. Однако пожилой возраст пациентки обусловливал необходимость взвешенного подхода к терапии в связи с возможными побочными эффектами лечения гормонами, напоминал о необходимости соблюдения правила «малых доз» — применение в начале терапии доз в 2—3 раза меньше общепринятых [2]. В связи с этим начальная доза преднизолона составила 30 мг в сутки. Эффективность лечения наблюдалась уже в течение первой недели: пациентка отметила уменьшение заложенности в груди, облегчение дыхания, уменьшение одышки. Это позволило через 1 мес начать плавно снижать дозы глюко-кортикостероидов с переходом на поддерживающую терапию. Рентгенологически, спустя 3 мес от начала лечения, значительный регресс изменений в легочной ткани, уменьшение размера лимфатических узлов средостения (рис. 6, б), уменьшение размера печени, селезенки.
Представленный нами клинический случай интересен с нескольких точек зрения. Во-первых, он демонстрирует течение саркоидоза в пожилом возрасте, а это заставляет проводить дифференциальную диагностику между целым рядом заболеваний как доброкачественных, так и злокачественных. Во-вторых, он иллюстрирует вариант выбора метода верификации процесса. Изменения в легочной ткани при КТ не позволяли с должной уверенностью определить оптимальный метод биопсии. Хирургическая, инва-
Рис. 6. КТ больной К. через 3 мес лечения преднизолоном. На аксиальных срезах, в сравнении с данными предыдущего КТ-исследования (см. рис. 2) отмечается положительная динамика: частичная резорбция инфиль-тративных и очаговых изменений в легочной паренхиме, уменьшение размера медиастинальных лимфатических узлов.
зивная верификация вслепую представляла определенный риск для пожилой пациентки, но, как оказалось впоследствии, выбор классической трансбронхиальной биопсии легкого в данном случае был бы неверен в связи с выраженностью фибротических изменений ткани легких и повлек бы за собой малую информативность биопсии. Множественный характер поражения внут-ригрудных лимфатических узлов при ПЭТ-КТ, наличие высокой метаболической активности в ткани печени и селезенки, внутрибрюшных лимфоузлах — все это позволило исключить неопластический процесс и высказаться в пользу доброкачественного генеза аденопатии и изменений в легочной ткани. Учитывая изложенное выше, была проведена медиастиноскопия с биопсией лимфатического узла средостения — метод, позволяющий получить практически 100% верификацию диагноза.
В-третьих, после постановки диагноза перед нами встал сложный вопрос о выборе тактики ведения саркоидоза у больной пожилого возраста. Обоснованность гормональной терапии, соизмерение лечебного эффекта и побочных явлений в нашем случае были особенно важны. Вместе с тем генерализованный характер заболевания, а также прогрессирование гранулематозного про-
цесса привели к аргументированному и, как показало время, правильному выбору терапии —
применению системных кортикостероидов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грачева А.С. О комплексном подходе к оказанию медицинской и социальной помощи пожилым людям // Вестник Росздравнадзора. 2011. № 1. С. 4-11.
2. Поликлиническая терапия. Учебник для вузов / Сто-рожаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.А. М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. С. 704.
3. Саркоидоз. Учебно-методическое пособие. Под ред. А.Г. Чучалина, А.А. Визеля, Н.Б. Амирова. Казань: М.: Медицина, 2010. С. 58.
4. Coker R. Guidelines for the use of corticosteroids in the treatment of pulmonary sarcoidosis // Drugs. 2007. Vol. 67. № 8. C. 1139-1147.
5. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 1999. Vol. 16. № 2. P. 149-173.
6. Lenner R., Schilero G., Padilla M., Teirstein A. Sarcoidosis presenting in patients older than 50 years // Sarcoidosis-Vasc Diffuse Lung Dis. 2002. Vol. 19. № 2. P. 143-147.
7. Varron L., Cottin V., Schott A., Broussolle C., Seve P. Late-onset sarcoidosis: a comparative study // Medicine (Baltimore). 2012. Vol. 91. № 3. P. 137-143.
Поступила 28.04.2015
