CC BY
48
УДК: 616.147.3-002.1-007.64:616.14-008.1 ]-03
Русин В.1., Болд'жар П.О., Краснопольська О.С., Лопiт В.М., &рчак. С.С.
РОЛЬ ВЕНОЗНОГО РЕФЛЮКСА У РОЗВИТКУ ТА ПРОГНОЗУВАНН1 ГОСТРОГО
ВАРИ КОТРОМ БОФЛЕБ1ТУ
ДВНЗ «Ужгородський нацюнальний уыверситет», м. Ужгород
Особлив/'стю висх'дного гострого варикотромбофлебту поверхневих вен е можлив'ють неспод'вано'У змни його перебгу. Це пов'язане з переходом тромбу на глибок вени. В основ розвитку патогенезу хрон'чно'У венозноУ недостатност¡, викликаноУ порушенням прох'дност/ / розширенням вен, лежить рефлюкс. У данш робот/ вивчали роль венозного рефлюкса у розвитку та прогнозуванн гострого варикотромбофле&ту. Рефлюкс у поверхневих венах нижн1х юнц1вок оцнювали на основ його поширення в дистальному напрямку по зм1н1 даметру одного з фрагмент1в стовбура велико/ п1дшк1рно'У вени на 1-2 см проксимальнше верхвки тромбу в лежачому та стоячому положеннях з пробою Вальсальви. Доведена роль венозного рефлюкса у розвитку та прогнозуванн гострого варикотромбофле&ту: найбльш швидке прогресування наростання тромбофлебтичного процесу спостергалось у хворих на гострий варикотромбофле&т при розповсюдженому венозному рефлюка, який доходить до верхвки тромбу; при локал'зацУУ тромботичного процесу в нижн1й третин1 стегна та верхнй третин1 гомлки розширен колатерал/ та неспроможн1 перфоранти вище верхньоУ меж!' тромбофлебту зменшують величину венозного рефлюкса, за рахунок чого швидк'ють наростання проксимально/' меж!' тромбозу зменшуеться; при локальному рефлюкс/ незначне зростання проксимальноУ меж/ тромбозу у велиюй п1дшк1рн1й вен д 'агностовано тльки у трьох пац1ент1в.
Ключов1 слова: венозний рефлюкс, велика глдшфна вена, гострий Вступ
Особливютю переб^ висхщного гострого варикотромбофлебпу (ГВТФ) поверхневих вен е можпивють переходу тромбу на глибою вени. Швидюсть наростання тромбозу прогнозувати дуже складно. 1нформа^я традицшно'Г коагулограми та показниюв тромбоеластограми малозмютовна та хибна у прогнозуванн та дiагностицi. На сьогодн юнуюча коагулограма - це iсторiя гемостазюлоги
[3]. Визначення Д^мера е чутливим i найбтьш корисним тестом ттьки для виключення дiагнозу венозного тромбоемболiзму, коагуляцшы тести не несуть шформацю про вiрогiднiсть юнування тромбозу та активнють процесу тромбоутворення
[4]. Рiвень ектазп та ступшь клапанно''' неспроможностi глибоких вен також не вщображаеться на показниках тромбоутворення [5].
У зв'язку з цим, надзвичайно важливим е пошук нових критерпв, що стимулюють i провокують тромбоутворення, на базi яких можна прогнозувати процес розвитку патологи. При венозному тромболiзмi у кровi хворих виявляеться високий вмют маркерiв активацп системи гемостазу (фрагменти протромбшу 1+2, фiбрин-мономери, Д-димер, внутршньосудинна агрегацiя тромбоцитiв, фактора Вiллiбранта), зниження антикоагулянтно''' та фiбринолiтично''' активностi кров^ значне пiдвищення РА1 - 1 i т.д, якi е факторами ризику виникнення нових тромбiв i росту утвореного тромбозу [3, 7]. У той же час, це е системы фактори, але 'хня оцшка не дозволяе визначити рiвень тромбофлебiту та прогнозувати вiрогiднiсть тромбоемболп легенево' артерп (ТЕЛА) [4].
1Мж тим в основi розвитку патогенезу хроычноТ венозно' недостатностi (ХВН),
варикотромбофлеб1т, флотуюч1 тромби. викликано' як порушенням прохщносп так i розширенням вен, лежить рефлюкс. Лопчно представити, що пк мiсцевих порушень гемодинамiки в патолопчно змiнених венах знаходиться в зон зiткнення венозного рефлюкса з верхiвкою тромба.
Рефлюкс в пщшюрнш венознiй системi завжди направлений вщ вен бiльшого калiбру у вени меншого калiбру. Розвиток флотуючих тромбiв навпаки йде у протилежному напрямку. Розповсюдження ГВТФ часпше йде назус^ч рефлюксу (проти плину кровi), у глибоких венах - по плину кровк Проте вплив венозного рефлюксу на розвиток ГВТФ практично не вивчено. Про динамку тромбоутворень та флебогемодинамку при ГВТФ на основi ультразвукового анпосканування з кольоровим дуплекс-кодуванням (КДС) е дуже мало даних. А про взаемовщносини рефлюкса iз тромбоутвореннями в поверхневих венах -шформаци практично немае [6]. Тому ми поставили перед собою наступну мету дослщження
Мета дослщження
Вивчити роль венозного рефлюкса у розвитку та прогнозуванн гострого варикотромбофлебпу.
Матерiали та методи дослщження
Рефлюкс у поверхневих венах нижшх кш^вок оцiнювали на основi його поширення у дистальному напрямку по змЫ дiаметру одного з фрагмент стовбура велико' пщшмрноУ вени (ВПВ) на 1-2 см проксимальное верхiвки тромбу в лежачому та стоячому положеннях з пробою Вальсальви. Дослщження проводили при поступленн хворих i через 24 години.
На 0CH0Bi КДС видтеш двi групи хворих: I - з проксимальною межею тромбозу у ВПВ у нижнш третиш стегна (47 хворих); II - у верхнш третиш гомiлки (36 пацiентiв). Кожна з груп па^енпв була ще подтена на двi пiдгрупи в залежносп вiд розповсюдженостi венозного рефлюкса у ВПВ - локальний рефлюкс та розповсюджений рефлюкс (таб. 1). У залежностi вiд поширеностi
рефлюксу у стегновш венi окремо видiленi групи па^енпв з локальним рефлюксом i нормальними клапанами в стегновiй веш i/або клапанною неспроможнiстю I-II ступеня, i група хворих з розповсюдженим рефлюксом по стегновiй венi з клапанною неспроможнютю III ступеня.
Таблиця 1
Аналiз ульmрасонографiчного обстеження хворих i3 ГВТФ ВПВ
Види рефлюшв Тромбофлебт у н/3 стегна (I гр.) Тромбофлебп" у в/3 гомтки (II гр.)
Рефлюкс у ВПВ Локальний 14 12
Розповсюджений 33 24
Рефлюкс у стегновш веш Локальний 0 1
Розповсюджений 3* 3*
*- розповсюджений рефлюкс у сmегновiй eeHi - клапанна неспроможнють III ступеня.
При аналiзi встановлено, що ттьки у 14 (24,8%) па^ен^в виявлено локальний венозний рефлюкс проти 33 (70,2%) хворих iз розповсюдженим рефлюксом. Таким чином встановлено, що 70,2 % па^етчв iз локалiзацiею тромбозу в нижнш третиш стегна розповсюджений венозний рефлюкс у ВПВ доходив до верхiвки тромбу.
У другш груп хворих з проксимальною межею тромбозу у в/3 гомтки розповсюджений венозний рефлюкс у ВПВ виявлено у 24 (66,7%) хворих. Таким чином, серед уах комплексно обстежених хворих двох груп у 68,7 % па^етчв виявлено розповсюджений рефлюкс у ВПВ, а у 7 (8,4%) виявлено розповсюджений рефлюкс у стегновш веш. У трьох хворих з ГВТФ дiагностовано поеднаний характер рефлюшв, коли поверхневий рефлюкс розповсюджувався не ттьки до верхiвки тромбу, але i до мюця формування перфорантного горизонтального, а глибокий передавався за неспроможними перфорантами у поверхневу вену. Розповсюджений венозний рефлюкс виявлений усього у 77,1% хворих.
Однак необхщно мати на уваз^ що ця група у зв'язку з рiзною потужнютю рефлюксу неоднородна. Потужнють рефлюксу залежить вщ його розповсюдженост на стегш, а у групу входять па^енти з локальним i розповсюдженим рефлюксом. Урiвнюе Тх проксимальна межа тромботичного процесу у н/3 стегна або в/3 гомтки, через що ми не можемо з'ясувати протяжнють рефлюксу. Але ця обставина може пояснити рiзну швидкють росту тромбу в цш групi хворих.
Уам хворим проводили:
1. оцшку важкостi ХВН згiдно класифкаци СЕАР (1997), а виду ГВТФ визначали за класифка^ею Verrel F., Stollman F. (1997), доповненою нами i схваленою на III з'Тад судинних хiрургiв УкраТни у 2009 роц [8];
2. ультразвуковий динамiчний контроль за проксимальною межею тромбозу в стовбурi ВПВ i ступiнню обструкцп вени за допомогою кольорового дуплексного сканування (КДС);
3. вивчення складу венозноТ стшки стовбура
ВПВ перед верхiвкою тромбу - збiльшення дiаметру вени в ортостазi з пробою Вальсальви (протягом 10 секунд);
4. дослщження флебогемодинамки при ГВТФ шляхом дiагностики протяжностi венозного рефлюкса як поверхневого у ВПВ, так i глибокого - у стегновш веш, i його вплив на розвиток та прогнозування ГВТФ;
5. визначення впливу колатерального кровооб^у i перфорантного скиду на швидкiсть тромбоутворення.
Результати та 1х обговорення
В I груп (47 хворих) за мiжнародною класифiкацieю СЕАР у 4 па^ен^в встановлена С2 стадiя, у 13 - стадiя С3, у 28 - С4, у двох -С5. За класифiкацiею Verrel F., Stollmann F. усi пацiенти мали I тип ГВТФ. У па^етчв в 1 пщгрут тромб повнютю обтурував просвiт вени. Хворi iз флотуючими тромбами були виключенi iз дослiдження. У 2 пацiентiв виявлен пристшковий тромбоз. При ультразвуковому мошторингу через 1 добу оклюзiйна форма тромбофлеб^у залишалася без змiн.
Вщомо, що дiаметр вени у нормi може змiнюватися, не е стандартним показником з одного боку, а з шшого боку тромб збтьшуе дiаметр вени у 2-3 рази. Ми дослщжували стан -розтягнення, еластичнють стiнки вени над верхiвкою тромбу i навколо не!' у раннш перiод тромбоутворення (до 24 годин). При цьому, дiаметр стовбуру ВПВ при локальному ашальному рефлюксi над верхiвкою тромбу у нижнiй третиш стегна становив лежачи 7,9±0,35 мм, а стоячи з пробою Вальсальви - 10,1 ±0,36 мм, у верхнш третиш гомтки - 8,2±0,27 i 10,5±0,42 мм вщповщно (таб. 2). 1ндекс еластичностi ВПВ у дано' групи становив 1,28. Нашi дослщження показали, що при тромбофлебт на дтянц <^жого», нещодавно сформованого тромбу, зазвичай, вщсутш змiни стшок вени.
У пацiентiв iз локальним венозним рефлюксом (1-а i б пщгрупи) як у I так i у II групах (26 па^етчв - 31,3%) при поверненнi у горизонтальне положення, дiаметр вени
вертався до вихщного, що говорить про здатност венозноТ' стiнки до скорочення. збереження будови, «еластичностЬ, тонусу i
Таблиця 2
Тошко-еластичш властивост'1 венозно)' стНки у вершки тромбу у залежност'1 в'д протяжност': венозного рефлюксу по ВПВ
Протяжнють венозного рефлюксу у ВПВ Локалiзацiя верхiвки тромбу н/3 стегна | н/3 гомiлки Дiаметр стовбуру ВПВ (мм) лежачи/стоячи з пробою Вальсальви на 1-2 см вище верхiвки тромбу
Ктьюсть хворих н/3 стегна (I група) н/3 гомiлки (II група)
Локальний (1-а, б пщгрупи) 14 12 7,8±0,33/ 10,2±0,3* 8,1±0,28 / 10,5±0,41
Розповсюджений (2-а пщгрупа) 30 21 9,42±0,19/ 13,2±0,26 9,6±0,23/ 13,2±0,30
* М ± т
Змши дiаметра вени при проведены гемодинамiчноТ' проби Вальсальви були у межах 2,2-2,3 мм, що е одним з показниш еластичност структурно незмшено'Т венозноТ стiнки. 1ндекс еластичностi в перших пiдгрупах склав 1,28.
Таким чином, нашi дослщження показали, що локальнi рефлюкси приводять лише до часткового ураження м'язовоТ' оболонки вен, викликаючи помiрне розширення Т'х просвiту.
За нашими даними, при локальному венозному рефлюш такi тонiко-еластичнi властивостi венозноТ стшки, як: скоротливiсть, здатнiсть до спазму перед верхiвкою тромбу зберiгалися. Венозний тонус надае отр росту тромбу.
Взаемовщносини двох протидiючих процесiв, що дшть назустрiч один одному, розширення тромбу i спазм вени, сприяють формуванню оклюзiйного тромбозу i зменшують швидмсть росту тромбу.
Частота висхiдного варикотромбофлебiту велико)' пи
Дослщжуючи у I I II групах хворих з локальним рефлюксом у поверхневих i глибоких венах стан перфорантних вен у н/3 стегна (1-а пщгрупа), Т'х тромбозу та недостатностi не виявлено. Це говорить про вщсутнють можливост переходу тромбозу на перфоранти i далi на глибокi вени у ^е'Т категорп хворих.
Ультразвуковий мошторинг проксимально'' межi тромбозу протягом доби при локальному венозному рефлюш у ВПВ показав, що за вщсутносп впливу венозного рефлюксу, зростання меж тромбозу було дiагностовано лише у 3 хворих (12,5 %) iз 26 хворих У 2 - з тромбозом у нижнш третиш стегна i 1-го - у верхнш третиш гомтки, у середньому на 13,0±2 мм (М±т) i 12,0 мм вiдповiдно, тобто без варикозно'Т трансформацiТ вени, впливу венозного рефлюксу на верхiвку тромбу висхщний характер ГВТФ у дано'Т групи хворих в^^чено тiльки у 11,5% випадш, а швидкiсть тромбоутворення була невеликою (таб. 3).
Таблиця 3.
)но(вени у залежнот вiд протяжностi венозного рефлюксу
Проксимальна межа тромбу у ВПВ | Рют тромбу
Поверхневий венозний рефлюкс у ВПВ Ктьюсть хворих
н/3 стегна (I група) н/3 гомтки (II група) н/3 стегна н/3 гомтки
Локальний (1-а, б пщгрупи) 14 12 2 (14,3%) 1 (8,3%)
Розповсюджений, до верхiвки тромбу (2-а пщгрупа) 30 21 25 (83,3%) 16 (76,2%)
Колатеральний кровоплин у па^ен^в I пщгрупи зареестрований у 5 хворих у в/3 стегна. Наявнють його не впливала на швидкють тромбоутворення.
Найбтьший штерес представляе аналiз результат дослiдження 2-а пщгрупи I i II груп (51 патент - 61,4 %) як найбтьш чисельно'Т i часто зус^чаемоТ', де мав мiсце поширений рефлюкс у ВПВ , що досягав верхiвки тромбу. При проксимальнш меж1 тромбозу в нижнiй третинi стегна (2-а пщгрупа I групи) серед 30 па^етчв за мiжнародною класифка^ею СЕАР у 6 пацiентiв встановлена С3 стадiя , у 22 - стадiя С4, у 2 - С5. Дiаметр стовбуру ВПВ перед верхiвкою тромбу у нижнiй третинi стегна становив лежачи 9,45±0,36 мм, а стоячи з пробою Вальсальви - 13,3±0,35 мм. Критерш розтяжностi становив - 1,4. При поверненш у горизонтальне положення дiаметр ВПВ дуже
повтьно вертався до початкового.
Отримаш результати показують зниження еластичностi, виражене пошкодження м'язево'Т оболонки, зниження ТТ' тонусу, що вiдображаеться на ТТ скорочувальнiй здатностi. Тонус вени практично не чинить ошр розвитку тромбу. При цьому тромбована вена досягае бтьшого дiаметру, особливо в дтян^ вариксiв, стiнка яких найбiльш структурно зруйнована. За результатами дослщження, дiаметр ВПВ корелюе з величиною рефлюксу - чим бтьш виражений рефлюкс, тим бтьший дiаметр вени. При дослщженш перфорантiв н/3 стегна у 2-а пщгрут I групи (30) перфорантного рефлюксу не виявлено, осктьки кровплин у ВПВ у н/3 стегна був перекритий тромботичними масами. Дiаметр перфоран^в бтьше 4 мм виявлений у 3 хворих, що дозволяе нам говорити про 10% перфорантну недостатнють у хворих iз
ультразвуковому межi тромбу у н/3 розповсюдженому
розповсюдженим венозним рефлюксом у ВПВ, що досягае верхiвки тромбу у н/3 стегна. При цьому у 2 (6,7%) па^етчв виявлений тромбоз перфоранпв н/3 стегна.
При контрольному дослщженн проксимально!' стегна через добу при рефлюш виявлено зростання тромбу у 25 (83,3 %) хворих, тобто у 5,8 разiв частше, нiж при локальному рефлюш. Прогресування тромбофлеб^ичного процесу у стовбурi ВПВ у дано' групи па^етчв становило 33,1±3,0 мм/добу (1=0,00003). Порiвнюючи з результатами дослщження в iнших групах, слiд вщм^ити, що при розповсюдженому рефлюксi у ВПВ, який сягае верхiвки тромбу, спостер^алась
найбiльша швидкiсть тромбоутворення (таб. 4).
У 11 па^етчв дано' групи у верхнш та середнш третинi стегна вище рiвня проксимально'' меж1 тромбозу дiагностували варикозно-розширенi притоки ВПВ.
Ультразвукове ангюсканування з кольоровим кодуванням кровоплину виявило в них штенсивний ретроградний кровоплин. Дослiдження динамки проксимально'' межi тромбозу у цш групi хворих показало, що за добу вона збтьшилась на 23,4±3,6 мм/добу (t=0,0027).
У 19 па^етчв без варикозно-змiнених приток ВПВ швидкють тромбоутворення складала 38,0±4,05 (t=0,00002).
Таблиця 4.
Швидкють тромбоутворення у великй п/дшюрн/й вен у залежност! вд протяжност': венозного рефлюксу /' колатерального кровоплину у хворих з висхдним ГВТФ
Проксимальна межа тромбу (к-сть х-х*) Швидкють тромбоутворення у мм/добу (М±т; 1)
Поверхневий венозний рефлюкс у ВПВ н/3 н/3 н/3 н/3
стегна гомтки стегна гомiлки
Локальний (1-а, б пщгрупи) 14 (2) 12 (1) 1,9±1,2 1,0±1,0
Розповсюджений 30 (25) 21 (16) 33,1±3,1 (1=0,00003) 17,1±2,30 (1=0,0006)
до верхiвки тромбу (2-а пщгрупа): - без колатерального кровоплину; 19 (16) 8 (6) 38,0±4,05 (1=0,00002) 26,7±6,17 (1=0,00001)
-при колатеральному кровоплиш. 11 (9) 13 (10) 23,3±3,5 (1=0,0027) 16,1±3,4 (1=0,00001)
* - () шькють хворих з ростом тромбу; t - критер1й Стюде
Порiвнюючи цей показник росту тромбу з результатами дослщження його у шших па^етчв ^е'' ж групи без колатерального кровоплину, ми робимо заключення про вплив колатерального кровоплину на швидкють тромбоутворення, а саме - колатеральний кровоплин вище проксимально' межi тромбозу зменшуе швидкють його розвитку.
З вищевказаних результат дослщження також випливае, що колатеральний кровоплин зменшуе потужнють венозного рефлюксу, тим самим знижуючи його вплив на швидкють тромбоутворення.
Серед 21 патента з тромбофлебтом у в/3 гомтки i поширеним рефлюксом у ВПВ (2-а пщгрупа II групи) за мiжнародною класифка^ею СЕАР у 2 па^етчв встановлена СЗ стадiя, у 17 - стадiя С4, у 2 - С5. За класифiкацiею Verrel F., Stollman F. усi пацiенти були з I типом варикотромбофлеб^у. За даними
ультразвукового дослщження дiаметр стовбура ВПВ перед верхiвкою тромбу у в/3 гомтки становив лежачи 9,57±0,37 мм, а стоячи з пробою Вальсальви - 13,3±0,42 мм. 1ндекс еластичност складав - 1,39, тобто стшка втрачала еластичнiсть, тонус i здатнють до спазму. Швидкiсть тромбоутворення у 2-а пщгруп друго' групи склала 17,1±2,35 мм/добу (t=0,0o06). Кiлькiсть па^ен^в з висхiдною формою тромбофлебiту у цш пiдгрупi склала 16 (76,2%). Зростання проксимально' межi тромбозу у 9 хворих без варикозно-розширених
для незалежних виб1рок.
приток становило 26,8±6,18 мм/добу (1=0,00001), а у 13 з колатеральним рефлюксом - 16,2±3,5 (1=0,0001) мм/добу. Меншу швидкiсть тромбоутворення у порiвняннi з попередньою групою (2-а пщгрупа першо'' групи) ми пояснюемо скидуванням венозно'' кровi через перфоранти Додда, Гунтера i притоки ^ таким чином, зменшенням потужностi рефлюксу i його впливу на верхiвку тромбу. Флотацп верхiвки тромбу в стовбурi ВПВ на рiвнi в/3 гомтки не в^^чали. Варикозно-розширенi притоки на стегш дiагностовано у 8 па^ен^в. Симптом «намету» виявлено у двох па^етчв. У хворих з протяжним поверхневим венозним рефлюксом на стегш при проксимальнш межi тромбу у в/3 гомтки (2-а пщгрупа I групи) у 9 iз 21 патента (42,9 %) виявлена недостатнють перфорантiв у н/3 стегна. Дiаметр ''х був 6,5±1,2 мм.
З метою вивчення взаемозв'язку венозного рефлюксу зi швидкютю тромбоутворення нами проведено кореляцшний аналiз. Використаний параметрчний метод кореляцшного аналiзу за ^рсоном з прийняттям гiпотези про нормальнють розподiлу для кожно' ознаки (за критерiем нормальностi Шапiро-Уiлка). При дослщженш встановлено наявнiсть негативного прямого статистичного зв'язку мiж протяжнiстю рефлюксу i швидкiстю тромбоутворення. 1з групи хворих з протяжним рефлюксом у ВПВ, що досягае верхiвки тромбу у н/3 стегна, i колатеральним скидуванням виявлена сильна зворотна кореля^я: г = -0,93; р=0,0003 , що
наочно представлено на графку розаяння ( рис. 1 )■
Scattarpiot (5pmni3bwt1,11 NewVaiS- 55.1266-0.16»"«
Ns*Var4: NewVarí: г = -0.A2S5.
i. p = 0 0003
250 285 309
npoiflKHicib рефл-юкса, мм
Рисунок 1. Граф'ж розаяння при анал1з1 кореляц1йного зв'язку м1жпротяжним венозним рефлюксом /' швидюстью тромбоутворення в стовбур/' ВПВ на р1вн1 н/3 стегна ¡з
колатеральним скидуванням (параметричний метод анализу кореляцп за П1рсоном).
Переконливо виглядають результати кореляцшного аналiзу i у па^енпв з протяжним венозним рефлюксом, що досягае верхiвки тромбу у стовбурi ВПВ без колатерального кровоплину. Доведено наявнють сильно!', вщ'емноТ, прямо! кореляцп (г= -0,95; р< 0,0001) мiж цими двома ознаками (рис. 2). Однак швидкють тромбоутворення бтьша. Чим менший рефлюкс на стегнi i чим вищий рiвень тромбофлебiту, тим бтьша швидкють тромбоутворення.
Ын^огё чь ме^уагЗ {Са^&лийй МО -йкмоп
Не'лУагЗ = 1УЬ4
С«ге1аМол Пирсона: г - -0,9477; р = 0.0001
300 220 210 5ÉC 2Б0 300
протяжность рефлюкса. мм V 95% confidence
Рисунок 2. Графк розсювання при аналiзi кореляцшного зв'язку протяжного венозного рефлюксу i cmoeúypi ВПВ 3i швидюстю тромбоутворення без колатерального скидування.
ГВТФ на piвнi н/3 стегна (параметричний метод кореляцп Прсона).
Аналiз кореляцп мiж протяжним рефлюксом у ВПВ до в/3 гомтки з локалiзацieю ГВТФ i його прогресуванням у цш дтянц також вказуе на юнування сильного негативного статистичного зв'язку - r= -0,95; р=0,0026 (рис. 3). Така зворотна кореля^я отримана ттьки при досягненн протяжним венозним рефлюксом верхiвки тромбу.
При ангюскануванш у вах хворих критерieм
виключення з дослiдження була вщсутнють емболонебезпеки верхiвки тромбу i тромбованих перфоран^в. Флотацiя верхiвки у верхнш с/3 стегна виявлена у 6 пашен™ крiм дослiджуваноТ групи, коли рефлюкс доходив до верхiвки тромбу. Протяжнють флотуючоТ частини тромбу становила вщ 0,5 до 4,0 см. Саме при цих взаемовщносинах венозного рефлюксу з верхiвкою тромбу можлива мiграцiя його у будь-як термiни вiд початку захворювання. У зв'язку iз загрозою тромбоемболп вони були термшово опероваш.
ЗсаИагрЫ ($ргшс1вНееМ,11 16у"30с) Мо'.'Л'аг! ■ 68 297е-1,0362*у Параметричний метод корелнци Парсона
28 30 32 34 36 38 Щ 42
I.. ; : 1 протяжисть рефлюкса, мм
Уэг8;Не«\'аг 1: г = -0,956л р = 0.0026
Рисунок 3. Графк розсювання при анал1з1 кореляцШного
зв 'язку м1ж протяжним венозним рефлюксом та швидюстю тромбоутворення у стовбурI
ВПВ. ГВТФ на р^вш в/3 гомтки (параметричний метод кореляцП П1рсона).
У хворих 1-а, б пщгруп обох груп, тобто у хворих з локальним венозним рефлюксом у ВПВ симптомiв «намету» i «розетки» не в^^чали. Вони виявлен ттьки у хворих iз розповсюдженим рефлюксом, що сягае верхiвки тромбу та вказуе на участь венозного рефлюксу у ТТ формуваннк Симптом «намету» виявлено у 9 па^етчв iз поширеним рефлюксом у ВПВ без колатерального кровоплину та з висхщною формою варикотромбофлеб^у.
^м виявлення флотуючих тромбiв дослщження цих ультразвукових симптомiв, на нашу думку, мае активiзувати хiрургiчну тактику, так як у таких випадках верхiвка тромбу швидше скорочуеться, звивтьнюючи у судинне русло сироватку, багату тромбшом, що сприяе прогресуванню процесу тромбоутворення i збiльшенню розмiрiв тромбу [1].
Результати нашого дослiдження вказують, що вщокремлюючи стiнку вени вщ тромбу, венозний рефлюкс попереджуе Тх злипання i, тим самим, сприяе розвитку ембологенного тромбозу (рис. 4).
Таким чином, стае очевидним факт впливу розповсюдженого венозного рефлюксу на верхiвку тромбу. Вш бере участь у мехашзмах формування флотуючих тромбiв. Це початкова його стадiя.
На пiдставi результатiв нашого дослiдження можна стверджувати, що е два мехашзми
формування флотуючих тромбiв: 1) вiдомий, коли тромб виходить з вени дрiбного калiбру у вену з великим дiаметром i починае флотувати i рости в iнтенсивному плинi кров^ що перешкоджае його фксацп до судинноТ стiнки; 2) розкритий нами локальний мехаызм, що пояснюе формування Тх протягом усього стовбуру ВПВ \ ТТ притоках.
У
ДБ В Г
Рис. 4 . Ембологеннсть венозного тромбу.
A, Б - ембологенн тромби:
А - тромб «об^чний», виходить з вени меншого калiбру, у вену бтьшого дiаметру i починае флотувати та швидко наростае у iнтенсивному плинi кров^
Б - вертикальний венозний рефлюкс вiддiляе стiнку вени вiд тромбу, що перешкоджае фксацп тромбу до стшки вени i формуе «камеру тромбоутворення» iз розширенням вени перед верхiвкою тромбу.
B, Г - неембологенн тромби:
В - округла верхiвка тромбу, дiаметр якого бтьший за дiаметр вени проксимальнiше тромбу за рахунок спазмування останньоТ. Вертикальний рефлюкс вщсутнш;
Г - конусовидна форма неембологенного тромбу при вщсутносп вертикального рефлюксу з неповною фкса^ею верхiвки конусу тромбу до стулки венозного клапану.
При цьому необхщно звернути увагу на принциповi вщмшносп мiж ними: у першому випадку (А) зростання йде за ходом плину венозноТ кров^ у другому (Б) - назус^ч рефлюксу. У першому випадку йде змша причини розвитку тромбу, i подальше прогресування його пов'язане, найiмовiрнiше, вже з системними факторами. Верхiвка тромбу у глибоких венах часпше конусоподiбна, у ВПВ округла або конусоподiбно скошена.
Виявлений нами мехашзм - локальний, специфiчний, який дiе у варикозно розширених венах, обумовлений гемодiнамiчним ударом по верхiвцi тромбу, джерелом якого е протяжний венозний рефлюкс.
Флотуючi тромби в глибоких венах також розрiзняються за причинами Тх виникнення. У рядi випадш вони обумовленi тромбозом глибоких вен, у шших - з переходом тромбоутворення iз поверхневих вен на глибокк Флотацiя верхiвки тромбу бтьшою мiрою виражена у вен крупного калiбру, тобто в глибокш венi, нiж у ВПВ. Вщомо, що вiдрив
тромботичних мас i розвиток ТЕЛА залежить вiд ступеню рухливостi флотуючого тромбу, яку можна об'ективно оцiнити, застосовуючи форсоване дихання i компресiю датчиком. Термiн фксацп таких флотуючих тромбiв до стшки бтьш тривалий, нiж у ВПВ. Дiаметр основи Тх приблизно дорiвнюe дiаметру ВПВ, проте сили, що впливають на нього, рiзнi.
Таким чином, гемодинамiчнi механiзми розвитку тромбозу в проксимальному напрямку, як у поверхневих, так i глибоких венах, мають багато сшльного i приводять до однакових результат.
У нашому дослiдженнi висхiдний характер тромбоутворення мав мюце практично тiльки там, де прослщковувався прямий зв'язок верхiвки тромбу з рефлюксом.
Висновки
1. Найбтьш швидке прогресування наростання тромбофлебiтичного процесу 33,1 ± 3,0мм/добу (t=0,00003) при локалiзацiТ в нижнiй третинi стегна та верхнш третинi гомiлки в^^чаються у хворих на ГВТФ при розповсюдженому венозному рефлюксi, який доходить до верхiвки тромбу.
2. При локалiзацiТ тромботичного процесу в н/3 стегна та в/3 гомiлки розширен колатералi та неспроможнi перфоранти вище верхньоТ межi тромбофлебiту зменшують величину венозного рефлюкса, за рахунок чого швидкють наростання проксимально!' меж1 тромбозу складае тiльки 23,4±3,6 мм/добу (t=0,0027).
3. При локальному рефлюксi в^^чено незначне зростання проксимально!' межi тромбозу у ВПВ (вiдмiчено у 12,5% хворих).
Лiтература
1. Венозная гипертензия в системе полых вен / Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин, Е.В. Шайдаков. - СПб, 2002. - 276 с.
2. Стойко Ю.М. Рецидивы варикозной болезни вен нижних конечностей: современное состояние проблемы / Ю.М.Стойко,
B.Г. Гудымович // Consilium Medicum. - 2005. - Т.7. - №6. -
C.500-506.
3. Обливач А.В. Основи патологи: Навчальне видання / А.В. Обливач. - Ужгород : УНУ, 2003. - 612 с.
4. Острый тромбофлебит / А.И. Кириенко, А.А Матюшенко, В.В. Андрияшкин. - М. : Литтерра, 2006. - 108 с.
5. Chastanet S. Patterns of reflux in the great saphenous vein system / S. Chastanet, P. Pittaluga // Phlebology. - 2013. - V.28, №. -Р.39-46.
6. Malgor R.D. Pattern and types of non-saphenous vein reflux / R.D. Malgor // Phlebology. - 2013. - V.28, №1. - P.51-54.
7. Qureshi M.I. Patterns of short saphenous vein incompetence / M.I. Qureshi, T.R. Lane, H.M. Moore [et al.] // Phlebology. - 2013. -V.28, Suppl.1. - P.47-50.
8. Stollmann F. Восходящий варикофлебит: классификация и лечение / F. Stollmann, В. Steckmeier, A. Parzhuber [et al.] // Флеболимфология (Спец. вып.). - 2001. - P.69-71.
Реферат
РОЛЬ ВЕНОЗНОГО РЕФЛЮКСА В РАЗВИТИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ОСТРОГО ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА Русин В.И., Болдижар П.А., Краснопольская О.С., Лопит В.М., Сирчак. С.С.
Ключевые слова: венозный рефлюкс, большая подкожная вена, острый варикотромбофлебит, флотирующие тромбы.
Особенностью восходящего острого варикотромбофлебита поверхностных вен является возможность изменения его протекания. Это связано с переходом тромба на глубокие вены. В основе развития патогенеза хронической венозной недостаточности, вызванной нарушением проходимости и расширением вен, лежит рефлюкс. В данной работе была изучена роль венозного рефлюкса в развитии и прогнозировании острого варикотромбофлебита. Рефлюкс в поверхностных венах нижних конечностей оценивали на основании его распространения в дистальном направлении по изменению диаметра одного из фрагментов ствола большой подкожной вены на 1-2 см проксимальнее верхушки тромба в положениях лежа и стоя с пробой Вальсальвы. Доказана роль венозного рефлюкса в развитии и прогнозировании острого варикотромбофлебита: наиболее быстрое прогресирование нарастания тромбофлебитического процесса отмечено у больных с острым варикотромбофлебитом при расспространенном венозном рефлюксе, который доходит до верхушки тромба; при локализации тромботического процесса в нижней трети бедра и верхней трети голени рассширенные коллатерали и недостаточные перфоранты выше верхней границы тромбофлебита уменьшают величину венозного рефлюкса, за счет чего скорость нарастания проксимальной границы тромбоза уменьшается; при локальном рефлюксе незначительный рост проксимальной границы тромбоза по большой подкожной вене диагностирован только у троих пациентов.
Summary
ROLE OF VENOUS REFLUX IN THE DEVELOPMENT AND PROGNOSIS OF ACUTE VARICOTROMBOPHLEBITIS
Rusin V.I., Boldizhar P.A., Krasnopolska O.S., Lopit V.M., Sirchak S.S.
Key words: venous reflux, great saphenous vein, acute varicotrombophlebitis, floating clot.
Among the key characteristics of ascending acute varicotrombophlebitis of superficial veins is the ability to alter its course. It may be associated with thrombus passing into deep veins. Venous reflux underlies the development of pathogenesis of chronic venous insufficiency. This research is devoted to study the role of venous reflux in the development and prognosis of acute varicotrombophlebitis. Reflux in superficial veins of lower limbs is evaluated by its extending distally and by diameter changing in one of the segments of great saphenous vein 1- 2 cm proximally of the thrombus in lying position and in the standing position (Valsalva test). Venous reflux plays the role in the development and prognosis of acute varicotrombophlebitis as more rapid progressing of trombophlebitis was observed in patients with acute varicotrombophlebitis and extended venous reflux which reaches the top of the thrombus. When the thrombotic process is localized in the lower third of the hip and in the upper third of the leg the dilated collaterals and insufficient perforants reduce severity of venous reflux due to which the rate in increasing of proximal thrombosis borders lowers. The local reflux is characterized by the slight growth of proximal borders of thrombosis within great saphenous vein.
