CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2021, №6, с. 25-34
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106125
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 6, pp. 25-34 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106125
Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (RETAS)»: вопросы искусственной вентиляции легких
© В.И. ЕРШОВ1, 2, А.И. ГРИЦАН7, А.А. БЕЛКИН3, 4, И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ5, В.И. ГОРБАЧЕВ6,
К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ8, 14, И.Н. ЛЕЙДЕРМАН10, С.С. ПЕТРИКОВ12, Д.Н. ПРОЦЕНКО9, А.А. СОЛОДОВ13,
А.В. ЩЕГОЛЕВ11, А.А. ТИХОМИРОВА1, 2, В.В. ХОДЧЕНКО1, 2, А.А. БОРЗДЫКО1, 2, А.О. МЕЩЕРЯКОВ1, 2
'ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия; 2Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрореаниматологии и нейрохирургии, Оренбург, Россия 3ООО «Клиника института мозга», Берёзовский, Россия;
4ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия;
5ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
6Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия;
7ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России,
Красноярск, Россия;
8ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
9ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
10ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; "ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия; 12ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия; 13ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;
14ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия
Цереброваскулярный инсульт характеризуется высокой заболеваемостью и летальностью. Изучение влияния факторов тактики ведения пациентов на исходы заболевания представляет особую важность для поддержки принятия решений в реальной клинической практике.
Цель исследования. Провести анализ особенностей осуществления респираторной поддержки и ее отмены, выявить предикторы летальных исходов у пациентов с тяжелым цереброваскулярным инсультом.
Материал и методы. Под эгидой Федерации анестезиологов и реаниматологов России проведено многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК» (RETAS). В исследовании участвовали 14 центров, включены 1289 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), которым проводили респираторную поддержку.
Результаты. Доказано, что факторами, ассоциирующимися с повышением летальности, являются гипервентиляция, применяемая с целью купирования внутричерепной гипертензии (для группы пациентов с тяжестью инсульта более 20 баллов по шкале NIHSS) (p=0,0336), стартовая вентиляция с управлением по объему (VC) по сравнению со стартовой вентиляцией с управлением по давлению (РС) (для группы пациентов с тяжестью инсульта более 20 баллов по шкале NIHSS) (p<0,001), что справедливо для пациентов как с ишемическим, так и с геморрагическим инсультом. Показано, что проведение ранней трахеостомии (до 3 сут) ассоциировалось с уменьшением длительности отлучения от искусственной вентиляции легких (p<0,001).
Выводы. Подтверждена группа факторов, ассоциирующихся с повышением летальности и увеличением длительности отлучения от искусственной вентиляции легких пациентов с инсультом, которым проводится респираторная поддержка в остром периоде заболевания: это применение гипервентиляции для коррекции уровня внутричерепного давления, проведение искусственной вентиляции легких с управлением по объему (VC), выполнение трахеостомии позже 3 сут от момента начала искусственной вентиляции легких.
Ключевые слова: инсульт, респираторная поддержка, исходы, отлучение от искусственной вентиляции легких, RETAS.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ершов В.И. — https://orcid.org/0000-0001-9150-0382; e-mail: [email protected]
Грицан А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887
Белкин А.А. — https://orcid.org/0000-0002-0544-1492
Заболотских И.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Горбачев В.И. — https://orcid.org/0000-0001-6278-9332
Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Лейдерман И.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8519-7145
Петриков С.С. — https://orcid.org/0000-0003-3292-8789
Проценко Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280
Солодов А.А. — https://orcid.org/0000-0002-8263-1433
РЕЗЮМЕ
Щеголев А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X
Тихомирова А.А. — https://orcid.org/0000-0003-2902-1828
Ходченко В.В. — https://orcid.org/0000-0002-0711-0005
Борздыко А.А. — https://orcid.org/0000-0003-0376-8632
Мещеряков О.А. — https://orcid.org/0000-0002-7657-3898
Автор, ответственный за переписку: Ершов В.И. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ершов В.И., Грицан А.И., Белкин А.А., Заболотских И.Б., Горбачев В.И., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Петриков С.С., Проценко Д.Н., Солодов А.А., Щеголев А.В., Тихомирова А.А., Ходченко В.В., Борздыко А.А., Мещеряков А.О. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (RETAS)»: вопросы искусственной вентиляции легких. Анестезиология и реаниматология. 2021;6:25-34. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106125
Russian multiple-center observational clinical study "Register of respiratory therapy for patients with stroke (RETAS)": aspects of mechanical ventilation
© V.I. ERSHOV1' 2, A.I. GRITSAN7, A.A. BELKIN3- 4, I.B. ZABOLOTSKIKH5, V.I. GORBACHEV6, K.M. LEBEDINSKII8- 14,
I.N. LEYDERMAN10, S.S. PETRIKOV12, D.N. PROTSENKO9, A.A. SOLODOV13, A.V. SHCHEGOLEV11, A.A. TIKHOMIROVA1- 2,
V.V. KHODCHENKO1 2, A.A. BORZDYKO1 2, A.O. MESHCHERYAKOV1 2
'Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia;
2University Research and Clinical Center of Neurology, Neuro-Resuscitation and Neurosurgery, Orenburg, Russia
3Brain Institute Clinic, Berezovsky, Russia;
4Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia;
5Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia;
6Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Branch of the Russian Medical Academy for Continuing Professional Education, Irkutsk, Russia;
7Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia;
8Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Russia;
9Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
10Almazov National Medical Research Center, St. Petersburg, Russia;
"Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia;
12Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russia;
13Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia;
"Federal Research and Clinical Center of Intensive Care and Rehabilitology, Moscow, Russia
ABSTRACT
Introduction. Stroke is characterized by high morbidity and mortality. Analysis of impact of patient treatment on the outcomes is particularly important for decision making in clinical practice.
Objective. To analyze the features of respiratory support and identify predictors of mortality in patients with severe stroke. Material and methods. A multiple-center observational clinical study "REspiratory Therapy for Acute Stroke (RETAS)" was conducted under the aegis of the Federation of Anaesthesiologists and Reanimatologists (FAR). The study involved 14 clinical centers and included 1289 stroke patients with respiratory support.
Results. Risk factors of mortality are hyperventilation aimed at correction of intracranial hypertension (for patients with NIHSS score >20) (p=0.0336), initial volume-controlled ventilation compared to pressure-controlled ventilation (for patients with NIHSS score >20) (p<0.001). This was true for patients with both ischemic and hemorrhagic stroke. Early tracheostomy (within 3 days) reduces duration of weaning from mechanical ventilation (p<0.001).
Conclusion. Increased mortality and duration of weaning from mechanical ventilation in acute period of stroke are associated with the following risk factors: hyperventilation for correction of intracranial hypertension, volume-controlled ventilation, tracheostomy later than 3 days.
Keywords: stroke, respiratory support, outcomes, weaning from mechanical ventilation, RETAS. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Ershov V.I. — https://orcid.org/0000-0001-9150-0382; e-mail: [email protected]
Gritsan A.I. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887
Belkin A.A. — https://orcid.org/0000-0002-0544-1492
Zabolotskikh I.B. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Gorbachev V.I. — https://orcid.org/0000-0001-6278-9332
Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Leyderman I.N. — https://orcid.org/0000-0001-8519-7145
Petrikov S.S. — https://orcid.org/0000-0003-3292-8789
Protsenko D.N. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280
Solodov A.A. — https://orcid.org/0000-0002-8263-1433
Shchegolev A.V. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X
Tikhomirova A.A. — https://orcid.org/0000-0003-2902-1828
Khodchenko V.V. — https://orcid.org/0000-0002-0711-0005
Borzdyko A.A. — https://orcid.org/0000-0003-0376-8632
Meshcheryakov A.O. — https://orcid.org/0000-0002-7657-3898
Corresponding author: Ershov V.I. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Ershov VI, Gritsan AI, Belkin AA, Zaboiotskikh IB, Gorbachev VI, Lebedinskii KM, Leyderman IN, Petrikov SS, Protsenko DN, Soiodov AA, Shchegoiev AV, Tikhomirova AA, Khodchenko VV, Borzdyko AA, Meshcheryakov AO. Russian multiple-center observational clinical study "Register of respiratory therapy for patients with stroke (RETAS)": aspects of mechanical ventilation. Russian Journal of Anesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2021;6:25-34. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106125
Введение
Несмотря на существенный прогресс в области оказания помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) как в России, так и за рубежом, проблема цереброваскулярного инсульта тяжелой степени не теряет своей актуальности ввиду сохраняющейся высокой смертности и инвалидизации [1—4]. В последние годы широко внедрены рекомендательные протоколы интенсивной терапии пациентов с ОНМК [5—9]. При этом вопросы респираторной поддержки (РП) при тяжелых инсультах остаются предметом дискуссии [10]. Обсуждается выбор наиболее безопасных и эффективных стратегий искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в структуре лечения пациентов с острой церебральной недостаточностью. В настоящее время работы на эту тему представлены лишь локальными когортными исследованиями [11—16].
Особенностями РП в интенсивной терапии пациентов с ОНМК являются высокая частота и длительность применения ИВЛ [13]. Нерешенными остаются вопросы о выборе режима ИВЛ у пациентов с ОНМК, величине безопасного и эффективного положительного давления в конце выдоха (PEEP), сроках выполнения трахеостомии. Особое внимание уделяется осложнениям при проведении продленной ИВЛ — вентилятор-ассоциированной пневмонии и вен-тилятор-ассоциированному трахеобронхиту [17]. Существует мнение, что при традиционной ИВЛ с управлением по объему, а также при применении PEEP происходит повышение уровня внутричерепного давления (ВЧД) [18]. При этом использование PEEP необходимо в рамках концепции протективной вентиляции легких, а также при борьбе с гипоксией [19—21]. Крайне важными представляются работы, в которых показано, что при увеличении PEEP до 15 см вод.ст. не происходит существенного роста уровня ВЧД [21, 22]. В настоящее время не решены вопросы об эффективности различных способов управления вдохом при проведении ИВЛ [22, 23]. Важной проблемой при ведении пациентов с острой церебральной недостаточностью является гипокапния, возникающая вследствие гипервентиляции [24, 25]. С одной стороны, гипокапния может рассматриваться как весьма эффективный подход к уменьшению уровня ВЧД за счет создания вазоконстрикции церебральных артерий [26]. С другой стороны, гипервентиляция может привести к ухудшению перфузии головного мозга, что крайне нежелательно [27].
Восстановление адекватного спонтанного дыхания, дренажной функции трахеобронхиального дерева при нарушениях полноценной церебральной ауторегуляции является одним из наиболее сложных этапов лечения пациентов с ОНМК [28]. Накоплено достаточное количество работ, посвященных эффективности ранней трахеостомии с точки зрения профилактики воспалительных осложнений со стороны бронхолегочной системы [2, 29—31]. Однако исследований, посвященных данному подходу при ведении пациентов с ОНМК, явно недостаточно.
Несмотря на большое количество работ по изучению течения и исходов тяжелого инсульта, отсутствуют муль-тицентровые клинические исследования, которые были бы направлены на комплексное изучение проблем РП при данной патологии, что и определяет актуальность настоящего проекта.
Цель исследования — провести анализ особенностей проведения респираторной поддержки и ее отмены, выявить предикторы летальных исходов у пациентов с тяжелым цереброваскулярным инсультом.
Материал и методы
В мультицентровом обсервационном клиническом исследовании участвовали 14 клинических центров. Исследование проведено при поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). Протокол одобрен комитетом по клиническим рекомендациям и многоцентровым исследованиям ФАР. Исследование одобрено локальными этическими комитетами.
Критерии включения: пациенты с геморрагическим (ГИ) и ишемическим (ИИ) инсультом; возраст от 18 до 90 лет; необходимость проведения ИВЛ.
Критерии невключения: беременность; гистологически подтвержденные злокачественные новообразования; заболевания сердечно-сосудистой системы (III—IV функциональные классы по NYHA); цирроз печени (терминальный); ХБП V стадии (пациент на гемодиализе).
Включение пациентов в исследование проводили с 01.11.17 по 01.11.19 методом сплошной выборки в рамках указанных критериев. Регистр формировался путем заполнения анкеты с использованием компьютерной программы (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2019619217 от 21.05.19) [32]. Исследование носит обсервационный характер. Оценивали следующие параметры и критерии:
— показания к проведению ИВЛ;
— стартовые параметры вентиляции (Vt, мл на 1 кг массы тела; MV, л/мин; PIP, см вод.ст.; PEEP, см вод.ст.; Pplat, см вод.ст.; Pdr, см вод.ст.; FiO2, %) и максимальный уровень РЕЕР;
— стартовые режимы ИВЛ — вентиляция, управляемая по объему (VC), управляемая по давлению (PC) и с двойным управлением (DC), адаптивные режимы вентиляции (ASV/AutoMVG), SIMV, ASV, PSV, SBT-тест, CPAP и их влияние на летальность;
— срок выполнения трахеостомы;
— длительность ИВЛ и отлучения от ИВЛ;
— влияние гипервентиляции на коррекцию внутричерепной гипертензии;
— исходы по шкале исходов Глазго.
В регистр включены 1289 пациентов. Полное соответствие критериям исследования имело место у 1144 пациентов: у 609 (53,23%) мужчин и 535 (46,77%) женщин.
Таблица 1. Распределение пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по показаниям к проведению искусственной вентиляции легких
Table 1. Distribution of patients with stroke depending on indications for ventilation
Параметр_Все пациенты (n=1144) ИИ (n=613) ГИ (n=454) САК (n=77) p-value
Показания к респираторной поддержке
ШКГ<9 баллов, n (%) 228 (19,9) 124 (20,2) 89 (19,6) 15 (19,5) ИИ/ГИ: 0,8
Гипоксия, гипоксемия, n (%) 351 (30,7) 260 (42,4) 88 (19,4) 3 (3,9) ИИ/ГИ: 0,0
Гипокапния (гипервентиляция), n (%) 31 (2,7) 6 (1) 25 (5,5) — ИИ/ГИ: 0,000013
ШКГ<9 баллов + гипоксия, гипоксемия, n (%) 242 (21,2) — 196 (43,2) 46 (59,7) ИИ/ГИ: 0,0
Другое, n (%) 292 (25,5) 223 (36,4) 56 (12,3) 13 (16,9) ИИ/ГИ: 0,0
Примечание. ИИ — ишемический инсульт; ГИ — геморрагический инсульт; САК — субарахноидальное кровоизлияние; ШКГ — шкала комы Глазго.
Таблица 2. Стартовые параметры респираторной поддержки у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения
Table 2. Baseline parameters of respiratory support in patients with stroke
Параметр Все пациенты ИИ ГИ САК p-value
Vt, мл/кг 7 [6; 8] 7 [6; 8] 7 [6; 8] 6 [6; 7] ИИ/ГИ: 0,017
MV, л/мин 7 [6; 8,3] 7 [6; 8] 8 [6,5; 9] 8 [6; 8,4] ИИ/ГИ: <0,001
PIP, см вод.ст., 15 [7; 20] 15 [0; 16] 18 [12; 22] 15 [14; 20] ИИ/ГИ: <0,001
PEEP, см вод.ст. 5 [4; 6] 5 [4; 5] 5 [5; 7] 5 [5; 6] ИИ/ГИ: <0,001
Примечание. ИИ — ишемический инсульт; ГИ — геморрагический инсульт; САК — субарахноидальное кровоизлияние.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики в программе 10.0. Ка-
тегориальные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для определения статистической значимости различий летальности между группами применяли критерий х2 Пирсона, для определения влияния изучаемого фактора на риск летального исхода применяли логистическую регрессию, результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Определяющее значение имела статистическая сопоставимость групп по возрасту, полу, тяжести инсульта при госпитализации и старте ИВЛ. В части исследования по определению сопоставимости групп, а также при анализе численных данных результаты представлены в виде медианы (Ме), верхнего и нижнего квартилей (Ме ^1; Q3]) при непараметрическом распределении. Для проверки отсутствия статистической значимости различий групп по тяжести инсульта применяли критерий Манна—Уитни. Различия между группами признавались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Наиболее распространенным показанием к старту РП у пациентов с ОНМК являлась гипоксия, гипоксемия — 30,7% (табл. 1). При ИИ это показание было более распространенным, чем при ГИ. Изолированное нарушение уровня бодрствования (9 баллов и менее по шкале комы Глазго) встречалось у 19,9% пациентов с ОНМК. Различий в распространенности данного показания на момент начала РП при различных типах ОНМК не было. Гипокапния (гипервентиляция) как показание к старту РП встречалась у 2,7% пациентов. Сочетание нескольких показаний к старту РП наблюдалось у 21,2% пациентов и встречалось только при субарахноидальном кровоизлиянии (САК) и ГИ.
При РП пациентов с ГИ по сравнению с РП пациентов с ИИ прослеживалась общая тенденция к применению более жестких начальных параметров ИВЛ (табл. 2). В частно-
сти, показатель Ме для минутной вентиляции (MV) в л/мин при ГИ составлял 8 [6,5; 9] — по сравнению с 7 [6; 8] при ИИ (р<0,001). Показатель Ме для пикового давления вдоха (PIP) в см вод.ст. при ГИ составлял 18 [12; 22] — по сравнению с 15 [0; 16] при ИИ (p<0,001). Показатель Ме для положительного давления в конце выдоха (PEEP) в см вод ст. при ГИ составлял 5 [5; 7] — по сравнению с 5 [4; 5] при ИИ (р<0,001).
Наиболее часто стартовым режимом ИВЛ была вентиляция с управлением по объему (VC) (65,56%). Вентиляцию с управлением по давлению (РС) на старте РП применяли в 21,42% случаев, с двойным управлением (DC) — в 9,88% случаев. При этом на старте ИВЛ осуществлялась преимущественно вспомогательная вентиляция. Адаптивные режимы вентиляции (ASV/AutoMVG и др.) использовали в 2,1% случаев, а CPAP — в 1,05% случаев.
В группе пациентов, у которых в качестве базового (основного) режима на старте ИВЛ применяли режим с управлением по давлению, летальность была статистически значимо ниже по сравнению с группой пациентов, у которых применяли вентиляцию с управлением по объему (p<0,001). Группы были не полностью сопоставимы по тяжести инсульта при поступлении (оценка по шкале NIHSS у пациентов на ИВЛ с управлением по объему («=750) составила 18 [13; 25] баллов, у пациентов на ИВЛ с управлением по давлению («=245) — 16 [12; 20] баллов, p<0,001). При проведении субанализа для групп пациентов с тяжестью инсульта выше 20 баллов по шкале NIHSS при поступлении подтверждены статистически значимые различия по уровню летальности (p<0,001) при полной сопоставимости групп (рис. 1), ОШ 0,36 (95% ДИ 0,21—0,60). Оценка по шкале NIHSS при поступлении у пациентов на ИВЛ с управлением по объему («=343) составила 26 [23; 30] баллов, у пациентов на ИВЛ с управлением по давлению («=71) — 26 [22; 30] баллов, p=0,409.
При проведении анализа посуточной выживаемости пациентов с ИИ получены следующие данные. У пациентов на ИВЛ с управлением по объему выживаемость была статистически значимо ниже, чем у пациентов, у которых венти-
100 -
90 -
80 -
3S 70 -
к KU -
о
-Û s 50 -
s 40 -
30 -
20 -
ю -
о -
79,30
VC
PC
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Сутки
о Умершие — С управлением по объему (л=262)
+ Выжившие _ с управлением по давлению (л=134)
Рис. 1. Сравнение летальности в группах пациентов с искусственной вентиляцией легких с управлением по объему и с искусственной вентиляцией легких с управлением по давлению при старте респираторной поддержки (субанализ).
Fig. 1. Comparison of mortality among patients with volume-and pressure-controlled ventilation at the beginning of respiratory support (within-group analysis).
Рис. 3. Выживаемость пациентов с геморрагическим инсультом при проведении искусственной вентиляции легких с различными принципами управления вдохом (анализ Каплана—Мейера). Fig. 3. Survival of patients with hemorrhagic stroke ventilated under different principles of inspiration control (Kaplan-Meier analysis).
1,0
0,9
s Э m 0,8
* n 0,7
JK С 0,6
c[ к 0,5
X m 0,4
b IX F 0,3
5 6 0,2
0,1
0,0
T^ S 8 ш a
L. 1 -, s
\ 1
S
'*~4
-s------- e-H ____
О
1 i
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Сутки
о Умершие — С управлением по объему (л=449)
+ Выжившие — с управлением по давлению (п=84)
Рис. 2. Выживаемость пациентов с ишемическим инсультом при проведении искусственной вентиляции легких с различными принципами управления вдохом (анализ Каплана—Мейера). Fig. 2. Survival of patients with ischemic stroke ventilated under different principles of inspiration control (Kaplan-Meier analysis).
ляция осуществлялась с управлением по давлению (p<0,05, критерий log-rank) (рис. 2). Следует отметить, что в сравниваемых группах отличался период полувыживаемости: у пациентов на ИВЛ с управлением по давлению — 17 сут, у пациентов на ИВЛ с управлением по объему — 9 сут. В острейшем периоде наибольшая вероятность смерти у пациентов на ИВЛ с управлением по объему наблюдалась при переходе с 3-х на 4-е сутки и составляла 0,14, максимальная вероятность смерти приходилась на 17—18-е сутки и составляла 0,16. У пациентов на ИВЛ с управлением по давлению наибольший риск смерти в острейшем периоде приходился на 4—5-е сутки и составлял 0,06, а максимальная вероятность смерти наблюдалась на 30—31-е сутки и составляла 0,09.
При проведении анализа посуточной выживаемости пациентов с ГИ оказалось, что у пациентов на ИВЛ с управ-
лением по объему этот показатель был также статистически значимо ниже, чем у пациентов, у которых вентиляцию осуществляли с управлением по давлению (p<0,05, критерий log-rank) (рис. 3). В сравниваемых группах отличался период полувыживаемости: у пациентов на ИВЛ с управлением по давлению — 18 сут, у пациентов на ИВЛ с управлением по объему — 6 сут. В острейшем периоде инсульта наибольшая вероятность летального исхода при проведении ИВЛ с управлением по объему приходилась на 4—5-е сутки и составляла 0,14. В целом максимальный риск смерти наблюдался на 29—31-е сутки и был равен 0,22. При использовании ИВЛ с управлением по давлению самая высокая вероятность смерти отмечена на 11—14-е сутки, она составляла 0,07.
Максимальные значения PEEP в пределах 5 см вод.ст. имели место у 54,63% пациентов, в пределах 6—10 см вод. ст. — у 45,10% пациентов, в пределах 11—15 см вод.ст. — у 0,17% пациентов. PEEP выше 15 см вод.ст. не использовали. Применение PEEP у пациентов с ОНМК, находящихся в тяжелом состоянии, не приводило к росту летальных исходов (p<0,05).
Сроки выполнения трахеостомии не различались при ИИ, ГИ и САК. Ранняя трахеостомия (1—3-и сутки) у пациентов с ОНМК по сравнению с более поздней ассоциировалась со снижением длительности отлучения от ИВЛ (показатель Ме=0 [0; 2] — по сравнению с 2 [0; 4], p<0,001). Группы сопоставимы по тяжести инсульта при поступлении (p>0,05). При этом выполнение ранней трахеостомии не оказывало влияния на летальность до конца острого периода инсульта.
Гипервентиляцию в рамках стратегии купирования внутричерепной гипертензии применяли у 38,55% пациентов с ОНМК. При этом в качестве ориентира PaCO2 30—35 мм рт.ст. использовали в 26,40% случаев, PaCO2 30—25 мм рт.ст. — в 12,06% случаев.
Использование гипервентиляции ассоциировалось с более высокой летальностью по сравнению с пациентами, у которых гипервентиляцию не применяли, при некоторой несопоставимости групп по тяжести на старте РП:
100
90
80
5? 70
Л
К Kl)
О
-О й 50
s Ci 40
30
20
10
0
Me применялась гипервентиляция
Применялась гипервентиляция
Рис. 4. Сравнение летальности в группах при применении гипервентиляции и без нее (субанализ).
Fig. 4. Comparison of mortality in groups with and without hyperventilation (within-group analysis).
оценка по шкале NIHSS при старте РП у пациентов, у которых применяли гипервентиляцию («=441), составила 24 (18; 30) балла, а у пациентов, у которых гипервентиляцию не применяли («=703), — 22 (16; 28) балла, p=0,001.
При проведении субанализа в группе пациентов с тяжестью инсульта 20 баллов и более при старте РП гипервентиляция ассоциировалась с более высокой летальностью по сравнению с группой пациентов, при лечении которых гипервентиляцию не осуществляли (ОШ 1,46 (95% ДИ 1,02—2,06), ^=0,0336) (рис. 4). Группы сопоставимы по тяжести: оценка по шкале NIHSS при старте РП у пациентов , у которых применяли гипервентиляцию («=313), составила 28 (23; 30) баллов, а у пациентов, у которых гипервентиляцию не применяли («=422), — 27 (24; 30) баллов, p=0,767.
Длительность ИВЛ у пациентов с ОНМК по показателю Ме составляла 5 [3; 10] сут. У большинства (52,36%) пациентов РП проводили до 5 сут, у 18,53% — 6—10 сут, у 7,95% — 11—15 сут, у 6,46% — 16—20 сут, у 8,04% — более 21 сут. При этом у 2,53% пациентов длительность ИВЛ
Рис. 5. Распределение выживших пациентов по длительности искусственной вентиляции легких. Fig. 5. Distribution of survivors depending on duration of mechanical ventilation.
; 100
80
i 40
20
5 0
ss
lllll.lll.l-.
11 13 15 17 19 21 23 25 27 31 38 40 51 Длительность ИВЛ, сут
Рис. 6. Распределение пациентов с летальным исходом по длительности искусственной вентиляции легких. Fig. 6. Distribution of patients with fatal outcome depending on duration of mechanical ventilation.
Таблица 3. Структура исходов по шкале Глазго в зависимости от базового режима искусственной вентиляции легких при старте респираторной поддержки
Table 3. GOS scores depending on basic ventilation parameters at the beginning of respiratory support
Исход Управление по объему Управление по давлению Двойное управление ASV или его аналоги CPAP Всего
по шкале (Volume Control) («=750) (Pressure Control) («=245) (Dual Control) («=113) (n=24) («=12) («=1144)
Глазго, баллы n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
1 2 3 4 5 515(68,67) 11(1,47) 85(11,33) 108 (14,40) 31(4,13) 115 (46,94) 28 (11,43) 69 (28,16) 15(6,12) 18 (7,35) 83 (72,57) 16 (14,16) 11 (9,73) 1 (0,88) 3(2,65) 20 (83,33) 0(0,00) 0(0,00) 4 (16,67) 0(0,00) 4(33,33) 5 (41,67) 0 (0,00) 2 (16,67) 1(8,33) 736 (64,34) 60 (5,24) 165 (14,42) 130 (11,36) 53 (4,63)
Таблица 4. Алгоритмы (режимы) прекращения респираторной поддержки
Table 4. Algorithms (modes) for weaning from respiratory support
Алгоритм Все ИИ ГИ САК
пациенты
SIMV, n (%) 366 (89,7) 195 (91,5) 141 (87) 30 (91)
ASV (или аналоги), n (%) 157 (38,5) 124 (58,2) 27 (17) 6 (18,2)
PS, n (%) 124(30,1) 48 (22,5) 60 (37) 16(48,5)
PAV (или аналоги), n (%) 1 (0,002) — 1 (0,006) —
SBT-тест, n (%) 12 (0,03) 12 (0,06) — —
Drager SmartCare, n (%) 3 (0,007) — 1 (0,006) 2 (0,06)
CHEST protocol, n (%) 4 (0,01) 4(0,02) — —
Примечание. ИИ — ишемический инсульт; ГИ — геморрагический инсульт; САК — субарахноидальное кровоизлияние.
превышала 1 мес. Длительность РП у выживших пациентов представлена на рис. 5.
ИВЛ до 3 сут проводили в 17,49% случаев, в течение 4—7 сут — в 33,42% случаев, продленная ИВЛ имела место у 49,09% пациентов, в том числе свыше 26 сут — у 10,18% пациентов. Иная структура длительности ИВЛ у пациентов с летальным исходом (рис. 6): 45,4% пациентов находились на ИВЛ до 3 сут, 29,78% пациентов — до 7 сут, продленная ИВЛ проводилась у 24,82% пациентов. При ИИ длительность РП была статистически значимо меньше, чем при ГИ (показатель Ме=5 [3; 9] — по сравнению с 5 [3; 12], р=0,012). При САК длительность РП была статистически значимо выше, чем при ИИ (р<0,001) и при ГИ (р=0,0467).
Вентилятор-ассоциированная пневмония, вентиля-тор-ассоциированный трахеобронхит статистически значимо не оказывали влияния на длительность отлучения пациентов с ОНМК от ИВЛ.
В табл. 4 представлена структура алгоритмов (режимов) отлучения от ИВЛ. Наиболее распространенный — классический алгоритм с использованием режима 8ГМУ (89,7%). Адаптивные алгоритмы отлучения применяли в 38,5% случаев. Алгоритм с использованием режима Р8 применялся у 30,1% пациентов. Прочие алгоритмы и подходы использовали существенно реже. Длительность отлучения от ИВЛ при различных типах ОНМК статистически не различалась. Не получены статистически значимые данные в сопоставляемых группах пациентов с ОНМК о преимуществе того или иного алгоритма прекращения ИВЛ.
Обсуждение
В базе данных PubMed не найдены исследования, которые бы обосновывали критерии для начала ИВЛ при
различных вариантах инсульта. Полученные в результате проведенного исследования показания к началу проведения РП при ОНМК не отличаются от показаний, широко представленных в клинических рекомендациях и руководствах по лечению пациентов с инсультами. Сочетание нарушений сознания с гипоксемией очень часто свидетельствует о запоздалом старте РП и/или о неэффективности комплекса лечебных мероприятий. В то же время частота показания к началу ИВЛ «другое» составила 25,5%, а при ишемическом инсульте — даже 36,4%, что требует конкретизации в связи с достаточно большой долей в общем массиве критериев начала РП.
Следует констатировать, что, несмотря на статистически значимо более жесткие параметры ИВЛ, используемые при геморрагическом инсульте (см. табл. 2), они (параметры) как в целом, так и при различных вариантах инсульта не противоречили принципам концепции протектив-ной ИВЛ.
Нам не удалось найти данные об анализе стратегий ИВЛ при ОНМК. Однако по другим нозологиям такие исследования проводились. В частности, осуществлен метаанализ стратегий РП у пациентов без повреждения легких и/или острого респираторного дистресс-синдрома по результатам ИВЛ у 575 пациентов [33]. Из шести стратегий, которые авторы нашли в исследованиях (A — малый Vt+низкое PEEP; B — большой Vt+низкое РЕЕР; C — малый Vt+высокое PEEP; D — малый Vt+zero end-expiratory pressure (ZEEP); E — большой Vt+ZEEP; F — большой Vt+более высокое PEEP), две стратегии, под литерами E и F, исключены. Низкий уровень PEEP определен как PEEP ниже 10 см вод.ст., а высокий — более 10 см вод.ст. Малый дыхательный объем определен как равный или меньше 8 мл на 1 кг прогнозируемой массы тела, а большой дыхательный объем — как превышающий 8 мл на 1 кг прогнозируемой массы тела. Результаты данного метаанализа показали, что стратегия C (малый Vt+высокое PEEP) обеспечивала наилучший уровень PaO2/FiO2; стратегия B (большой Vt+низкое PEEP) была лучше стратегий по улучшению легочно-торакально-го комплаенса. Стратегия A (малый Vt+низкое PEEP) связана с меньшей продолжительностью пребывания в ОРИТ по сравнению со стратегиями под литерами B, C, D; стратегия D (малый Vt+ZEEP) приводила к самому низкому уровню PaO2/FiO2 и легочно-торакального комплаенса.
Таким образом, полученные нами данные о стартовых параметрах РП у пациентов с ОНМК ближе всего к стратегии A: максимальные значения PEEP в пределах 5 см вод.ст. имели место у 54,63% пациентов, в пределах 6—10 см вод.ст. — у 45,1% пациентов.
Важным представляется вывод об отсутствии негативного влияния умеренных значений PEEP на леталь-
ность при ОНМК, что также согласуется с данными литературы [21, 22].
Выбор режима РП как у пациентов, имеющих легочное повреждение, так и при «интактных» легких, всегда является предметом дискуссий. При этом, несмотря на известные достоинства и недостатки ИВЛ, управляемой по объему, и ИВЛ, управляемой по давлению, их соотношение составляет примерно 60% на 40%, в первую очередь при наличии легочного повреждения и острого респираторного дистресс-синдрома [34—36].
Однако при тяжелых формах острого респираторного дистресс-синдрома и в отсутствие повреждения легких следует учитывать рекомендации о преимуществе РП, управляемой по давлению [37, 38].
Мы выявили, что ИВЛ с управлением по давлению обеспечивает статистически значимо лучшую выживаемость пациентов с инсультами по сравнению с ИВЛ, управляемой по объему. При этом преимущества ИВЛ с управлением по давлению имели место как в группе ИИ, так и в группе ГИ. Причинами таких преимуществ могут быть недостатки режимов с управлением по объему в виде отсутствия задания пикового давления на вдохе, создания в грудной клетке избыточного давления для формирования предустановленного дыхательного объема. Результатом негативных эффектов применения режима УС является увеличение риска развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких, нарушений системной и церебральной гемодинамики, что существенно влияет на исходы заболевания у пациентов с ОНМК (табл. 3). Присутствующая при данном подходе депрессия венозного возврата в системах полых вен может приводить к росту уровня ВЧД.
Обсуждаемым остается вопрос и о сроках трахеосто-мии. Опубликован метаанализ 9 исследований, включающих 2072 пациента [39]. Целью данного анализа было сравнение результатов ранней трахеостомии (до 10 сут от начала ИВЛ) и поздней трахеостомии (после 10 сут от начала ИВЛ) или пролонгированной интубации трахеи у пациентов в критическом состоянии, получающих длительную РП. По сравнению с поздней трахеостомией и пролонгированной интубацией трахеи ранняя трахео-стомия существенно не снизила раннюю летальность (относительный риск (ОР) = 0,91; 95% ДИ 0,81—1,03; р=0,14) или позднюю летальность (ОР=0,90; 95% ДИ 0,76—1,08; р=0,27). Кроме того, ранняя трахеостомия не связана с явно выраженным сокращением продолжительности пребывания в ОРИТ (средневзвешенная разница (WMD) = -4,41 дня; 95% ДИ=-13,44—4,63 дня; р=0,34), частотой развития вентилятор-ассоциированной пневмонии ВАП (ОР=0,88; 95% ДИ 0,71—1,10;р=0,27) или длительностью ИВЛ (WMD=-2,91 дня; 95% ДИ=-7,21—1,40 дня; р=0,19). Авторы пришли к заключению, что у пациентов, которым требовалась длительная ИВЛ, ранняя трахеостомия не показала статистически значимых различий в клинических результатах по сравнению с группами поздней трахеостомии и пролонгированной интубации трахеи. Однако в данное исследование включены различные категории пациентов, находящихся в критическом состоянии.
В нашем же исследовании ранняя трахеостомия (до 3 сут) показала свою статистически значимую эффективность в отношении длительности отлучения от ИВЛ. Возможной причиной этого является снижение рисков контаминации дыхательных путей инфекционными агентами ротовой полости, улучшение качества санации трахеоброн-хиального дерева [2, 29—31]. В то же время не обнаруже-
но влияние ранней трахеостомии на летальность пациентов с ОНМК.
Оценка возможных положительных и отрицательных эффектов гипервентиляции и гипокапнии как факторов управления мозговым кровотоком и, соответственно, уровнем ВЧД проводилась рядом авторов у пациентов в критическом состоянии и при тяжелой черепно-мозговой травме [40—42]. Показано, что минимальный безопасный уровень гипервентиляции, который можно использовать непродолжительное время, составляет 30 мм рт.ст. Наше исследование показало, что гипервентиляция также ассоциировалась с худшим прогнозом до конца острого периода инсульта. Таким образом, полученные результаты полностью согласуются с современным представлением, согласно которому гипервентиляция за счет снижения РСО2 вызывает выраженную церебральную вазоконстрикцию, которая, в свою очередь, усугубляет ишемию головного мозга [43—46].
Для отлучения от РП в РФ наиболее часто использовали режим SIMV (87,9%), но достаточно широко применялся ASV или его аналоги (38,5%), а также PS (30,1%). Полученные нами данные не согласуются с некоторыми исследованиями. Так, I. Teismann и соавт. (2015) при оценке двух вариантов отмены РП у 39 пациентов с ОНМК установили следующее: при прерывистом отлучении (BIPAP и Т-образная трубка) процесс занимал в среднем 10,7±7,0 дня, тогда как при ASV — в среднем 8,0±4,5 дня (p<0,05) [46].
Выводы
1. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения наиболее частыми показаниями к началу респираторной поддержки являлись изолированное нарушение уровня бодрствования (9 баллов и менее по шкале комы Глазго) и гипоксемия, а также их сочетание.
2. Респираторная поддержка при остром нарушении мозгового кровообращения в целом соответствовала концепции протективной искусственной вентиляции легких, а параметры — стратегии малый Vt+низкое PEEP, при этом при геморрагическом инсульте (по сравнению с ишемическим инсультом) использовались более жесткие параметры искусственной вентиляции легких.
3. Независимо от варианта инсульта искусственная вентиляция легких с управлением по давлению обеспечивает статистически значимо лучшую выживаемость пациентов с инсультами по сравнению с вентиляцией, управляемой по объему.
4. Ранняя трахеостомия (в срок до 3 сут) ассоциируется со статистически значимым снижением длительности отлучения от искусственной вентиляции легких у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
5. Для отмены респираторной поддержки в РФ наиболее часто использовали режимы SIMV, ASV или его аналоги, а также PS. Однако адаптивные режимы искусственной вентиляции легких не оказывали влияния на длительность прекращения респираторной поддержки.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации — это разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Скворцова В.И., Петрова Е.А. Система ранней реабилитации больных с инсультом. Вертеброневрология. 2004;11(3-4):24-25.
Skvortsova VI, Petrova EA. The system of early rehabilitation of patients with stroke. Vertebronevrologiya. 2004;11(3-4):24-25. (In Russ.).
2. Balami JS, Chen RL, Grunwald IQ, Buchan AM. Neurological complications of acute ischaemic stroke. The Lancet. Neurology. 2011;10(4):357-371. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70313-6
3. Heuschmann PU, Wiedmann S, Wellwood I, Rudd A, Di Carlo A, Bejot Y, Ryglewicz D, Rastenyte D, Wolfe CD; European Registers of Stroke. Three-month stroke outcome: the European Registers of Stroke (EROS) investigators. Neurology. 2011;76(2):159-165. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e318206ca1e
4. Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications after stroke. The Lancet. Neurology. 2010;9(1):105-118. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(09)70266-2
5. Лукьянчиков В.А., Солодов А.А., Шетова И.М., Штадлер В.Д., Крылов В.В. Церебральная ишемия при нетравматическом субарахнои-дальном кровоизлиянии вследствие разрыва интракраниальных аневризм. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2020;9:38-56. Lukyanchikov VA, Solodov AA, Shetova IM, Shtadler VD, Krylov VV. Cerebral ischemia in non-traumatic subarachnoid hemorrhage due to rupture of intracranial aneurysms. Vestnik nevrologii, psikhiatrii i nejrokhirurgii. 2020;9:38-56. (In Russ.). https://doi.org/10.33920/med-01-2009-04
6. Елисеев Е.В., Дорошенко Д.А., Недоросткова Т.Ю., Кучава Г.Р., Кри-вошеева Н.В., Зубарев А.Р. Церебральный инсульт: критерии перевода на ИВЛ и вспомогательную вентиляцию. Медицинский совет. 2016;9:34-38.
Eliseev EV, Doroshenko DA, Nedorostkova TYu, Kuchava GR, Krivoshe-eva NV, Zubarev AR. Cerebral stroke: criteria for transfer to mechanical ventilation and auxiliary ventilation. Medical Council. 2016;9:34-38. (In Russ). https://doi.org/10.21518/2079-701X-2016-9-34-38
7. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, May-berg M, Morgenstern L, Ogilvy CS, Vespa P, Zuccarello M; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; High Blood Pressure Research Council; Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007;38(6):2001-2023. https://doi.org/10.1161/STR.0b013e3181ec611b
8. Burke JP. Infection control — a problem for patient safety. The New England Journal of Medicine. 2003;348(7):651-656. https://doi.org/10.1056/NEJMhpr020557
9. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovascular Diseases. 2008;25(5):457-507. https://doi.org/10.1159/000131083
10. Лихолетова Н.В., Горбачев В.И. Анализ исходов заболевания у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения при проведении респираторной терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;6(118):37-42.
Likholetova NV, Gorbachev VI. Analysis of the outcomes of the disease in patients with acute cerebrovascular accident during respiratory therapy. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;6(118):37-42. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro20181186137
11. Горбачев В.И., Лохов А.В., Горбачева С.М. К вопросу о респираторной поддержке больных с тяжелыми формами инсультов на догоспитальном этапе. Скорая медицинская помощь. 2018;3(19):69-74. Gorbachev VI, Lokhov AV, Gorbacheva SM. On the issue of respiratory support for patients with severe forms of strokes at the pre-hospital stage. Skorayameditsinskayapomoshch'. 2018;3(19):69-74. (In Russ.). https://doi.org/10.24884/2072-6716-2018-19-3-56-61
12. Ершов В.И. Респираторная поддержка при тяжелом церебральном инсульте. Информационный архив. 2016;10(3-4):170-173.
Ershov VI. Respiratory support for severe cerebral stroke. Informatsionnyj arkhiv. 2016;10(3-4):170-173. (In Russ.).
13. Pelosi P, Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Anzueto A, Putensen C, Raymon-dos K, Apezteguia C, Desmery P, Hurtado J, Abroug F, Elizalde J, Tomic-ic V, Cakar N, Gonzalez M, Arabi Y, Moreno R, Esteban A; Ventila Study Group. Management and outcome of mechanically ventilated neurologic patients. Critical Care Medicine. 2011;39(6):1482-1492. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31821209a8
14.
15
Rabinstein AA, Wijdicks EF. Outcome of survivors of acute stroke who require prolonged ventilatory assistance and tracheostomy. Cerebrovascular Diseases. 2004;18(4):325-331. https://doi.org/10.1159/000080771
Robba C, Bonatti G, Battaglini D, Rocco PRM, Pelosi P. Mechanical ventilation in patients with acute ischaemic stroke: from pathophysiology to clinical practice. Critical Care. 2019;23(1):388. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2662-8
16. Steffling D, Ritzka M, Jakob W, Steinbrecher A, Schwab-Malek S, Kaiser B, Hau P, Boy S, Fuchs K, Bogdahn U, Schlachetzki F. Indications and outcome of ventilated patients treated in a neurological intensive care unit. Der Nervenarzt. 2012;83(6):741-750. https://doi.org/10.1007/s00115-011-3411-7
17. Одинцова Д.В., Малявин А.Г., Зайратьянц О.В. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (по результатам изучения историй болезни пациентов, умерших от инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения). Доктор.Ру. 2016;119(2):48-51. Odintsova DV, Malyavin AG, Zayratyants OV. Pneumonia associated with mechanical ventilation (based on the results of studying the case histories of patients who died from myocardial infarction or acute cerebrovascular accident). Doctor.Ru. 2016;119(2):48-51. (In Russ.).
18. Vargas M, Sutherasan Y, Gregoretti C, Pelosi P. PEEP role in ICU and operating room: from pathophysiology to clinical practice. The Scientific World Journal. 2014;2014:852356. https://doi.org/10.1155/2014/852356
19. Крылов В.В., Гехт А.Б., Григорьев А.Ю., Гринь А.А., Дашьян В.Г., Евзиков Г.Ю., Лебедева А.В., Левченко О.В., Петриков С.С., Талы-пов А.Э., Шалумов А.З., Григорьева Е.В., Дмитриев А.Ю., Каймов-ский И.Л., Каландари А.А., Кордонский А.Ю., Кутровская Н.Ю., Левина О.А., Лукьянчиков В.А., Никитин А.С., Рамазанов Г.Р., Рза-ев Д.А., Сачков А.В., Синкин А.В., Солодов А.А., Хамидова Л.Т., Алейникова И.Б., Далибалдян В.А., Денисова Н.П., Касаткин Д.С., Мажорова И.И., Степанов В.Н., Трифонов И.С., Хабарова Е.А., Шато-хина Ю.И. Нейрохирургия и нейрореаниматология. М.: АБВ-пресс; 2018. KrylovVV, Gekht AB, Grigoryev AYu, Grin AA, Dashyan VG, Evzikov GYu, Lebedeva AV, Levchenko OV, Petrikov SS, Talypov AE, Shalumov AZ, Gri-goryeva EV, Dmitriev AYu, Kaymovsky IL, Kalandari AA, Kordonsky AYu, Kutrovskaya NYu, Levina OA, Lukyanchikov VA, Nikitin AS, Ramaza-nov GR, Rzaev DA, Sachkov AV, Sinkin AV, Solodov AA, Khamidova LT, Aleynikova IB, Dalibaldyan VA, Denisova NP, Kasatkin DS, Mazhorova II, Stepanov VN, Trifonov IS, Khabarova EA, Shatokhina YuI. Nejrokhirurgiya inejroreanimatologiya. M.: ABV-press; 2018. (In Russ.).
20. Полупан А.А., Горячев А.С., Савин И.А., Ошоров А.В., Попугаев К.А., Мезенцева О.Ю. Вентиляционные стратегии в нейрореанимации: ИВЛ в отделении реанимации НИИ нейрохирургии в 2010 г. М. 2012. Ссылка активна на 25.05.21.
Polupan AA, Goryachev AS, Savin IA, Oshorov AV, Popugaev KA, Mezent-seva OYu. Ventilyatsionnye strategii v nejroreanimatsii: IVL v otdelenii reani-matsii NIInejrokhirurgii v 2010g. M. 2012. Accessed May 25, 2021. (In Russ.). https://www.nsicu.ru/posts/271
21. Солодов А.А., Петриков С.С., Крылов В.В. Влияние положительного давления в конце выдоха на внутричерепное давление, показатели системной гемодинамики и легочный газообмен у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Анестезиология и реаниматология. 2016;61(2):115-120.
Solodov AA, Petrikov SS, Krylov VV. The influence of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure, systemic hemodynamic parameters and pulmonary gas exchange in critically ill patients with intracranial hemorrhage. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2016;61(2):115-120. (In Russ.).
22. Грицан А.И., Газенкампф А.А., Довбыш Н.Ю. Анализ применения вентиляции легких, контролируемой по объему и по давлению, у больных с ишемическим инсультом. Вестник анестезиологии иреанимато-логии. 2012;9(6):33-39.
Gritsan AI, Gazenkampf AA, Dovbysh NY. Analysis of the use of volume and pressure controlled ventilation in patients with ischemic stroke. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2012;9(6):33-39. (In Russ.).
23. Газенкампф А.А. Выбор вариантов респираторной поддержки у больных с инсультами: дисс. ... канд. мед. наук. Новосибирск; 2012. Gazenkampf AA. Vybor variantov respiratornoj podderzhki u bol'nykh s insul'tami: diss. ... kand. med. nauk. Novosibirsk; 2012. (In Russ).
24. Williamson CA, Sheehan KM, Tipirneni R, Roark CD, Pandey AS, Thompson BG, Rajajee V. The Association between spontaneous hyperventilation, delayed cerebral ischemia, and poor neurological outcome in patients with subarachnoid hemorrhage. Neurocritical Care. 2015;23(3):330-338. https://doi.org/10.1007/s12028-015-0138-5
25. Minhas JS, Panerai RB, Robinson TG. Modelling the cerebral haemody-namic response in the physiological range of PaCO2. Physiological Measurement. 2018;39(6):065001. https://doi.org/10.1088/1361-6579/aac76b
26. Амчеславский В.Г., Потапов А.А., Козлова Е.А. Дифференцированный подход к применению гипервентиляции в остром периоде тяжелой ЧМТ в зависимости от состояния мозгового кровотока. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2004;2:26-31.
Amcheslavsky VG, Potapov AA, Kozlova EA. Differentiated approach to the use of hyperventilation in the acute period of severe TBI, depending on the state of cerebral blood flow. Voprosy neirokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2004;2:26-31. (In Russ).
27. Крылов В.В., Петриков С.С., Рамазанов Г.Р., Солодов А.А. Нейроре-аниматология: практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019. Krylov VV, Petrikov SS, Ramazanov GR, Solodov AA. Nejroreanimatologiya: prakticheskoe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2019. (In Russ.).
28. Catalino MP, Lin FC, Davis N, Anderson K, Olm-Shipman C, Jordan JD. Early versus late tracheostomy after decompressive craniectomy for stroke. Journal of Intensive Care. 2018;6:1. https://doi.org/10.1186/s40560-017-0269-1
29. Белкин А.А., Ершов В.И., Иванова Г.Е. Нарушение глотания при неотложных состояниях — постэкстубационная дисфагия. Анестезиология и реаниматология. 2018;4:76-82.
Belkin AA, Ershov VI, Ivanova GE. Swallowing disorder in emergency conditions — postextubation dysphagia. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;4:76-82. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804176
30. Cook DJ, Kollef MH. Risk factors for ICU-acquired pneumonia. JAMA. 1998;279(20):1605-1606. https://doi.org/10.1001/jama.279.20.1605
31. Durbin CG. Early complications of tracheostomy. Respiratory Care. 2005;50(4):511-515.
32. Ершов В.И., Белкин А.А., Заболотских И.Б., Горбачев В.И., Гри-цан А.И., Лебединский К.М., Проценко Д.Н., Лейдерман И.Н., Ще-голев А.В., Петриков С.С., Солодов А.А., Газенкампф А.А., Чирков А.Н., Силкин В.В., Сухотин С.К., Шамаев С.Ю., Горбачев С.В., Фишер В.В., Балаев И.В., Садриев Р.Р., Мирошниченко И.В., Кар-пец А.В., Редюков А.В., Султанова И.В., Зыбин К.Д., Тихомирова А.А., Конарева Т.И., Ходченко В.В., Зарипов Р.Ш., Борцов Н.А., Голубкина А.А., Горбунов Д.А, Туханов В.В., Ершова С.В., Мещеряков А.О., Кузьмичев Д.А., Болодурин К.С., Брагина Н.В., Стад-лер В.В., Катасонов А.Г. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: сравнительный анализ исходов ОНМК при осуществлении ИВЛ. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Сал-танова. 2020;4:28-41.
Ershov VI, Belkin AA, Zabolotskih IB, Gorbachev VI, Gritsan AI, Lebe-dinskii KM, Protsenko DN, Leiderman IN, Shchegolev AV, Petrikov SS,
Solodov AA, GazenkampfAA, Chirkov AN, Silkin VV, Sukhotin SK, Shamaev SYu, Gorbachev SV, Fisher VV, Balaev IV, Sadriev RR, Miroshnichenko IV Karpets AV, Redyukov AV, Sultanova IV, Zybin KD, Tikhomirova AA, Kona-reva TI, Khodchenko VV, Zaripov RSh, Bortsov NA, Golubkina AA, Gorbu-nov DA, Tukhanov VV, Ershova SV, Meshcheryakov AO, Kuzmichev DA, Bolo-durin KS, Bragina NV, Stadler VV, Katasonov AG. Russian multicenter observational clinical study «Register of respiratory therapy for patients with stroke (RETAS)»: a comparative analysis of the outcomes of stroke during mechanical ventilation. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2020;4:28-41. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-4-28-41
33. Guo L, Wang W, Zhao N, Guo L, Chi C, Hou W, Wu A, Tong H, Wang Y Wang C, Li E. Mechanical ventilation strategies for intensive care unit patients without acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a systematic review and network meta-analysis. Critical Care. 2016;20(1):226. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1396-0
34. Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, Schneider B, Hammerle AF, Steltzer H. The acute respiratory distress syndrome: definitions, severity and clinical outcome. An analysis of 101 clinical investigation. Intensive Care Medicine. 1996;22(6):519-529. https://doi.org/10.1007/BF01708091
35. Villagrá A, Ochagavía A, Vatua S, Murias G, Del Mar Fernández M, Lopez Aguilar J, Fernández R, Blanch L. Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in acute respiratory distress syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2002;165(2):165-170. https://doi.org/10.1164/ajrccm.l65.2.2104092
36. Jardin F. Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in acute respiratory distress syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;167(1):92. https://doi.org/10.1164/ajrccm.167.1.366
37. Piantadosi CA, Schwartz DA. The Acute Respiratory Distress Syndrome. Annals oof Internal Medicine. 2004;141(6):460-470. https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-6-200409210-00012
38. Ярошецкий А.И., Грицан А.И., Авдеев С.Н., Власенко А.В., Еременко А.А., Заболотских И.Б., Зильбер А.П., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Мазурок В.А., Николаенко Э.М., Проценко Д.Н., Солодов А.А. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Анестезиология и реаниматология. 2020;2:5-39.
Yarosheckiy AI, Gritsan AI, Avdeev SN, Vlasenko AV, Eremenko AA, Zabo-lotskikh IB, Zilber AP, Kirov MYu, Lebedinskii KM, Leyderman IN, Ma-zurok VA, Nikolaenko EM, Protsenko DN, Solodov AA. Diagnostics and intensive therapy of Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2020;2:5-39. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200215
39. Huang H, Li Y, Ariani F, Chen X, Lin J. Timing of Tracheostomy in Critically Ill Patients: A Meta-Analysis. PLoS One. 2014;9(3):e92981. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0092981
40. Marhong J, Fan E. Carbon Dioxide in the Critically Ill: Too Much or Too Little of a Good Thing? Respiratory Care. 2014;59(10):1597-1605. https://doi.org/10.4187/respcare.03405
41. Godoy DA, Seifi A, Garza D, Lubillo-Montenegro S, Murillo-Cabezas F. Hyperventilation Therapy for Control of Posttraumatic Intracranial Hypertension. Frontiers in Neurology. 2017;8:250. https://doi.org/10.3389/fneur.2017.00250
42. Gouvea Bogossian E, Peluso L, Creteur J, Taccone FS. Hyperventilation in Adult TBI Patients: How to Approach It? Frontiers in Neurology. 2021;11:580859.
https://doi.org/10.3389/fneur.2020.580859
43. El Sayed MJ, Tamim H, Mailhac A, Mann NC. Impact of prehospital mechanical ventilation: A retrospective matched cohort study of 911 calls in the United States. Medicine. 2019;98(4):e13990. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000013990
44. Ptaszkowska L, Ptaszkowski K, Halski T, Taradaj J, Dymarek R, Paproc-ka-Borowicz M. Immediate effects of the respiratory stimulationon ventilation parameters in ischemic stroke survivors: A randomized intervention-al study (CONSORT). Medicine (Baltimore). 2019;98(38):e17128. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000017128
45. Грицан А.И., Горбачев В.И., Ершов В.И., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Щеголев А.В., Стадлер В.В., Садыков Р.А., Шамаев С.Ю. Программа регистра респираторной терапии больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № RU 2019619217. Российская Федерация. Номер заявки 2019615999. Дата регистрации 21.05.19. Дата публикации 15.07.19.
Gritsan AI, Gorbachev VI, Ershov VI, Zabolotskih IB, Lebedinskii KM, Shchegolev AV, Stadler VV, Sadykov RA, Shamaev SYu. Programma registra respiratornoj terapii bol'nykh s ostrym narusheniem mozgovogo krovoobrashche-niya. Svidetel'stvo o gosudarstvennoj registratsii programmy dlya EVM № RU 2019619217. Rossijskaya Federatsiya. Nomer zayavki 2019615999. Data registratsii 21.05.19. Data publikatsii 15.07.19. (In Russ.).
46. Teismann IK, Oelschlager C, Werstler N, Korsukewitz C, Minnerup J, Ringelstein EB, Dziewas R. Discontinuous versus Continuous Weaning in Stroke Patients. Cerebrovascular Diseases. 2015;39(5-6):269-277. https://doi.org/10.1159/000381222
Поступила 14.06.2021 Received 14.06.2021 Принята к печати 02.08.2021 Accepted 02.08.2021
