CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2021, №6, с. 52-60
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106152
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 6, pp. 52-60 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106152
Анализ результатов проведения искусственной вентиляции легких у пациентов с инфекцией COVГО-19, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом
© А.И. ГРИЦАН1, 2, Н.В. АВДЕЕВ1, И.В. ДЕМКО1, 2, В.В. ИШУТИН2, Е.Е. КОРЧАГИН2
'ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия;
2КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск, Россия
Цель исследования. Анализ результатов проведения искусственной вентиляции легких у пациентов с пневмонией, возникшей на фоне тяжелого течения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), осложненной острым респираторным дистресс-синдромом.
Материал и методы. В основу работы положены результаты одноцентрового обсервационного исследования. Проанализированы результаты проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у 60 пациентов (медиана возраста 63 [54; 74] года) с тяжелой и крайне тяжелой формами COVID-19, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом. Все пациенты распределены в две группы: 1-я группа — 14 пациентов с благоприятным исходом; 2-я группа — 46 пациентов с неблагоприятным исходом. Всем пациентам осуществляли комплексную терапию, включая респираторную поддержку, согласно российским рекомендациям по лечению коронавирусной инфекции COVID-19 и острого респираторного дистресс-синдрома. Тяжесть состояния оценивали по шкале SAPS II, степень выраженности органных дисфункций — по шкале SOFA, тяжесть острого респираторного дистресс-синдрома — по шкале LIS. Оценку механических свойств легких проводили на основании регистрируемых в карте ИВЛ параметров: F, Vt, MV, PIP, PEEP, СРАР. Динамическую оценку газообмена осуществляли путем постоянного мониторинга SpO2, PetCO2, плетизмографии и по данным газового анализа. Данные регистрировали в карте ИВЛ с последующим расчетом некоторых показателей: FiO2, PaO2, PaCO2, pH, PaO2/FiO2. Осуществлен динамический мониторинг следующих тестов: лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты, С-реактивный белок. Исследования проводили на определенных этапах респираторной поддержки: 1-е сутки (I этап), 3-и сутки (II этап), 5-е сутки (III этап), 10-е сутки (IV этап), 14-е сутки (V этап), а у пациентов с неблагоприятным исходом — в претерминальном периоде (VI этап). Фиксировали длительность респираторной поддержки, пребывания в отделении анестезиологии и реанимации, в условиях стационара, осложнения и показатели летальности (на 28-е сутки) в целом массиве исследуемых пациентов. Результаты. У пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, вызванной тяжелыми и крайне тяжелыми формами COVID-19, независимо от исхода заболевания (благоприятный или неблагоприятный) наблюдается выраженное повреждение легких в виде острого респираторного дистресс-синдрома (оценка по шкале LIS >2,5 балла); имеется только тенденция к меньшей тяжести повреждения легких по шкале LIS у пациентов с благоприятным исходом по сравнению с пациентами с неблагоприятным исходом. Для обеспечения достаточной оксигенации (PaO2>80 мм рт.ст.) в процессе ИВЛ при неблагоприятном исходе (по сравнению с благоприятным) используются статистически значимо большие уровни РЕЕР, тогда как остальные ключевые параметры респираторной поддержки (Vt, F, MV, PIP) являются сопоставимыми. При тяжелых и крайне тяжелых формах COVID-19 и неблагоприятном исходе наблюдаются значительно более выраженные расстройства газообмена (по PaO2/FiO2), которые не удается корригировать, несмотря на проведение интенсивного лечения, включая ИВЛ. В претерминальном периоде (по сравнению с этапом начала ИВЛ) оценка по шкале LIS увеличивалась с 2,8 до 3,8 балла, что говорит о прогрессировании острого респираторного дистресс-синдрома, а расстройства кислородного статуса были очень выраженными (PaO2/FiO2 92,1 мм рт.ст.), но не достигали уровня запредельной гипоксемии (PaO2/FiO2<75 мм рт.ст.).
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что искусственная вентиляция легких у пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми формами новой коронавирусной инфекции оказалась эффективной в 23,3%. Однако данное исследование имеет определенные ограничения, связанные с его одноцентровым типом, отсутствием патогенетического лечения (эффективной противовирусной терапии), разными версиями временных методических рекомендаций по лечению коронавирусной инфекции COVID-19, на основе которых проводилась интенсивная терапия данной категории пациентов.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, COVID-19, острый респираторный дистресс-синдром, респираторная поддержка, биомеханика дыхания, газообмен.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Грицан А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887; e-mail: [email protected]
Авдеев Н.В. — https://orcid.org/0000-0003-4258-1168
Демко И.В. — https://orcid.org/0000-0001-8982-5292
Ишутин В.В. — https://orcid.org/0000-0003-4403-7879
Корчагин Е.Е. — https://orcid.org/0000-0002-4639-6691
Автор, ответственный за переписку: Грицан А.И. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Грицан А.И., Авдеев Н.В., Демко И.В., Ишутин В.В., Корчагин Е.Е. Анализ результатов проведения искусственной вентиляции легких у пациентов с инфекцией COVID-19, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом. Анестезиология и реаниматология. 2021;6:52-60. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106152
РЕЗЮМЕ
Results of mechanical ventilation in patients with COVID-19 complicated by acute respiratory distress syndrome
© A.I. GRITSAN1, 2, N.V. AVDEEV1, I.V. DEMKO1 2, V.V. ISHUTIN2, E.E. KORCHAGIN2
^oyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia; 2Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk, Russia
ABSTRACT
Objective. To analyze the results of mechanical ventilation in patients with COVID-19 pneumonia complicated by acute respiratory distress syndrome (ARDS).
Material and methods. A single-center observational study included 60 patients aged 63 [54; 74] years with severe and extremely severe forms of COVID-19 complicated by ARDS. All patients were divided into 2 groups: the 1st group — 14 patients with a favorable outcome, the 2nd group — 46 patients with an unfavorable outcome. All patients underwent complex therapy including respiratory support in accordance with the Russian guidelines for the treatment of coronavirus infection and acute respiratory distress syndrome. Clinical state was assessed using the SAPS II scale, severity of organ dysfunction — SOFA scale, ARDS severity — LIS scale. Mechanical properties of lungs were analyzed considering F, Vt, MV, PIP, PEEP, CPAP. Gas exchange was analyzed via continuous monitoring of SpO2, PetCO2, plethysmography and blood gas tests. These data were recorded in mechanical ventilation card for subsequent calculation of some parameters (FiO2, PaO2, PaCO2, pH, PaO2/FiO2). Laboratory tests included leukocyte, lymphocyte, platelet count and C-reactive protein. Examinations were carried out at the following stages of respiratory support: 1 day (I stage), 3 days (II stage), 5 days (III stage), 10 days (IV stage), 14 days (stage V) and in preterminal period in patients with unfavorable outcome (stage VI). We analyzed duration of respiratory support, ICU-stay, hospital-stay, morbidity and mortality rates (within 28 days).
Results. Patients with acute hypoxemic respiratory failure following severe and extremely severe COVID-19 pneumonia had severe lung damage (ARDS LIS score >2.5) regardless of the outcome (favorable or unfavorable). There was only a tendency of less LIS score of lung injury in patients with favorable outcome. Patients with subsequent unfavorable outcome required higher PEEP for adequate ventilation while other parameters of respiratory support (Vt, F, MV, PIP) were comparable. Severe and extremely severe COVID-19 pneumonia followed by unfavorable outcome was characterized by significantly more severe disorders of gas exchange (PaO2/FiO2) which could not be corrected despite intensive care including mechanical ventilation. LIS score increased up to 3.8 in preterminal period compared to 2.8 at the beginning of ventilation. This fact indicated ARDS progression. Oxygen status disorders were extremely severe (PaO2/FiO2 92.1 mm Hg) but did not reach critical hypoxemia (PaO2/FiO2<75 mm Hg). Conclusion. Mechanical ventilation was effective in 23.3% of patients with severe and extremely severe forms of new coronavirus infection. However, this study has certain limitations associated with single-center design, no pathogenetic (effective antiviral therapy) treatment and different versions of the COVID-19 treatment guidelines.
Keywords: new coronavirus infection, COVID-19, acute respiratory distress syndrome, respiratory support, respiratory biomechanics, gas exchange.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Gritsan A.I. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887; e-mail: [email protected]
Avdeev N.V. — https://orcid.org/0000-0003-4258-1168
Demko I.V. — https://orcid.org/0000-0001-8982-5292
Ishutin V.V. — https://orcid.org/0000-0003-4403-7879
Korchagin E.E. — https://orcid.org/0000-0002-4639-6691
Corresponding author: Gritsan A.I. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Gritsan AI, Avdeev NV, Demko IV, Ishutin VV, Korchagin EE. Results of mechanical ventilation in patients with COVID-19 complicated by acute respiratory distress syndrome. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;6:52-60. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106152
Введение
Известно, что частота тяжелого и крайне тяжелого течения СОУГО-19 в период волн пандемии может достигать 15—20%. При этом тяжесть состояния пациентов связана с развитием таких осложнений, как острая гипоксемиче-ская дыхательная недостаточность (ОДН) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), септический шок, синдром полиорганной недостаточности.
В Российской Федерации с начала пандемии интенсивное лечение пациентов с СОУГО-19 осуществляется согласно временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирус-
ной инфекции (СОУГО-19)» соответствующей версии [1]. Во указанных временных рекомендациях достаточно четко определены показания к проведению различных вариантов респираторной поддержки, в том числе инвазивной (традиционной) искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также принципы выбора параметров ИВЛ со ссылками на клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) России «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» [2]. В то же время следует констатировать, что, несмотря на значительное количество исследований, посвященных проведению ИВЛ при СОУГО-19, имеется небольшое число работ, посвященных анализу проведения респиратор-
Таблица 1. Характеристика исследуемых пациентов Table 1. Characteristics of study patients
Группы исследования
Показатели Все пациенты («=60) 1-я группа (благоприятный исход) («=14) 2-я группа (неблагоприятный исход) («=46) Р
Возраст, годы 63 [54; 74] 56 [48; 63] 64,5 [57; 76,5] <0,05
Рост, см 170 [165; 178] 175 [168; 181] 170 [164; 175] >0,05
Масса тела, кг 85 [72; 100] 95,5 [83; 104] 81 [70; 100] <0,05
ИМТ, кг/м2 28,4 [25,2; 34,7] 31,8 [28,1; 34,7] 27,2 [24,8; 33,8] <0,05
Сопутствующая патология
Гипертоническая болезнь, абс. (%) 26 (43,3) 4 (28,6) 22 (47,8) <0,05
Сахарный диабет, абс. (%) 14 (23,3) 5 (35,7) 9(19,6) >0,05
Онкологические заболевания, абс. (%) 2 (3,3) 0 (0) 2 (4,3) —
Хроническая обструктивная болезнь легких, абс. (%) 2 (3,3) 1 (7,1) 1 (2,2) >0,05
Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей 25% и 75% — Ме ^25; Q75] и в виде абсолютных значений и процентных долей — абс. (%). ИМТ — индекс массы тела.
ной поддержки при данном заболевании. Так, в результате анализа базы данных PubMed (free full text, clinical trial, meta-analysis, randomized controlled trial, systematic review) за период с 01.01.20 по 30.07.21 с использованием ключевых слов COVID-19 mechanical ventilation найдено 324 публикации, с использованием ключевых слов COVID-19 ARDS mechanical ventilation — 64 публикации, из которых в 9 печатных работах имеется информация о режимах, параметрах вентиляции и биомеханики дыхания, эффективности ИВЛ. Однако и в них нет данных о сравнительной оценке параметров ИВЛ и газообмена у пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми формами COVID-19 в зависимости от исхода заболевания, а также о возможных основных причинах неблагоприятного исхода.
Цель исследования — анализ результатов проведения искусственной вентиляции легких у пациентов с пневмонией, возникшей на фоне тяжелого течения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), осложненной ОРДС.
Материал и методы
Проведено одноцентровое проспективное обсервационное исследование в период с 01.04.20 по 17.08.20. За этот период в базовом инфекционном госпитале (БИГ) КГБУЗ «ККБ» (Красноярск) получили лечение 2294 пациента с пневмонией (медиана возраста 57 [43; 66] лет), из которых в 919 случаях (медиана возраста 58 [47; 67] лет) наличие коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 подтверждено методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). В условиях отделения анестезиологии и реанимации (ОАР) из всего массива пациентов интенсивное лечение проводилось 258 пациентам (медиана возраста 65 [55; 73] лет), из которых в 99 случаях применялась традиционная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а в 159 случаях — кислоро-дотерапия или неинвазивная вентиляция легких.
После применения критериев исключения окончательное число участников составило 60 пациентов с COVID-19 с тяжелым и крайне тяжелым течением (пневмония, осложненная ОРДС), которым проводилась ИВЛ.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом КГБУЗ «ККБ» (протокол №182/6 от 25.05.21).
Критерии включения пациентов в исследование: возраст 18 лет и более; наличие коронавирусой инфекции SARS-CoV-2
(по данным ПЦР) с тяжелым и крайне тяжелым течением; наличие ОРДС по берлинским дефинициям и необходимость проведения ИВЛ.
Критерии исключения пациентов из исследования: досу-точная летальность; наличие клиники острого нарушения мозгового кровообращения; острый коронарный синдром; хроническая сердечная патология в стадии декомпенсации (хроническая сердечная недостаточность II—IV функциональных классов по NYHA); цирроз печени; ВИЧ-инфекция; некурабельное онкологическое заболевание; беременность.
Все пациенты распределены в две группы: 1-я группа — 14 пациентов с благоприятным исходом; 2-я группа — 46 пациентов с неблагоприятным исходом (табл. 1).
Возраст пациентов 2-й группы оказался статистически значимо выше (p<0,05), чем у пациентов 1-й группы, тогда как масса тела и индекс массы тела у пациентов 2-й группы были статистически значимо меньше, чем у пациентов 1-й группы. Доля пациентов с гипертонической болезнью в 1-й группе была на 19,2% меньше (p<0,05), чем во 2-й группе (28,6% и 47,8% соответственно), а частота сахарного диабета, онкологических заболеваний (в стадии компенсации), хронической обструктивной болезни легких между группами статистически значимо не различалась.
Всем пациентам осуществляли комплексную терапию, включая респираторную поддержку, согласно временным рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [1], методическим рекомендациям ФАР «Анестезиолого-реанима-ционное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» [3], клиническим рекомендациям по лечению ОРДС [2].
Объем проведенных лабораторных исследований определялся необходимостью получения объективного представления о соматическом статусе больных и оценки эффективности проводимой интенсивной терапии. Исследования проводили в клинико-диагностической лаборатории КГБУЗ «ККБ».
Тяжесть состояния оценивали по шкале SAPS II, степень выраженности органных дисфункций — по шкале SOFA [4], тяжесть ОРДС — по шкале LIS [5].
Оценку механических свойств легких проводили у больных на основании регистрируемых в карте ИВЛ параметров: это число аппаратных дыхательных циклов (F), ды-
Таблица 2. Сравнение тяжести состояния пациентов с COVID-19 при благоприятном и неблагоприятном исходах Table 2. Condition of COVID-19 patients with favorable and unfavorable outcomes
Параметры Этапы исследования (сут)
I(1-е) II(3-и) III (5-е) IV (10-е) V (14-е)
Оценка по шкале SOFA, баллы 1-я 4 [3; 6] 3,5 [2,3; 5,8]* 4 [2; 5,8]* 4 [2,5; 6,3]* 2,5 [1,3; 3,8]*
2-я 6 [5; 7,8] 7 [5,5; 10] 8 [5; 10,3] 12 [9; 14] 7,5 [5,3; 10]
Оценка по шкале SAPS II, баллы 1-я 34 [20; 42]* 25 [19; 39]* 23 [19; 43]* 28 [19; 33]* 27 [19; 29]*
2-я 41 [33; 54] 48 [38; 57] 50 [39; 64] 67 [44; 86] 56 [36 64]
Риск летальности,% 1-я 15 [4; 28]* 7 [3; 22]* 5 [3; 31]* 9 [4; 14]* 8 [4; 10]*
2-я 37 [14; 61] 46 [22; 74] 46 [23; 76] 80 [42; 92] 58 [20; 75]
Примечание. В табл. 2—7: данные представлены в виде Ме ^25; Q75]; * — статистически значимые различия между показателями в 1-й и 2-й группах (^<0,05).
хательный объем (Vt), минутный объем вентиляции (MV), пиковое давление вдоха (PIP), положительное давление конца выдоха (PEEP). Динамическую оценку газообмена осуществляли путем постоянного мониторинга: это пульсовая оксиметрия (SpO2), парциальное давление углекислого газа в конце выдоха (PetCO2), плетизмография с помощью многофункционального монитора Viridia M4 (Agilent Technology Inc., США), концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2), парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2), парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2), pH, респираторный индекс (PaO2/FiO2) по данным газового анализа (газоанализатор ABL 700, Radiometer Medical ApS, Дания).
Из лабораторных исследований осуществлялся динамический мониторинг следующих тестов: лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты, С-реактивный белок (СРБ).
Оценку механических свойств легких, газообмена и лабораторные исследования проводили на следующих этапах респираторной поддержки: 1-е сутки (I этап), 3-и сутки (II этап), 5-е сутки (III этап), 10-е сутки (IV этап), 14-е сутки (V этап), а у пациентов с неблагоприятным исходом — в претерминальном периоде (VI этап).
Фиксировали длительность респираторной поддержки, пребывания в ОАР, в условиях стационара, осложнения и показатели летальности (на 28-е сутки) в целом массиве исследуемых пациентов.
Описательная статистика для количественных значений (нормальное распределение по критерию Шапиро— Уилка отсутствует) представлена медианой и квартилями 25% и 75%; а для качественных признаков — в виде абсолютных значений, процентных долей. Оценку нулевой гипотезы об отсутствии различий при условии отсутствия нормального распределения осуществляли при помощи критерия Краскела—Уоллиса с последующими множественными попарными сравнениями по критерию Данна. Для сравнения качественных признаков использовали критерий хи-квадрат (с2). Различия оценивали как статистически значимые, начиная со значения p<0,05 и менее. Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с помощью пакета программ Microsoft Office 2010 и IBM SPSS Statistics 19 (США).
Результаты
У пациентов с благоприятным исходом (1-я группа) выраженность органных дисфункций по шкале SOFA на I этапе исследования была на 17,1% меньше (p<0,05), чем у пациентов с неблагоприятным исходом (2-я группа), а риск летального исхода по шкале SAPS II был на 22% ниже (15 [4; 28]% и 37 [14; 61]% соответственно) (табл. 2).
В дальнейшем у пациентов 1-й группы тяжесть состояния по шкале SAPS II постепенно снижалась и составила к V этапу исследования 27 баллов, что соответствует риску летального исхода 8%, а уровень оценки органных дисфункций по шкале SOFA уменьшился до 2,5 балла. У пациентов 2-й группы на этом же этапе исследования оценка по шкале SAPS II составила 56 баллов, риск летального исхода — 58%, а оценка выраженности органных дисфункций по шкале SAPS II выросла до 7,5 балла.
При попарном сравнении тяжести состояния и риска летального исхода по шкале SAPS II получены статистически значимые различия (p<0,05) между 1-й и 2-й группами на I—V этапах исследования, а при попарном сравнении выраженности органных дисфункций — на II—V этапах исследования (см. табл. 2).
Это означает, что тяжесть состояния пациентов с неблагоприятным исходом (2-я группа) в первые 14 дней проведения ИВЛ (I—IV этапы исследования) была статистически значимо большей, чем у пациентов с благоприятным исходом (1-я группа).
У пациентов с благоприятным исходом (1-я группа) выраженность ОРДС по шкале LIS на I этапе исследования была в среднем на 6,7% больше (3,0 [2,8; 3,4] балла), чем у пациентов 2-й группы (2,8 [3,5; 3,2] балла). При этом у пациентов 1-й группы тяжесть острого повреждения легких в течение всего исследования существенно не менялась. В то же время у пациентов 2-й группы оценка тяжести ОРДС к III этапу исследования нарастала до 3,4 балла, а на IV и V этапах исследования достигала 3,8 балла, что свидетельствует о прогрессировании ОРДС (табл. 3). Статистически значимые различия в выраженности ОРДС между исследуемыми группами (на 23,7%, p<0,05) имели место на IV этапе исследования (2,9 [2,6; 3,3] и 3,8 [2,4; 3,9] балла соответственно). Статистически значимых различий в величинах числа аппаратных дыхательных циклов (F), минутной вентиляции легких (MV) и PIP между исследуемыми группами на всех этапах исследования не отмечали.
У пациентов 1-й группы в процессе проведения ИВЛ на всех этапах исследования использовали Vt, в среднем не превышавший 5,0 [3,9; 6]—6,5 [5,5; 6,5] мл на 1 кг массы тела, а у пациентов 2-й группы — 6,3 [5,5; 7,3]—7,2 [5,4; 7,9] мл на
I кг массы тела. Несмотря на то что величина дыхательного объема, применяемого для пациентов 2-й группы, была на 20,6% и 10,0% больше, чем для пациентов 1-й группы, статистически значимых различий между исследуемыми группами при попарном сравнении не обнаружено.
Как представлено в табл. 3, средние величины РЕЕР на
II и IV этапах исследования статистически значимо различались между исследуемыми группами и во 2-й группе составляли более 10 см вод.ст., т.е. у пациентов с неблагопри-
Таблица 3. Сравнение параметров респираторной поддержки у пациентов с COVID-19 при благоприятном и неблагоприятном исходах Table 3. Respiratory support parameters in COVID-19 patients with favorable and unfavorable outcomes
Параметры
Гру Этапы исследования (сут)
ппы I(1-е) II (3-и) III (5-е) IV (10-е) V (14-е)
1 -я 3,0 [2,8; 3,4] 3,0 [2,8; 3,3] 3,0 [2,8; 3,3] 2,9 [2,6; 3,3]* 3,3 [3; 3,4]
2 -я 2,8 [2,5; 3,2] 2,9 [2,8; 3,3] 3,4 [3,3 ;4] 3,8 [2,4; 3,9] 3,8 [2,4; 3,9]
1 -я 5,0 [3,9; 6] 5,3 [5,0 ;6,7] 5,5 (4,7; 6,5] 5,6 [5; 6,8] 6,5 [5,5; 6,5]
2 -я 6,3 [5,5; 7,3] 6,6 [5,7; 7,6] 6,5 [5,3; 7,5] 6,6 [5,5; 7,8] 7,2 [6,4; 7,9]
1 -я 15,5 [15; 16] 15,5 [14; 16] 16 [15; 17] 14 [13; 17] 16,5 [13; 17]
2 -я 15,5 [14; 17] 15 [14; 16] 15 [14; 17] 16 [14; 18] 15 [14; 16]
1 -я 8,0 [7,5; 8,7] 7,8 [7,2; 8,9] 8,5 [7,4; 8,9] 8,2 [7,2; 9,2] 10,4 [8,8; 12]
2 -я 8,0 [7,4; 8,9] 7,7 [7,2; 8,7] 8,0 [7,2; 8,7] 7,9 [6,9; 9,2] 7,5 [7,1; 8]
1 -я 26 [25; 27] 25 [25; 26] 25 [24; 26] 25 [24; 25] 27 [26; 28]
2 -я 27 [26; 28] 27 [26; 28] 28 [26; 28] 28 [26; 29] 26 [26; 28]
1 -я 10 [9; 2] 9 [8,5; 12]* 10 [9; 12] 9 [8,3; 9,8]* 10 [10; 12]
2 -я 11 [10; 12] 12 [10; 12] 12 [10; 12] 12 [9,8; 12] 10 [10; 12]
Оценка по шкале LIS, баллы
Vt, мл на 1 кг массы тела
F, дых/мин
MV, л/мин
PIP, см вод.ст.
РЕЕР, см вод.ст.
Таблица 4. Сравнение параметров газообмена у пациентов с COVID-19 при благоприятном и неблагоприятном i Table 4. Gas exchange parameters in COVID-19 patients with favorable and unfavorable outcomes
Параметры Группы
Этапы исследования (сут)
I (1-е)
II (3-и)
III(5-е)
IV (10-е)
V(14-е)
FiO, 0,21—1,0
SpO2, %
PaO2, мм рт.ст.
PaCO2, мм рт.ст
pH, ед.
PaO2/FiO2, мм рт.ст.
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
1-я
2-я
0,5] 0,6] 97] 97]
0,5 [0,4; 0,5 [0,5; 96 [96; 96 [95; 88 [79; 126] 109 [80; 127] 37 [35; 38 40 [33; 44] 7,41 [7,36; 7,46] 7,35 [7,28; 7,41] 214 [176; 243] 191 [124; 252]
0,4 [0, 4;0,4] 0,5 [0,5; 0,6] 97 [95; 98] 96 [96; 97] 89 [83; 103] 96 [77; 115] 43 [40; 45] 43 [37; 51] 7,4 [7,39; 7,43] 7,35 [7,33; 7,4] 233 [191; 275] 199 (137; 238)
0,4 [0,3; 0,4]* 0,5 [0,5; 0,6] 98 [96; 98] 96 [96; 97] 104[74; 112] 90 [73; 113] 41 [36; 44] 45 [39; 54] 7,4 [7,37; 7,45] 7,39 [7,32; 7,42] 260 [205; 305]* 179 (110; 226)
0,4 [0,3; 0,5]* 0,6 [0,4; 0,65] 97 [96; 98] 96 [95; 98] 88 [64; 108] 86 [62; 114] 39 [37; 42]* 52 [46; 57] 7,44 [7,43; 7,46]* 7,26 [7,21; 7,34] 200 [134; 246]* 145 (84; 205)
0,4 [0,4; 0,45]* 0,5 [0,5; 0,75] 97 [97; 97] 96 [91; 97] 92 [81; 102]* 67 [65; 77] 37 [36; 39]* 48 [40; 57] 7,42 [7,41; 7,44] 7,39 [7,34; 7,44] 241 [162; 255]* 133 (105; 133)
ятным исходом применялись более высокие уровни РЕЕР. Концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси на I и II этапах исследования варьировала в пределах 0,4—0,5 и была сопоставима у пациентов обеих групп, но начиная с III этапа исследования FiO2 во 2-й группе была на 20,0%—33,3% больше (p<0,05), чем в 1-й группе (табл. 4). Это свидетельствует о прогрессировании расстройств газообмена в легких у пациентов 2-й группы, несмотря на выбор адекватных параметров ИВЛ.
Использование различных уровней FiO2 не сопровождалось статистически значимыми различиями в уровнях PaO2 на I—IV этапах и pH на I—III и V этапах между исследуемыми группами, тогда как PaO2 в 1-й группе на V этапе исследования было на 27,2% больше (p<0,01), чем во 2-й группе (92 [81; 102] и 67 [65; 77] мм рт.ст. соответственно). Уровень парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови на первых трех этапах исследования был сопоставимым и не превышал в среднем 45 мм рт.ст., но на IV—V этапах исследования во 2-й группе его величина возрастала до 52—48 мм рт.ст., тогда как в 1-й группе обеспечивалась нормокапния (см. табл. 4).
Наличие определенных различий в выраженности расстройств газообмена подтверждается величинами PaO2/FiO2. Эти изменения были разнонаправленными и различались количественно. Так, если на I этапе разница в величинах PaO2/FiO2 между группами составляла все-
го 10,7%, то к III этапу она возрастала до 31,2% (p<0,05), а на V этапе достигала 44,6% (241 [162; 255] и 133 [105; 133] мм рт.ст. соответственно, p<0,02).
Следовательно, у пациентов с неблагоприятным исходом (2-я группа) имели место статистически значимо более выраженные расстройства газообмена, которые в отличие от изменений у пациентов с благоприятным исходом (1-я группа) не удавалось корригировать, несмотря на проведение интенсивного лечения, включая ИВЛ.
На этапах исследования и интенсивной терапии показатели гемограммы и СРБ претерпевали следующие изменения (табл. 5).
У пациентов 1-й группы уровень лейкоцитов к III этапу исследования возрастал на 13,0%, а затем снижался на 31,3% от исходной величины, тогда как у пациентов 2-й группы на всех этапах исследования динамика практически отсутствовала. При этом на V этапе исследования число лейкоцитов у пациентов 1-й группы было почти в 2 раза меньше (p<0,05), чем у пациентов 2-й группы (6 [5,7; 7,4] • 109/л и 11 [10; 23] • 109/л соответственно).
В 1-е сутки ИВЛ (I этап) статистически значимых различий в доле лимфоцитов у пациентов исследуемых групп не наблюдалось (13 [5; 17]% и 8 [5; 10]% соответственно), но со II этапа исследования их процентное содержание у пациентов 2-й группы было более чем в 2 раза меньше, чем у пациентов 1-й группы (см. табл. 5).
Таблица 5. Сравнение показателей гемограммы и С-реактивного белка у пациентов с COVID-19 при благоприятном и неблагоприятном исходах
Table 5. Blood count data and CRP levels in COVID-19 patients with favorable and unfavorable outcomes
Параметры Группы Этапы исследования (сут)
I(1-е) II(3-и) III (5-е) IV (10-е) IV (14-е)
Лейкоциты, 109/л 1 -я 8,7 [б,4; 11] 9,7 [б,2; 13] 10 [7,9; 12] 8,б [5,5; 9,б] б [5,7; 7,4]*
2 -я 10 [б,5; 14] 12 [7,8; 17] 13 [8,9; 17] 11 [7,9; 19] 11 [10; 23]
Лимфоциты, % 1 -я 13 [5; 17] 10 [7,3; 14]* 8 [5; 11]* 11 [б; 12]* 18 [12; 24]*
2 -я 8 [5; 10] 4,8 [2,9; 7] 4 [2; б] 4 [3; 7] б [3; 10]
Тромбоциты,109/л 1 -я 259 [201; 321] 2б0 [205; 333] 251 [197; 330] 19б [1б5; 2бб] 204 [174; 297]*
2 -я 242 [154; 303] 217 [1б0; 285] 19б [143; 248] 159 [70; 201] 149 [109; 198]
С-реактивный белок, мг/л 1 -я 134 [114; 150] б4 [20; 81]* 29 [9; 49]* б1 [30; 100]* 72 [42; 132]*
2 -я 149 [74; 209] 127 [б5; 158] 118 [37; 1б2] 203 [170; 281] 143 [100; 297]
Таблица 6. Результаты проведения респираторной поддержки у пациентов с COVID-19 Table 6. Results of respiratory support in COVID-19 patients
Показатели
Группы исследования
все пациенты
1-я группа
2-я группа
Длительность ИВЛ, сут Начало вспомогательной ИВЛ, сут Экстубация, сут
Длительность пребывания в ОАР, сут Количество летальных исходов, абс. (%)
9 [б; 11,5] 7 [5,5; 10] 10,5 [9,3; 11] 10 [7,8; 12,5] 4б (7б,7)
8 [б,5; 10,5] 7 [5,5; 10] 10,5 [9,3; 11] 10 [7,8; 14] 0 (0)
9,5 [6,0; 11,5] Не проводилась Отсутствовала 10 [7,8; 12,0] 46(100)
>0,05
>0,05
Таблица 7. Оценка динамики механических свойств легких и газообмена при переводе на искусственную вентиляцию легких и на пре-терминальном этапе
Table 7. Mechanical properties of lungs and gas exchange at the beginning of mechanical ventilation and at the preterminal stage
2-я группа
Параметры I этап (1-е сут) VI этап (претерминальный) p
Оценка по шкале LIS, баллы 2,8 [2,5; 3,2] 3,8 [2,4; 3,9] <0,05
Vt, мл на 1 кг массы тела б,3 [5,5; 7,3] 7,0 [5,4; 7,7] >0,05
MV, л/мин 8,0[7,4; 8,9] 9,7 [8,0; 10,8] >0,05
PIP, см вод.ст. 27 [2б; 28] 27 [25; 30] >0,05
РЕЕР 11 [10; 12] 12 [10; 12] >0,05
FiO2, 0,21—1,0 0,5 [0,5; 0,б] 0,8 [0,б; 1,0] <0,05
SpO2, % 9б [95; 97] 89,5 [8б,8; 93,3] <0,05
PaO2, мм рт.ст 109 [80; 127] 73 [б2; 95] <0,05
PaCO2, мм рт.ст. 40 [33; 44] 50 [43; 5б] <0,05
pH, ед. 7,35 [7,28; 7,41] 7,2б [7,11; 7,34] <0,05
PaO2/FiO2, мм рт.ст. 191 [124; 252] 92,1 [71; 130] <0,05
Уровень СРБ как маркера так называемого цитокино-вого шторма при СОУГО-19 на I этапе исследования был практически одинаковым у пациентов исследуемых групп (134—149 мг/л). Однако у пациентов 1-й группы он ко II этапу исследования уменьшался в среднем до 64 мг/мл (что свидетельствует об уменьшении цитокинового шторма), в то время как у пациентов 2-й группы на 11—111 этапах он существенно не изменялся, а на IV этапе даже возрастал до 203 [170; 281] мг/л. Следует констатировать, что со II этапа исследования уровень СРБ у пациентов 2-й группы был статистически значимо выше ^<0,05), чем у пациентов 1-й группы.
Таким образом, у пациентов с неблагоприятным исходом COVID-19 в процессе проведения респираторной поддержки начиная с 3-х суток ее выполнения (II этап) имели место статистически значимо более выраженные лимфопе-ния и проявления цитокинового шторма (по уровню СРБ),
что свидетельствует об отсутствии регресса заболевания, а следовательно, о продолжающемся повреждении легких.
Длительность проведения ИВЛ в целом составила 9 [6; 11,5] сут и между исследуемыми группами существенно не различалась (табл. 6).
Перевод на вспомогательную ИВЛ (ВИВЛ) осуществляли у 14 (23,3%) пациентов — при улучшении газообмена (8р02>95%, Ра02>70 мм рт.ст. при Fi02<0,4), нормализации механических свойств легких, положительной динамике на рентгенограмме органов грудной клетки и/или компьютерной томограмме легких. Перевод на ВИВЛ начинался в среднем на 7-е сутки от начала ИВЛ, а экстубация оказалась возможной в среднем через 10,5 сут.
В целом средняя длительность пребывания в ОАР составила 10 сут и практически не различалась между группами. Летальность пациентов, которым проводилась респираторная поддержка, составила 76,7%.
В ходе оценки выраженности расстройств биомеханики дыхания и газообмена перед летальным исходом (VI этап) по сравнению с их сдвигами после перевода на ИВЛ (I этап) выявлено, что у пациентов 2-й группы статистически значимо увеличивалась оценка по шкале LIS в баллах — на 34,2% (p<0,01), но параметры вентиляции между группами статистически значимо не различались (табл. 7).
На VI этапе требовалось увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси на 30,0% (p<0,01), значение SpO2 уменьшалось на 6,1% (p<0,05), что приводило к снижению PaO2/FiO2 в 2,1 раза (p<0,01) по сравнению с показателями на I этапе.
Таким образом, у больных 2-й группы на претерми-нальном этапе (по сравнению с I этапом) имело место нарастание тяжести ОРДС по шкале LIS, что подтверждается статистически значимо большими уровнями расстройств газообмена.
Обсуждение
Проведенное исследование выявило, что у пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми формами COVID-19, имеющих показания к ИВЛ, при неблагоприятном исходе заболевания уже в 1-е сутки проведения респираторной поддержки наблюдались статистически значимо большие по сравнению с пациентами с благоприятным исходом: тяжесть состояния по шкале SAPS II (41 балл и 34 балла соответственно), выраженность органных дисфункций по шкале SOFA (6 баллов и 4 балла соответственно), риск летального исхода (15% и 37% соответственно) (см. табл. 2). Эти различия сохранялись в течение 14 сут проведения ИВЛ.
Исследование позволило конкретизировать, что у данных пациентов с гипоксемической ОДН независимо от исхода заболевания (благоприятный или неблагоприятный) было выраженное повреждение легких в виде ОРДС (оценка по шкале LIS более 2,5 балла). При этом наблюдалась только тенденция к меньшей тяжести повреждения легких по шкале LIS у пациентов с благоприятным исходом по отношению к пациентам с неблагоприятным исходом.
В процессе интенсивного лечения возникали определенные трудности в уменьшении проявлений ОРДС у больных COVID-19. У пациентов с благоприятным исходом удавалось не допускать прогрессирования тяжести ОРДС, что подтверждается динамической оценкой по шкале LIS (3,0—2,9—3,3 балла) (см. табл. 3). При неблагоприятном исходе (по сравнению с благоприятным) тяжесть ОРДС по шкале LIS статистически значимо возрастала к 10-м суткам проведения ИВЛ (3,8 [2,4; 3,9] и 2,9 [2,6; 3,3] балла соответственно). Следует отметить, что тяжесть поражения легких по шкале LIS при новой коронавирусной инфекции в 1-е сутки ИВЛ оказалась сопоставима с выраженностью ОРДС при тяжелых формах гриппа, вызванного вирусом А (H1N1) pdm 2009 (2,8±0,1 балла, 42 пациента, средний возраст 33,6+1,6 года), но к 10-м суткам в последнем случае удавалось снизить тяжесть повреждения легких в среднем до 1,6+0,1 балла [6]. При проведенном нами поиске литературы не удалось найти публикаций об оценке тяжести ОРДС по шкале LIS.
Определено, что для обеспечения достаточной оксиге-нации (PaO2>80 мм рт.ст.) в процессе ИВЛ в целом удавалось выполнять требования концепции безопасной (про-тективной) ИВЛ [2] и следовать так называемым берлинским дефинициям по ОРДС (2012) [7]. При этом между пациентами с благоприятным и неблагоприятным исхо-
дами отсутствовали различия в ключевых параметрах респираторной поддержки (Vt, F, MV, PIP), за исключением РЕЕР, уровень которого при неблагоприятном исходе был статистически значимо больше, чем при благоприятном.
Использованные в нашем исследовании параметры ИВЛ сопоставимы с данными литературы. Так, J. Clarke и соавт. (2021) на 20 пациентах с COVID-19 и ОРДС, находящихся на ИВЛ, которым проводилась прон-позиция для улучшения оксигенации, показали, что в положении как на спине, так и на животе применяли PIP 26 см вод.ст. и РЕЕР 14 (10—16) см вод.ст. [8]. T. Mauri и соавт. (2020) у 10 пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС, которым проводилась ИВЛ в течение 5 дней с уровнем РЕЕР 12 (12—15) см вод.ст., сравнили параметры вентиляции при РЕЕР 5 и 15 см вод.ст.: уровень PIP составил в среднем 16 и 28 см вод.ст. соответственно, Vt — 7,4 (6,1—7,7) и 7,4 (6,1—8,6) мл на 1 кг массы тела соответственно [9]. В систематическом обзоре (40 исследований), в который включены 14 210 пациентов, находившихся в ОАР, в том числе 10 482 (73,8%) пациентов на ИВЛ, указано, что применялся Vt 6,2—7 мл на 1 кг массы тела, РЕЕР 9,3—16,7 см вод.ст. [10]. В другом обзоре, в который включены 28 источников (5894 пациента), показаны параметры вентиляции: в первый день ИВЛ Vt составлял 6,5 [5,8; 7] мл на 1 кг массы тела, а на третий день — 6,7 [6; 7,5] мл на 1 кг массы тела, PIP — 25—28 и 22—28 см вод.ст. соответственно, а РЕЕР — 12 см вод.ст. все трое суток [11].
Данные литературы свидетельствуют о некоторых различиях в выраженности расстройств газообмена с полученными нами данными. Так, G. Li Bassi и соавт. (2021) показали, что у 649 пациентов, которым начата респираторная поддержка в первые 48 ч от момента поступления в ОАР, в первые сутки ИВЛ отмечен уровень PaO2/FiO2 в среднем 113 (84—161,3) мм рт.ст. [12], а по данным T. Mauri и соавт. (2020), этот уровень составил 99—116 мм рт.ст. [9], что ниже, чем в нашем исследовании (см. табл. 4). Вместе с тем в двух исследованиях указано, что уровень PaO2/FiO2 составлял 286 мм рт.ст. при величине FiO2 40% [8], а в другом исследовании уровень PaO2/FiO2 варьировал от 91,6 мм рт.ст. до 181 мм рт.ст. при величине FiO2 50—93% [10], что сопоставимо с полученными нами данными.
Выявлено, что у пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми формами COVID-19 и неблагоприятным исходом имели место статистически значимо более выраженные расстройства газообмена (по PaO2/FiO2), которые в отличие от пациентов с благоприятным исходом не удавалось корригировать, несмотря на проведение интенсивного лечения, включая ИВЛ. В определенной степени это подтверждается фактом отсутствия регрессии заболевания и свидетельствует о продолжающемся повреждении легких: у пациентов с неблагоприятным исходом по сравнению с пациентами с благоприятным исходом начиная с 3-х суток ИВЛ обнаружены статистически значимо более выраженные лимфопе-ния и проявления цитокинового шторма (по уровню СРБ). Оценка возможного влияния уровня расстройств биомеханики дыхания и газообмена (развитие критической ги-поксемии, PaO2/FiO2<75 мм рт.ст.) на исход показала, что при неблагоприятном исходе по сравнению с этапом начала ИВЛ величина LIS увеличивалась с 2,8 до 3,8 балла, что свидетельствует о прогрессировании ОРДС. Жесткость параметров ИВЛ существенно не менялась, но не выходила за рамки концепции безопасной (протективной) ИВЛ, а расстройства кислородного статуса были очень выраженными (PaO2/FiO2 92,1 мм рт.ст.), но не достигали уровня запредельной гипоксемии (PaO2/FiO2<75 мм рт.ст.).
Полученные нами данные о длительности ИВЛ (9 [6; 11,5] сут) сравнимы с рядом данных литературы: 9—18 сут [11]; 10 (7—13) сут [13]. Однако G. Li Bassi и соавт. (2021) показали, что длительность ИВЛ при благоприятном исходе составляла 14 (8—23) сут, а при неблагоприятном — 11 (6—18) сут [12], что больше, чем в нашем исследовании (8 [6,5; 10,5] сут и 9,5 [6; 11,5] сут соответственно).
Данные литературы о летальности пациентов с COVID-19, которым для протезирования функции внешнего дыхания проводили ИВЛ, очень вариабельны. В ряде систематических обзоров и метаанализов указывается, что летальность составляет 33,6% [11], 37,1% [12] и даже 13% (29 обсервационных исследований, включающих 12 258 пациентов, в том числе 17 исследований с 1789 (23,3%) наблюдениями с ИВЛ), но в целом не выделяется уровень неблагоприятных исходов при проведении респираторной поддержки [14].
Однако в других подобных источниках констатируется, что летальность в среднем составляла 51,1% (но варьировала от 0 до 97%) [10], 69% (метаанализ 28 исследований, включивших 6875 пациентов на ИВЛ), 21—100% (метаанализ 21 исследования, в которые включены 5800 пациентов на ИВЛ) [15]. Полученные нами данные о летальности (76,7%) ближе к этим данным о летальности пациентов с COVID-19, которым требовалась ИВЛ.
Безусловно, данное исследование имеет определенные ограничения, связанные с его одноцентровым типом, отсутствием патогенетического лечения (эффективной противовирусной терапии), а также в определенной степени с разными версиями временных методических рекомендаций по лечению коронавирусной инфекции COVID-19, на основе которых проводилась интенсивная терапия данной категории пациентов.
Выводы
1. У пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, вызванной тяжелыми и крайне тяжелыми формами COVID-19, независимо от исхода заболевания (благоприятный или неблагоприятный) наблюдается выраженное повреждение легких в виде острого респираторного дистресс-синдрома (оценка по шкале LIS >2,5 балла); имеется только тенденция к меньшей тяжести повреждения легких по шкале LIS у пациентов с благоприятным исходом по сравнению с пациентами с неблагоприятным исходом.
2. Для обеспечения достаточной оксигенации (PaO2>80 мм рт.ст.) в процессе искусственной вентиляции легких при неблагоприятном исходе (по сравнению с благоприятным) используются статистически значимо большие уровни РЕЕР, тогда как остальные ключевые параметры респираторной поддержки (Vt, F, MV, PIP) являются сопоставимыми.
3. У пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми формами COVID-19 при последующем неблагоприятном исходе заболевания наблюдаются значимо более выраженные расстройства газообмена, которые в отличие от таковых у пациентов с благоприятным исходом не удается корригировать, несмотря на проведение интенсивного лечения, включая искусственную вентиляцию легких. В пре-терминальном периоде (по сравнению с этапом начала искусственной вентиляции легких) оценка по шкале LIS увеличивалась с 2,8 до 3,8 балла, что говорит о прогрес-сировании острого респираторного дистресс-синдрома, а расстройства кислородного статуса были очень выраженными (PaO2/FiO2 92,1 мм рт.ст.), но не достигали уровня запредельной гипоксемии (PaO2/FiO2<75 мм рт.ст.).
4. Искусственная вентиляция легких у пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми формами COVID-19 оказалась эффективной в 23,3% случаев, что согласуется с некоторыми данными литературы. Полученные результаты имеют ограничения, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Грицан А.И., Дем-ко И.В., Корчагин Е.Е.
Сбор и обработка материала — Грицан А.И., Авдеев Н.В., Ишутин В.В.
Статистический анализ данных — Авдеев Н.В. Написание текста — Грицан А.И., Авдеев Н.В. Редактирование — Демко И.В., Корчагин Е.Е.
Благодарность. Авторы выражают благодарность всему коллективу отделения анестезиологии и реанимации базового инфекционного госпиталя КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Ссылка активна на 25.05.21.
Vremennye metodicheskie rekomendatsii «Profilaktika, diagnostika i leche-nie novoj koronavirusnoj infektsii (COVID-19)». Accessed May 25, 2021. (In Russ.).
https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/055/735/ original/BMP_COVID-19.pdf
2. Ярошецкий А.И., Грицан А.И., Авдеев С.Н., Власенко А.В., Еременко А.А., Заболотских И.Б., Зильбер А.П., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Мазурок В.А., Николаенко Э.М., Про-ценко Д.Н., Солодов А.А. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анестезиология и реаниматология. 2020;2:5-39. Yarosheckiy AI, Gritsan AI, Avdeev SN, Vlasenko AV, Eremenko AA, Zabo-lotskikh IB, Zilber AP, Kirov MYu, Lebedinskii KM, Leyderman IN, Ma-
zurok VA, Nikolaenko EM, Protsenko DN, Solodov.A. Diagnostics and intensive therapy of Acute Respiratory Distress Syndrome. Clinical guidelines of the Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists of Russia. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2020;2:5-39. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200215 3. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Проценко Д.Н., Авдеев С.Н., Андреенко А.А., Арсентьев Л.В., Афончиков В.С., Афу-ков И.И., Белкин А.А., Боева Е.А., Буланов А.Ю., Васильев Я.И., Власенко А.В., Горбачев В.И., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Грицан А.И., Еременко А.А., Ершов Е.Н., Замятин М.Н., Кузовлев А.Н., Куликов А.В., Лахин Р.Е., Лейдерман И.Н., Ленькин А.И., Мазурок В.А., Мусаева Т.С., Николаенко Э.М., Орлов Ю.П., Петриков С.С., Ройтман Е.В., Роненсон А.М., Сметкин А.А., Соколов А.А., Степаненко С.М., Субботин В.В., Ушакова Н.Д., Хороненко В.Э., Ца-ренко С.В., Шифман Е.М., Шукевич Д.Л., Щеголев А.В., Ярошецкий А.И., Ярустовский М.Б. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:3-120. Zabolotskikh IB, Kirov MYu, Lebedinskii KM, Protsenko DN, Avdeev SN, Andreenko AA, Arsentyev LV, Afonchikov VS, Afukov II, Belkin AA, Boeva EA, Bulanov AYu, Vasilyev YaI, Vlasenko AV, Gorbachev VI, Gri-goryev EV, Grigoryev SV, Gritsan AI, Eremenko AA, Ershov EN, Zamya-tin MN, Kuzovlev AN, Kulikov AV, Lakhin RE, Leyderman IN, Lenkin AI, Mazurok VA, Musaeva TS, Nikolaenko EM, Orlov YuP, Petrikov SS, Royt-man EV, Ronenson AM, Smetkin AA, Sokolov AA, Stepanenko SM, Subbotin VV, Ushakova ND, Khoronenko VE, Tsarenko SV, Shifman EM, Shuke-vich DL, Shchegolev AV, Yaroshetskiy AI, Yarustovskiy MB. Anesthesiolog-ical and resuscitation support for patients with a new coronavirus infection COVID-19. Methodological recommendations of the All-Russian Public organization "Federation of Anesthesiologists and Resuscitators". Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2020;1:3-120. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-S1-9-120
4. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendon§a A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PM, Thijs LG. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/ failure. On behalf of the Working Group on sepsis-related problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine. 1996;22(7):707-710. https://doi.org/10.1007/bf01709751
5. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. The American Review of Respiratory Disease. 1988;138(3):720-723. https://doi.org/10.1164/ajrccm/138.3.720
6. Грицан А.И., Грицан Г.В., Ишутин В.В., Нижегородова Н.В., Газен-кампф А.А., Сивков Е.Н. Результаты интенсивной терапии больных с тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом А (H1N1), в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010;7(6):1-7.
Gritsan AI, Gritsan GV, Ishutin VV, Nizhegorodova NV, Gazenkampf AA, Sivkov EN. Results of intensive therapy of patients with severe forms of influenza caused by the A (H1N1) virus in the conditions of the department of anesthesiology and intensive care. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2010;7(6):1-7. (In Russ.).
7. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23): 2526-2533.
https://doi.org/10.1001/jama.2012.5669
8. Clarke J, Geoghegan P, McEvoy N, Boylan M, Ni Choileain O, Mulligan M, Hogan G, Keogh A, McElvaney OJ, McElvaney OF, Bourke J, McNicholas B,
Laffey JG, McElvaney NG, Curley GF. Prone positioning improves oxygenation and lung recruitment in patients with SARS-CoV-2 acute respiratory distress syndrome; a single centre cohort study of 20 consecutive patients. BMC Research Notes. 2021;14(1):20. https://doi.org/10.1186/s13104-020-05426-2
9. Mauri T, Spinelli E, Scotti E, Colussi G, Basile MC, Crotti S, Tubiolo D, Tagliabue P, Zanella A, Grasselli G, Pesenti A. Potential for Lung Recruitment and Ventilation-Perfusion Mismatch in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome from Coronavirus Disease 2019. Critical Care Medicine. 2020;48(8):1129-1134.
https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004386
10. Ouyang L, Yu M, Zhu Y, Gong J. Respiratory supports of COVID-19 patients in intensive care unit: A systematic review. Heliyon. 2021;7(4):e06813. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2021.e06813
11. Morales-Cané I, Del Rocío Valverde-León M, González-Gancedo J, Rodríguez-Muñoz PM, Hidalgo-Lopezosa P, Rodríguez-Borrego MA, López-So-to PJ. Ventilatory therapies and Intensive Care admissions for patients with COVID-19: a systematic review. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2021;25(6):2730-2743. https://doi.org/10.26355/eurrev_202103_25436
12. Li Bassi G, Suen JY, Dalton HJ, White N, Shrapnel S, Fanning JP, Liquet B, Hinton S, Vuorinen A, Booth G, Millar JE, Forsyth S, Panigada M, Laffey J, Brodie D, Fan E, Torres A, Chiumello D, Corley A, Elhazmi A, Hodgson C, Ichiba S, Luna C, Murthy S, Nichol A, Ng PY, Ogino M, Pesenti A, Trieu HT, Fraser JF; COVID-19 Critical Care Consortium. An appraisal of respiratory system compliance in mechanically ventilated covid-19 patients. Critical Care. 2021;25(1):199.
https://doi.org/10.1186/s13054-021-03518-4
13. Chang R, Elhusseiny KM, Yeh YC, Sun WZ. COVID-19 ICU and mechanical ventilation patient characteristics and outcomes — A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021;16(2):e0246318. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246318
14. Patel U, Malik P, Usman MS, Mehta D, Sharma A, Malik FA, Khan N, Sid-diqi TJ, Ahmed J, Patel A, Sacks H. Age-Adjusted Risk Factors Associated with Mortality and Mechanical Ventilation Utilization Amongst COVID-19 Hospitalizations — a Systematic Review and Meta-Analysis. SN Comprehensive Clinical Medicine. 2020;1-10. https://doi.org/10.1007/s42399-020-00476-w
15. Elsayed HH, Hassaballa AS, Ahmed TA, Gumaa M, Sharkawy HY, Mo-harram AA. Variation in outcome of invasive mechanical ventilation between different countries for patients with severe COVID-19: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021;16(6):e0252760. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252760
Поступила 01.09.2021 Received 01.09.2021 Принята к печати 27.09.2021 Accepted 27.09.2021
