CC BY
263
окин, Н.В. Пономарева. - Москва, 2002.
NEUROLOGICAL AND NEUROPHYSICAL STUDYING CHILDREN WITH ABNORMAL MENTALITY
M.A. SAFONICHEVA, O.G. SAFONICHEVA, I.A. MINENKO, O.I. KOEKINA
Moscow Special Correction Boarding School of VIII Type 1st Moscow State Medical University after I.M. Sechenov, Chair of Non-Medical Treatment and Clinical Physiology Fund of Mentality Study
The article highlights a relevant medico-social problem - the development of diagnostic complex of mental abnormalities pathogenesis specification at the pupils of Moscow Special Correction Boarding School of VIII Type.
Complex clinico-neurological, manual therapy and instrumental neurophysiologic studying junior pupils of Moscow special correction school #81 makes it possible to specify pathogenically significant mechanisms of the given pathology formation, as well as studying the effect of tunnel muscle and tonic syndromes upon the state of vertebral and cervical blood flow and liquor dynamics. On the basis of the obtained results the program of complex non-medical rehabilitation of children with mental abnormalities and non-optimal static and dynamic stereotype has been developed.
Key words: rehabilitation, mental abnormalities, muscle and tonic syndromes.
УДК 612.63.02
РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗЖЕЧКОВОГО НАМЕТА И ПРОБЛЕМА АСИНКЛИТИЗМА ПРИ КОНФИГУРАЦИИ ГОЛОВКИ ПЛОДА В РОДАХ
В.В. ВЛАСЮК, Ю.В. ЛОБЗИН, А.А. НЕСМЕЯНОВ*
В статье представлены результаты исследования родового повреждения мозжечкового намета и проблемы асинклитизма при конфигурации головки плода в родах.
Ключевые слова: родовые повреждения, мозжечковый намет, асинклитизм.
Разрывы мозжечкового намета (МН), тентория известны уже более ста лет, но только недавно благодаря всесторонним морфологическим исследованиям на секционном материале и сделанному открытию [3], отражающему закономерности взаимосвязи между расположением области периостального застоя крыши черепа и локализацией разрывов мозжечкового намета у плодов и новорожденных, стали понятны их причина и патогенез [1-4]. Разрыв тентория - это наиболее частый признак или маркер родовой травмы черепа. До широкого использования в целях родоразрешения операции «кесарева сечения» разрыв тентория являлся основной причиной смертельных внутричерепных кровоизлияний. В настоящее время большие разрывы тентория встречаются редко, чаще наблюдаются надрывы и разрывы небольших размеров, которые не приводят к столь массивным кровоизлияниям. Дети могут выживать, хотя нередко с неврологическими последствиями, и становиться инвалидами.
Родовая травма черепа как нозология обязательно включает два компонента: 1) повреждения механического характера и 2) возникшие нарушения мозгового кровообращения с вторичными повреждениями головного мозга. В отношении диагноза родовой травмы много спекуляций как в направлении его переоценки, так и недооценки. Ввиду опасности судебно-прокурорских расследований он редко используется в практике, чаще родовая травма скрывается за диагнозом «гипоксически-ишемическая энцефалопатия». Неонатологи и специалисты нейросонографии не изучают мозжечковый намет, а обнаружение какого-либо внутричерепного кровоизлияния не дает достаточных оснований для постановки диагноза родовой травмы. Судебно-прокурорские расследования не могут быть успешными без точного диагноза родовой травмы. Если бы имелись данные о повреждениях тентория (интрадуральные кровоизлияния, надрывы, разрывы), которые возникают только в результате действия механических сил в родах, то они позволяли бы обосновывать диагноз и объективно объяснять другие повреждения головного мозга. В действительности родовая травма черепа и головного мозга встречается зна-
* НИИ детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург
чительно чаще, чем она фиксируется в диагнозах. Акушеры не изменили свои стереотипные подходы к ведению родов, которые не учитывают возможности внутричерепных повреждений у плода. Речь идет прежде всего об отношении акушеров к асинк-литическому вставлению головки. Родовая травма - это далеко не решенная проблема медицины (акушерства, педиатрии, перина-тологии и патологии).
В чем новизна нашего подхода к изучению патогенеза повреждений тентория? Она заключается в изучении корреляций между локализацией повреждений тентория и изменениями черепа, в частности, расположением области периостального застоя крови (ОПЗ), которое, как понятие, впервые в мире введено нами [5]. Известно, что в родах в тканях черепа могут возникать родовая опухоль, субапоневротическое кровоизлияние и кефалогема-тома. Мы причислили к этим изменениям и ОПЗ, что пока только патолог может диагностировать, но, по нашему мнению, возможна и прижизненная диагностика при использовании лучевых методов исследования.
Рис. 1. Крыша черепа новорожденного ребенка после снятия мягких тканей головы. В центре на теменных и затылочной костях - ОПЗ (обозначена стрелками). По краю ОПЗ в области правой теменной кости небольшая кефалогематома. Между теменными костями добавочный родничок. Внизу рисунка большой родничок.
Рис. 2. Поперечный срез через надкостницу и кость в области ОПЗ.
Кровоизлияние под надкостницей (стрелка). Окраска Г и Э.
Увеличение х100.
ОПЗ - это округлая область выраженного застойного полнокровия надкостницы костей крыши черепа в сочетании с точечными и пятнистыми кровоизлияниями, имеющая границу по окружности, которая более выражена у доношенных детей (рис.1). При микроскопическом исследовании в надкостнице определяются расширенные вены и кровоизлияния, а под надкостницей может обнаруживаться узкий слой излившейся крови (рис. 2). Этот венозный застой крови с кровоизлияниями в надкостнице и под надкостницу возникает ниже пояса соприкосновения головки в родовом канале матери. Родовая опухоль на головке образуется в результате подобного механизма, но не имеет
четких границ, быстро исчезает (1-2 дня) и даже способна «мигрировать» или смещаться после рождения в зависимости от положения головки. Поэтому она не может являться надежным критерием оценки вставления головки. ОПЗ не смещается после рождения и долго не исчезает (7-10 дней). Кефалогематома в отличие от ОПЗ это массивное кровоизлияние под надкостницу с ее отслойкой (рис.1).
Проводная точка головки располагается в центре ОПЗ и обычно смещена вправо или влево от стреловидного шва, что свидетельствует об асинклитическом вставлении головки. При 1 позиции ОПЗ чаще смещается вправо от стреловидного шва, а при 2 - влево. Это объясняется более частым передним асинкли-тизмом, при котором предлежит и первой идет правая теменная кость, а задняя временно задерживается на мысе. ОПЗ является морфологическим критерием оценки вставления головки, течения родов и прогнозирования повреждений мозжечкового намета.
МН - это дубликатура твердой мозговой оболочки, переходящая сверху в серповидный отросток. Коллагеновые волокна верхнего и нижнего листков идут в разных плоскостях, пересекаясь по переднему краю. При растяжении тентория разрыв начинается по краю, там где пересекаются волокна верхнего и нижнего его листков, происходит краевой отрыв верхнего листка от нижнего, отслоение верхнего листка от нижнего, то есть надрыв. В местах смещений листков надрываются капилляры, артериолы, возникают интрадуральные кровоизлияния (точечные и пятнистые). При длительном натяжении тентория нарушается отток крови, что также ведет к интрадуральным кровоизлияниям. Все может ограничиться такими травматическими повреждениями без возникновения субдурального кровоизлияния. Дальнейшее натяжение тентория ведет к разрыву чаще верхнего листка и по переднему краю, затем рвется второй листок (или рвутся оба листка одновременно), разрыв приобретает форму угла (рис. 4). При этом риск возникновения субдурального кровоизлияния значительно возрастает. При разрыве только верхнего листка тентория субдуральное кровоизлияние может отсутствовать, но разрыв двух листков обычно сопровождается излитием крови в среднюю и иногда в заднюю черепные ямки. Клинические последствия зависят от величины разрывов, которые влияют на скорость и количество изливающейся крови.
Моделирование родовой травмы на головках умерших детей показало, что при сдавлениях головки в фронто-окципитальном, битемпоральном и косых направлениях в первую очередь происходит натяжение серповидного отростка, от которого сила натяжения переходит на две половинки тентория. Поскольку серповидный отросток значительно прочнее тентория, то при усилении сдавлений головки и увеличении ее конфигурации в первую очередь разрывается именно мозжечковый намет, который можно считать «locus minoris resistentiae» при родовой травме черепа. Таким образом, физиологическая конфигурация головки становится чрезмерной (патологической), когда перерастягивается и начинает разрываться тенторий. Во вторую очередь разрываются мостовые вены (рис. 6) и их притоки, серповидный отросток и другие структуры.
Разрывы МН — основное проявление родовой травмы черепа [1,2,6-9]. Разрывы МН составляют 80-85% всех смертельных родовых травм [10]. Мы классифицируем разрывы МН следующим образом. В зависимости от стороны поражения разрыв МН может быть 1) односторонним или преимущественно односторонним и 2) двусторонним, в зависимости от топографии - 1) краевым (преобладает) и центральным (при полном разрыве он называется дырчатым), в зависимости от степени поражения - 1) частичным (разрыв или надрыв одного, чаще верхнего, листка твердой мозговой оболочки) и 2) полным (разрываются два листка). Кроме разрывов и надрывов к признакам родовых травматических повреждений относятся кровоизлияния в МН, которые обычно не ведут к патологическим последствиям (редко возникает тромбоз поперечного синуса).
Разрывы МН изучены нами в 118 случаях (в это число не включены плоды и новорожденные, извлеченные при кесаревом сечении). Обнаружено, что при головном предлежании преобладают односторонние разрывы, а при тазовом - двусторонние, причем это различие достоверно среди доношенных плодов и новорожденных. Данное заключение подтверждает предположение о значении биомеханизма родов в патогенезе разрывов МН. При этом возникает вопрос: зависит ли локализация разрывов мозжечкового намета от характера вставления головки? Для
ответа на него изучены 2 группы плодов и новорожденных, родившихся при головном предлежании и самопроизвольных родах, с разрывами МН: 1) с центральным расположением родовой опухоли или соответствующей ей ОПЗ и 2) с асимметричным, т.е. смещенным на правую или левую теменные кости, расположением ОПЗ (учитывались смещения ОПЗ на одну из теменных костей по отношению к сагиттальному шву на 1,5 см и более). То есть во 2-й группе исследовались случаи с патологическим асинклитиз-мом, при котором стреловидный шов отклоняется от средней линии плоскости входа в малый таз более чем на 1,5 см. Изучаемая группа детей является достаточной для получения достоверной информации; коэффициент ассоциации составляет 0,94, что соответствует большой (сильной) корреляционной связи. Таким образом, мы провели исследование корреляций между локализацией ОПЗ и характером повреждений тентория. Оказалось [3], что (первая закономерность) при центральном расположении ОПЗ в 80% случаев возникают двусторонние равномерные разрывы МН, а при асимметричном, соответствующем асинклити-ческому вставлению головки, — односторонние разрывы или преобладающие с одной из сторон (89,3%; Р<0,01). Обнаружена также вторая закономерность: односторонний (или больший при двустороннем) разрыв МН располагается преимущественно на стороне, противоположной области смещения ОПЗ. Так, при правостороннем смещении ОПЗ разрыв МН вместе с субдураль-ным кровоизлиянием (СДК) обычно возникают слева.
Эти закономерности иллюстрируются рис. 3, 4 и 5. На рис. 3 представлена ОПЗ на отсеченной от основания крыше черепа. Видно, что ОПЗ смещена на правую теменную кость и захватывает даже большой родничок, что свидетельствует об асинклити-ческом вставлении и разгибании головки. С учетом изложенной закономерности разрыв МН должен произойти в его левой половине. Это видно на рис. 4. Через место разрыва треугольной формы виднеется поверхность мозжечка.
Рис. 3. Верхняя поверхность костей крыши черепа (спереди большой родничок) новорожденного с родовой травмой черепа, массой 3400 г. и продолжительностью жизни 2 дня 4 часа. ОПЗ смещена вправо (стрелки), захватывает правую теменную и лобную кости.
Таким образом, асинклитическое вставление головки (в случаях патологического асинклитизма) ведет к односторонним разрывам МН, что вполне объяснимо. При внеосевом вставлении головки и давлении со стороны стенок родового канала и мыса крестца задняя теменная кость смещается в направлении стреловидного шва, под предлежащую теменную кость, и оказывает на нее давление, которая становится более выпуклой, а стреловидный шов смещается в сторону центральной оси родового канала и предлежащей кости. При этом серповидный отросток больше натягивает одну из половин МН на стороне, противоположной предлежащей кости. Если сила натяжения превалирует над прочностью, то происходит односторонний разрыв МН, а затем и СДК. Если же происходит соскальзывание теменной кости с мыса, то натяжение одной из половин МН ослабевает и разрыв может не произойти. Схематически механизм разрывов МН в зависимости от вставления головки представлен на рис. 5.
Рис. 4. (справа) Основание черепа того же новорожденного; имеется полный разрыв левой половины МН (стрелка) и левостороннее субдуральное кровоизлияние в среднюю черепную ямку.
Рис. 5. Схематическое изображение разрывов мозжечкового намета при синклитическом и асинклитическом вставлениях головки; м - мозжечковый намет; с - серповидный отросток; х - вертикальная ось головки; у - ось родового канала; а - головка до вставления, б - головка при синк-литическом вставлении, в, г - головка при асинклитическом вставлении.
Та же закономерность выявлена и в группе детей с кровоизлияниями в МН, которые возникают при его натяжении. Если листки МН натянуты, то при этом нарушается отток венозной крови. Приток под более высоким давлением артериальной крови ведет к разрывам капилляров и к интрадуральным кровоизлияниям. Чем более длительное время происходило натяжение МН и чем больше сила этого натяжения, тем более значительные кровоизлияния в нем. Эти кровоизлияния имеют пятнистый характер, чаще по краю, где наибольшая сила натяжения, но эти пятна в дальнейшем сливаются, МН набухает (отекает) и полностью пропитывается кровью. Кровоизлияния в МН не являются смертельными, но являются маркерами (диагностическими признаками, определителями) течения родов, вставления головки и степени конфигурации головки. В отношении кровоизлияний действуют те же закономерности, что и в отношении разрывов МН. А именно: одностороннее кровоизлияние или кровоизлияние большей величины при двустороннем кровоизлиянии в МН располагается на стороне, противоположной той, куда смещается ОПЗ.
Теперь можно подойти к объяснению того факта, почему односторонние разрывы МН и СДК чаще встречаются с левой стороны. По нашим данным, при головном предлежании у доношенных детей левосторонние разрывы наблюдались в 69,2% случаев, что коррелирует с более частым обнаружением левосторонних СДК. По данным литературы [10-12], разрывы также
преобладают в левой части МН. Поскольку 1 позиция встречается в 2 раза чаще 2, а передний асинклитизм - чаще заднего, то при первой позиции и переднем асинклитизме чаще будет предлежать правая теменная кость, в области которой чаще будут обнаруживаться родовая опухоль, ОПЗ и кефалогематомы. Известны данные о более частом расположении родовой опухоли при 1 позиции в области правой теменной кости и о более частом расположении кефалогематом в области правой теменной кости. Если здесь применить обнаруженную нами корреляцию между расположением ОПЗ и стороной разрыва тентория, то следует сделать вывод, что разрывы МН, как и связанные с ними СДК, должны преобладать слева.
Разрывы тентория при головном предлежании непосредственно связаны с асинклитическим вставлением головки. Это доказано на большом секционном материале и вытекает из зарегистрированного открытия [3] о корреляциях между локализацией разрывов мозжечкового намета и смещениями области перио-стального застоя крыши черепа, отражающими характер вставления головки. Нами запатентован «способ диагностики асинкли-тизма по изменениям черепа» [13], с помощью которого степень асинклитизма можно измерить в миллиметрах. В соответствии с этим патентом измеряют расстояния в миллиметрах от стреловидного шва до крайних границ ОПЗ и по формуле определяют степень асинклитизма. Из проведенных нами исследований вытекает, что любая степень асинклитизма повышает риск разрывов мозжечкового намета, причем односторонних. Давно известно, что разрывы тентория чаще односторонние. Это потому, что механизм их разрыва связан с асинклитизмом. Известно, что односторонние разрывы преобладают в левой половине тентория. Это связано с тем, что при головном предлежании чаще встречаются 1 позиция и передний асинклитизм. Асинклитизм ведет к конфигурации головки, сопровождающейся неравномерным натяжением двух половин тентория, и разрыв происходит на стороне, где сила натяжения больше. При синклитическом вставлении сила натяжения, идущая от серповидного отростка, равномерно распределяется на двух половинах тентория и при той же степени конфигурации головки разрыв не происходит.
В то же время среди акушеров бытует мнение, что небольшая степень асинклитизма благоприятна для течения родов, для продвижения головки, что к осложнениям родов ведет лишь резко выраженная степень асинклитизма. Это верно, но данный подход не учитывает фактор патологического значения асинкли-тизма для плода. Поэтому он не способствует снижению родового травматизма. «Нормальные» роды для роженицы (с позиций акушера) не означают, что эти роды «нормальны» и для плода. Вот почему столько вопросов возникает в случаях обнаружения разрывов тентория при «нормальных» родах. В этих родах обычно наблюдается недооценка важности асинклитизма. Ранее асинклитизм диагностировался пальцевым влагалищным исследованием; но вряд ли возможно таким толстым «инструментом» как палец определять расстояние в доли сантиметра. Существует метод точного определения асинклитизма с помощью ультразвукового исследования [14], но он применяется в родильных учреждениях страны редко. При влагалищном исследовании как ведущем и решающем методе диагностики асинклитизма мы ни на йоту не продвинемся в направлении профилактики родовой травмы черепа. Поэтому в нашей стране не уменьшается количество детей с поражениями ЦНС, а количество инвалидов увеличивается. Среди причин развившейся патологии этих детей большой удельный вес занимает родовая травма.
Полагаем, что необходимо переосмыслить роль асинкли-тизма для плода и по-новому подойти к его оценке. Обычно отклонение проводной точки головки до 1,5 см. от стреловидного шва не приводит к разрывам тентория, но отклонения большей величины резко повышают риск таких разрывов. Следует иметь в виду также то, что асинклитизм ведет к неравномерному натяжению мостовых вен, что чревато их разрывами и возникновением субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний у плода. Асинклитизм это не только акушерская проблема, это проблема перинатальной медицины в целом.
Исходя из представленного патогенеза разрывов мозжечкового намета становится понятным, почему при асинклитически вставленной головке нельзя применять акушерские щипцы и вакуум-экстрактор. Это приведет к усилению неравномерного натяжения тентория и резко увеличит риск его разрывов.
При вставлении и последующем продвижении по родовому
каналу головка плода подвергается конфигурации, которая может быть физиологической и патологической. Мы различаем три вида патологической конфигурации: чрезмерную, быструю и несимметричную. Последняя возникает при асинклитическом вставлении головки. Следует иметь в виду, что патологическая конфигурация сопровождается действием других патогенетических механизмов, не только перерастяжением и разрывами тентория. Это - сдавление и сужение верхнего сагиттального синуса (рис 6), сдавление сосудов мозга, натяжение и разрывы мостовых вен, сдавление устьев впадающих в синусы вен, нарушение оттока крови в поверхностные вены головы, сдавление самого мозга и др. [2], которые мы не рассматриваем. Родовая травма сопряжена с комплексом патологических воздействий механического фактора на различные структуры. Однако повреждения тентория это наглядный и хорошо определяемый (по сравнению с другими признаками) маркер, который позволяет предполагать наличие других родовых повреждений или обосновывать эти повреждения родовой травмой.
Рис. 6. Сдавление верхнего сагиттального синуса в результате захождения теменных костей на затылочную при конфигурации головки. А - без захождения костей, Б - с захождением теменных костей на затылочную кость. Стрелка указывает на место сдавления синуса. Показаны мостовые вены, впадающие в верхний сагиттальный синус.
С учетом полученных данных патологоанатомы и судмедэксперты могут по морфологическим данным, а не только по историям родов, оценивать роды и качество родовспоможения в случаях смерти детей. Детские неврологи и нейрохирурги смогут использовать полученные данные при топической диагностике внутричерепных поражений. Акушеры смогут по-новому оценивать роль асинклитического вставления головки в возникновении внутричерепных поражений, поскольку любая степень асинкли-тизма сопровождается неравномерным натяжением двух половин МН с повышением риска повреждений с одной из сторон. Асинк-литическое вставление головки благоприятно для течения родов и продвижения головки по родовому каналу, но неблагоприятно для плода в плане повышения риска односторонних разрывов МН. Именно предотвращение или уменьшение асинклитизма будет вести к снижению родового травматизма.
Представляется, что может быть разработан и внедрен метод прижизненного определения границ ОПЗ у новорожденных (например, при ультразвуковом исследовании черепа). При этом открываются пути для диагностики повреждений МН, локализации ОПЗ и проводной точки головки, степени асинклитизма, а также разработки методов прогнозирования родовых травматических повреждений. Ведь локализация разрывов МН и субдураль-ных кровоизлияний зависит от направления смещения ОПЗ. Не-онатолог сможет выявлять признаки травматических повреждений, доказывающих наличие родовой травмы, что важно для постановки обоснованного диагноза. Акушер сможет ретроспективно оценивать течение родов, вставление головки, характер асинклитизма, контролировать другие клинические данные о проводной точке головки и степени асинклитизма, решить вопрос о целесообразности проведения родовспомогательных операций, родостимуляции и т. д.
Полагаем, что в медицине будущего во всех случаях родов под контролем врача будет осуществляться динамическое наблюдение за продвижением головки с точным определением локализации проводной точки, степени асинклитизма и характера вставления головки. Это возможно при использовании ультразвукового исследования в процессе родов. В медицине будущего будет налажена точная диагностика повреждений МН (маркера родовой травмы) как в родах, так и у новорожденных. В настоящее время тенторий не исследуется, а диагноз родовой травмы часто затруднителен. Усилия в указанных направлениях позволят улучшить профилактику, диагностику и лечение родовой травмы, а также позволят снизить смертность и уменьшить инвалидиза-цию детей.
Литература
1. Власюк, В.В. Морфологические критерии оценки патогенеза родовой травмы и дисциркуляторных поражений центральной нервной системы (ЦНС) в перинатальном периоде /В. В. Власюк// Арх. Патологии.- 1991.- №12.- С. 14-20.
2. Власюк, В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения /В.В. Власюк// «Нестор История».-СПб, 2009.- 252 с.
3. Власюк, В.В., Закономерность взаимосвязи между расположением области периостального застоя крыши черепа и локализацией разрывов мозжечкового намета у плодов и новорожденных, родившихся при самопроизвольных родах и головном предлежании / Власюк В.В., Лобзин Ю.В., Несмеянов А.А. // В сб.: «Научные открытия - 2010».- М., 2011.- С. 13-15.
4. Власюк, В. В. Периостальный застой крыши черепа как критерий оценки биомеханизма родов и внутричерепных поражений у новорожденных детей / Власюк В.В., Лобзин Ю.В., Несмеянов А.А. // Вестник Международной Академии МАИСУ, 2009.- № 9.- С. 58-61.
5. Власюк, В.В. О причинах и механизмах субдуральных кровоизлияний и разрывов мозжечкового намета у плодов и новорожденных / Власюк В.В. // «Педиатрия», 1985.- № 9.- С. 6-9.
6. Beneke R. Uber Tentoriumzerreissungen bei der Geburt. Verh. Dtsch. Path. Ges. 14. Tagung. Erlangen. 1910, S. 46-54.
7. Coutelle, C. - Virchow's. Arch. Pathol. Anat., 1960, 333, № 1,. S. 10-21.
8. Essbach H. Paidopathologie. Leipzig, 1961.- 522 s.
9. Schwartz P. Birth injuries of the newborn. Jena: Springer Verlag, 1964.- 552 p.
10. Гуревич, П. С. Перинатальная патология. - В кн.: Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. Руководство в 2 томах, т.1. Под ред. Т.Е.Ивановской и Л.В.Леоновой. / Гуревич П. С., Сорокин А. Ф. - М., 1989.- С. 38-121.
11. Астринский, С. К вопросу о травме мозжечкового намета у плода во время родов. / Астринский С., Кестнер А., Меленев-ская 3// «Журнал по изучению раннего детского возраста», 1931.-№ 2.- С. 93-101.
12. Попова, Н. И. К морфологической характеристике внутричерепных кровоизлияний при родовой травме /Н.И. Попова// «Вопросы охраны материнства и детства», 1968.- № 1.- С. 19-25.
13. Российская Федерация, патент №2422087 от 18.02.2010 г. «Способ диагностики асинклитизма по изменениям черепа». Патентообладатели: Власюк В.В., Лобзин Ю.В., Несмеянов А.А.
14. Российская Федерация, патент №2140196 от 05.06.1998 г. Патентообладатели: Серов В.Н., Ковалев В.В., Ломовских.
BIRTH INJURY CEREBELLAR IDENTIFY AND ASYNCLITISM PROBLEM WITH CONFIGURATION FETAL HEAD DURING CHILDBIRTH
V.V. VLASYUK, Y.V. LOBZIN, A.A. NESMEYANOV
Research Institute of Children's Infections, St. Petersburg
The article presents the results studying birth injury of cerebellar drift and the problems of asynclitism in fetal head configuration at childbirth.
Key words: birth injury, cerebellar drift, asynclitism.
УДК 796
ИНДЕКС ХИЛЬДЕБРАНДТА КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАТРАТ У СПОРТСМЕНОВ В ПРОЦЕССЕ ВОЗРАСТАЮЩЕЙ ЭТАПНО-ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ
Н.А. ФУДИН, К.В. СУДАКОВ, А.А. ХАДАРЦЕВ, С.Я. КЛАССИНА, С.В. ЧЕРНЫШОВ*
Работа посвящена системному анализу режимов этапно-дозированной физической нагрузки спортсмена на велоэргометре. Методологической основой работы является концепция системного квантования человека, предложенная К.В. Судаковым. В соответствии с концепцией системного квантования спортивная деятельность человека может быть представлена как последовательность поведенческих единиц - системоквантов, каждый из которых имеет черты функциональной системы.
* НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина РАМН, 103008, Россия, Москва, ул. Большая Никитская д. 6, строение 4
