CC BY
66
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты внедрения протокола стабилизации глубоконедоношенных новорожденных в родильном включаюшего использование по показаниям продленного вдоха в комбинации с методом СРАР
Ионов О.ВЛ 2, Киртбая А. Р.1, 2, Балашова Е.Н.1, Косинова Т.А.1, Рындин А.Ю.1' 2, Зубков В.В.1, Байбарина Е.Н.1
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
: ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Цель исследования - оценить результаты внедрения протокола респираторной стабилизации глубоконедоношенных новорожденных, включающего продленный вдох в сочетании с СРАР в родильном зале.
Материал и методы. В ретроспективное когортное сравнительное исследование включен 341 недоношенный новорожденный, родившийся на сроке с 24-й по 32-ю неделю беременности с января 2013 г. по декабрь 2015 г. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. В основную группу включены 225 новорожденных, родившихся с января 2014 г. по декабрь 2015 г., когда был внедрен протокол стабилизации состояния недоношенных новорожденных в родильном зале, включавший продленный вдох в комбинации с СРАР при отсутствии дыхания с рождения. В контрольную группу вошли 116 новорожденных, родившихся с января 2013 г. по декабрь 2013 г., до внедрения протокола, когда респираторную терапию в родильном зале проводили без использования метода продленного вдоха. Оценивали и сравнивали частоту интубации в родильном зале, частоту перевода с неинвазивной респираторной терапии на традиционную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в первые 48 ч жизни, потребность в сурфак-тантной терапии, частоту внутрижелудочковых кровотечений (ВЖК), бронхолегочной дисплазии (БЛД), пневмоторакса, гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП), а также выживаемость до и после внедрения протокола стабилизации глубоконедоношенных новорожденных в родильном зале, включающего продленный вдох по показаниям.
Результаты. Вероятность интубации трахеи в родильном зале была в 2 раза ниже после внедрения протокола, предусматривающего использование продленного вдоха в сочетании с СРАР по показаниям: отношение шансов (ОШ) [95% доверительный интервал (ДИ)] 0,53 (0,29; 0,95), р=0,032. Вероятность перевода с неинвазивной респираторной терапии на традиционную ИВЛ была в 2 раза меньше после внедрения нового протокола [ОШ (95% ДИ): 0,52 (0,28; 0,99)], р=0,047. Частота развития тяжелых форм ВЖК, БЛД, пневмоторакса не увеличилась после внедрения нового протокола стабилизации глубоконедоношенных в родильном зале в сравнении с периодом до внедрения протокола: 2,2; 5,8; 2,7% уб 6,9; 3,4; 6% соответственно. Использование нового протокола было ассоциировано с увеличением выживаемости новорожденных, вошедших в исследование, с 89 до 96%, р=0,021, а также со снижением частоты ГЗФАП с 44,8 до 16,9%, р<0,0001.
Заключение. Протокол респираторной стабилизации в родильном зале, включающий использование продленного вдоха в сочетании с СРАР по показаниям, в сравнении с традиционным методом респираторной стабилизации состояния глубоконедоношенных новорожденных в родильном зале является эффективным и не ассоциируется с увеличением частоты осложнений и неблагоприятных исходов.
Ключевые слова:
продленный вдох, СРАР, неинвазивная респираторная терапия, глубоконедоношенные новорожденные
Для цитирования: Ионов О.В., Киртбая А.Р., Балашова Е.Н., Косинова Т.А., Рындин А.Ю., Зубков В.В., Байбарина Е.Н. Результаты внедрения протокола стабилизации глубоконедоношенных новорожденных в родильном зале, включающего использование по показаниям продленного вдоха в комбинации с методом СРАР // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7. № 2. С. 33-41. doi: 10.24411/2308-2402-2019-12002. Статья поступила в редакцию 10.04.2019. Принята в печать 30.04.2019.
Efficiency of implementation of Local guideline of preterm newborns stabilization in delivery room,
which includes sustained inflation of lung by indications followed by CPAP
Ionov O.V.12, Kirtbaya A.R12, 1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National
Balashova E.N.1, Kosinova T.A.1, Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian
Ryndin A.Yu12, Zubkov V.V.1, Federation, Moscow, Russia
Baibarina E.N.1 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow,
Russia
Aim - to evaluate the efficiency and results of implementation of the guideline of stabilization of premature newborns with sustained inflation followed by CPAP in delivery room.
Material and methods. Cohort retrospective trial. 341 premature newborns, borne in V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation were included in the period from 2013 to 2015 yrs were included. Newborns were divided into 2 groups: before new protocol was implemented (2013 year - 116 newborns) and after (2014-2015 yrs -225 newborns). Mechanical ventilation in delivery room and in 48 hours of life, surfactant therapy, IVH, BPD, pneumothorax, survival rates were compared and assessed between two groups.
Results. Mechanical ventilation requirement in delivery room and in NICU in first 48 hours of life was in two time less after new protocol was implemented OR [95% CI] 0.53 [0.29; 0.95], p=0.032, and 0.52 [0.28; 0.99], p=0.047 respectively. Severe IVH, BPD, pneumothorax incidents did not increased after new protocol was implemented: 2.2, 5.8, 2.7% vs 6.9, 3.4, 6% respectively. New protocol implementation was associated with increasing of survival rates from 89 to 96% p=0.021 and decreasing of PDA incidents from 44.8 to 16.9% p<0.0001.
Conclusion. The implementation of new protocol of stabilization of premature babies in delivery room, which includes sustained inflation approach followed by CPAP is associated with reduction of mechanical ventilation requirement, and does not affect adverse outcomes.
Keywords:
sustained inflation, CPAP, non-ivasive respiratory support, premature newborns
For citation: Ionov O.V., Kirtbaya A.R., Balashova E.N., Kosinova T.A., Ryndin A.Yu., Zubkov V.V., Baibarina E.N. Efficiency of implementation of internal guideline of stabilization preterm newborns in delivery room, which includes sustained inflation of lung by indications followed by CPAP. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (2): 33-41. doi: 10.24411/2308-2402-2019-12002. (in Russian) Received 10.04.2019. Accepted 30.04.2019.
Для подавляющего большинства глубоконедоношенных детей свойственно после рождения проявлять дыхательные нарушения различной степени тяжести, что связано с незрелостью легочной ткани и дефицитом сурфактанта. В этой связи использование искусствен-
ной вентиляции легких (ИВЛ), а также различных методик постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) является патогенетически обоснованным способом формирования функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ), профилактики ателектотравмы, а также
стимуляции спонтанного дыхания [1]. Предпосылкой для поисков наиболее эффективных методик стабилизации легких у недоношенных является то, что искусственная вентиляция, включая ИВЛ маской, сама по себе может приводить к негативным последствиям у глубоконедоношенных пациентов, особенно если проводится без контроля дыхательного объема [2]. В основе ИВЛ-ассоциированного повреждения легких у недоношенных новорожденных лежит травма незрелой легочной ткани в момент искусственного вдоха и выдоха на фоне несформированной ФОЕ легких. Неравномерная аэрация незрелых легких в условиях дефицита сурфактанта у недоношенных новорожденных приводит к перерастяжению части альвеол при искусственном вдохе с последующим коллапсом альвеол при выдохе. Таким образом, цикличные вдох и выдох могут приводить к травме альвеолярной мембраны, что, в свою очередь, ведет к инактивации эндогенного сурфактанта, а также к активации медиаторов повреждения клетки. Последние могут являться триггером не только для формирования ангиофибродисплазии легочной ткани (бронхолегочной дисплазии, БЛД) впоследствии, но и отрицательно влиять с рождения на гемодинамический статус глубоконедоношенных новорожденных. Известно, что более 90% глубоконедоношенных пациентов самостоятельно дышат с рождения [3]. Однако зачастую из-за отсутствия ФОЕ легких и, как следствие, низкой растяжимости легочной ткани (комплайенса) самостоятельное дыхание у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела неэффективно и может не определяться визуально. Таким образом, формирование ФОЕ с рождения респираторными технологиями, позволяющими не прибегать к искусственным вдохам, могло бы способствовать более эффективному в сравнении с ИВЛ маской восстановлению самостоятельного дыхания, а также снизить риск ИВЛ-ассоциированного повреждения легких, в конечном счете влияя на заболеваемость и исходы у недоношенных пациентов. Одной из таких технологий может являться продленный вдох [4, 5].
Исследования, посвященные эффективности маневра продленного вдоха как метода стабилизации ФОЕ у недоношенных новорожденных в родильном зале, демонстрируют противоречивые результаты [6-8]. В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном G. БсИшоЬег соавт., было показано снижение потребности в ИВЛ, но при этом отмечался повышенный риск развития гемодинами-чески значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП) у детей, которым проводился маневр продленного вдоха [6]. В Кохрановском обзоре, выполненном М. ВшБсИеШт и соавт., продемонстрировано некоторое снижение длительности ИВЛ без значимого влияния на исходы при использовании у новорожденных продленного вдоха [7]. В недавнем исследовании Н. Югр1ат и соавт. продленный вдох, выполненный дважды, был ассоциирован с повышенным риском смерти у глубоконедоношенных новорожденных [8].
Цель исследования - оценить результаты внедрения протокола респираторной стабилизации глубоконедоношенных новорожденных, включающего продленный вдох, в сочетании с СРАР в родильном зале.
Материал и методы
В 2013 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова) стабилизацию состояния недоношенных новорожденных в родильном зале проводили в соответствии с методическим письмом Минздрава России без использования маневра продленного вдоха [9]. С 2014 г. в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) был внедрен новый протокол респираторной стабилизации глубоконедоношенных новорожденных в родильном зале, где маневр продленного вдоха с последующим переходом на СРАР стал использоваться по показаниям, а именно при отсутствии у пациентов самостоятельного дыхания с рождения или при наличии единичных нерегулярных неэффективных вдохов у детей сразу после рождения. На внедрение нового протокола ведения недоношенных новорожденных было получено разрешение локального этического комитета. В данном исследовании приведен сравнительный ретроспективный анализ течения постнатального периода у недоношенных новорожденных до и после внедрения нового протокола.
Для оценки эффективности протокола, включающего проведение продленного вдоха по показаниям, нами проведено сравнительное ретроспективное когортное исследование, в процессе которого был выполнен сравнительный анализ 341 истории болезни недоношенных новорожденных, родившихся на сроке беременности с 24-й по 32-ю неделю включительно в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова и проходивших лечение в ОРИТН им. А.Г. Антонова с 2013 по 2015 г. включительно.
Из исследования были исключены дети, родившиеся в других акушерских стационарах и транспортированные в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, дети с отечной формой гемолитической болезни недоношенных (ГБН), с врожденными пороками развития, ставшими показанием к респираторной терапии, а также новорожденные, не требовавшие респираторной терапии в родильном зале.
Основную группу составили 225 глубоконедоношенных новорожденных, родившихся с января 2014 г. по декабрь 2015 г., т.е. в период, когда в рамках нового протокола использовался продленный вдох в сочетании с СРАР в родильном зале. Протокол предусматривал следующее: при отсутствии дыхания после рождения или при единичных неэффективных нерегулярных судорожных вдохах детей укладывали в положение для проведения ИВЛ маской на спину или на правый бок. Накладывали лицевую маску, подключенную к ручному аппарату ИВЛ с Т-коннектором, блокировали пальцем клапан выдоха таким образом, чтобы создавалась экспозиция давления на вдохе 20 см вод.ст. в течение 20 с. После завершения маневра продленного вдоха клапан выдоха разблокировали, и респираторная терапия продолжалась методом СРАР с давлением 1012 см вод.ст. С рождения регистрировали показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) и Бр02 методом пульсоксиме-трии, которая позволяла оценить эффективность маневра
и прогнозировать дальнейшие действия. Если по истечении 30 с начальной респираторной терапии ЧСС превышала 100 в минуту, при наличии самостоятельного дыхания давление при проведении СРАР снижалось до 6-8 см вод.ст. При частоте сердечного ритма >100 в минуту, но отсутствии дыхания метод СРАР продолжался с давлением 8-12 см вод.ст. в зависимости от гестационного возраста. Если в течение 5 мин самостоятельное дыхание визуально не определялось, начинали ИВЛ маской. При отсутствии эффекта от ИВЛ маской (появления самостоятельного дыхания) проводилась интубация трахеи, и ИВЛ продолжалось через эндотрахеальную трубку.
Если отмечалась брадикардия с ЧСС 60-100 в минуту спустя 20 с проведения продленного вдоха и 10 с СРАР, метод СРАР продолжался с давлением 12 см вод.ст. с последующей оценкой динамики ЧСС. При сохранении ЧСС 60-100 в минуту и отсутствии динамики нарастания ЧСС проводили ИВЛ маской. Сохраняющаяся брадикардия и отсутствие тенденции к увеличению ЧСС на фоне ИВЛ маской в течение 30 с являлись показаниями к интубации и продолжению ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
Экстремальная брадикардия с ЧСС <60 в минуту, продолжающаяся в течение 1 мин без отчетливой тенденции к повышению сердечного ритма на фоне проведения продленного вдоха с последующим СРАР, являлась показанием к началу ИВЛ маской. В случае неэффективности последней проводились интубация трахеи и ИВЛ через интубационную трубку.
Контрольную группу составили 116 глубоконедоношенных детей, родившихся с января по декабрь 2013 г., когда применялся традиционный метод респираторной стабилизации в родильном зале, подробно описанный в методическом письме Минздрава России, заключавшийся в ИВЛ маской в случае отсутствия самостоятельного дыхания или при наличии единичных нерегулярных неэффективных вдохов у детей сразу после рождения [9].
При наличии самостоятельного дыхания с рождения у недоношенных пациентов, родившихся на сроке беременности <32 нед, стартовую респираторную терапию в родильном зале осуществляли в 2013, 2014 и 2015 гг. одинаково: методом СРАР с давлением 5-6 см вод.ст.
Показания к интубации в родильном зале были идентичны у пациентов в 2013, 2014 и 2015 гг.: неэффективность масочной ИВЛ, выражающаяся в персистирующей брадикар-дии и/или отсутствии дыхания на фоне ИВЛ маской.
Показания для введения сурфактанта в родильном зале у детей были также идентичны в 2013, 2014 и 2015 гг.: сур-фактант вводился в родильном зале профилактически всем детям, родившимся на <26-й неделе гестации, глубоконедоношенным новорожденным на традиционной ИВЛ, а также в случае если на неинвазивной респираторной терапии потребность в FiO2 была >0,5 к 15-20-й минуте жизни для поддержания Бр02 в пределах 91-95% и/или при выраженных дыхательных нарушениях при отсутствии их регресса на фоне проводимой неинвазивной респираторной терапии.
Показания для интубации и перевода с неинвазивной респираторной терапии на ИВЛ после транспортировки детей из родильного зала в ОРИТН были одинаковы в 2013,
2014 и 2015 гг.: оценка дыхательных нарушений по шкале Сильвермана >3 баллов и/или потребность в FiO2 >0,4 (0,3 для детей с массой тела <1000 г) для поддержания SpO2 в пределах 91-95%.
Конечные точки исследования
1. Частота интубации в родильном зале до и после внедрения нового протокола.
2. Частота перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную в первые 48 ч жизни до и после внедрения нового протокола.
3. Частота использования сурфактантной терапии до и после внедрения нового протокола респираторной стабилизации в родильном зале.
4. Частота развития внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) тяжелых степеней, пневмоторакса, БЛД, ГЗФАП, а также выживаемость глубоконедоношенных новорожденных до и после внедрения протокола, включающего использование продленного вдоха по показаниям с последующим переходом на СРАР.
Респираторная терапия в родильном зале проводилась с помощью устройства с Т-коннектором и респираторного блока, встроенного в открытый реанимационный комплекс «Panda iRes» (GE Healthcare, США). Транспортировка детей из родильного зала в ОРИТН осуществлялась в транспортном инкубаторе «ИТН-1» (УОМЗ, Россия) на транспортном аппарате ИВЛ с функцией СРАР Reanimator F120 Mobile (Stephan, Германия). Сурфактантную терапию проводили препаратом порактант альфа в начальной дозировке не менее 200 мг/кг.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics Version 21. Для оценки статистической достоверности различий количественных переменных использовался ü-критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Для оценки статистической достоверности различий качественных переменных использовался критерий х2 Пирсона. Достоверными различия считались при р<0,05. Для оценки вероятности наступления события производился расчет отношения шансов (ОШ) [95% доверительный интервал (ДИ)].
Характеристика недоношенных новорожденных, вошедших в исследование, представлена в табл. 1.
Дети в группах были сравнимы по основным клиническим и анамнестическим показателям.
Результаты
В табл. 2 продемонстрировано количество недоношенных новорожденных до и после внедрения нового протокола респираторной стабилизации, которым потребовалась интубация трахеи в родильном зале.
Анализ показал, что в 2014-2015 гг., когда в родильном зале использовали протокол с включением продленного вдоха по показаниям с последующим переходом на СРАР (у детей без самостоятельного дыхания с рождения), вероятность интубации и перевода пациентов на традиционную ИВЛ в родильном зале была в 1,9 раза меньше по сравнению с периодом, когда использовалась традиционная тактика - ИВЛ маской при отсутствии у пациентов дыхания
с рождения. Соответственно глубоконедоношенные новорожденные, родившиеся в 2014-2015 гг., чаще были успешно стабилизированы на неинвазивной респираторной терапии в родильном зале.
В процессе дальнейшего лечения в ОРИТН недоношенные новорожденные могут нуждаться в проведении инвазивной ИВЛ по причинам, не связанным напрямую с особенностями стабилизации в родильном зале. На частоту использования ИВЛ у новорожденных за период их нахождения в ОРИТН могут влиять такие факторы, как распространенность госпитальной инфекции в ОРИТН, возникшие в процессе лечения сопутствующие осложнения основного заболевания, особенности применения неинвазивной респираторной поддержки и др. Мы проанализировали потребность в интубации у детей в течение первых 48 ч жизни, у которых стартовая неинвазивная респираторная терапия была успешна с рождения, поскольку в первые 2 сут жизни ряд перечисленных выше факторов еще не актуален, и стартовый метод респираторной терапии может влиять на потребность в инвазивной ИВЛ в этот период времени у глубоконедоношенных новорожденных
В табл. 3 продемонстрировано количество пациентов, которые были стабилизированы на неинвазивной респираторной терапии и которым потребовался перевод на ИВЛ в первые 48 ч жизни в 2013 и 2014-2015 гг.
Представленные данные демонстрируют уменьшение в 2 раза вероятности интубации и перевода с неинвазив-
ной респираторной терапии на традиционную ИВЛ в первые 2 сут жизни в период, когда был внедрен новый протокол стабилизации недоношенных новорожденных в родильном зале. Необходимо отметить, однако, что доля детей, у которых старт с неинвазивной респираторной терапии был успешен с рождения и оставался успешным в первые 48 ч жизни, была достаточно высока как в 2013 г., так и после перехода на респираторную стабилизацию в родильном зале в соответствии с новым протоколом.
Мы также проанализировали частоту проведения заместительной сурфактантной терапии у глубоконедоношенных новорожденных на этапе родильного зала и отметили достоверное снижение потребности в экзогенном введении сур-фактанта у детей, родившихся в период, когда был внедрен новый протокол. Однако анализ потребности в заместительной терапии сурфактантом за весь период лечения пациентов, родившихся на сроке гестации 24-32 нед беременности, показал отсутствие достоверной взаимосвязи перехода на новый протокол респираторной стабилизации глубоконедоношенных в родильном зале с частотой использования у них заместительной сурфактантной терапии. Данные представлены в табл. 4.
Осложнения и исходы у недоношенных новорожденных зависят не только от метода респираторной стабилизации в родильном зале, но и от комплекса других лечебных технологий и качества ухода в ОРИТН. Мы проанализировали основные результаты выхаживания недоношенных ново-
Таблица 1. Новорожденные, родившиеся на сроке беременности 24-32 нед, нуждавшиеся в респираторной терапии с рождения и вошедшие в исследование
Показатель 2013 г. (п=116) 2014-2015 гг. (п=225) Р
Гестационный возраст, нед, абс. (%); Ме (т/п-тах) 30,5 (25-32) 29 (24-32) 0,264
Распределение детей по 24-26 нед 7 (6) 21 (9,3)
27-29 нед 28 (24,2) 56 (24,8) 0,544
гестационному возрасту, п (%) 30-32 нед 81 (69,8) 148 (65,8)
Масса тела при рождении, г; Ме (т/п-тах) 1386 (630-2316) 1281 (485-2400) 0,218
Распределение детей по массе <1000 г 30 (25,8) 70 (31,2)
1000-1499 г 38 (32,8) 88 (39,1) 0,081
тела, п, % >1500 г 48 (41,4) 67 (29,7)
Длина тела, см; Ме (т/п-тах) 38,5 (30-48) 37 (25-47) 0,105
Оценка по шкале Апгар, баллы На 1-й минуте; Ме (тах-т/п) 5,5 (1-7) 5,5 (1-8) 0,442
На 5-й минуте; Ме (тах-т/п) 7 (4-8) 7 (3-8) 0,364
Ранний неонатальный сепсис, п (%) 12 (10) 19 (9)
Основной респираторный Врожденная пневмония, п (%) 61 (53) 140 (62) 0,266
диагноз РДС, п (%) 41 (35) 65 (28,6)
ТТН,п (%) 2 (2) 1 (0,4)
Инфекционный диагноз в раннем неонатальном периоде, п (%) 73 (63) 73 (71) 0,147
Антенатальная профилактика РДС глюкокортикоидами, п (%) 90 (78) 169(75) 0,612
Пол Мальчики, п (%) 69 (60) 121 (54) 0,315
Девочки, п (%) 47 (40) 104 (46)
Рождение путем операции кесарева сечения 108 (93) 205 (91) 0,525
Дети от беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения, п (%) 20 (17,2) 56 (24,9) 0,108
Дети от многоплодной беременности, п (%) 51 (44) 95 (42,2) 0,758
Дети от беременности, осложнившейся фето-фетальным трансфузионным синдромом, п (%) 3 (2,6) 7 (3,1) 0,785
Примечание. РДС - респираторный дистресс-синдром; ТТН - транзиторное тахипноэ новорожденных.
Таблица 2. Оценка вероятности интубации и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную трубку до и после внедрения нового протокола респираторной стабилизации глубоконедоношенных новорожденных в родильном зале
Показатель 2013 г. 2014-2015 гг. ОШ
(n=116) (n=225) (95%ДИ)
Количество пациентов, которым потребовались интубация и перевод на традиционную ИВЛ в родильном зале, п (%) 26 (22) 30 (13) 0,53 (0,29; 0,95)
Количество пациентов, которым не потребовалась интубация, и неин-вазивная респираторная терапия с рождения была эффективна, п (%) 90 (78) 195 (87)
4,598 0,032
2
X
рожденных до и после внедрения нового протокола стабилизации в родильном зале, чтобы уточнить, не ассоциирован ли новый метод с неблагоприятными исходами. Данные представлены в табл. 5.
С известной долей осторожности можно сделать вывод о том, что переход на новый протокол реанимации и стабилизации недоношенных новорожденных в родильном зале был ассоциирован с улучшением их выживаемости и снижением частоты ГЗФАП. Кроме того, можно заключить, что стабилизация легких в родильном зале с помощью продленного вдоха в комбинации с СРАР не связана с увеличением частоты утечки воздуха, тяжелых форм ВЖК и БЛД.
Обсуждение
«Золотым часом» называют первый час жизни недоношенных пациентов, который может определять будущее детей в зависимости от использования тех или иных лечебных стратегий в родильном зале [10]. В этой связи респираторные и нереспираторные технологии, используемые у недоношенных новорожденных с рождения, играют существенную роль в снижении заболеваемости и зачастую смертности.
Наше исследование показало, что вероятность интубации трахеи и ИВЛ в родильном зале у детей, родившихся на сроке с 24-й по 32-ю неделю гестации в 1,9 раза [ОШ 0,53 (0,29; 0,95), p=0,032] была ниже в период работы по новому протоколу стабилизации состояния недоношенных в родильном зале. Кроме того, в этот же период потребность в переводе с неинвазивной респираторной терапии на традиционную ИВЛ в первые 2 сут жизни была достоверно ниже у глубоконедоношенных детей, вошедших в исследование. Полученные нами данные совпадают с большинством исследований, посвященных эффективности продленного вдоха у недоношенных новорожденных, но есть ряд особенностей. te Pass и соавт. сравнили 2 способа стабилизации недоношенных новорожденных в родильном зале - продленный вдох с помощью маски и Т-коннектора
с последующим переводом на назальный СРАР и стандартный подход - ИВЛ маской [5]. Авторы продемонстрировали достоверное снижение потребности в инвазивной ИВЛ и частоты БЛД в группе новорожденных, у которых использовался продленный вдох с последующим СРАР в сравнении с традиционным методом стабилизации с помощью ИВЛ маской. В то же время в исследованиях, где сравнивались комбинация продленного вдоха с последующим переводом на СРАР и старт с СРАР без продленного вдоха, не было различий в исходах и осложнениях [11]. Однако достоверное снижение потребности в инвазивной ИВЛ в первые 3 сут отмечалось в этих исследованиях, как и в нашем. Метаана-лиз, посвященный эффективности и безопасности маневра продленного вдоха у недоношенных новорожденных, также продемонстрировал достоверное сокращение потребности в инвазивной ИВЛ в первые 72 ч жизни у недоношенных новорожденных [6]. Авторы не отметили различий в смертности и частоте БЛД, однако в группе детей, которым проводился продленный вдох, была выявлена более высокая частота ГЗФАП, требующего медикаментозного лечения. G. SchmoLzer и соавт. [6] предполагают, что быстрое формирование ФОЕ, приводящее с стремительному снижению сосудистого сопротивления в легких, может провоцировать функционирование лево-правого шунта по артериальному протоку. Однако в нашем исследовании в период, когда в родильном зале начал использоваться продленный вдох в сочетании с продленным СРАР, частота ГЗФАП достоверно снизилась с 44,8 до 16,9% (р<0,0001). Причина таких отличий в частоте ГЗФАП в нашем исследовании и в обзоре G. SchmoLzer и соавт. может лежать в различиях техники мобилизации легких. Отличительной особенностью нашего метода респираторной стабилизации в родильном зале стало то, что мы совместили преимущество продленного вдоха и СРАР с давлением 6-12 см вод.ст. у пациентов, у которых отсутствовало дыхание с рождения. Другими словами, мы модернизировали подход, который применяется профессором A. Berger, адаптировав его к особенностям дыхательной аппаратуры, доступной в России [3]. Профессор A. Berger и соавт. применяют высокое, порядка
Показатель 2013 г. (n=90) 2014-2015 гг. (n=195) ОШ (95% ДИ) X2
Количество пациентов, которым потребовались интубация и перевод 21 (23,3) 27 (13,8) на традиционную ИВЛ в первые 48 ч, п (%) 0,52 (0,28; 3,957 0,047 0,99)
Количество пациентов, которым не потребовалась интубация в пер- 69 (76,7) 168 (86,2) вые 48 ч жизни, п (%)
Таблица 3. Оценка вероятности интубации и перевода с неинвазивной респираторной терапии на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через интубационную трубку у глубоконедоношенных новорожденных в первые 48 ч жизни в 2013 г. в сравнении с 2014-2015 гг.
Таблица 4. Потребность в сурфактантной терапии у пациентов, родившихся на сроке беременности <32 нед в исследуемых группах
Показатель 2013 г. (n=116) 2014-2015 гг. (n=225) Р-
Сурфактантная терапия в родильном зале, п (%) 54 (46,6) 65 (29) 0,002
Сурфактантная терапия за весь период, включая этап родильного зала, п (%) 72 (62) 134 (60) 0,653
Частота повторного введения, п (%) 14 (12) 17 (7,5) 0,196
15-18 см вод.ст., постоянное давление в дыхательных путях, используя СРАР с вариабельным потоком - клапан Бенвени-ста с потоком 20 л/мин у глубоконедоношенных пациентов с рождения и далее на всем протяжении их респираторной стабилизации в родильном зале, что эффективно формирует и поддерживает у них ФОЕ. Особенность этого устройства заключается в обеспечении крайне низкой работы дыхания за счет минимального аэродинамического сопротивления, несмотря на создаваемое высокое давление в дыхательных путях. Вероятно, поэтому в 94% случаев A. Berger отмечает спонтанное дыхание у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в родильном зале [3].
В России клапан Бенвениста не сертифицирован, и основным устройством для респираторной терапии недоношенных новорожденных в родильном зале является Т-коннектор с постоянным потоком в различных вариантах исполнения в зависимости от фирмы-изготовителя. Аэродинамическая резистентность и работа дыхания при использовании Т-коннектора у глубоконедоношенных пациентов значительно выше, чем при использовании клапана Бенвениста, поэтому применять СРАР с давлением 15-18 см вод.ст. на всем протяжении дыхательной терапии в родильном зале с помощью Т-коннектора не представляется возможным. При этом давление 6-12 см вод.ст., создаваемое с помощью Т-коннектора, по всей видимости, является не менее эффективным и безопасным для поддержания ФОЕ у недоношенных пациентов, чем давление 15-18 см вод.ст., создаваемое с помощью клапана Бенвениста, но недостаточным для начального формирования ФОЕ.
С целью начального формирования ФОЕ мы использовали маневр продленного вдоха, после чего переходили на относительно высокие показатели давления методом СРАР в зависимости от респираторного статуса пациента. Это, вероятно, и приводило к тому, что механизм формирования ГЗФАП при использовании продленного вдоха, описанный G. Schmolzer и соавт., компенсировался другим механизмом, профилактирующим персистенцию ГЗФАП, описанным W. Benitz [12]. Быстрое формирование ФОЕ за счет продленного вдоха ведет к падению сопротивления легочных сосудов и лево-правому шунтированию крови по артериальному про-
току, а создание положительного давления в дыхательных путях, наоборот, повышает сосудистое сопротивление бассейна малого круга и, как следствие, уменьшает лево-правое шунтирование по протоку. Поэтому теоретические предпосылки и результаты нашего исследования говорят о целесообразности использования продленного вдоха в комбинации с методом СРАР у недоношенных новорожденных в качестве стартовой терапии в родильном зале, в то время как продленный вдох рекомендовался te Pass и соавт. как метод респираторной стабилизации недоношенных новорожденных, предшествующий проведению ИВЛ маской.
Метаанализ, опубликованный в 2017 г., посвященный эффективности продленного вдоха у недоношенных новорожденных, продемонстрировал некоторое снижение длительности традиционной ИВЛ при использовании этого маневра, однако ни в смертности, ни в частоте БЛД, ГЗФАП, потребности в интубации в первые 3 сут различий не отмечалось, что расходится с результатами нашего исследования [7]. Некоторые авторы полагают, что в основе противоречивых результатов исследований, посвященных продленному вдоху, лежит гетерогенность в методологии проведения самих исследований: каким пациентам, с каким исходным респираторным статусом, с какой кратностью, с каким давлением и длительностью проводился продленный вдох, а также какая респираторная терапия следовала сразу по выполнении этого маневра [13]. При этом указанный Кох-рановский обзор включал многообразие имеющихся вариантов применения продленного вдоха, что требует, по нашему мнению, критического осмысления результатов метаанализа и его выводов.
Наряду со снижением частоты ГЗФАП в период, когда мы начали использовать новый протокол респираторной стабилизации недоношенных новорожденных в родильном зале, родившихся до 32-й недели беременности включительно, частота развития пневмоторакса, ВЖК тяжелых степеней, БЛД достоверно не изменилась, оставаясь у этой категории пациентов на достаточно низком уровне. Однако наше исследование продемонстрировало достоверное увеличение выживаемости глубоконедоношенных пациентов: в 2013 г. - 89%, в 2014-2015 гг. - 96%, р=0,021. В этом
Таблица 5. Основные осложнения и исход у детей, родившихся на сроке беременности <32 нед в исследуемых группах
I Показатель I 2013 г. (n=116) I 2014-2015 гг. (n=225) I Р
Выжили, n (%) 104 (89,7) 216 (96) 0,021
Пневмоторакс, n (%) 7 (6) 6 (2,7) 0,124
БЛД (среднетяжелая и тяжелая формы), n (%) 4 (3,4) 13 (5,8) 0,384
ВЖК 2Б-3, n (%) 8 (6,9) 5 (2,2) 0,066
ГЗФАП 52 (44,8) 38 (16,9) <0,0001
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
наше исследование расходится с опубликованным в 2019 г. Н. Югр1ат исследованием, где продемонстрировано увеличение смертности в группе пациентов, которым проводился продленный вдох [8]. В исследовании Н. Югр1ат продленный вдох проводился не однократно, а дважды практически всем пациентам основной группы. Причем в первый раз продленный вдох выполнялся с давлением 20 см вод.ст., а повторный маневр проводился уже с давлением 25 см вод.ст. По нашему мнению, такая тактика могла повлиять на развитие неблагоприятных исходов у глубоконедоношенных пациентов. Мы полагаем, что осложнения и исходы, полученные в результате дважды выполненного вмешательства, не следует экстраполировать на возможные результаты того же вмешательства, но выполненного один раз.
Несмотря на то что наши данные совпадают с результатами ретроспективных исследований А. КпЬб (2008), К. К^ЬегтаББ (2013), которые показали снижение смертности, частоты тяжелых форм ВЖК при изменении подходов к респираторной терапии у новорожденных в родильном зале, мы относимся к трактовке наших результатов с осторожностью по нескольким причинам [3, 14]. Во-первых, на осложнения и исходы влияет весь комплекс перинатальных
лечебных мероприятий, а не только технологии, используемые непосредственно в родильном зале. Во-вторых, наше исследование имеет ограничение в том, что оно ретроспективное. В 2014 и 2015 гг. начали применяться другие технологии, которые могли повлиять на качество выхаживания недоношенных новорожденных.
Заключение
Таким образом, протокол респираторной стабилизации в родильном зале, включающий использование продленного вдоха в сочетании с СРАР по показаниям в сравнении с традиционным методом респираторной стабилизации состояния глубоконедоношенных новорожденных в родильном зале, является эффективным и не ассоциируется с увеличением частоты осложнений и неблагоприятных исходов.
В настоящее время в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова продолжается поиск оптимального способа респираторной стабилизации глубоконедоношенных новорожденных в родильном зале.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ионов Олег Вадимович (Ionov Oleg V.) - кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии им. проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии Института здоровья детей ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет» им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия Е-шаН: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4153-133X
Косинова Татьяна Анатольевна (Kosinova Tatiana A.) - врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии им. проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия Е-шаН: [email protected]
Киртбая Анна Ревазиевна (Kirtbaya Аnna R.) - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии Института здоровья детей ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет» им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7628-8157
Балашова Екатерина Николаевна (Balashova Ekaterina - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии, ведущий научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3741-0770
Рындин Андрей Юрьевич (Ryndin Andrey Yu.) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии Института здоровья детей ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5560-8759
Зубков Виктор Васильевич (Zubkov Victor V.) - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неонатологии, директор Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected]
Байбарина Елена Николаевна (Baibarina Elena N.) - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения патологии новорожденных Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Sahni R., Schiaratura M., Polin R.A. Strategies for the prevention of continuous positive airway pressure failure // Semin. Fetal Neonatal Med. 2016. Vol. 21. P. 196-203.
2. Lista G., Colnaghi M., Castoldi F., Fontana P. et al. Lung injury and ventilatory strategies // Pediatr. Med. Chir. 2003. Vol. 25, N 1. P. 3541.
3. Klebermass K., Wald M., Schwindt J., Grill A. et al. Less invasive surfactant administration in extremely preterm infants: impact on mortality and morbidity // Neonatology. 2013. Vol. 103. P. 252-258.
4. te Pas A.B., Siew M.L., Wallace M.J. et al. Establishing functional residual capacity at birth: the effect of sustained inflation and positive end-expiratory pressure in apreterm rabbit model // Pediatr. Res. 2009. Vol. 65. P. 537-541.
5. te Pas A.B., Walther F.J. A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants // Pediatrics. 2007. Vol. 120. P. 322-329.
6. Schmolzer G.M., Kumar M., Aziz K. et al. Sustained inflation versus positive pressure ventilation at birth: a systematic review and metaanalysis // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2015. Vol. 100, N 4. P. F361-F368. doi: 10.1136/archdischild-2014-306836
7. Bruschettini M., O'Donnell C.P., Davis P.G. et al. Sustained versus standard inflations during neonatal resuscitation to prevent mortality and
improve respiratory outcomes // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. Vol. 7. CD004953.
8. Kirpalani H., Ratcliffe S.J., Keszler M. et al. Effect of sustained inflations vs intermittent positive pressure ventilation on bronchopulmonary dysplasia or death among extremely preterm infants. The SAIL Randomized Clinical Trial // JAMA. 2019. Vol. 321, N 12. P. 1165-1175. doi: 10.1001/jama.2019. 1660
9. Методическое письмо от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» / под ред. Н.Н. Володина, Е.Н. Байбариной, Г.Т. Сухих.
10. Annibale D.J., Bissinger R.L. The golden hour // Adv. Neonatal Care. 2010. Vol. 10, N 5. P. 221-223.
11. Lista G., Boni L., Scopesi F. et al. Sustained lung inflation at birth for preterm infants a randomized clinical trial // Pediatrics. 2015. Vol. 135. P. e457-e464.
12. Benitz W.E. Patent ductus arteriosus: to treat or not to treat? // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97, N 2. P. 80-82.
13. Nosherwan A., Cheung P.-Y., Schmolzer G.M. Management of extremely low birth weight infants in delivery room // Clin. Perinatol. 2017. Vol. 44, N 2. P. 361-375.
14. Kribs A., Vierzig A., Hunseler C., Eifinger F. et al. Early surfactant in spontaneously breathing with nCPAP in ELBW infants - a single centre four year experience // Acta Psdiatr. 2008. Vol. 97. P. 293-298.
REFERENCES
1. Sahni R., Schiaratura M., Polin R.A. Strategies for the prevention of continuous positive airway pressure failure. Semin Fetal Neonatal Med. 2016; 21: 196-203.
2. Lista G., Colnaghi M., Castoldi F., Fontana P., et al. Lung injury and ventilatory strategies. Pediatr Med Chir. 2003; 25 (1): 35-41.
3. Klebermass K., Wald M., Schwindt J., Grill A., et al. Less invasive surfactant administration in extremely preterm infants: impact on mortality and morbidity. Neonatology. 2013; 103: 252-8.
4. te Pas A.B., Siew M.L., Wallace M.J., et al. Establishing functional residual capacity at birth: the effect of sustained inflation and positive end-expiratory pressure in apreterm rabbit model. Pediatr Res. 2009; 65: 537-41.
5. te Pas A.B., Walther F.J. A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants. Pediatrics. 2007; 120: 322-9.
6. Schmolzer G.M., Kumar M., Aziz K., et al. Sustained inflation versus positive pressure ventilation at birth: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015; 100 (4): F361-8. doi: 10.1136/archdischild-2014-306836
7. Bruschettini M., O'Donnell C.P., Davis P.G., et al. Sustained versus standard inflations during neonatal resuscitation to prevent mortality and improve respiratory outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 7: CD004953.
8. Kirpalani H., Ratcliffe S.J., Keszler M., et al. Effect of sustained inflations vs intermittent positive pressure ventilation on bronchopulmonary dysplasia or death among extremely preterm infants. The SAIL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 321 (12): 1165-75. doi: 10.1001/jama.2019. 1660
9. «Stabilization and resuscitation of newborns in delivery room» methodological recommendations of Ministry of Health, Russia. In: N.N. Volidin, E.N. Baibarina, G.T. Sukhih et al. 21.04.2010 No. 15-4/10/2-3204. (in Russian)
10. Annibale D.J., Bissinger R.L. The golden hour. Adv Neonatal Care. 2010; 10 (5): 221-3.
11. Lista G., Boni L., Scopesi F., et al. Sustained lung inflation at birth for preterm infants a randomized clinical trial. Pediatrics. 2015; 135: e457-64.
12. Benitz W.E. Patent ductus arteriosus: to treat or not to treat? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012; 97 (2): 80-2.
13. Nosherwan A., Cheung P.-Y., Schmolzer G.M. Management of extremely low birth weight infants in delivery room. Clin Perinatol. 2017; 44 (2): 361-75.
14. Kribs A., Vierzig A., Hunseler C., Eifinger F., et al. Early surfactant in spontaneously breathing with nCPAP in ELBW infants - a single centre four year experience. Acta Psdiatr. 2008; 97: 293-8.
