CC BY
14
Summary
THE EVALUATION OF FUNCTION STATUS OF COLLATERAL FLOW IN ACUTE VENOUS THROMBOSIS OF INFERIOR VENA CAVA Rusyn V.I., Boldizhar P.O., Popovych Ya.M.
Key words: acute deep venous thrombosis, inferior vena cava, radionuclide venography, radiopharmaceutical preparation.
This article focuses on the analysis of the exam findings of 7 patients with acute deep venous thrombosis in the inferior vena cava system. The introduction of radionuclide phleboscintigraphy to the complex of clinical and instrumental investigations (duplex ultrasound scanning, X-ray contrast ascending phlebography, multispiral computed tomography with intravenous injections a radioactive isotope into the vein) allowed us to assess the functional status of collateral flow in acute deep venous thrombosis.
УДК 616.14-002.1 -005.6-031.62-089.819 Русин В.1., Корсак В.В., Болд'жар П.О., Ряшко М.1. М1НПНВАЗИВНЕ СКЛЕРОХ1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ГОСТРОГО ВАРИКОТРОМБОФЛЕБ1ТУ У ХВОРИХ З СОМАТИЧНИМИ ПРОТИПОКАЗАННЯМИ ДО ВЕНЕКТОМП
ДВНЗ «Ужгородський нацюнальний уыверситет», медичний факультет, кафедра хiрургiчних хвороб
У статт/' проведений анал/'з результат/в мшинвазивного склерох1рург1чного лкування 26 пащ'ент/'в на баз/ в1ддшення х/'рурги судин ЗакарпатськоТ обласно! кл1н1чноТ' л1карн1 ¡м. А. Новака з гострим поверхневим варикотромбофлеб1том, що мали соматичн1 протипоказання до радикальних венектомш. Розроблен/ у кл1нЦ технологи лкування гострого поверхневого варикотромбофлеб/'ту дозволили повнстю в1дновити яксть життя у 80,8% / значно пол1пшити у 15,4 % хворих з слабо вираженими проявами венозно! недостатност/ за умови в/'дсутност/' вертикального рефлюксу через недостатне сп/'вгирло великоТ п/'дшк/'рноТ вени / при наявност/ вираженоТ супутньоТ церебро-васкулярноТ та серцево-судинноТ патологи. Таким чином, кросектом1я / поетапний флебоцентез у поеднанн з стовбуровою / ¡н'екц1йною склеротерап1ею е ефективним методом лкування гострого поверхневого локального та поширеного варикотромбофлеб/'ту.
Ключов1 слова: гострий поверхневий варикотромбофлеб1т, склеротератя, кросектом1я, флебоцентез.
Дана робота е фрагментом науково-досл^дноТ теми: «Венозна г1пертенз1я та и ускладнення» (державна реестрац/я № 112и001518).
Вступ
Одним з найбтьш частих та небезпечних усклад-нень варикозноТ хвороби нижых ган^вок е гострий ва-рикотромбофлеб^ (ГВТФ). Щодо частоти тромбофле-6iTy поверхневих вен серед населення можна 3yCTpi™ сyперечливi вщомостк В.С. Савельев об'еднуе yd ви-падки венозного тромбозу i говорить про гальгасть у 240000 оаб на рк [4]. За шшими даними, гострий вари-котромбофлеб^ зуст^чаеться у 30-60% хворих вари-козною хворобою, що з урахуванням мтьйоыв хворих з даною патолопею виглядае загрозливо, а проблема набувае великого медико-со^ального значення [1].
Досить гостро стоТть питання про способи лкування хворих, що мають соматичн протипоказання до венектомп. У цю групу слщ вщнести хворих з гострими пору-шеннями мозкового кровооб^, iшемiчною хворобою серця, Ыфарктом мiокарда, туберкульозом легень у го-стрiй стадп, абсцесом легень, ппертоычною хворобою III стадп, печiнковою i нирковою недостатнiстю, захво-рюваннями кров^ облiтерyючим атеросклерозом [2]. Переважна бтьшють флебологiв сходяться на дyмцi, що у ^еТ категорiТ хворих необхщно обмежитися вико-нанням тiльки кросектомп, попередивши таким чином можливiсть поширення тромбозу на глибоку систему вен [3]. У зв'язку зi серйозною хронiчною соматичною патологiею радикальна флебектомiя цим хворим про-типоказана. Запропонований професором Швальбом П.Г. [6] флебоцентез тромбованих вен дозволяе досить ефективно лкувати запальн явища гострого тромбо-флебiтy, проте прояви хронiчноТ венозноТ недостатнос-тi не зменшуе. Споаб полягае у нанесеннi проколiв оч-ним скальпелем над тромбованою веною. Через вико-нанi iнцизiТ видаляються тромботичн маси i проводиться еластична компреая. Автор вiдзначае, що про-цес облiтерацiТ вiдбyваеться бтьш надiйно, нiж при
склерозyючiй терапп. Хоча за даними iнших джерел, реканалiзацiя тромбованоТ вени вiдбyваеться частше, нiж облiтерацiя ТТ просвiтy [5]. Безумовно, слабким мю-цем запропонованоТ мiнiiнвазивноТ технологи лiкyвання е видалення тромботичних мас через Ыцизп. Якщо па-цiент поступае в першi 5-7 дiб вiд моменту розвитку за-хворювання без вираженоТ запальноТ реакцiТ стiнки вени, тромботичн маси легко видаляються. При надхо-дженнi хворих у пiзнi термЫи розвитку захворювання виконати флебоцентез одночасно на протязi всiеТ тромбованоТ вени навряд чи можливо. Так, Лепилов А.В. [2] стверджуе, що при тромбофлебт в термЫи вiд 2 до 4 тижыв вiдбyваеться значна оргаыза^я тромбу. Стiнка вени дегенеративно змЫюеться, а у мiсцях по-шкодження ендотелiя фiбробласти щiльно зв'язують тромб з венозною стЫкою.
Мета дослщження
Пiдвищення ефективностi лiкyвання хворих на гострий поверхневий варикотромбофлеб^, що мають соматичн протипоказання до радикальноТ флебекто-ми, шляхом розробки способу, що поеднуе в собi ра-дикальнiсть i мiнiiнвазивнiсть лкування.
Об'ект i методи дослiдження
Вагомою проблемою ГВТФ залишаеться лiкyвання хворих з супутньою патолопею. Важкий загальний стан i високий операцшний ризик е абсолютними про-типоказаннями до радикальноТ венектомп. У багатьох кликах при поверхневому варикотромбофлебiтi у ^еТ категорiТ пацiентiв виконуеться тiльки кросектомiя. У 50-75 % випадкiв у них зуст^чаються рецидиви захворювання. У зв'язку з цим, нами запропонований споаб лкування ГВТФ у хворих, яга мають протипоказання до радикальноТ венектомп. Даний споаб засто-совувався для лкування 26 хворих з поширеним i ло-
Том 13, Випуск 1(41)
253
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
кальним варикотромбофлебтом. Bci па^енти мали виражену супутню патологiю. lшемiчною хворобою серця з Ill функцюнальним класом хронiчноí серцевоТ недостатностi згiдно класифкацп NYHA страждали 15 хворих, з наслщками гострих порушень мозкового кровооб^у - 6, гiпертонiчною хворобою Ill ст. - 20 па-^енлв.
Лiкування здiйснюеться в два етапи. На першому етапi для запоб^ання поширення тромбозу i змен-шення запального процесу у венах, проводиться кро-сектомiя i катетерна склерохiрургiя нетромбованого стовбура пщшюрно'Т вени. На другому етат пiд ульт-развуковим контролем вщзначаеться тромбована дi-лянка i точки для виконання флебоцентезу тромбо-ваних варикозних вен з Тх подальшою iн'екцiйною склеротератею за методикою «foam-form».
Термiни проведення другого етапу залежали вщ тривалост перебiгу захворювання. Якщо хворий поступав в першi три доби, то флебоцентез i тромбектомiю можна було легко виконати одномоментно, а подальша склеротератя була не потрiбною. Якщо ж паравазаль-на реага^я була виражена у значнiй мiрi, а хворий зве-ртався за допомогою тiльки через 4 i бiльше дiб, засто-совували весь наявний комплекс протизапально'Т тера-пп i тiльки пiсля стихання запалення проводили флебоцентез i склеротерапю другим етапом.
Безперечно, якщо варикозний процес не перейшов у стадю декомпенсацií, а дiаметр вени не перевищуе 8-9 мм, поетапнш склеротерапп надавалась перевага. 1снуе досить великий контингент хворих, стурбованих косметичними аспектами операци або просто не згод-них на виконання стандартно' операци. У представ-ленш групi хворих не було зареестровано реканалiза-цп склерозованих вен i прогресування варикозного процесу. Ми дшшли висновку, що необхщний бiльш ретельний вiдбiр па^етчв для застосування розроб-леноТ методики.
Пщ мiсцевою анестезiею 2% розчином лщокаТну або 0,25% розчином новокаТну очним скальпелем в намiчених пщ УЗД-контролем точках проводили флебоцентез на глибину 0,5-0,8 см над тромбованими сегментами вени в зонах найбтьшого розм'якшення тромбiв з Ытервалом 4-5 см.
Рис.1. «Здоювання» тромбу стовбура велико)' тдшшрно') вени через флеботом1чний отв1р.
Хворого просили максимально зробити тильне згинання стопи в гомтковостопному суглобк Це запо-б^ае просуванню тромботичних мас в перфорантн вени, так як вщбуваеться скорочення «помпи» гомiлки i помiрна компресiя гомiлкових вен, в результат чого тиск у них стае вищим, шж у пiдшкiрних венах. Одно-
часно вiдбуваеться натяг власноТ фасцií гомiлки i зсув перфорантноТ вени вiдносно мiсця ТТ проходження через фасцю, внаслiдок чого виникае ТТ компреая на цьому рiвнi.
Без зайвого тиску на запалену шюру обережними рухами по ходу вени, починаючи з дистальноТ точки, звiльняли ТТ вiд тромботичних мас через шцизи (рис.1.). Тромби вщходили досить вiльно, якщо зна-ходилися у станi гелю. Про ефективнють виконання «здоювання» тромбу з вени говорила поява венозноТ кровi з флеботомiчного отвору.
Використовуючи гачечок для м^флебектомп через виконану мiнiнцизiю виводили вену в рану. Через флеботомiчний отвiр у просвiт вени проводили пщ-ключичний катетер найменшого дiаметру, в його ка-нюлi з'являлася венозна або гемолiзована кров. Це свщчило про те, що катетер знаходиться штравеноз-но. До канк^ катетера приеднували шприц iз склеро-зантом. Iн'екцiйним способом уводили 0,4-0,7 мл 2% розчину склеровейну (рис.2).
1
Рис.2. 1н'екц1йна склеротерап1я стовбура велико)' мдшк/рно)' вени пюля тромбектом))'.
Для оцЫки «якост життя» хворих дослiджуваноí групи ми використовували анкетне опитування. Опи-тувальна анкета заповнювалася самим хворим на ос-новi його власних переживань i оцiнки результатiв ль кування. Анкета включала 20 питань, роздтених на 4 пщгрупи.
Перша пщгрупа включала 5 питань для оцшки ф1зичного стану хворого: Друга п1дгрупа оц1нювала пси-холог1чний стан пац1ент1в:
Чи важко Вам швидко ходити? Соромитеся Ви виду своТх н1г?
Чи важко Вам пщыматися по сходах? Чи вважаете себе ф1зично пов-ноц1нним?
Чи важко Вам виконувати хатню роботу? Чи носите модне взуття?
Чи важко Вам виконувати профе-сшн1 обов'язки? Чи ходите в театр, гост1?
Чи важко Вам активно проводити дозвтля? Чи можете обговорювати про-блеми Вашого стану з оточую-чими?
Третя п1дгрупа питань оц1нювала соц1ально-економ1чний стан пац1-ент1в: Четверта пщгрупа оцшювала стан прооперованоТ кшц1вки:
Чи працюете Ви за т1ею ж спец1а-льн1стю? - Чи в1дчуваете Ви бть в про-оперован1й к1нц1вц1?
Чи не потребуете Ви санаторно-курортного лкування? - Чи з'являються набряки н1г?
Чи не перейшли Ви на швалщ-нють? - Чи не виникають н1чн1 судоми?
Чи не несете Ви додаткових ма-тер1альних витрат на куп1влю л1-к1в 1 проведення л1кувальних процедур? - Чи не з'явилися варикозш вени на прооперован1й к1нц1вц1?
Чи не було нових випадив корот-кочасноТ втрати працездатност1 з приводу даного захворювання? - Чи не виникав рецидив троф1ч-них виразок, дерматиту, екземи?
У вiдповiдностi з мiжнародними рекомендацiями нами проведена оцшка «якост життя» хворих досль джуваноТ групи пiсля оперативного лкування [8].
Отриманi результати оброблялися на комп'кп^ з використанням оригiнальних прикладних програм ста-тистичного та кореляцшного аналiзу, а також пакету «Microsoft Office XP».
Результати дослiджень та 'х обговорення
Застосування розробленоТ нами технологи лку-вання qieT категорп пацieнтiв дало гарнi результати. При дуплексному скануванн кровотiк у венах, що зазнали флебосклерозуючого лкування, не реестрував-ся. Через один мюяць пiсля склерозування вени на стегн i гомiлцi пальпувалися у виглядi еластичного безболiсного тяжа. Через 6 мюя^в вони пальпаторно не визначалися. У вах хворих вiдмiтили регрес штч-них проявiв хроычноТ венозноТ недостатностi: вiдсутнi важкiсть, болi i набряк кiнцiвки. Варикозне розширен-ня поверхневих вен, що не залучалися в тромботич-ний процес, не прогресувало.
Клiнiчне обстеження i дуплексне сканування венозноТ системи дозволило встановити сумарн результати лкування хворих. Вiдмiннi результати зареестро-ванi у 9 пацiентiв (34,6%), хорошi - у 14 (53,8%), задо-вiльнi - у 3 (11,6%), незадовтьы вiдсутнi.
Щодо якост життя, то 21 респондент (80,8%) оценили свiй фiзичний стан як «вщмшний» i «хороший». При цьому 25 опитаних (96,2%) вважають, що Тх фь зичний та психолопчний стан значно покращився, так як був лквщований основний негативний фактор -наявнють варикозно розширених поверхневих вен.
18 респондентiв (69,2%) оцшили свое со^ально-економiчне становище як стабтьне (хороше i вщмш-не). Цi хворi повнiстю припинили прийом лкарських препаратiв, працюють за колишньою спецiальнiстю i не змшили звичний спосiб життя. 7 па^етчв (27%) вважають свое соцiально-економiчне становище за-довiльним, а в 1 (3,8%) - незадовтьним.
21 опитаний (80,8%) оцiнюють стан оперованоТ кь нцiвки як хороший та вщмшний. При цьому 5 респондент (19,2%) розцшюють результат операцiТ як за-довiльний, а незадовiльнi результати були вщсутнк Таким чином 100% хворих вiдмiчають полiпшення функцiТ оперованоТ кш^вки.
Таким чином, розробленi у штц технологiT лку-вання при гострому варикотромбофлебт дозволили повнiстю вщновити якiсть життя у 21 респондента (80,8%) i значно полтшити у 4 па^енпв (15,4 %). Лише у 1 хворого (3,8%) опера^я не вплинула позитив-ним чином на переб^ подальшого життя.
З устхом TT можна застосовувати у хворих з мало вираженими проявами венозноТ недостатносл за умови вщсутност вертикального рефлюксу через не-достатне спiвгирло, крiм того, у па^енлв з супутньою патологiею.
Висновки
Кросектомiя i поетапний флебоцентез у поеднанн зi стовбуровою i ш'екцмною склеротерапiею е ефек-тивним методом лкування гострого поверхневого локального та поширеного варикотромбофлебiту у хворих з супутньою патолопею.
Перспективи подальших дослiджень
Розробленi у клiнiцi мiнiiнвазивнi склерохiрургiчнi технологiT е перспективним напрямком у лкуваны локального та поширеного гострого варикотромбофле-б^у. У той же час потребують подальшого вивчення вiддаленi результати комбшованого лiкування хворих на варикотромбофлебiт.
Лтература
1. Заболевания вен / Под ред. Х.С. Фронек ; пер. с англ. под ред. И.А. Золотухина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 208 с.
2. Кириенко А.И. Острый тромбофлебит: учебное пособие / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин. - М. : Littera, 2006. - 101 c.
3. Русин В.1. Варикотромбофлебп" / В.1. Русин, В.В. Корсак, П.О. Болд1жар, Ю.А. Левчак. - Ужгород : Карпати, 2012. - 288 с.
4. Савельев В.С. Болезни магистральных вен / В.С. Савельев, Э.П. Думпе, Е.Г. Яблоков. - М., 1972. - 440 с.
5. Суковатых Б.С. Миниинвазивная хирургия острого поверхностного варикотромбофлебита у больных, имеющих соматические противопоказания к венэктомии / Б.С. Суковатых, Л.Н., А.Н. Щербаков // Вест. хир. - 2005. - №1. - С.73-75.
6. Швальб П.Г. Системный подход к патогенезу хронической венозной недостаточности нижних конечностей / П.Г.Швальб // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т.8, №3. - С.30-35.
7. Ascher E. Lesser saphenous vein thrombophlebitis: its natural history and implications for management / E. Ascher, J.N. Hanson, S. Salles-Cunha, A. Hingorani // Vasc-Endovascular-Surg. - 2003. - V. 37(6). - P. 421-427.
8. Ramelet A.A. Phlebology: the Guide / A.A. Ramelet, M. Monty. -P. : Masson, 1999. - P. 445.
Реферат
МИНИИНВАЗИВНОЕ СКЛЕРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА У БОЛЬНЫХ С СОМАТИЧЕСКИМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ВЕНЭКТОМИИ Русин В.И., Корсак В.В., Болдижар П.О., Ряшко М.И.
Ключевые слова: острый поверхностный варикотромбофлебит, склеротерапия, кроссэктомия, флебоцентез.
В статье проведен анализ результатов миниинвазивного склерохирургического лечение 26 пациентов на базе отделения хирургии сосудов Закарпатской областной клинической больницы им. А. Новака с острым поверхностным варикотромбофлебитом, имевших соматические противопоказания к радикальной венэктомии. Разработанные в клинике технологии лечения острого поверхностного варикотромбофлебита позволили полностью восстановить качество жизни в 80,8% и значительно улучшить в 15,4 % больных со слабо выраженными явлениями венозной недостаточности при отсутствии вертикального рефлюкса из-за недостаточности соустья большой подкожной вены и при наличии выраженной сопутствующей церебро-васкулярной и сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, кроссэктомия и поэтапный флебоцентез в сочетании с стволовой и инъекционной склеротерапи-ей является эффективным методом лечения острого поверхностного локального и распространенного варикотромбофлебита.
Summary
MINIMALLY INVASIVE SCLEROTHERAPY FOR ACUTE SUPERFICIAL THROMBOPHLEBITIS IN PATIENTS WHO ARE
CONTRAINDICATED TO RADICAL PHLEBECTOMY
Rusyn V.I., Korsak V.V., Boldizhar P.O., Riashko M.I.
Key words: acute superficial thrombophlebitis, sclerotherapy, crossectomy.
This research paper describes the consequences of sderotherapy performed on 26 patients with acute superficial thrombophlebitis who had physical contraindications to radical phlebectomy at the Department of vascular surgery in
Том 13, Випуск 1(41) 255
В1СНИК ВДНЗУ «Украхнська медична стоматологгчна академя»
Thranscarpatian Clinical Hospital. Techniques developed for the treatment of acute superficial thrombophlebitis allowed us to restore life quality in 80.8% of patients and significantly improved it for 15,4 % of patients with manifestations of venous insufficiency under the absence of vertical reflux due to insufficient saphenofemoral junction and in cases of severe concomitant cerebrovascular and cardiovascular diseases. Thus, crossectomy and phlebocentesis combined with sclerotherapy may be considered as an effective treatment for acute superficial local and generalized thrombophlebitis.
УДК - 616.136/.137-07-08 Сандер С.В.
ОПТИМ1ЗАЦ1Я МЕТОДИКИ ВНУТР1ШНЬОАРТЕР1АЛЬНОГО ВВЕДЕННЯ В КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 КРИТИЧНОÏ 1ШЕМП НИЖН1Х К1НЦ1ВОК
Винницький нацюнальний медичний ун1верситет iM. М.1.Пирогова
Мета доЫдження - onmuMi3aця методики внутршньоартер1'ального введения в комплексному лкуваннi критичноï шеми' нижн/'х юнцвок. Обстежено 189 хворих (фiзикальне, клнко-лабораторне i бюх/'м/'чне обстеження, УЗ-сканування, артерюграфия, лазерна фотоплетизмограф1'я). У 80 пац'ент1в проводили форсоване внутрш-ньоартер/альне введення. При iшеми 111Б ст форсоване введення куп/рувало критичну шемю у 26% хворих i збергало опорну функцю у 87,1% (при фармакотерапи - iшемiя прогресувала, частка высоких ампутацй -23,9%), при шеми' IV ст - знижувало частку високих ампутацй з 66,7 до 36,7%. Форсоване внутрiшньоартерiа-льне введення - ефективний компонент комплексного лкування хрон1'чно'1' шеми' нижн1'х юнцвок при нереконст-руктабельностi i передоперацйно/ пiдготовки при розвитку гангрени, що дозволяе знизити частку високих ампутацй з 48,6 до 27,5%.
Ключовi слова - iшемiя нижних кш^вок, коллатеральний кровоплин, внутрiшньоартерiальне введення.
Вступ
Провщний метод лкування хрошчних обл^ерую-чих захворювань артерш нижшх кш^вок - реконструк-тивн операци. Проте, 31-83% хворих не мають умов для Ух виконання, що примушуе шукати альтернативы методи лкування. Одним з направлень е стимуля^я коллатерального кровоплину [1, 5]. Серед прийомiв виршення ^eï задачi чтьне мюце вщводять тривалш внутрiшньартерiальнiй (в/а) шфузи [4, 7, 8]. Проте, ïï терапевтичний ефект залежить лише вщ можливост створити високу концентрацю лкарських засобiв в патолопчному вогнищi. Лки ж розповсюджуються в дiлянцi збереженого коллатерального кровоплину i деблокада коллатерального русла нижче рiвня оклю-3iï не вiдбуваeться. Тривала в/а iнфузiя ефективна лише при вiдсутностi окпюзшно-стенотичного уражен-ня магiстральних артерiй [4].
Мета дослщження
Оптимiзацiя методики внутрiшньоартерiального введення в комплексному лiкуваннi критично!' шеми нижшх юнцвок.
Обект i методи дослщження
Спостер^али 189 хворих вком 27-86 рокiв. Обль теруючий атеросклероз був у 103, облтерируючий ендартерiiт - у 7, дiабетична макроангiопатiя - у 79. Проводили фiзикальне, клiнiко-лабораторне i б^мь чне обстеження, УЗ-сканування, артерюграфю, лазе-рну фотоплетизмографю. У 77 хворих була iшемiя II-1Б ст, у 112 - IV ст. Умови для реконструктивной' операци були вщсутш у 154 хворих, вщмовились вiд операцiï- 35. Вам хворим проводили фармакотера-пю. У 7 хворих на початку лкування проводили три-вале в/а введення 200 мл шфузату (наприклад - ново-каш, гепарин, пентоксифтлш) зi швидкiстю 50 мл/год. У 80 хворих (31 на шемЮ 111Б ст, 49 - IV ст) катетери-зували загальну стегнову артерю i вводили 40-80мл шфузата зi швидкiстю 1-3 мл/с. Далi чередували швидке введення 20мл шфузату i повтне вщсмокту-вання рiвного об'ему кровi з подальшим зворотшм швидким введенням. Загальна кiлькiсть шфузату не перевищувала 200мл. В наступи 3-7 дшв продовжу-
вали форсоване в/а введення по 20 мл 3-4 рази на добу.
Результати до^дження та Тх обговорення
При тривалому в/а введены 5 з 7 хворих вiдмiчали сильний дискомфорт i посилення болю в зв'язку iз тривалим обмеженням рухiв i необхщнютю тримати ногу в горизонтальному положены. У них вiдмiчали наростання набряку i посилення болю. В зв'язку з цим на другий-третш день переходили на проведення форсованого введения.
При першому форсованому введены хворi на шемю 111Б ст вщчували „поштовх", що за 30-65с досягав колiнноТ дiлянки, 40-85с - гомтки, 50-90с - гомтковос-топноТ дiлянки, 1-3 хв - плесна i пальцiв. Виникало ко-роткочасне вщчуття тепла, яке у вах хворих поширю-валось до гомтки, у 25 - гомтковостопноТ дтянки, у 19 - плесни i лише у двох - паль^в. Двое хворих вщ-мiчали „холодш" парестезiТ. При iшемiТ IV ст хворi вщ-мiчали вiдчуття „поштовху", що за 1-2 хв досягав гомь лки, 1,5-3 хв - гомтковостопноТ дiлянки, 2-5 хв - плесна i пальцiв. Виникало короткочасне вщчуття тепла, яке у вах хворих поширювалось до рiвня колiна, у 37-гомiлки, у 26 - гомтковостопноТ дтянки, у 11 - плесни i лише у трьох - паль^в. „ХолоднГ парестезiТ вiдмiча-ли 10 хворих.
При шеми ШБ ст форсоване в/а введення кутру-вало бть у 8 хворих. У решти - зменшувалась ТТ ште-нсивнють. У 18 хворих зберiгалась необхщнють 1-3 рази опускати ногу пщ час нiчного сну (до лкування -4-8). У 24 хворих виникало вщчуття легкого тепла в проксимальнш частин стопи. У 8 хворих багряне за-барвлення шюри наближалось до блiдо-рожевого. Набряк стопи зменшувався. Високу ампутацю було виконано у 4 хворих (12,9%). Форсоване введення ку-трувало критичну шемю у 26% хворих i збер^ало опорну функцiю у 87,1%. Досягнутий ефект збер^ався 6-12 мiс у 13 з 22 повторно обстежених па^ен^в. Фа-рмакотерапiя позитивноТ кглычноТ динамiки не забез-печувала, iшемiя прогресувала. Високу ампутацiю вимушенi були виконати у 11 хворих ( 23,9%).
При шеми IV ст у 30 хворих кутрували бть на 2-8 год. Необхщнють опускати ногу зменшувалась з 4-12 до 2-6 разiв за ночь. В гомтковостопнш дтянц у 26
