CC BY
52
G.T.Tashenova1, R.Z.Boranbayeva2, T.M.Imambayeva1, Zh.Zh.Nurgaliyeva1
1Kazakh National medical university of S.D.Asfendiyarov, 2Scientific center of pediatrics and children's surgery of MH of RK, Almaty
THE USE OF INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN IN CHILDREN ONCOHEMATOLOGY PRACTIC
Resume:Intravenous immunoglobulin (IVIG) occupies a prominent place in the complex treatment of infectious-inflammatory complications. Studied the clinical effectiveness of IVIG at 67 children with oncohematological pathology. 92.3% of cases observed in the improvement of oncohematological patients in period of agranulocytosis, reducing the frequency and severity of infectious complications, quick normalization of the blood.
Keywords: immunoglobulins, oncohematology, leukosis, immunodeficiency.
РОЛЬ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИСТЕМНЫХ ВАРИАНТОВ ЮВЕНИЛЬНОГО
ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
Л.К. Хитуова, Ж.Ж. Нургалиева, Д.Б. Елюбаева
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова
В настоящее время человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения (ИГВВ) рекомендуют в комбинации с генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) с целью достижения лучших результатов в терапии системного варианта ювенильного идиопатического артрит (ЮИА). Лечение и наблюдение проводилось детям, находившиеся в кардиоревматологическом отделении НЦПиДХ г.Алматы. Получены положительные результаты с начала введения ИГВВ: в течение первых 10-14 дней регрессировали системные признаки воспаления; лабораторные признаки: высокие СОЭ-более 40мм/ч, СРБ выше 31мг/л значительно снизились через 3-4недели. Ключевые слова: дети, ювенильный идиопатический артрит, человеческий иммуноглобулин, генно-инженерные биологические препараты.
УДК 61: 616: 616-085: 616.72-002
Известно, что ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) -артрит неустановленной этиологии, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрастедо 16 лет, при исключении другой патологии суставов (по классификации International League of Associations for Rheumatology, ILAR. МКБ-М08). Заболеваемость ЮИА в целом равна 2-16 на 100000 детского населения до 16 лет в год. Распространённость ЮИА у детей до 18 лет на территории Российской Федерации равна 62,3; первичная заболеваемость 16,2 на 100000. Среди подростков
распространенность ЮИА составляет 116,4 на 100000. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Летальность 0,5-1% [1,2].
Клиническая картина ЮИА характеризуется несколькими вариантами проявления: системный, полиартикулярный, олигоартикулярный [1,3]. На долю ЮИА с системным началом приходится 18-20% всех случаев ЮИА. Клинические признаки отличаются многообразием и тяжестью течения (таблица 1).
Таблица 1 - Клинические проявления системного варианта ЮИА
Юношеский идиопатический артрит
с системным началом (М08.2)
Синдром Стилла
Аллергосептический вариант ЮИА
> Крупные и мелкие суставы, в том числе шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстные суставы
> Фебрильная лихорадка
> Пятнистая или пятнисто-папулезная экзантема
> Гепатоспленомегалия
> Серозит (кардит, пульмонит, нефрит)
>
> > > > >
сдвигом
Отсроченность суставных проявлений Вовлекаются крупные суставы Фебрильная лихорадка в утренние часы «Линейная» сыпь Гепатомегалия
Лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным
Стремительное развитие прикладной иммунологии сопровождается активным внедрением в практику иммунокорректоров. Среди множества видов иммунокоррекции следует отметить препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ). Сегодня ИГВВ зарекомендовал себя как эффективное средство не только в терапии первичных иммунодефицитов, но и в лечении аутоиммунных и воспалительных заболевании. Так, в настоящее время ИГВВ используют в комбинации с генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) с целью достижения лучших результатов в терапии системного варианта ЮИА, но еще имеются нерешенные вопросы [4,5].
Лечение системного варианта ЮИА основано на применении глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров и генно-инженерных биологических препаратов. Несмотря на значительные достижения в терапии системных форм ЮИА с использованием базисных препаратов, 1/3 больных остаются устойчивыми к основной терапии, что требует применения и других патогенетический обоснованных препаратов. Внутривенный иммуноглобулин является препаратам, изготовленным из плазмы крови 3000-10000 здоровых доноров и имеет широкий спектр противовирусных и противобактериальных антител, свойственных здоровым людям, которые синтезируются плазматическими клетками человека, и содержит еще
небольшое количество естественных аутоантителдоноров [5,6,7].
В настоящее время в арсенале имеется три группы ВВИГ:
1) Стандартные иммуноглобулины, в основе которого содержатся IgG (октагам, октагам 10%, интраглобин, интратект и т.д.). Эти препараты имеют одно международное непатентованное название -иммуноглобулин человека нормальный. Показания к назначению - профилактика или заместительная терапия при аутоиммунных, ревматических заболеваниях;
2) Стандартные специфические ВВИГ, обогащенные антителами класса IgA и IgM (петаглобин). Применяются в лечении тяжелых инфекционных заболеваний, первичных иммунодефицитов.
3) Специфические или гипериммунные иммуноглобулины - препараты ВВИГ, содержащие специфические IgG против определенных возбудителей (неоцитотект, неогепатект). Структура IgGтакова, что он реагируют на аутоиммунные антитела, такие как антинейтрофильные
цитоплазматические и анти-DNA, определяющих активность ИЛ-1,6 и а-ФНО.При системных и аутоиммунных заболеваниях механизм действия ВВИГ основывается на взаимодействии Fc-фрагмента инфузированных ВВИГ с Fc-рецепторами клеток-мишеней или навзаимодействии различных участков экзогенных антителэндогенных иммуноглобулинов (рисунок 1).
Целью исследования явилось оценка эффективности внутривенного человеческого иммуноглобулина в комплексном лечении детей с системными вариантами ЮИА.
Задачи исследования:
1) Оценить динамику клинико-лабораторных признаков системных форм ЮИА при лечении ВВИГ и без него.
2) Исследовать влияние ВВИГ на динамику сопутствующих инфекционных заболеваний (очагов инфекции). Материалы и методы исследования. На базе Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК в кардиоревматологическом отделении под непрерывным наблюдением находилось 9 детей с ЮИА, трое из них имели сопутствующие очаги инфекции. Всем детям наряду с базисными препаратами назначался Октагам (ВВИГ) в дозе 0,5-1,0г/кг сеансами в 2-3дня, с повторениями курсов через 3 месяца. Контролем служили 4 больных ЮИА, которым не назначался Октагам. Всем детям проведены клинические методы исследования (сбор анамнеза, оценка физического развития, объективного статуса), лабораторно оценивались показатели ОАК, уровни СРБ; инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ).
Результаты лечения и обсуждение. У 4 из 9 больных результаты с начала введения ИГВВ были положительными: в течение первых 10-14 дней подвергались обратному развитию системные признаки воспаления (уменьшение активности суставного синдрома, поражения внутренних
органов). Клинические проявления - кардит, пульмонит, лихорадка и кожные высыпания значительно уменьшились, затем полностью исчезли; лабораторные признаки: высокие уровени СОЭ - более 40мм/ч, СРБ выше 31мг/л значительно снизились через 1-2 недели, лейкоцитоз с нейтрофилезом полностью исчезли (рисунок 2). Однако 4 больным ЮИА с синдромом Стилла, получавшим преднизолон и метотрексат, из-за недостаточной эффективности назначили тоцилизумаб, у которых на фоне одновременного лечения октагамом признаки системного заболевания также уменьшились до минимума. В контрольной группе (4 больных ЮИА), лечившихся без ИГВВ темпы снижения активности заболевания были ниже и не полностью (рентгенографические, ЭхоКГ, уровни СОЭ). Большие темпы улучшения состояния больных и клинико-лабораторных признаков активности заболевания в основной группе больных можно объяснить при равных условиях предотвращением образования мембран-атакующих комплексов Fc-фрагментами IgG, имеющихся в составе октагама.
Второй важный факт: динамика инфекционных проявлений у больных с ЮИА на фоне лечения ВВИГ. У 3-х детей с хронической стрептококковой и стафилококковой инфекцией (отиты) и у одной девочки ЮИА с тяжелым рецидивирующим воспалением век (с блефаритом) на фоне лечения ВВИГ наступила полная санация. Также у 6 пациентов на фоне комплексной терапии удалось достичь снижения дозы глюкокортикостероидов.
Рисунок 2 - Динамика снижения показателей крови (СОЭ, СРБ) у больных на фоне лечения
При сравнении с контрольной группой достигнутые результаты лечениябыли значительно выше в основной. Это объясняется тем, что при равных условиях предотвращения образования мембран, атакующих комплексов Fc-фрагментами, IgG, имеющихся в составе октагама, подавляет продукцию аллерген специфических и ауто-антител за счет воздействия антиидиотипических антител и предупреждение комплемент-зависимого
повреждения тканей за счет связывания С3Ь и С4Ь компонентов комплемента.
Выводы: Лечение ВВИГ у больных ЮИА с системным началом способствовало более быстрым темпам подавления генерализованного воспаления. Одновременно была достигнута полная санация сопутствующих инфекционных процессов - блефарита и отита среднего уха. ИГВВ переносился детьми хорошо и не сопровождался нежелательными побочными эффектами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Баранова А.А., Алексеевой Е.И. «Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров». Детская ревматология // Педиатр. - М.: 2013. - С. 120-130.
2 Алексеева Е.И. «Ювенильный идиопатический артрит: клиническая картина, диагностика, лечение» // Вопросы современной педиатрии. - М.: 2015. - С. 45-52.
3 Хабижанов Б.Х., Хамзин С.Х. Педиатрия. Учебник. - Алматы: 2012. - Т.1. - 594 с.
4 Супотницикий М.В., Елапов А.А. с соавт. «Иммуноглобулины для внутривенного ведения в аспекте показателей качества, эффективности и безопасности» // Медико-биологические науки. - М.: 2015. - С. 18-26.
5 Асеева Е.А., Соловьев С.К. «Перспективы применения внутривенного иммуноглобулина при аутоиммунных ревматологических заболеваниях» // Современная ревматология. - М.: 2014. - С. 12-19.
6 Середавкина Н.В. Решетняк Т.М. «Место внутривенного иммуноглобулина при ревматических заболеваниях» // Современная ревматология. - М.: 2015. - С. 89-94.
7 Каратеев Д.Е. Низкая активность и ремиссия при ревматоидном артрите: клинические, иммунологические и морфологические аспекты / / Научно-практическая ревматология.- 2009. - № 5. - С. 4-12.
Л.К. Хитуова, Ж.Ж. Нургалиева, Д.Б. Елюбаева
С.Д. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттъщ медицина университетi
ЮВЕНИЛДЫ ИДИОПАТИЯЛЬЩ АРТРИТ, ЖУЙЕЛ1 ВАРИАНТЫНЫН, ЕМ1НДЕГ1 АДАМ ИММУНОГЛОБУЛИНШЩ ОРНЫ
tywh: К^рп кезде тамыршШк адам иммуноглобулишн (Т1АИ) ювенильдi идиопатиялы; артриттщ (ЮИА) жуйелш вариантын емдеуде жа;сы нэтижеге кол жетгазу ушш генно-инженерлш биологиялык препараттармен бiрге колдануды жарамды деп санайды. БХ жэне П FO кардиоревматология бeлiмiнде ем кабылдаган балалар бакыланган. Т1АИ енпзгеннен кешн бiрден оц нэтиже бердi: алгашкы 10-14 кунде кабынудыц ЖYЙелiк K0рiнiстерi керi дамуга ушырады, клиникалы; к0рiнiстерi айтарлыктай темендедь кейiн толыгымен жойылды; лабораторлы; керсетгаштер: жогары ЭТЖ 40 мм/сагат жогары, СРБ 31мг/л кеп 3-4 аптадан кешн темендедь
ТYЙiндi свздер: балалар, ювенильд идиопатиялы; артрит, тамырiшiлiк адам иммуноглобулину генно-инженерлiк биологиялык препарат.
L.K. Khituova, Zh.Zh. Nurgalieva, D.B. Yelubaeva
Asfendiyarov Kazakh national medical university
HUMAN IMMUNOGLOBULIN IN THE COMPLEX TREATMENT OF SYSTEMIC VARIANTS OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS
Resume: Nowadays, human immunoglobulin for intravenous administration is used in combination with genetically engineered drugs to achieve better results in the therapy of a systemic version of juvenile idiopathic arthritis. Treatment and observation was carried out in children who were in the cardiorheumatology department of NCP and PS, Almaty. Positive results were obtained with the human immunoglobulin administration: during the first 10-14 days the systemic signs of inflammation developed back, the clinical manifestations decreased, then completely disappeared, the soy and high C- reactive protein decreased after 3-4 weeks. Keywords: children, juvenile idiopathic arthritis, human immunoglobulin, genetically engineered drugs.
ПСОРИАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ТЕЧЕНИЕ НА
СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Ж.А. Шортанбаева, Л.Т. Альменова, У.Т. Бейсебаева, А.Б. Хабижанов, А.Ш. Абилхайыр, Н.Б. Бабазаде, У.П. Халмирзаева
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова кафедра дерматовенерологии
В обзорной статье приведены данные по распространенности псориаза, этиологии, патогенеза. Представлены основные иммунологические механизмы, которые вовлекаются в псориатический процесс; клинические разновидности псориаза и дифференциальная диагностика.
Ключевые слова: псориаз, этиология, патогенез, распространенность, иммунологические аспекты, клиническая картина, клинические разновидности, дифференциальная диагностика, псориатическая триада, изоморфная реакция Кебнера, лечение.
УДК 616-01/09
Псориаз - хронический, чешуйчатый, рецидивирующий дерматоз, неустановленной этиологии. Характеризуется папулезно-эритематозно-сквамозными высыпаниями,
гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процессов кератинизации. С возможностью в вовлечение в патологический процесс ногтей, суставов, внутренних органов; в тяжелых случаях, псориаз приводит к инвалидизации (артропатический псориаз). Распространенность этого заболевания в общей популяции средних широт составляет в среднем 1-3%, а общее число больных превышает 200 млн человек. Однако подлинная заболеваемость псориазом не установлена вплоть до настоящего времени, а сведения о его популяционной частоте неоднозначны в различных регионах мира. По данным различных исследований, среди дерматологических пациентов доля больных псориазом составляет 2-4%, в Европе псориазом болеют около 5 млн человек, частота псориаза в странах СНГ составляет около 1,5%, в Казахстане - 2,5%. При этом ежегодно в мире регистрируется более 150200 тыс. новых случаев псориаза. В структуре дерматозов в Республике Казахстан псориаз занимает третье место, уступая лидерство экземе и ассоциированным с этим недугом аллергическим заболеваниям кожи и микозам стоп. По данным Harvey L. и Adam M., заболеваемость им в мире колеблется от 0,6% до 4,8%. По данным Kurd SK, Gelfand JM ., псориазом болеют около 3,5% населения планеты. На основании исследования Harvey L., Adam M., Naidi L., «средняя общая» заболеваемость псориазом в мире колеблется от 0,6% до 4,8%. Исследования 2010 года, проведенные международной организацией IFPA, показали, что на планете зарегистрировано 125 млн. человек с псориазом, или каждый двадцать пятый житель. В странах Запада псориаз затрагивает приблизительно 2-4% населения (Stern RS. ). В Европе уровень заболеваемости псориазом колеблется от 2 до 3% населения. Распространенность псориаза в Шотландии составляет 0.73%, в то время как в Италии - 2.9%.
Псориазом страдают как мужчины, так и женщины в любом возрасте. В последнее время наблюдается возникновение псориаза у детей (с 1 года и старше). К этиологическим факторам развития псориаза предрасполагающими являются: наследственная предрасположенность, нарушения со стороны ЦНС, очаговые инфекции, иммунологическая недостаточность, сахарный диабет, нарушения обменных процессов, нарушения ЖКТ, вирусная и инфекционная теория. Указанные факторы свидетельствуют о том, что этиология и патогенез до настоящего времени не изучены и не доказаны [1,2]. Основные иммунологические механизмы. Считается, что характерное гистологическое строение псориатических поражений формируется под влиянием сигнальных процессов, инициируемых иммунными клетками, которые стимулируют пролиферацию кератиноцитов. В псориатических бляшках находится значительное количество иммунных клеток, включая Т-клетки, нейтрофилы, тучные клетки, макрофаги и дендритные клетки, которые, как полагают, определяют степень заболевания в целом. Зрелые Т-клетки опосредуют иммунные ответы после активации антиген-презентирующими клетками (АПК), что ведет к высвобождению малых сигнальных белков, называемых цитокинами [3,4].
В присутствии антигена АПК и зрелые дифференцированные Т-клетки непосредственно взаимодействуют между собой, и это приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, таких как TNF-a и интерферон-у (№N-7), которые в свою очередь вызывают миграцию иммунных клеток в направлении дермы и эпидермиса и активируют ряд воспалительных механизмов [5]. Эти взаимодействия приводят к тому, что АПК способствуют высвобождению цитокинов, которые стимулируют созревание нативных
недифференцированных Т-клеток с формированием специфических подтипов. В результате резко усиливается воспалительный ответ на воздействие иммунных
