CC BY
84
медицинским совет 2015 I № 2
С.В. ПОДАЧИНА, к.м.н., Московский государственный медико-стоматологический университет
САМОКОНТРОЛЬ -
ВАЖНЫЙ КОМПОНЕНТ В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Сахарный диабет по своей распространенности и влиянию на состояние здоровья населения сегодня приобрел угрожающие масштабы. Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Распространенность сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом встречается в 10 раз чаще, чем в популяции [1].
Ключевые слова:
сахарный диабет сердечно-сосудистые осложнения нормализация гликемии
Основные теории, объясняющие развитие макро- и микрососудистых осложнений, включают в себя глю-козотоксичность, инсулинорезистентность и гипе-ринсулинемию, дислипидемию и др. Основной причиной и часто пусковым механизмом для многих патобиохимиче-ских процессов является именно гипергликемия. Результаты крупных проспективных клинических исследований свидетельствуют о наличии связи между степенью гипергликемии и диабетическими осложнениями. Многолетние наблюдения за пациентами с сахарным диабетом (СД) 1-го типа, у которых современными методами интенсифицированной инсулинотерапии, самоконтролем, обучением удалось в течение длительного времени поддерживать состояние нормогликемии, подтвердили значительное снижение риска прогрессирования микрососудистых осложнений. Результаты многоцентрового международного исследования (Diabetes Control and Complication Trial (DCCT 1993) показали, что поддержание удовлетворительного гликеми-ческого контроля в группе лиц без сосудистых осложнений способствовало снижению риска развития [4]:
■ диабетической ретинопатии - на 76%,
■ диабетической нейропатии - на 60%,
■ микроальбуминурии - на 39%,
■ альбуминурии - на 39%.
Многоцентровое исследование у больных с СД 2-го типа было выполнено в Великобритании, и его результаты были представлены в 1998 г. Оказалось, что при СД 2-го типа нормализация показателей углеводного обмена также играет существенную роль как важнейший фактор снижения риска прогрессирования сосудистой патологии - United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) [3]. Основные выводы данного исследования Нормогликемия снижает риск:
■ осложнений СД на 12%,
■ инфаркта миокарда на 16%,
■ микрососудистых осложнений на 25%. Контроль АД снижает риск:
■ всех осложнений на 24%,
■ смертность на 32%,
■ инсульты на 44%,
■ сердечную недостаточность на 56%,
■ микрососудистые осложнения на 37%.
Все проводимые клинические исследования, которые изучают сахароснижающий эффект лекарственных препаратов у больных СД, имеют одну главную цель - это нормализация гликемии и профилактика осложнений, связанных с высоким уровнем глюкозы. Какое же действие оказывает глюкоза на ткани? Механизмы повреждения клеток в условиях гипергликемии достаточно хорошо изучены. Пусковым механизмом, безусловно, является хроническая гипергликемия, которая приводит к активации альдозоредуктазной активности, накоплению сорбитола в клетках, отеку, нарушению метаболизма и гибели клеток. В условиях гипергликемии повышается образование конечных продуктов глики-рования белков с повреждением структуры клеток, клеточных белков, ферментов, органоидов. Активизируется фермент протеинкиназа С, усиливается эндотелиальная дисфункция, повышается активность прокоагулянтов и снижается активность антикоагулянтов. Гипергликемия может оказывать прямой эффект на генетический материал клетки. Так, у крыс, находящихся в условиях хронической гипергликемии, обнаружены фибриллы коллагена III типа, нетипичного для базальной мембраны сетчатки. Высказано предположение, что ген III типа коллагена, супрессированный в условиях нормогликемии в перицитах и эндотелиальных клетках сетчатки, которые синтезируют базальную мембрану капилляров сетчатки, «включается» в условиях гипергликемии. Важнейшим механизмом повреждения является развитие «оксидативного стресса» в условиях гипергликемии. В результате высокой активности окисления глюкозы образуются вещества, содержащие активный кислород, с высокой повреждающей способностью. Антиоксидантная защита (альфа-токоферол, липоевая кислота, убихиноны, супероксиддисмутаза, глутатион и др.) клеток не справляется с большим потоком оксидов. Повреждение сосудистой стенки приводит к развитию эндотелиальной дисфункции с выраженной вазоконстрикцией, активностью провоспали-тельных цитокинов, агрегацией тромбоцитов и, наконец, органной недостаточностью [2].
Самый главный вопрос диабетологии, не решенный по сегодняшний день: как добиться нормогликемии и тем самым предотвратить развитие осложнений СД? Сегодня нам трудно представить ведение пациентов, лечение,
бЗ
медицинский ^^^ совет 2015 | № 2
подбор дозы инсулина, другого сахароснижающего препарата без контроля глюкозы.
Немного истории. Лабораторными количественными методами определения глюкозы в моче пользуются уже более ста лет. Одним из унифицированных методов обнаружения глюкозы в моче является цветовой, или колориметрический, метод (метод Альтгаузена). В данном старом, но надежном методе используется эффект изменения цвета раствора глюкозы, в т. ч. мочи с глюкозой, при его нагревании с щелочью.
Немецкий химик Фелинг первым описал цветную реакцию раствора глюкозы с едкой щелочью. Русско-советский профессор Е.А. Альтгаузен перевел учебник Фелинга на русский язык, издал собственное руководство, усовершенствовал и преобразовал многие способы и методики [6].
Известный отечественный эндокринолог В.Г. Баранов в статье «Принципиальные установки и методика лечения больных сахарным диабетом» впервые на основании сопоставления уровней глюкозы крови и мочи ввел понятие «почечный порог» и дал этому объяснение [7]. За это открытие В.Г. Баранов посмертно был номинирован в почетные члены РДА. В те далекие времена глюкозу у больного СД измеряли только в моче, и то редко - один-два раза в месяц. Можно себе представить с высоты возможностей нашего времени, какая компенсация СД могла быть у больных СД при таком контроле. Для улучшения гликемического контроля В.Г. Баранов рекомендовал исследовать сахар в отдельных порциях мочи [8]. Больные мочу собирали несколько раз в день, например: от завтрака до обеда, от обеда до ужина, от ужина до сна, ночную порцию. Измеряли объем каждой порции и определяли процентное содержание сахара в каждой порции. Затем считали количество выделившегося сахара в каждой порции в граммах. И на этом основании корректировали лечение. Понятно, что при таком способе контроля невозможна длительная хорошая компенсация СД. А это осложнения и высокая смертность больных.
Первые приборы для определения глюкозы крови были весьма громоздки, требовали калибровки перед каждым определением сахара в крови.
Американские врачи в региональном госпитале Цинциннати 50 лет назад сделали первый глюкометр размером с тумбочку, он выдавал результат примерно через 20 мин. Эти двое врачей были приняты в почетные члены РДА. Позже фирмы «Аймс» и «Байер Диагностик» начали промышленный выпуск глюкометров, запатентовав на первые 20 лет само слово глюкометр. Сейчас это слово стало нарицательным.
Один из первых приборов, получивших широкое распространение, был «Экзан». В основу определения глюкозы крови этим прибором был заложен электрохимический принцип. Смысл метода заключается в том, что при контакте глюкозы с активным белком - ферментом глюкозо-оксидазой выделяется кислород. К месту выделения кислорода в тест-электроде подведены электропроводящие контакты. Чем больше глюкозы, тем больше кислорода выделяется и тем выше сила тока в замыкаемой цепи. Прибор измеряет электрический потенциал и выводит на
экран значение сахара в крови. Время определения уровня глюкозы крови с помощью первых электрохимических приборов занимало более 30 мин. Позднее стали определять глюкозу в крови фотохимическим способом.
При фотохимическом (светохимическом) способе выделяемый при контакте глюкозы с глюкозооксидазой кислород изменяет цвет тест-полоски, на которую была нанесена капля крови. Интенсивность изменения цвета на тест-полоске пациент сравнивает на глаз (визуально) с нанесенной на флакон цветовой шкалой. При визуальном определении пациенту было трудно оценить цветовую гамму и дать точную оценку уровня гликемии. Более точные фотохимические приборы измеряют специальным датчиком интенсивность отраженного света, прошедшего через окрашивающуюся часть полоски.
Сейчас наиболее распространены усовершенствованные электрохимические и светохимические приборы. Количество зарегистрированных в России систем самоконтроля приближается к сотне. Приборы обычно имеют размер с половину ладони взрослого человека, большой экран, батарейки хватает на 6-12 мес. работы. Память хранит 100-300 последних результатов анализов.
При повседневном использовании пациентами глюкометра приоритетное значение приобретают следующие характеристики: точность измерения, простота и удобство применения
Техническое развитие средств самоконтроля шло по пути повышения удобства для потребителя: уменьшение размеров прибора, уменьшение объема капли крови, необходимой для получения правильного результата анализа; сокращение времени от нанесения капли крови на полоску или датчик до получения результата на мониторе от 20 мин до 3 с; упрощение прибора, например, за счет отсутствия необходимости его кодирования при вскрытии каждой новой упаковки тест-полосок; наличие в приборе устройств, позволяющих запоминать полученные результаты, даты и время проведения анализа; увеличение срока службы электрической батареи к прибору.
Сегодня выпускаются высокотехнологичные современные приборы, при помощи которых возможно самостоятельно проводить мониторинг уровня гликемии. При повседневном использовании пациентами глюкометра приоритетное значение приобретают следующие характеристики: точность измерения, простота и удобство применения. Тест-полоски к некоторым приборам созданы для максимального удобства пациента. При установке тест-полоски прибор автоматически считывает ее характеристики и самокодируется, что позволяет исключить дополнительные ошибки в измерении. Необходимо отметить особую природу фермента, используемого в части тест-полосок. Он восприимчив исключительно к глюкозе. На точность результатов измерения не влияет наличие в крови мальтозы и галактозы, которые также являются углеводами. Нечувствителен прибор и к уровню гемато-
медицинский ^^^ совет 2015 | № 2
крита, а также ряду лекарственных препаратов, которые часто принимают пациенты с СД.
Часть глюкометров обладают большим экраном, обеспечивающим удобство считывания информации, и оптимальными размерами, позволяющими держать его в руке и легко переносить.
Регулярное измерение уровня глюкозы крови позволяет обученному пациенту самостоятельно изменять дозы инсулина и/или корректировать свое питание и физическую активность, добиваясь целевых значений уровня глюкозы крови.
В обычной жизни для пациентов на инсулине самоконтроль уровня глюкозы в крови необходимо проводить ежедневно минимум четыре раза в день - перед приемами пищи и перед сном, иногда через 2 ч после еды и несколько раз в месяц в 2-4 ч ночи.
Дополнительные измерения потребуются в следующих ситуациях:
■ занятие спортом,
■ путешествия,
■ симптомы гипогликемии,
■ перед началом вождения автомобиля.
Важное значение при самоконтроле пациентов за течением диабета имеет контроль кетонов в моче. Кетоз - это повышение уровня кетоновых тел в крови. У больных СД это признак дефицита инсулина. Чаще кетоз или кетоаци-доз встречается у больных СД 1-го типа при декомпенсации. Больные СД 2-го типа также могут иметь положительную реакцию мочи на ацетон при определенных обстоятельствах: стрессе, инфекционном процессе, патологии печени, почек и др. При истощении буферных механизмов развивается кетоацидоз - состояние, опасное для жизни. Пациенты с СД должны быть обучены контролю за уровнем кетонов в моче по тест-полоскам и первым самостоятельным доврачебным процедурам при повышении кетонов.
Обязательным методом контроля за правильностью лечения больных СД является определение уровня глики-рованного гемоглобина. Определение гликированного гемоглобина является рутинным исследованием, которое должно служить постоянным индикатором компенсации заболевания и мониторироваться на протяжении всей жизни. Гликированный гемоглобин - это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с р-концевым валином в р-цепи молекулы НвА. Этот неферментативный процесс протекает медленно, в течение всей жизни эритроцита (около 120 дней). Процесс гликирования осуществляется через стадию образования «шиффова основания», сравнительно нестойкого соединения, далее образуется более стойкое соединение - кетоамин - продукт Амадори. Кетоамин присоединяется к белку на весь период его жизни. Гликированию подвергаются многие белки организма (белки крови, хрусталика глаза, почек, нервов, сосудов и др.). Скорость гликирования и количество глики-рованных белков зависит от величины и длительности гипергликемии и является одним из патогенетических механизмов в развитии диабетических осложнений. У здоровых людей фракция гемоглобина НвА1с составляет 4-6% общего гемоглобина, у больных СД его процентное содержание может увеличиваться в 2-3 раза. Уровень
НвА1с является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней. По рекомендации ВОЗ определение содержания НвА1с в крови больных СД следует проводить один раз в 3-4 мес. В связи с широким распространением сочетания СД и артериальной гипертензии желателен и регулярный самоконтроль артериального давления.
Частота измерений артериального давления определяется целью самоконтроля. У больных СД показатели артериального давления варьируют, особенно при автономной диабетической нейропатии. Поэтому измерения у них целесообразно проводить в положении лежа на спине, сидя и стоя два раза в день - утром и вечером. Среднее значение двух и более измерений на одной руке точнее отражает уровень артериального давления, чем однократное измерение.
Следует помнить, что и у здоровых людей артериальное давление колеблется как на протяжении суток, так и на протяжении коротких периодов времени, иногда -нескольких минут. На уровень артериального давления влияют многие факторы: даже небольшие физические нагрузки, эмоциональное возбуждение, любые боли (например, зубная), разговор, курение, прием пищи, крепкий кофе, алкоголь, переполненный мочевой пузырь и др. Поэтому измерения артериального давления надо проводить до или спустя 2-3 ч после еды.
При приеме новых гипотензивных лекарственных средств или существенном изменении доз прежних лекарственных препаратов самоконтроль артериального давления рекомендуется проводить в течение недели при как минимум двукратном измерении артериального давления в течение дня.
Контроль и, в частности, самоконтроль углеводного обмена и ряда других функций у больных СД в настоящее время занял первые позиции в ряду лечебных мероприятий. Контроль гликемии - это и профилактика осложнений и гипогликемических состояний, и своевременная коррекция терапии, и профилактика осложнений, а также сохранение работоспособности и улучшение качества жизни больных СД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: Медицина, 2002.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Российская ассоциация эндокринологов. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М.: Информполиграф, 2013(6): 119.
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweigbt patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet, 1998, 352: 854-6.
4. DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med., 1993, 329: 977-986.
5. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358: 2560-72.
6. Леонид Васильевич Соболев (1876-1919): у истоков открытия инсулина. Сахарный диабет, 2013, 1: 103-105.
7. Баранов ВП К истории открытия инсулина. Клиническая медицина, 1949, 27(4): 21-23.
8. Баранов В.П Болезни эндокринной системы и обмена веществ: руководство по внутренним болезням. М.: Медицина, 1953.
