CC BY
28
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОБСТРУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ УРОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ МЕГАУРЕТЕРЕ
Айнакулов А.Д.
АО «Национальный научный центр материнства и детства»
Введение.Обструктивный мегауретер (ОМУ) представляет собой одну из актуальных проблем детской урологии, значение которой определяется большой распространенностью ОМУ (до 30%) среди всей урологической патологии [1], сложностью лечебно-диагностических мероприятий, высоким процентом послеоперационных осложнений [2].
Значительные достижения в области изучения патогенеза и диагностики ОМУ, введение термина «функциональная обструкция», выявление различных патогенетических форм ОМУ (мочеточниковая, пузырно -зависимая, смешанная), с преимущественным преобладанием среди них нарушений уродинамики функционального характера [3] позволили изменить существующую хирургическую концепцию в лечении больных с ОМУ, ограничить показания к открытому хирургическому лечению и расширить объем эндохирургических вмешательств.
Развитие высокоточных ультразвуковых технологий, в частности допплеровских методик, позволяет получать информацию о состоянии почечной гемодинамики и уродинамики мочеточника неинвазивным способом.
Материал и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 79 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет с врожденным обструктивным мегауретером, находившихся в отделении урологии АО «ННЦМД» с августа 2007 года. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице №1.
Таблица 1.Распределение мегауретера по возрасту и полу
' ~~——^Возраст, (лет) Пол -—^^ до 3 4-7 8-11 12-15 Всего
Мальчики 36 4 3 2 45 (57%)
Девочки 19 10 4 1 34 (43%)
Итого 55 ( 69,6%) 14 (17,7%) 7 (8,9) 3 (3,8%) 79 (100%)
Большинство детей составили мальчики - 45 (57%), девочек - 34 (43%). Явно превалировали дети раннего возраста (до3 лет). Наиболее часто встречается односторонний ОМУ - у 66 (33%), реже двухсторонний - у 13 (67,4%). При обструктивном мегауретере у большинства детей причины нарушения уродинамики расширенного мочеточника носят функциональный характер и встречаются в двух вариантах: пузырно-зависимый, мочеточниковый. При этом уретеро-везикальный сегмент в анатомическом отношении нормально проходим. Функциональный вариант нарушения уродинамики выявлен 63 (79,8%) больных, из них пузыр-но-зависимый вариант нарушения уродинамики у 53 (67,2%) больных, который обусловлен нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Мочеточниковый вариант у 10 (12,6%) больных. Органическая форма нарушения уродинамики выявлена у 16 (20,2%) больных.
Результаты и обсуждение. Для дифференциации органического и функционального характера обструкции зоны уретеро-везикального сегмента (УВС) применяли диуретическое ультразвуковое исследование (ДУЗИ) с фармакопробой (лазикс), допплерография сосудов почек и мочеточниково -пузырного выброса мочи. Положительный результат теста проявляется увеличением выброса мочи и свидетельствует о способности УВС справляться с нарастающим потоком мочи, то есть о функциональном характере обструкции. Отсутствие реакции мочеточникового выброса на введение фуросемида указывает на органический характер обструкции УВС.
Измерение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника в верхней и нижней трети проводилось до введения лазикса, а затем через 15, 30, 45, 60 минут, далее по показаниям. При ДУЗИ вариант нормы характеризовался расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в течение первых 10-15 минут после введения лазикса не более чем на 20-25% от исходных значений, при времени их нормализации к 25-30 минуте.
Допплерография сосудов почек оценивался по индексу резистентности. В норме показатели ГЯ колебались в пределах 0,78 у детей первых месяцев жизни, 0,68 у детей старшего возраста. Разброс показателей ГЯ на разных уровнях почечной артерии не превышал 0,03 (табл.2).
Таблица 2. Показатели ГО в норме
-—-—^Возраст
Локализация " —-— 3-12 мес. 1-3 года 3-6 лет 7-15 лет
Магистральная почечная артерия 0,74 ± 0,01 0,75 ±0,02 0,71±0,02 0,66±0,01
Сегментарные артерии 0,70 ± 0,01 0,70 ± 0,02 0,69±0,02 0,69±0,02
Междолевые ветви 0,70 ± 0,02 0,66 ± 0,01 0,63 ±0,01 0,63 ±0,01
При функциональной обструкции максимальное расширение лоханки отмечалось на 15 мин. исследования, но не превышало 30% от первоначальных параметров, а возвращение к первоначальным размерам происходило к 45-60 минуте.
При допплерографии мочеточниково-пузырного выброса мочи при функциональной форме ОМУ выбросы мочи наблюдались у всех детей. Выбросы из мочеточника характеризовались неизмененными качественными характеристиками и частотой выброса, направление выбросов было ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря, траектории их пересекались в проекции средней линии и носили чередующийся, независимый друг от друга характер. Допплерографические показатели мочеточникового выброса мочи представлены в таблице 3.
Таблица 3 Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей в норме и при функциональном
ОМУ
Возраст Vmax, см/с VMin, см/с RI
Норма Функц. ОМУ Норма Функц. ОМУ Норма Функц. ОМУ
1 - 3 года 18,8±0,05 16,2±0,03 5,5±0,03 4,05±0,04 0,70±0,02 0,86±0,03
4 - 7 лет 22,7±0,02 19,1±0,02 7,6±0,03 6,1±0,03 0,65±0,02 0,79±0,02
8 - 12 лет 33,1±0,03 27,0±0,03 11,6±0,02 9,0±0,02 0,63±0,02 0,75±0,03
Из таблицы следует, что количественные параметры допплерограмм при функциональной обструкции приближаются к показателям здоровой группы. При органической форме обструкции расширение ЧЛК отмечалось через 30-40 мин после введения лазикса, при отсутствии регрессии значений к 60-й минуте исследования. При допплеровском исследовании определяется выраженная деформация крупных интраренальных сосудов: последние «раздвинуты» дилатированными фрагментами ЧЛК, в паренхиме почки сосудистый рисунок обеднен. Средняя и минимальная скорости кровотока имеют тенденцию к снижению, резистивные характеристики - к повышению. Такая картина состояния почечного кровотока, по нашему мнению, отображает изменения, характерные для органической обструкции. Однако склеротические процессы в паренхиме не имеют тотального распространения, и после устранения зоны обструкции функция почки обычно не ухудшается, а в некоторых случаях становится лучше.
Выбросы из мочеточника характеризуются значительным снижением индекса резистентности, уменьшением частоты и скорости мочи, что является достоверными отличительными признаками от функциональной обструкций (ФО).
Таким образом, диуретическое ультразвуковое, допплерографические исследования сосудов почек и мочеточ-никового выброса мочи позволяют дифференцировать функциональную обструкцию УВС от органической. Выводы
1. Комплексное использование всех эхографических, допплерографических и допплерометрических методик исследования почечного кровотока и мочеточниковых выбросов в сочетании с фуросемидным тестом позволяют дифференцировать функциональную обструкцию УВС от органической.
2. Необструктивный вариант ОМУ, особенностью которого является отсутствие структурных изменений уретеровезикального сегмента, развивается вследствие функциональной недостаточности гладкомышеч-ных структур дистального отдела мочеточника.
3. Функциональный вариант обструктивного мегауретера является показанием к комплексной консервативной терапии и/или малоинвазивному видеоэндоскопическому лечению, при органической обструкции показана ранняя хирургическая коррекция независимо от размеров пиелоуретероэктазии до наступления мик-робно - воспалительных осложнений.
Список литературы:
1. Диуретическая сонография как метод оценки уродинамики при различных формах обструктивного мегауретера у детей // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2004г. - с. 176 - 177. (Сабирзянова З.Р., Казанская И.В., Бабанин И.Л.).
2. Шмиткова Е.В., Гуревич А.И. Оценка функциональной зрелости дистальных отделов мочеточников // Материалы 4 Съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М. -2003. - С.258.
3. Пыков М.И., Гуревич А.И., Шмиткова Е.В. Допплерографическая оценка функции мочеточника при обструктивных уропатиях у детей // Материалы XI Международной научной конференции «Ангиодоп-2004». -Сочи - 2004. - С.144-146.
Т^жырым
Балалардагы обструктивп мегауретердщ уродинамикальщ б^зылыстарына диуретикальщ сонографиямен бiрге бYЙрек тамырларыныц жэне уретеровезикалдык сегменттеп зэр агуыныц допплерографиясын катар журпзу аркылы дифференциалдык диагностика жасауга мYмкiндiк болады.
Summary
Diuretic ultrasound, Doppler investigations vessels of the kidneys and ureteral output of urine are allow to differentiate functional obstruction from organic.
