CC BY
24
ПРЕПАРАТЫ
РОЛЬ ПОЛИВАЛЕНТНОГО ПИОБАКТЕРИОФАГА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Заривчацкий М. Ф., Грищук В. ВБлинов С. А.
ГОУ ВПО ПГМА им. академика Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь
Разработана методика использования лечебно-профилактического поливалентного пиобактериофага «Секстафаг» при асептическом и инфицированном панкреонекрозе. Комплексная терапия панкреонекроза с включением секстафага позволила существенно улучшить результаты лечения панкреонекроза, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность.
Ключевые слова: поливалентный пиобактериофаг, панкреонекроз, комплексное лечение.
V_/
В последние 15 лет существенно выросла заболеваемость острым панкреатитом, который по данным литературы занимает второе место в структуре неотложных хирургических заболеваний [1, 6]. Несмотря на широкое использование антибиотиков в лечении этой категории больных, послеоперационная летальность достигает 17-35%, а при возникновении инфекционных осложнений, обусловленных условно-патогенной микрофлорой, возрастает до 43-70% [4, 6]. В этой связи продолжается поиск новых эффективных лекарственных средств, обладающих выраженным антимикробным действием. Помимо целенаправленной антибактериальной терапии дополнительным методом лечения гнойно-воспалительных осложнений является фаготерапия [7]. Вместе с тем, эффективность препаратов бактериофагов при панкреонекрозе не изучена.
Целью настоящего исследования стала оптимизация комплексного лечения больных с панкреонекрозом путем включения в схему терапии поливалентного пиобактериофага (секстафага).
Материалы и методы_
Объектом исследования стали 100 пациентов с панкреонекрозом, находившиеся на лечении в хирургическом отделении Клинической медсанчасти №1 г. Перми. Больные были разделены на две достоверно-сопоставимые группы по клинической картине заболевания, функциональным показателям, соматическому статусу. Основная (первая) группа включала 49 пациентов, в комплексной терапии которых дополнительно к стандартной схеме был использован секстафаг производства филиала ФГУП НПО «Микроген» «Пермское НПО «Биомед». Группа сравнения (вторая группа) состояла из 51 больного. Все пациенты этой группы получали традиционное лечение, согласно общепринятым медико-экономическим стандартам. При этом из 100 наблюдаемых нами пациентов 40 чел. имели стерильную и 60 чел. — инфицированную форму панкреонекроза (Табл. 1).
Наличие инфицирования поджелудочной железы, распространенность поражения и тяжесть органных изменений определяли на основании клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов диагностики (лапароскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография). В ходе исследований использовали шкалу оценки тяжести физиологического состояния (ТФС) и степени полиорганных нарушений в динамике заболевания по четырехбалльным критериям. Микробиологическое исследование гнойного отделяемого поджелудочной железы, включая исследование чувствительности условно-патогенной микрофлоры к секстафагу, проведено в бактериологической лаборатории МУЗ КМСЧ №1 г. Перми. В ходе работы выполнено 158 микробиологических исследований.
Фаготерапию начинали с момента выполнения операции, применяя три способа введения препарата. Во время операции проводили обкалывание зон некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. При этом доза секстафага (20-60 мл) зависела от обширности некротизированныхзон. Повторное обкалывание при санационных программных лапаротомиях, выполняли через 48-72 ч. Во время операции за связку Трейтца проводили кишечный зонд для декомпрессии тонкой кишки и энтерального введения секстафага в дозе 20 мл два раза в сутки. На операции в сальниковую сумку через отдельные проколы устанавливали микроирригаторы и через них проводили местный лаваж 10 мл секстафага, разведенного в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, два раза в сутки в течение 6-8 ч. В целом, продолжительность курса лечения составляла от 7 до 20 дн. и зависела от динамики клинико-лабораторных показателей, выраженности гнойно-воспалительного процесса, появления в тканях грануляций [2]. Коррекцию антибиотикотерапии проводили после повторных исследований микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.
Эффективность применения различных лечебных комплексов в первой и второй группе оценивали по
2
^Июнь 2010 г.
наличию и характеру послеоперационных осложнений, а также длительности госпитализации пациентов.
Результаты и обсуждение
Микробиологические исследования проб биологических материалов от пациентов с панкреонекро-зом выявили высокую чувствительность микрофлоры к секстафагу. На фоне сочетанного применения сек-стафага и антибиотиков достоверно снизилась частота выделения Staphylococcus sp. с 47,4% до 1,2% (р<0,001). Вместе с тем, в динамике заболеваемости произошло некоторое увеличение высеваемости штаммов Е. coli (с 15,8% до 16,5%), Р. aeruginosa (с 10,5% до 14,1%) и М. morganii (с 5,3% до 7,1%). Несмотря на то, что рост выделения этих возбудителей из биологических материалов был недостоверен (р>0,05), появление при повторных исследованиях в значительных количествах невыделяемых ранее культур Klebsiella spp. (у 12,9% пациентов), Proteus spp. (у 11,8%), Acinetobacter spp. (у 5,9%), Enterobacter spp. (у 4,7%), Candida sp. (у 1,2%), на наш взгляд, могло свидетельствовать не только о вероятной активизации эндогенной микрофлоры на фоне снижения иммунных механизмов защиты, но и о возможном присутствии в стационаре внутрибольничных штаммов микроорганизмов. Особо отметим, что на фоне лечения секстафагом было отмечено увеличение чувствительности условно-патогенных микроорганизмов к большинству профильных антибактериальных препаратов [3].
При оценке эффективности применения секстафага в комплексном лечении больных с панкреонекрозом, особенно при его инфицировании, нами было установлено благоприятное течение заболевания с лучшими результатами в основной группе больных, чем в группе
Литература:
1. Багненко С.Ф., Толстой А. Д., Гольцов В. Р. Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» М.: ГЕОС, 2005 с. 84-85
2. ГрищукВ. В., Колеватов А. П. Медицинская наука и образование Урала — 2008 №3. с. 58-59
3. Грищук В. В., Заривчацкий М. Ф. Всероссийское совещание «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» — 2008 с. 152-153
4. Заривчацкий М. Ф., Богатырева Г. М., Мугатаров И. М. «Анналы хирургической гепатологии — 2007» Т. 12 №3 с. 190
сравнения. Клинически положительный эффект наблюдался уже на 3-7 сутки. Это выражалось в ограничении гнойно-некротического процесса, стихании воспалительных проявлений, уменьшении гнойного отделяемого из сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, ранним появлением грануляций. Ни в одном случае мы не наблюдали осложнений, связанных с применением секстафага.
Динамика гематологических и биохимических показателей крови у наблюдаемых нами пациентов на различных этапах послеоперационного периода, обусловленная степенью выраженности эндотоксикоза, также свидетельствовали о значительных позитивных сдвигах в течение воспалительного процесса под влиянием комплексного лечения панкреонекроза с применением секстафага. У пациентов основной группы наблюдалось опережение нормализации показателей ТФС, что особенно ярко проявилось в период с 15 по 20 сут. после операции (Табл. 2).
Среднее количество койко-дней выписавшихся больных в основной группе составило 35,20±4,14, в группе сравнения — 47,75 ± 5,85 (р<0,05 ), при асептическом панкреонекрозе 18,50±1,39 и 20,73±2,19, соответственно (р>0,05). В группе пациентов, получавших препараты БФ, летальность составила 16,33% (8 пациентов), в группе сравнения — 39,21% (20 пациентов), при этом причиной смерти у больных как первой, так и второй группы явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность, развившаяся на фоне сепсиса [5] (Табл. 3).
Таким образом, установлено, что разработанная схема применения секстафага позволила существенно улучшить результаты лечения панкреонекроза: уменьшить количество и тяжесть системных и местных осложнений, а также снизить летальность.
5. Заривчацкий М.Ф. Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» Трансфузиология — 2007 №1-2 Санкт-Петербург с. 84-85
6. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. Панкреонекрозы — Москва ООО «МИА» 2008 — 264 с.
7. Лазарева Е. Б. Бактериофаги для лечения и профилактики инфекционных заболеваний. Антибиотики и химиотерапия — 2003. — 48 №1. с. 36-40.
I
Е
ПРЕПАРАТЫ
Структура клинико-морфологических форм панкреонекроза
Таблица 1.
Формы панкреонекроза
Стерильный панкреонекроз: жировой
геморрагический
Инфицированный панкреонекроз:
очаговый
субтотальный
тотальный
Всего
Основная группа
абс,(%)
18 (36.73)
8(16.32) 10 (20.41)
31(63.27)
12(24.50) 14(28.57) 5(10.20)
49(100)
Группа сравнения абс, (%)
22 (43.14)
9(17.65) 13(25.49)
29 (56.86)
13 (25.49) 11(21.57) 5(9.80)
51 (100)
Таблица 2.
Оценка степени тяжести физиологического состояния больных панкреонекрозом по В. С. Савельеву (в баллах)
Сроки исследования
После операции
Виды панкреонекроза
Асептический
До операции
Основная группа п — 49
6,0±1,00
Группа сравнения п = 51
5,81±0,83
7-10 сутки
Основная группа п = 49
1,07±0,25**
Группа сравнения п = 45
4,16±1,20*
15-20 сутки
Основная группа п — 43
0,83+0,23
Группа сравнения п - 39
2,52±0,25**
Инфицированный:
очаговая форма
распространенная форма
6,08±1,36 9,42±1,15
5,28±0,83 11,27±1,00
2,75±0,79* 6,83±1,19*
5,54±1,53* 11,38±1,34*
1,00±0,30** 3,53±0,80**
4,92±0,89* 7,57±0,48**
Достоверность различий между группами в зависимости от сроков исследования * — различия сданными предшествующего срока исследования достоверны
Послеоперационная летальность у больных панкреонекрозом
Формы панкреонекроза
Асептический Инфицированный
п = 31 8(25,81%)
п = 29 14(48,27%)
Группы больных
Основная п = 49
Сравнения п = 51
п = 18 0
п = 22 6 (27,27%)
Таблица 3.
Всего
8
(16,33%)
20 (39,21%)
€
