CC BY
205
И.А. БАРСУКОВ, к.м.н., МБУЗ «Химкинская центральная клиническая больница», Московская обл.
САМОКОНТРОЛЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ -
ОСНОВА УСПЕШНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
В 2011 г. распространенность сахарного диабета достигла 366 млн человек и при сохранении современных темпов роста вырастет до 552 млн в 2030-м [1]. Сахарный диабет и его осложнения -одна из главных причин смертности в большинстве развитых стран, и есть существенные доказательства, что увеличение распространенности диабета и его осложнений может принять эпидемический характер в развивающихся государствах. Неконтролируемый сахарный диабет связан с развитием макрососудистых осложнений, потерей зрения, развитием хронической почечной недостаточности, нейропатии и ростом числа ампутаций нижних конечностей [2-6]. Именно макрососудистые осложнения - основная причина смерти у людей с диабетом [7].
Ключевые слова: сахарный диабет, микрососудистые и макрососудистые осложнения, самоконтроль глюкозы, глю-кометр
Крупные контролируемые клинические исследования продемонстрировали, что интенсивное лечение диабета может значительно снизить риск развития и/или прогрессирования микрососудистых осложнений диабета [2-5]. Кроме того, интенсивный гликемический контроль у лиц с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1-го типа) или нарушенной толерантностью к глюкозе снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [8, 9]. При этом, вероятно, нет никакого «порога гликемии» или «точки отсечения» для микро- и для макрососудистых осложнений: чем ниже уровень гликированного гемоглобина (HbAlc), тем ниже риск их развития [10-13].
Целый ряд обширных эпидемиологических исследований продемонстрировал ассоциацию между гликемией и сердечно-сосудистым риском [14, 15]. Однако определяющий эффект снижения уровня глюкозы на сердечно-сосудистые заболевания при СД 2-го типа все еще остается дискутабель-ным вопросом.
В то время как United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) продемонстрировало значительное сокращение риска микрососудистых осложнений, риск развития макро-сосудистых осложнений снизился статистически незначительно [4, 5].
В 2008 г. были изданы результаты нескольких больших рандомизированных контролируемых исследований (ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS-PTM) [16-19].
ACCORD, ADVANCE и VADT - масштабные исследования, организованные для получения ответа на вопрос: имеет ли интенсивное лечение диабета, направленное на максимальное снижение гликемии, преимущества перед стандартной терапией по влиянию на сердечно-сосудистый риск. В отличие от UKPDS, в котором лица, принимающие участие в исследовании, имели недавно диагностированный СД, люди,
принимавшие участие в этих исследованиях, страдали диабетом в течение 8-11,5 года, кроме того, у 32-40% имелась сердечно-сосудистая патология в анамнезе. В каждом из этих исследований частота основных макрососудистых «конечных точек» снижалась (на 6-12%), но ни в одном из проектов это снижение не было статистически достоверным.
В последующем были проведены несколько метаанализов этих основных исследований [21-23]. Так, метаанализ Тернбулла и соавт. [21] включил ACCORD, ADVANCE, VADT и UKPDS и продемонстрировал значительное снижение сердечно-сосудистых событий (HR 0,91; 95% С1 0,76-0,94) и инфаркта миокарда (OR 0,85; 95% С1 0,75-0,93). Не наблюдалось увеличения или уменьшения общей смертности (смерть вследствие любых причин) (HR 0,91; С1 0,90-1,20) и частоты возникновения инфаркта миокарда (OR 0,85; 95% С1 0,750,93). Отмечалось статистически значимое увеличение частоты тяжелых гипогликемических реакций (HR 2,48; 95% С1 1,91-3,21). Значительная разница в частоте сердечно-сосудистых событий была связана с предыдущей историей сердечно-сосудистой патологии. Так, существенное 16%-ное снижение частоты развития сердечно-сосудистых событий наблюдалось у тех, кто ранее не имел данной патологии в анамнезе (HR 0,84; CI 0,75-0,94), в то время как никакого эффекта не наблюдалось у лиц, в анамнезе данную патологию имеющих (HR 1,00; CI 0,89-1,13).
■ Макрососудистые осложнения -основная причина смерти у людей с диабетом
Известный факт, что исследование ACCORD было прервано через 3,5 года из-за увеличения смертности на 22% (95% CI 1,01-1,46; p = 0.04) в группе интенсивного лечения. После многократных исследований нет ясного понимания, что могло бы объяснить это увеличение смертности. Так, достижение более низкого уровня HbA1c не было связано с увели-
чением смертности. Наоборот, установлен факт, что смертность была более высокой среди тех лиц в группе интенсивного контроля, которые не достигали более низкого целевого уровня НЬА1с [24].
Результаты 10-летнего наблюдения за участниками исследования UKPDS (UKPDS-PTM) также примечательны [19]. Было продемонстрировано статистически значимое снижение риска микро- и макрососудистых осложнений в группе с ранним интенсивным гликемическим контролем у лиц с недавно диагностированным СД 2-го типа.
Таким образом, интенсивный контроль гликемии имеет неоспоримые преимущества (сокращение числа сердечнососудистых событий, смертности) в том случае, если лечение «до цели» начато максимально рано.
Связь между гипергликемией и сердечно-сосудистой патологией еще более убедительна в совокупности с доказательствами, предполагающими, что резкое увеличение гликемии, особенно в постпрандиальном периоде, может иметь прямое неблагоприятное воздействие на развитие сердечнососудистой патологии [25].
До недавнего времени фокус сахароснижающей терапии был направлен на снижение уровня НЬА1с и гликемии натощак [26]. И хотя контроль тощаковой гипергликемии необходим, как правило, этого недостаточно для полного оптимального контроля гликемии. Более того, некоторые данные говорят о приоритетности контроля гликемии после еды по сравнению с тощаковой гликемией и даже уровнем гликиро-ванного гемоглобина [27].
КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ (ГЛИКЕМИИ)
Для диагностики СД и контроля гликемии в лабораториях и медицинских учреждениях применяют высокоточные биохимические анализаторы, а для самоконтроля гликемии в домашних условиях используются глюкометры. Появление портативных и относительно простых устройств для измерения гликемии по значимости можно сравнить с открытием инсулина в 1921 г. и появлением первых таблетированных сахароснижающих препаратов в 1955 г. Первый глюкометр, напоминающий современные приборы, появился в 1985 г. благодаря совместным усилиям эндокринолога М. Миллера и предпринимателя Т. Доана.
Самостоятельное измерение пациентом гликемии при помощи глюкометра является неотъемлемым компонентом современного лечения СД. Все современные рекомендации и стандарты по лечению пациента, страдающего СД, предполагают самоконтроль гликемии с ведением дневника (ежедневника) самоконтроля гликемии [28-30]. Надеяться на самоощущения в случае самоконтроля гликемии, к сожалению, невозможно, т. к. человек практически не ощущает колебания уровня глюкозы в диапазоне 3,5-11,0 (и более) ммоль/л.
Наиболее важными временными точками измерения гликемии являются: перед основными приемами пищи, через 1,5-2 ч после приема пищи, перед сном. Достаточно частые дополнительные точки контроля гликемии следующие:
ночью в 3-4 ч - для исключения/подтверждения ночной гипогликемической реакции; при внезапном изменении самочувствия (обычно также для исключения/подтверждения гипогликемии), появлении симптомов гипогликемии.
Частота тестирования обязательно обсуждается с лечащим врачом и может индивидуально варьировать в широких рамках. В рекомендациях Международной диабетической федерации (МДФ), разделяющих частоту самоконтроля в зависимости от проводимой сахароснижающей терапии, выделены три градации: высокая, средняя и низкая. Высокая частота тестирования означает измерение гликемии ежедневно перед каждым приемом пищи, через 2 ч после еды и перед сном (не реже 3 раз в день) + иногда дополнительное измерение в 3 ч ночи. Такая частота необходима для достижения идеальных показателей сахара крови у больных СД 1-го и 2-го типа, получающих интенсивную инсулинотера-пию.
Средняя частота тестирования подразумевает измерение гликемии 2 раза в день 4-7 раз в неделю и должна проводиться у больных СД 2-го типа, получающих сахароснижаю-щие таблетированные препараты и/или 1-2 инъекции инсулина в день.
■ ACCORD, ADVANCE и VADT - масштабные исследования, организованные для получения ответа на вопрос: имеет ли интенсивное лечение диабета, направленное на максимальное снижение гликемии, преимущества перед стандартной терапией по влиянию на сердечно-сосудистый риск
Низкая частота измерения гликемии составляет 1-4 раза в неделю и рекомендуется больным СД 2-го типа, достигших целевых значений гликемии, которые находятся на лечении с низким риском развития гипогликемических реакций: диета/физические упражнения; метформин, акарбоза, глита-зоны, агонисты глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа.
Кроме того, всем пациентам с СД дополнительный самоконтроль гликемии необходим в следующих ситуациях: острые заболевания (или обострение хронических), изменения в терапии, эпизоды бессимптомной гипогликемии, ухудшение значений НЬА1с, стресс, изменение в диете, физических нагрузках, беременность. В рекомендациях МДФ указано, что беременные с диабетом должны проводить максимально частый контроль гликемии. В частности, рекомендуется исследовать гликемию не только через 2, но и через 1 ч после каждого приема пищи, обязательно перед сном, иногда в 3 ч ночи и в 6 ч утра [31].
Определить тот уровень глюкозы крови, которого следует придерживаться, должен лечащий врач. Обычно это цифры, приближенные к нормальным значениям (натощак не более 5,5-6,0 ммол/л, после приема пищи через 2 ч -около 8,0 ммоль/л).
Таблица 1. Соответствие целевых уровней НЬА1с целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы * [32]
Долгосрочным ориентиром компенсации/декомпенсации диабета и адекватности проводимой терапии во всем мире является уровень гликированного гемоглобина, в свою очередь прямо зависящий от среднесуточного уровня гликемии. Определение уровня «целевого» гликированного гемоглобина в настоящее время в России подчинено специальному алгоритму, учитывающему возраст пациента, наличие/ отсутствие осложнений, сопутствующей, в первую очередь сердечно-сосудистой, патологии, ожидаемую продолжительность жизни (табл. 1,2) [32].
■ Долгосрочным ориентиром компенсации/ декомпенсации диабета и адекватности проводимой терапии во всем мире является уровень гликированного гемоглобина,
в свою очередь прямо зависящий от среднесуточного уровня гликемии
ВЫБОР ГЛЮКОМЕТРА
В настоящее время глюкометры - это простые в применении, достаточно точные портативные недорогие приборы. В 2003 г. Международной организацией по стандартизации (ISO) установлен стандарт для систем мониторинга уровней глюкозы крови DIN EN ISO 15197. В соответствии с ним 95% полученных результатов гликемии должны быть в диапазоне ±0,8 ммоль/л от результата, полученного контрольным способом, при концентрации глюкозы крови < 4,2 ммоль/л и в диапазоне ±20% при уровне глюкозы крови > 4,2 ммоль/л. Существует целый ряд факторов, влияющих на уровень гликемии, влияние которых может привести к неправильной интерпретации результата.
■ Время, прошедшее после последнего приема пищи.
■ Прием алкоголя может отсроченно снизить уровень гликемии.
■ Курение повышает гликемию на 0,56 ммоль/л (сохраняется в течение 1 ч).
■ Физические упражнения, стресс, определенные лекарственные препараты могут повлиять на уровень гликемии.
■ Место забора капиллярной крови также влияет на концентрацию глюкозы. Разница в уровне глюкозы крови, взятой из пальца и из предплечья, может достигать 30%. Это объясняется тем, что скорость кровотока в пальце выше, чем
HbAlc, % ** Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 ч после еды, ммоль/л
<6,5 <6,5 <8,0
<7,0 <7,0 <9,0
<7,5 <7,5 <10,0
<8,0 <8,0 <11,0
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. ** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
в предплечье. Так, в случае быстрого изменения концентрации глюкозы в артериальной крови показатели глюкозы капиллярной крови предплечья меняются лишь спустя 30 мин. Капиллярная кровь, взятая из пальца, быстрее и лучше коррелирует с артериальной кровью.
■ Нужно учитывать разницу в содержании глюкозы в венозной и капиллярной крови. Концентрация глюкозы на 10-15% выше в плазме, чем в цельной крови. Подавляющее большинство глюкометров, находящихся на российском рынке, откалиброваны по плазме.
■ Внешние условия: температура, влажность, высота над уровнем моря и т. д.
■ Гематокрит. Наиболее точно большинство тест-полосок работает при значении гематокрита в диапазоне 30-55%.
■ Ацидоз («закисление») может приводить к ложно заниженным результатам измерения глюкозы крови, тогда как алкалоз завышает значения глюкозы крови на глюкометре.
■ Гиперлипидемия. Очень высокие концентрации холестерина (выше 18 ммоль/л) и триглицеридов (выше 34 ммоль/л) могут привести к занижению уровня гликемии.
■ Концентрация кислорода в крови. При хронических об-структивных заболеваниях легких (при снижении насыщения крови кислородом) отмечается завышение показателей гликемии.
■ Прием некоторых лекарственных препаратов.
■ Кодирование глюкометра. Из-за различий в компонентах сырья и других производственных переменных в разных партиях тест-полосок имеется определенная вариабельность реактивности тест-полосок. Поэтому необходимо кодировать прибор при использовании каждой новой упаковки тест-полосок. Это осуществляется либо с помо-
Таблица 2. Соответствие НЬА1с среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес. [32]
HbAlc, % ССГП, моль/л HbAlc, % ССГП, моль/л HbAlc, % ССГП, моль/л HbAlc, % ССГП, ммоль/л
4,0 3,8 8,0 10,2 12 16,5 16 22,9
4,5 4,6 8,5 11,0 12,5 17,3 16,5 23,7
5 5,4 9 11,8 13 18,1 17 24,5
5,5 6,2 9,5 12,6 13,5 18,9 17,5 25,3
6 7,0 10 13,4 14 19,7 18 26,1
6,5 7,8 10,5 14,2 14,5 20,5 18,5 26,9
7 8,6 11 14,9 15 21,3 19 27,7
7,5 9,4 11,5 15,7 15,5 22,1 19,5 28,5
щью специальной кодовой тест-полоски, или т. н. чипа, либо с помощью ручного ввода комбинации цифр. Если этого не делать, то показания могут значительно искажаться, что неизбежно приведет к ошибочным решениям в назначении дозы инсулина или пероральных сахароснижающих средств (ПССП). Пациенты достаточно часто допускают ошибки в установке кода тест-полосок, что может приводить к погрешности измерений уровня глюкозы крови. Специальные исследования показали, что использование неверно закодированного глюкометра для определения необходимой дозы инсулина может привести к значительным ошибкам в дозировке инсулина, что потенциально опасно [33]. Это же исследование показало, что глюкометры, использующие автокодирование для определения глюкозы крови (технология No Coding), позволяют избежать этих ошибок, что дает им неоспоримое преимущество на рынке. Именно таким прибором является глюкометр Контур ТС (Contour TS). Кроме того, глюкометр Контур ТС надежен в широком диапазоне климатических условий: при температурном диапазоне 5-45° и при различной влажности, в горах (высота над уровнем моря в пределах 3 048 м не оказывает влияния на результаты). Быстрое время измерения (8 с), технология капиллярного всасывания крови, позволяющая использовать минимальный объем крови (0,6 мкл), очень важны для маленьких пациентов и беременных (т. е. тех, кому необходим частый самоконтроль). Сам прибор также имеет хорошо заметный оранжевый порт для тест-полосок и крупный экран, что удобно пожилым и слабовидящим пациентам.
Хотя понятие «самоконтроль» при СД трактуют как самостоятельное определение пациентом содержания сахара в крови, правильнее этот термин применять в более широком смысле. Важно не просто измерить и зафиксировать уровень гликемии в определенной временной точке, а уметь оценить свое состояние, правильно проводить лечебные мероприятия, например соблюдать диету или корректировать дозу сахароснижающих препаратов с учетом гликемии. Таким образом, самоконтроль при СД - это оценка не только гликемии, а целой группы показателей, которые необходимо контролировать человеку с диабетом. С такой задачей может справиться только человек, обладающий определенными знаниями. Для этого работают не только эндокринологи и диабетологи в поликлиниках и стационарах, но и проводятся занятия в школах для больных СД [34].
КОНТРОЛЬ КЕТОНОВЫХ ТЕЛ («АЦЕТОНА»)
Так, пациент с диабетом должен быть инструктирован о необходимости самоконтроля содержания кетоновых тел («ацетона») в моче в следующих случаях:
■ при высокой концентрации глюкозы в крови (несколько значений подряд выше 14 ммоль/л);
■ при повышении температуры тела;
■ при тошноте, рвоте, болях в животе;
■ при немотивированном ухудшении самочувствия, потере веса, аппетита;
■ при беременности. Самоконтроль содержания кетоновых тел позволяет вовремя выявить декомпенсацию диабета и предотвратить развитие кетоацидотического состояния.
КОНТРОЛЬ АД
Пациент с диабетом должен также контролировать артериальное давление (АД). Пациентам, у которых уже есть артериальная гипертензия, необходим ежедневный контроль АД. Кроме того, необходим периодический контроль АД (не реже 1 раза в месяц) при стаже диабета более 5 лет. Целевыми значениями АД для пациентов с диабетом являются следующие: систолическое АД >120 и < 130 и диастолическое >70 и < 80 мм рт. ст.
КОНТРОЛЬ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА
Пациент с СД должен регулярно (при отсутствии изменений ранее - минимум 1 раз в год) исследовать липидный спектр. При выявлении отклонений - своевременно корригировать медикаментозными и немедикаментозными методами (табл. 3).
Таблица 3. Показатели контроля липидного обмена [32]
Показатели Целевые значения, ммоль/л
Мужчины Женщины
Общий холестерин <4,5
Холестерин ЛНП <2,6 * (<1,7 у лиц с ИБС и/или ХБП 3а и более)
Холестерин ЛВП >1,0 >1,2
Триглицериды <1,7
* <1,8 для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
КОНТРОЛЬ МАССЫ ТЕЛА
Разумеется, пациент с СД (особенно СД 2-го типа) должен контролировать массу тела. Контроль массы тела позволяет судить о правильности питания и режима физических нагрузок. Измерение желательно проводить не реже 1 раза в месяц. Для интерпретации используется расчет индекса массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывается по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м) в квадрате. Нормой принято считать интервал от 18 до 25: 25-29,9 - избыточная масса тела, свыше - ожирение, которое разделяется на три степени (или класса): I класс - 30,0-34,9; II класс - 35,0-39,9; III класс - от 40 и более. Кроме того, маркером т. н. абдоминального ожирения является окружность талии, которая у людей европеоидной расы в норме не должна превышать 80 см у женщин и 94 см у мужчин.
КОНТРОЛЬ ПИТАНИЯ
Учитывая, что правильное питание - неотъемлемая часть управления СД, пациент должен быть обучен навыкам контроля за своим питанием. В случае СД 1-го типа (или СД 2-го типа на интенсифицированной схеме инсулинотерапии)
необходимо уметь учитывать съедаемые углеводы по системе т. н. хлебных единиц (ХЕ). Одна ХЕ - это количество продукта, в котором содержится 10-12 г углеводов. Пациентам с СД 2-го типа также необходимо уметь рассчитать суточную калорийность рациона и контролировать калорийность употребляемых продуктов.
КОНТРОЛЬ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
Физическая нагрузка, наряду с питанием, введением саха-роснижающих лекарственных средств и уровнем стресса, является важнейшим регулятором уровня глюкозы крови. Пациент с диабетом обязательно должен планировать предстоящую нагрузку, чтобы заранее уменьшить дозу ПССП или инсулина. Чрезмерная или незапланированная физическая активность - одна из самых распространенных причин гипогликемических реакций.
КОНТРОЛЬ ОБЩЕГО САМОЧУВСТВИЯ
Кроме клинико-лабораторных показателей, питания и физической активности необходимо контролировать общее самочувствие. Появление в течение нескольких дней
таких симптомов, как общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности и аппетита, может быть признаком декомпенсации диабета и развития кето-ацидоза. При появлении этих симптомов необходимо срочно определить содержание кетоновых тел в моче и глюкозы в крови, чтобы не допустить развития кетоацидотической комы. Внезапное появление слабости, потливости, учащенного сердцебиения, головокружения или головной боли, сонливости или, наоборот, чувства тревоги может быть признаком гипогликемии, которая требует незамедлительного прекращения любой физической нагрузки, приема быстро-усвояемых углеводов (2 ХЕ).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, осознанно проводимый самоконтроль параметров жизнедеятельности организма, и в первую очередь гликемии, на основании которых пациент сознательно самостоятельно или с помощью лечащего врача принимает те или иные решения о коррекции образа жизни и терапии, приводит к оптимальной компенсации СД, позволяет избежать развития микро- и макрососудистых осложнений СД и заметно улучшить качество жизни пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Whiting D, Guariguata L, Shaw J. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract, 2011, 93:December (in press).
2. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993, 329: 977-986.
3. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T,Isami S, Motoyoshi S et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with noninsulin- dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract, 1995, 28: 103-117.
4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. In-tensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UK-PDS 33). Lancet, 1998, 352: 837-853.
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet, 1998, 352: 854-865.
6. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective co-hort studies. BMJ, 2006, 332: 73-78.
7. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med, 1998, 339: 229-234.
8. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med, 2005, 353: 2643-2653.
9. Hanefeld M, Chiasson JL, Koehler C, Henkel E, Schaper F, Temelkova-Kurktschiev T. Acarbose slows progression of intima-media thickness of the carotid arteries in subjects with impaired glucose tolerance. Stroke, 2004; 35: 1073-1078.
10. Stettler C, Allemann S, Juni P, Cull CA, Holman RR, Egger M et al. Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of randomized trials. Am Heart J, 2006, 152: 27-38.
11. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. The absence of a glycemic threshold for the development of longterm complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes, 1996, 45: 1289-1298.
12. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000, 321: 405-412.
13. Khaw KT, Wareham N, Luben R, Bingham S, Oakes S, Welch A et al. Glycated haemoglobin, diabetes, and mortality in men in Norfolk cohort of european pro-spective investigation of cancer and nutrition (EPIC-Norfolk). BMJ, 2001, 322: 15-18.
14. Gerstein HC. Dysglycemia, not just diabetes, is a continuous risk factor for cardiovascular disease. Evid Based Cardiovasc Med. 1997, 1: 87-88.
15. Punthakee Z, Werstuck GH, Gerstein HC. Diabetes and cardiovascular disease: explaining the relationship. Rev Cardiovasc Med 2007; 8:145-153.
16. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358: 2545-2559.
17. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358: 2560-2572.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
