Результаты восстановительных операций при коротких правых отделах ободочной кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© ПОМАЗКИН В.И., ЗОБНИНА Г.А., 2015 УДК 616.348-089.844.168

РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КОРОТКИХ ПРАВЫХ ОТДЕЛАХ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

В.И. Помазкин*, Г.А. Зобнина

ГБУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» (начальник госпиталя — Р.В. Соловьев) Министерства здравоохранения Свердловской области, ул. Соболева, 25, Екатеринбург, 620036, Российская Федерация

Цель. Оценка результатов вариантов восстановления пассажа по кишечному тракту при коротких правых отделах ободочной кишки после ранее выполненных расширенных резекций дистальной ее части.

Материал и методы. В работу включены результаты лечения 41 пациента. Средний возраст составил 62,1 года. Критериями включения в исследование являлась необходимость восстановления целостности толстой кишки после удаления левой ее половины и всей или большей части поперечно-ободочной кишки; критериями исключения — исходные тяжелые кологенные и проктогенные запоры, а также неудовлетворительная удерживающая функция анальных сфинктеров. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от варианта выполнения восстановительного оперативного вмешательства: трансбрыжеечное низведение толстой кишки, операция Делуайе и операция с антиперистальтическим цекоректоанастомозом.

Результаты. Наилучшие функциональные результаты достигнуты при трансбрыжеечном низведении правых отделов ободочной кишки в малый таз с изоперистальтическим колоректальным анастомозом. Индекс GIOLI составил 118,3 ± 9,4 баллов. Однако выполнение этой операции требует наличия определенных анатомических условий. Ограниченная мобилизация правых отделов ободочной кишки с антиперистальтическим цекоректоанастомозом выполнима при любых условиях. Функциональные результаты этой операции оказались несколько лучшими в сравнении с операцией Делуайе. Индекс GIOLI составил 105,2 + 7,6 и 93,2± 12,1 балла соответственно. Выводы. Дифференцированный подход к выполнению восстановительных операций при коротких правых отделах ободочной кишки позволяет добиться оптимальных непосредственных и хороших отдаленных функциональных результатов.

Ключевые слова: трансбрыжеечное низведение толстой кишки; операция Делуайе; цекоректальный анастомоз.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 6: 31—35.

THE RESULTS OF RESTORATIVE OPERATIONS IN SHORT RIGHT PARTS OF THE COLON

V.I. Pomazkin, G.A. Zobnina

Sverdlovsk Regional Clinical Psychoneurological Hospital for Veterans of Wars, ulitsa Soboleva, 25, Ekaterinburg, 620036, Russian Federation

Objective. To assess the results of recovery options of passage through intestinal tract at short right parts of the colon after previously performed extended resections of the distal part of the colon.

Material and methods. The research included the results of treatment of 41 patients. The average age was 62.1 years. The criteria for inclusion in the study was the need to restore the integrity of the colon after removal of the left half and the whole or greater part of the transverse colon; exclusion criteria — original heavy cologny constipations, and poor restraint function of the anal sphincters. The patients were divided into three groups depending on the method of reconstructive surgery: transmesen-teric relegation of the colon, Deloyers operation and cecorectal anastomosis.

Results. Better functional results were achieved in transmesenteric bringing down the remnants of the colon with isoperistaltic colorectal anastomosis. Index GIOLI amounted to 118.3 + 9.4 points. However, this operation requires the presence of certain anatomical conditions. Limited mobilization of the right colon with antiperistaltic cecorectal anastomosis is feasible under any condition. Functional results of this operation were slightly better in comparison with the Deloyers operation. Index GIOLI was 105,2 + 7,6 and 93.2 +12.1 points respectively.

Conclusion. A differentiated approach to the implementation of the rehabilitation operations at short right parts of the colon allows to achieve the best immediate and good remote functional results.

Keywords: transmesenteric relegation of the colon; Deloyers operation; cecorectal anastomosis.

Citation: Annaly khirurgii. 2015; 6: 31—35 (inRuss.).

* Для корреспонденции: Помазкин Вадим Игоревич, канд. мед. наук, E-mail: [email protected]

Введение

Показания к расширенным операциям на левой половине толстой кишки могут возникать достаточно часто. Расширенные первичные левосторонние гемиколэктомии с удалением всей левой половины ободочной и большей части поперечно-ободочной кишки применяются при множественных и распространенных опухолях, осложненной ди-вертикулярной болезни с обширным распространением дивертикулов по ободочной кишке, а также при некоторых формах ее воспалительных заболеваний. Необходимость подобных вмешательств нередко может возникать при повторных операциях на толстой кишке после ранее выполненной ее резекции в связи с рецидивом онкологического процесса или возникновением новых патологических изменений, требующих оперативной коррекции.

В этих случаях могут возникать затруднения при формировании прямого колоректального анастомоза вследствие значительного расстояния между оставшейся частью ободочной кишки и прямой кишкой. Еще большими трудностями могут сопровождаться восстановительные операции после обширных обструктивных резекций дистальной части толстой кишки, заканчивающиеся формированием колостомы вследствие осложненного течения заболеваний либо осложнений предыдущего оперативного вмешательства.

Одним из вариантов восстановления целостности кишечного тракта при оставшихся коротких правых отделах ободочной кишки является расширение операции за счет их удаления, при этом расширенная левосторонняя гемиколэктомия фактически переводится в субтотальную колэктомию с наложением илеоректоанастомоза. Очевидным недостатком полного удаления ободочной кишки является частое возникновение диареи, обусловленное постоянным и неритмичным поступлением содержимого подвздошной кишки в прямую кишку, что

снижает качество жизни пациентов и может приводить к серьезным гомеостатическим нарушениям. Безусловно, более предпочтительным вариантом для профилактики развития послеоперационной диареи является сохранение оставшихся правых отделов ободочной кишки с илеоцекальным клапаном, обеспечивающим их резервуарную функцию.

Целью данной работы являлась оценка возможностей и результатов различных вариантов восстановления пассажа по кишечному тракту при коротких оставшихся правых отделах ободочной кишки.

Материал и методы

В работу включены результаты лечения 41 пациента, прооперированных в течение 2008—2015 гг. Среди них было 15 мужчин и 26 женщин. Средний возраст пациентов составил 62,1 года.

Критериями включения в исследование являлась необходимость восстановления целостности толстой кишки после удаления левой ее половины и всей или большей части поперечно-ободочной кишки. Прямая кишка была сохранена у всех больных. Критериями исключения являлись исходные тяжелые кологенные и проктогенные запоры, а также неудовлетворительная удерживающая функция анальных сфинктеров.

Пациенты были разделены на три группы в зависимости от варианта выполнения восстановительного оперативного вмешательства:

— в 1-й группе выполнялось низведение в малый таз мобилизованных правых отделов ободочной кишки с проведением их через окно в бессосудистой зоне брыжейки подвздошной кишки и наложением изоперистальтического колоректального анастомоза конец в конец (см. рисунок, а).

— во 2-й группе выполнялась операция Делу-айе, включающая в себя полную мобилизацию оставшейся правой части толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки с их поворо-

Варианты восстановительных операций: а — трансбрыжеечное низведение толстой кишки;

б — операция Делуайе; в — операция с антиперистальтическим цекоректоанастомозом

в

том на 180° против часовой стрелки во фронтальной плоскости и наложением изоперистальтичес-кого колоректального анастомоза (см. рисунок, б).

— в 3-й группе производили ограниченную мобилизацию оставшихся правых отделов ободочной кишки с ушиванием ее дистальной части и наложением антиперистальтического цекоректоана-стомоза (см. рисунок, в).

Патологические состояния с распределением их по группам больных, являющиеся показанием для восстановления пассажа по толстой кишке, показаны в таблице 1. Наибольшее число пациентов имели сформированную одноствольную ас-цендо- или трансверзостому после ранее выполненной расширенной обструктивной левосторонней гемиколэктомии. Средний интервал между первичным и восстановительным оперативными вмешательствами у стомированных пациентов составил 5,5 мес.

К моменту выполнения восстановительного повторного оперативного вмешательства или восстановительного этапа первичной операции у всех пациентов нижние брыжеечные и средние ободочные сосуды были пересечены и лигированы после проведения расширенной резекции дистальной части ободочной кишки.

Вариант трансбрыжеечного низведения в малый таз правой половины ободочной кишки с наложением изоперистальтического колоректального анастомоза удалось осуществить только у 12 больных. Преимущественно он выполнялся при первичных расширенных резекциях толстой кишки вследствие того, что возникал целый ряд условий для выполнения этого вмешательства:

1) Достаточная длина оставшихся отделов с сохранением проксимальной части поперечно-ободочной кишки. Ни в одном случае отсутствия остатков ободочной кишки выше печеночного изгиба выполнить подобный маневр не удалось.

2) Возможность максимальной мобилизации низводимых отделов с рассечением оставшихся фиксирующих связок кишки с достаточной эластичностью ее самой и ее брыжейки. Это условие очень часто нарушалось при восстановительных

повторных операциях вследствие грубого рубцово-спаечного процесса в брюшной полости.

3) Возможность мобилизации кишки с сохранением адекватного кровотока с учетом его большого разнообразия в правых отделах ободочной кишки. Это касалось как артериального, так и венозного кровоснабжения. В нашей серии случаев наличие непостоянной правой ободочной артерии, как правило, негативно сказывалось на возможности мобилизации, так как сохранение ее создавало ограниченную подвижность кишки, а пересечение от места ее отхождения от подвздошно-ободочной артерии, несмотря на попытку сохранения краевого сосуда, приводило к ишемическим нарушениям в остатках поперечно-ободочной кишки. В 3 случаях нарушение адекватного кровоснабжения возникало при неразвитости полноценных венозных кол-латералей после мобилизации низводимых отделов.

Отсутствие хотя бы одного из этих условий выступало в качестве прогностически неблагоприятного фактора для неосложненного послеоперационного периода. При отсутствии условий для трансбрыжеечного низведения правых отделов в малый таз, что встречалось чаще при повторных восстановительных операциях, вмешательство осуществляли по 2-му или 3-му варианту. Общим для них являлось удаление остатков поперечно-ободочной кишки при их наличии с сохранением слепой и большей части восходящего отдела ободочной кишок или частичная резекция восходящей ободочной кишки с ликвидацией колостомы. Основным источником питания являлись подвздошно-ободочные сосуды, обеспечивающие хорошее кровоснабжение до верхней трети восходящего отдела. Длина его культи выше верхнего края илеоцекального угла в этих группах составляла от 8 до 15 см.

При операции Делуайе, помимо полной мобилизации правых отделов ободочной кишки, возникала необходимость в выделении терминального отдела подвздошной кишки с подвздошно-ободочными сосудами для возможности полного поворота на 180° без нарушения кровотока. Фактически, ось вращения проходила через точку, расположенную в месте отхождения подвздошно-ободочной артерии от

Таблица 1

Патология толстой кишки, являющаяся показанием к восстановительной операции

Характер патологии толстой кишки 1-я группа (и=12) 2-я группа (и=14) 3-я группа (и=15)

Первичная расширенная левосторонняя гемиколэктомия

при множественных опухолях ободочной кишки 8 3 1

Первичная расширенная левосторонняя гемиколэктомия

при осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки 2 1 1

Ререзекция толстой кишки в связи с выявлением метахронных

опухолей 1 2 -

Болезнь Крона толстой кишки, осложненная множественными

стриктурами - 1 1

Сформированная одноствольная асцендо- или трансверзостома

после ранее выполненных расширенных обструктивных резекций

толстой кишки 1 7 12

верхней брыжеечной артерии. В 5 случаях при повторных вмешательствах такой маневр встретил серьезные затруднения вследствие рубцово-спаечных изменений брыжейки подвздошной кишки. У 4 пациентов затруднения в выполнении этой операции возникли при сочетании короткой культи восходящего отдела и ограниченной длины подвздошно-ободочных сосудов с невыраженностью межсосудистых коллатералей, что ограничивало мобилизацию кишки для низведения ее в малый таз.

Выполнение 3-го варианта оперативного вмешательства с ограниченной мобилизацией оставшихся отделов ободочной кишки, низведением слепой кишки в малый таз и наложением цекорек-тоанастомоза удавалось во всех случаях. Этот вариант операции оставался единственно возможным в самых сложных ситуациях при отсутствии условий для применения других способов восстановления целостности толстой кишки.

Результаты

Ранние послеоперационные осложнения показаны в таблице 2. Несостоятельность колоректаль-ного анастомоза наблюдалась у 1 (8,3%) пациента в группе трансбрыжеечного низведения толстой кишки и у 1 (7,1%) больного в группе после операции Делуайе. Характерной особенностью 2-го вида вмешательства являлось более частое возникновение длительного пареза кишечного тракта, критерием которого мы считали задержку стула и газов, сброс по назогастральному зонду большого количества отделяемого в течение более 3 сут после операции. В 1 случае в этой группе потребовалась

релапаротомия с устранением спаечной кишечной непроходимости. Подобное осложнение возникло и у 1 пациента 1-й группы.

Общая послеоперационная летальность составила 2,4%: умер 1 больной в группе с трансбрыжеечным низведением правых отделов ободочной кишки с несостоятельностью колоректального анастомоза.

Отдаленные результаты оценивали в сроки от 4 до 12 мес после операции (табл. 3). В группе с операцией Делуайе 1 пациентка через 3 мес оперирована со спаечной кишечной непроходимостью. Повторные операции, связанные с нарушением функции анастомоза в отдаленный период, не потребовались никому из больных. При оценке отдаленных функциональных результатов не было выявлено грубых функциональных нарушений, приводящих к значительному изменению образа жизни, инвалидизации пациентов. Периодические боли спазматического характера, требующие приема спазмолитиков, отмечали 2 (16,6%) больных в 1-й группе и 2 (14,2%) пациента во 2-й группе. Средняя частота дефекации в сутки была наименьшей (2,3 раза в сутки) при трансбрыжеечном низведении толстой кишки, что, очевидно, было связано с сохранением большей ее части у пациентов данной группы. Во 2-й и 3-й группах средняя частота дефекаций существенно не отличалась и составляла 3,8 и 3,9 раза в сутки соответственно. Относительно нечастые эпизоды диареи у пациентов в этих группах легко поддавались коррекции приемом противодиарейных средств (лоперамид).

Для изучения качества жизни пациентов использовали определение гастроинтестинального

Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения

Ранние послеоперационные осложнения 1-я группа (п=12) 2-я группа (и=14) 3-я группа (и=15)

Несостоятельность колоректального анастомоза 1 1 -

Послеоперационная спаечная кишечная

непроходимость 1 1 -

Инфильтрат брюшной полости - 1 1

Длительный парез кишечного тракта 2 5 1

Послеоперационная пневмония - 1 -

Нагноение раны - - 1

Таблица 3

Функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде

Симптомы 1-я группа (и=12) 2-я группа (и=14) 3-я группа (и=15)

Частые периодические боли в животе 1 3 -

Периодические императивные позывы на дефекацию 1 3 1

Частое ощущение вздутия живота - 1 1

Средняя частота стула в сутки 2,3 3,8 3,9

Чувство неполного опорожнения кишечника при дефекации 1 2 -

Значение гастроинтестинального индекса качества жизни

(ОЮЫ), баллов 118,3 + 9,4 93,2+12,1 105,2 + 7,6

индекса качества жизни (ОЮЬ1) [1]. Анкета для его оценки состоит из 36 вопросов и предназначена для изучения как общего уровня качества жизни, так и его отдельных компонентов, включая функцию верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Максимально возможное значение ОЮЬ1 составляет 144 балла.

Наилучшее значение гастроинтестинального индекса качества жизни отмечено в группе с трансбрыжеечным низведением ободочной кишки: оно составило 118,3 ±9,4 балла. При наложении цеко-ректального анастомоза значение индекса соответствовало 105,2 ±7,6 балла. Несколько худший результат (93,2 ±12,1 балла) зафиксирован во 2-й группе после выполнения операции Делуайе. Мы связываем это с большим числом пациентов в этой группе с императивными позывами на стул и чувством недостаточного удовлетворения после дефекации.

Обсуждение

Сохранение правых отделов толстой кишки с илеоцекальным клапаном позволяет избежать выраженной диареи, препятствует развитию толстокишечной флоры в тонкой кишке за счет сохранения естественного антирефлюксного механизма, не приводит к нарушению всасывания воды, желчных кислот, витаминов, электролитов за счет сохранения терминального отдела подвздошной кишки. Выбор операций, по нашему опыту, фактически определялся анатомическими условиями их выполнения. Наилучшие функциональные результаты, как и ожидалось, были достигнуты при трансбрыжеечном низведении в малый таз сохраненной максимальной части оставшихся отделов толстой кишки с наложением наиболее физиологичного прямого изоперистальтического колорек-тального анастомоза [2]. Однако такие операции удавались в основном при первичных вмешательствах на толстой кишке.

При выполнении восстановительных повторных операций неизбежно приходится сталкиваться с рубцово-спаечным процессом в брюшной полости с вовлечением как петель кишок, так и ее брыжейки. Это достаточно часто вызывало затруднения и при операции Делуайе, требующей полной мобилизации оставшихся отделов ободочной и подвздошной кишок, а иногда и необходимости удлинения брыжейки последней, что увеличивает риск ишемических нарушений [3-5].

Способ наложения антиперистальтического це-коректального анастомоза, предложенный Ь. 8агН й а1. [6] при субтотальной колэктомии при лечении кологенных запоров, позволяет значительно упростить технику выполнения операции, не приводя к возможным сосудистым нарушениям и не

создавая предпосылок для возникновения послеоперационных осложнений. По нашему опыту, эта операция была выполнима при любом состоянии брюшной полости при повторных операциях, при любых размерах оставшихся отделов толстой кишки и при любых особенностях брыжейки подвздошной кишки и кровоснабжения илеоцекаль-ного угла. Оценка отдаленных результатов формирования цекоректального анастомоза показала, что они оказались даже несколько лучше, чем при операции Делуайе, что, вероятно, связано с сохранением естественного положения кишки и отсутствием перегибов брыжейки.

Выводы

1. Дифференцированный подход к выполнению восстановительных операций при коротких правых отделах ободочной кишки позволяет добиться оптимальных непосредственных и хороших отдаленных функциональных результатов.

2. В сложных ситуациях при невозможности низведения правых отделов ободочной кишки в малый таз с созданием прямого колоректального анастомоза возможна их ограниченная мобилизация с наложением антиперистальтического цеко-ректоанастомоза.

3. Функциональные результаты наложения антиперистальтического цекоректального анастомоза сопоставимы с наложением изоперистальтичес-кого колоректального анастомоза.

Литература

1. Eypach E., Williams J.I., Wood-Dauphinee S. et al. Gastrointestinal quality of life index: development, validation and application of a new instrument. Br. J. Surg. 1995; 82: 216—22.

2. Sileri P., Capuano I., Ciangola C.I. et al. Retroileal trans-mesenter-ic colorectal anastomosis. World Surg. Proced. 2013; 3 (3): 25—8.

3. Яремчук А.Я., Круцяк B.H., Пойда А.И., Ватаман В.Н. Способ дислокации илеоцекального отдела кишечника и восходящей ободочной кишки. Вестник хирургии. 1989; 1: 126—7.

4. Deloyers L. La bascule du colon droit permet sans exception de conserver le sphincter anal après les colectomies étendues du transverse et du colon gauche (rectum y comris). Lyon. Chir. 1964; 60: 404—13.

5. Perrier G., Peillon C., Testart J. Modifications a apporter au procédé de Deloyers afin de réaliser une anastomose caeco-rectale sans torsion du pédicule vasculaire. Ann. Chir. 1999; 53: 254.

6. Sarli L., Iusco D., Violi V. et al. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis. Tech. Coloproctol. 2002; 6: 23—6.

References

1. Eypach E., Williams J.I., Wood-Dauphinee S. et al. Gastrointestinal quality of life index: development, validation and application of a new instrument. Br. J. Surg. 1995; 82: 216-22.

2. Sileri P., Capuano I., Ciangola C.I. et al. Retroileal trans-mesenter-ic colorectal anastomosis. World Surg. Proced. 2013; 3 (3): 25-8.

3. Yaremchuk A.Ya., Krutsyak B.N., Poyda A.I., Vataman B.N. Method of dislocation of ileocecal department of intestine and ascending colon. Vestnik khirurgii. 1989; 1: 126-7 (in Russ.).

4. Deloyers L. La bascule du colon droit permet sans exception de conserver le sphincter anal après les colectomies étendues du transverse et du colon gauche (rectum y comris). Lyon. Chir. 1964; 60: 404-13.

5. Perrier G., Peillon C., Testart J. Modifications a apporter au procédé de Deloyers afin de réaliser une anastomose caeco-rectale sans torsion du pédicule vasculaire. Ann. Chir. 1999; 53: 254.

6. Sarli L., Iusco D., Violi V. et al. Subtotal colectomy with antiperi-staltic cecorectal anastomosis. Tech. Coloproctol. 2002; 6: 23-6.

Поступила 10.11.2015