CC BY
12
либо при отсутствии улучшения самочувствия обратиться повторно; при появлении новых симптомов обратиться в скорую помощь или поликлинику; при улучшении продолжить лечение в поликлинике.
8. Ответить на дополнительные вопросы звонившего пациента.
9. Потребовать от звонившего пациента повторения полученных рекомендаций.
10. Врачу-консультанту суммировать ключевые слова: ведущие симптомы, АГ, гипотензивные препараты, контактный телефон.
11. Звонивший больной должен прекратить телефонную связь первым.
Анализу подвергнуто 492 зарегистрированных обращений в ССМП с поводом «высокое артериальное давление». 92 % обратившихся имели длительный анамнез АГ и установленный диагноз, у остальных 8 % АГ отмечена впервые. Возраст пациентов варьировал от 32 до 90 лет. Из всех обратившихся с установленным диагнозом АГ и рекомендованными врачебными назначениями лишь 32 % следовали этим рекоменда-
циям. От общего числа исследуемой группы, в 48 % случаев было достаточно рекомендации по телефону врача-консультанта о необходимых лечебных мероприятиях, эффективность которых отмечали по контрольному звонку по истечении 30-40 мин. Лишь в 34 % случаев потребовался выезд врачебной или фельдшерской (18 %) бригады СМП в связи с отсутствием эффекта от полученных рекомендаций врача-консультанта.
Результат статистического анализа показал, что в течение года число обращений в консультативный отдел возросло от 80 до 100 в сутки, за 2003 год всего обращений было 17286, а за 2004 год уже 30764. Благодаря организации консультативного телефона, стало возможным сократить количество вызовов бригад СМП, в среднем, на 20 тысяч в год, без ущерба для здоровья пациентов, при себестоимости одного вызова 460 рублей, что дало экономический эффект 629,3 тыс. рублей в год. Таким образом, обращаемость населения на консультативный телефон доказывает его необходимость в условиях больших промышленных городов, с развитой телефонной сетью.
КОБЕЛЕВА Г.В., КОПЫЛОВА И.Ф., БАЙБОРОДОВА Т.И.
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
РОЛЬ СОЦИАЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ В ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДАХ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА
Смертность от туберкулеза — очень важный показатель, объективно отражающий ситуацию по туберкулезу. Влияние на смертность социальных и медицинских факторов изучено в некоторых территориях страны. В Кемеровской области смертность от туберкулеза превышает среднюю по Сибири и России в 1,5 и 2 раза, соответственно.
Цель исследования — анализ факторов, влияющих на летальные исходы от туберкулеза в условиях Кемеровской области.
Изучены результаты обследования 162 умерших от туберкулеза в 2004 году в стационарных отделениях облтубдиспансера, в том числе результаты вскрытия 109 больных. Преобладали мужчины — 72,2 % (117 чел.) и лица в возрасте 30-60 лет — 82,7 %. По социальному статусу более половины (55,7 %) составили неработающие в трудоспособном возрасте и не имеющие инвалидности. 1/3 пациентов были инвалидами II группы по туберкулезу. Лишь 4 человека были заняты трудом. Имели свою семью менее 1/3 (30,6 %). Проживали с другими родственниками 19,4 %, в одиночестве — 35,8 %. Лица без определенного места жительства составили
14,2 %. Пребывание в исправительно-трудовых учреждениях в анамнезе отмечено в 1/3 случаев, в том числе у каждого седьмого неоднократное или со сроком пребывания более 10 лет. 2/3 больных злоупотребляли алкоголем и каждый восьмой был наркоманом.
При выявлении, почти в 1/3 случаев диагностированы запущенные формы туберкулеза: фиб-розно-кавернозная (49 чел.) и эмпиема (1 чел.), в 14,7 % — остро текущие формы в виде казеоз-ной пневмонии. Наблюдались случаи (12 чел.), когда больные при наличии признаков заболевания не обращались за врачебной помощью от 34 мес. до 1 года и более.
К позднему выявлению приводило также нерегулярное профилактическое обследование. Во многих случаях (46 чел.) предыдущая флюорография органов дыхания проводилась в сроки более двух лет, в том числе: до 5 лет — 13 чел., 6-10 лет — 19 чел., свыше 10 лет — 14 чел. При выявлении патологии на флюорографии больные нередко уклонялись от дообследования. И все же более половины больных (53,6 %) выявлены первоначально с потенциально излечимым процессом, чаще всего в виде инфильтра-
тивной (38,2 %) и диссеминированной (15,3 %) форм.
В подавляющем большинстве случаев процесс прогрессировал вследствие преждевременной выписки больных из стационара из-за нарушения больничного режима или самовольного ухода из отделения, а также самовольного прекращения приема препаратов на амбулаторном этапе. Средняя продолжительность жизни больных с первоначально излечимым процессом от момента выявления составила 5,5 мес., в том числе 1/3 (34 %) умерли в течение 1 мес., а 2/3 среди последних жили только до 10 дней.
Среди впервые выявленных с курабельными формами туберкулеза 11 человек умерли в период первичной госпитализации (7 больных с дис-семинированным, в том числе 1 чел. с милиар-ным, и 4 чел. с инфильтративным процессом). В этих случаях наступило острое прогрессирова-ние процесса, несмотря на проводимое лечение, в том числе у 8 человек — генерализация; у 3 человек процесс сочетался с другими заболеваниями, утяжелявшими прогноз. Средняя продолжительность жизни указанных лиц составила 19 дней.
Короткими оказались также сроки последнего пребывания больных в стационаре: до 1 мес. — 60,5 % (98 чел.), в том числе до 10 дней — 40,7 % (66 чел.). Более 2/3 пациентов (67,3 %, 109 чел.) доставлены в стационар службой скорой помощи в тяжелом состоянии. Имеются сведения об обследовании 70 бактериовыделителей на лекарственную чувствительность, в 2/3 случаев выявлена множественная лекарственная устойчивость МБТ к ПТП.
Вскрытию подвергнуто 109 человек. Традиционно наиболее частой клинической формой туберкулеза явилась фиброзно-кавернозная (71,6 %, 78 чел.), нередкими — казеозная пневмония (16,5 %, 18 чел.) и диссеминированный туберкулез (11 %, 12 чел.). Во всех случаях к летальному исходу непосредственно привело прогресси-рование туберкулезного процесса, как правило, в виде тяжелых осложнений.
Наиболее часто туберкулез осложнялся казе-озной пневмонией — в 79,8 % случаев (87 чел.). Вторым по частоте осложнением явилась гематогенная диссеминация — 22,9 % (25 чел.). При этом почти во всех случаях были поражены печень и селезенка. Эти два осложнения и легочное кровотечение (6 случаев) оказались одновременно и смертельными. Амилоидоз и легочное сердце встретились в 6,4 % случаев и, в основном, к смерти не приводили. Нередко осложнения сочетались между собой (у 30 чел.). Наибо-
лее часто сочетались казеозная пневмония с гематогенной диссеминацией — 14,7 % (16 чел.), реже — казеозная пневмония с легочным сердцем (6 чел.) и казеозная пневмония с амилоидозом (4 чел.). По одному случаю отмечено сочетание казеозной пневмонии с легочным сердцем и ами-лоидозом, казеозной пневмонии с перикардитом, и легочного кровотечения с гематогенной диссе-минацией.
Обращает на себя внимание высокая частота у умерших казеозно-некротического поражения внутригрудных лимфоузлов — почти в половине случаев (50 из 109 чел.). При этом при жизни ни у одного из данных больных специфического процесса во внутригрудных лимфатических узлах не диагностировалось.
Как видно из изложенного, больные туберкулезом, как правило, погибали от прогрессирова-ния специфического процесса. Основные причины прогрессирования: преждевременное прекращение больными лечения (в половине случаев), позднее выявление уже неизлечимых процессов (почти в 1/3 случаев), развитие остро прогрессирующего туберкулеза до или после госпитализации на фоне иммунодефицита. Невнимание к своему здоровью, ведущее к позднему обращению к врачам, отказ от лечения, а также иммунодефицит обуславливались, прежде всего, социальной дезадаптацией пациентов.
Существенное значение в позднем выявлении и преждевременном прекращении лечения имела и малосимптомность течения заболевания. Следовательно, для выявления туберкулеза на начальных этапах требуется обязательное ежегодное флюорографическое обследование, вплоть до принудительного лиц социальных групп риска.
Частое развитие множественной лекарственной устойчивости обуславливалось прерывистым, кратковременным лечением процесса. Оно, в свою очередь, способствовало трагическому исходу и распространению в обществе наиболее эпидемиологически опасной инфекции.
Таким образом, вырисовывается определенный медико-социальный статус умершего от туберкулеза. Это мужчина трудоспособного возраста, не занятый трудом, не имеющий своей семьи, злоупотребляющий алкоголем. Социальная дезадаптация ведет либо к позднему обращению за медицинской помощью с выявлением запущенных процессов, либо к отказу от достаточно длительного лечения. Нередким следствием социальной дезадаптации является развитие остро прогрессирующих форм туберкулеза до и после госпитализации.
19 ИЮНЯ -
ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
