CC BY
406
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Респираторная поддержка у недоношенных новорожденных в родильном вале
Хиенас В.1, 2, 1 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический
Александрович Ю С 1 медицинский университет» Минздрава России
Пшениснов К В 1 ' " 2 Родильный дом, Вильнюс, Литва
„ 3 АО «Больница Вильнюсского университета "Сантаришкю клиника"»,
Прометнои Д.В.1, Литва
Пилипене И.3,
Кольцов М.А.1
Статья посвящена оценке эффективности респираторной поддержки и анализу исходов заболеваний у недоношенных новорожденных в зависимости от используемых методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - неинвазивной или инвазивной (иИВЛ).
Материал и методы. В исследование включены 83 недоношенных новорожденных, родившихся в родильном доме г. Вильнюса и в больнице Вильнюсского университета «Сантаришкю клиника» (Литва) в 2013-2015 гг. Средний срок гестации составил 32 (28-35) нед, масса тела 1830 (1040-2420) г. В зависимости от массы тела при рождении все дети были разделены на 3 группы: 1-я группа (n=18) - недоношенные новорожденные с экстремально низкой массой тела (до 1000 г); 2-я группа (n=17) - дети с очень низкой массой тела (1000-1499 г); 3-я группа (n=48) - новорожденные с низкой массой тела (1500 г и более).
Результаты. Установлено, что иИВЛ сразу после рождения применялась лишь у пациентов 1-й группы, при этом их доля составила 27,8%, включая 4 (22,2%) пациентов, которым вентиляция начата после введения сурфактанта. У пациентов 2-й и 3-й групп иИВЛ в родильном зале не применялась. После перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) интубация трахеи и проведение иИВЛ потребовались еще 15 детям, что составило 18,1% всех пациентов, у которых в качестве стартовой респираторной поддержки в родильном зале использовалась методика nCPAP. Общее количество пациентов, нуждавшихся в проведении иИВЛ на этапе ОРИТН, в 1-й группе составило 11 (61,1%) человек, во 2-й и 3-й - 4 (23,5%) и 6 (12,5%) соответственно (р<0,05). Установлено, что у детей 1-й и 2-й групп внутри-желудочковые кровоизлияния (ВЖК) встречались значительно чаще по сравнению с пациентами 3-й группы (р23=0,01; р13=0,00). Выявлено, что применение инвазивной вентиляции - фактор риска развития ВЖК у детей с экстремально низкой массой тела при рождении.
Заключение. Раннее применение методик неинвазивной респираторной поддержки (назального CPAP) в родильном зале позволяет избежать интубации трахеи и проведения иИВЛ у 40% новорожденных с очень низкой и низкой массой тела при рождении.
Ключевые слова:
недоношенные новорожденные, респираторная поддержка, неинвазивная искусственная вентиляция легких, назальный CPAP, исход
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 50-58.
Статья поступила в редакцию: 13.04.2017. Принята в печать: 02.05.2017.
Respiratory support of preterm neonatesin delivery room
Chijenas V.1,2, Aleksandrovich Yu.S.1, 1 St. Petersburg State Pediatric Medical University
Pshenisnov K.V.1, Prometnoy D.V.1, 2 Vilnius Maternity Hospital, Lithuania
PilypieneI.3, Koltsov M.A.1 3 Vilnius University Hospital «Santariskiu Klinikos», Lithuania
This article aimsto evaluate the effectiveness of respiratory support and to analyse the outcomes in preterm infants depending on the applied methods of artificial lung ventilation (non-invasive and invasive AVL).
Material and methods. The study includes 83 preterm neonates born in Vilnius Maternity Hospital and Vilnius University Hospital 'Santariskiu Klinikos', Lithuania, since 2013 to 2015. Median gestationalage 32 (28 to 35) weeks with birth weight 1830 (1040 to 2420) g. Depending on body weight, all babies were divided into the groups: group 1 (n=18) - preterm neonates with extremely low body weight at birth (under 1000 g); group 2 (n=17) - babies with very low body weight (1000 to 1499 g); group 3 (n=48) - babies with low body weight at birth (1500 g and more).
Results. Invasive artificial lung ventilation (iAVL) immediately after birth was applied only in group I (27.8% of patients in this group), including 4 (22.2%) patients ventilated after surfactant administration. In groups 2 and 3, iAVL was not used in the delivery room. After admission to ICU, fifteen more babies required tracheal intubation and iAVL (18.1% of all patients), after earlyn CPAP therapy respiratory support in the delivery room. Totally 11 (61.1%) patients required AVL at ICU in group 1, while in group 2 and 3 - 4 (23.5%) and 6 (12.5%) correspondingly (p<0.05). It was established that in group 1 and 2 intraventricular haemorrhageswere diagnosed substantially more often than in group 3 patients (p23=0,01; p13=0,00). Application of invasive ventilation is a risk factor for IVH in babies with extremely low body weight at birth.
Conclusion. Early application of non-invasive respiratory support techniques (nasal CPAP) in delivery room prevents tracheal intubation and invasive artificial lung ventilation in 40% of neonates with very low and low body weight at birth.
Keywords:
preterm neonates, respiratory support, non-invasive AVL, nCPAP, outcome
Neonatology: News, Opinions, Training. 2017; (2): 50-8.
Received: 13.04.2017. Accepted: 02.05.2017.
Респираторный дистресс-синдром является одной из наиболее распространенных причин критических состояний периода новорожденности [1-5]. Многочисленными исследованиями доказана высокая эффективность ранней неинвазивной респираторной поддержки недоношенных новорожденных в условиях акушерского стационара [6-9]. Однако широкое распространение указанная методика получила лишь в перинатальных центрах и детских многопрофильных стационарах. Опыт рутинного применения так называемых неинвазивных респираторных технологий в стационарах I и II функциональных уровней оказания перинатальной помощи является ограниченным. В этой связи представляет большой интерес ретроспективный анализ эффективности оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным с экстремально низкой (ЭНМТ), очень низкой (ОНМТ) и низкой массой тела (НМТ) при рождении в условиях акушерских стационаров, в которых использование неинвазивных методов респираторной поддержки было внедрено более 10 лет назад. Особый интерес представляет оценка эффективности этого подхода при выхаживании поздних недоношенных детей [10].
Цель исследования - изучить особенности респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с респираторным дистрессом в родильном зале и оценить ее влияние на исход заболевания.
Материал и методы
Проведено ретроспективное выборочное исследование, в которое были включены 83 недоношенных ново-
рожденных, родившихся в родильном доме г. Вильнюса и в больнице Вильнюсского университета «Сантаришкю клиника» (Литва) в 2013-2015 гг. Средний срок гестации составил 32 (28-35) нед, масса тела - 1830 (1040-2420) г.
В зависимости от массы тела при рождении все дети были разделены на 3 группы: 1-я группа (n=18) - недоношенные новорожденные с ЭНМТ (до 1000 г); 2-я группа (n=17) - дети с ОНМТ (1000-1499 г); 3-я группа (n=48) - новорожденные с НМТ (1500 г и более). Общая характеристика групп представлена в табл. 1.
Критерии включения: недоношенные новорожденные, которые нуждались в респираторной поддержке в родильном зале.
Критерии исключения: пациенты с врожденными пороками развития, влияющими на функцию внешнего дыхания.
Респираторная поддержка путем назального CPAP в родильном зале проводилась всем новорожденным при сроке гестации <30 нед, которым не была показана механическая искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Поддержание постоянного давления в конце выдоха в родильном зале и на этапе транспортировки в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) достигали с помощью аппарата СРАР с постоянным потоком NeoPuff («Fisher&Paykel», Новая Зеландия) или системами СРАР вариабельного потока - аппаратом MedinSINDI («Medical Innovations GmbH», Германия) либо клапаном Бенвенисте при помощи назальных канюль или маски. При проведении неинвазивной респираторной поддержки методом СРАР положительное давление в конце выдоха составляло 6 см вод.ст., а стартовая фракция кислорода во вдыхаемой смеси - 0,21.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
I Показатель 1-я группа (n=18) I 2-я группа (n=17) I 3-я группа (n=48) I
Количество мальчиков 10 (55,6%) 11 (64,7%) 35 (72,9%)
Количество девочек В (44,4%) 6 (35,3%) 13 (27,1%)
Масса тела, г, Ме (25-75) 770 (700-В00) 1 1250 (1110-1360) 2325 (1990-3750)
Срок гестации, нед, Ме (25-75) 26 (25-2В) 30 (27-30) 36 (33-36)
Оперативное родоразрешение, % 9 (50,0) 7 (41,2) 21 (43,В)
Длительность безводного периода, ч, Ме (25-75) 0,2 (0-3,3) 20,5 (4,4-55,0) 2,1 (0,2-10,2)
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, баллы, Ме (25- -75) 6 (5-7) 7 (7-В) В (7-9)
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, баллы, Ме (25- -75) В (7-В) В (В-9) 9 (В-9)
При низких значениях сатурации гемоглобина кислородом пульсирующей крови (Sp02) проводили пошаговое увеличение фракции кислорода в дыхательной смеси на 5% каждые 60-120 с до достижения референтных значений. Максимальная фракция кислорода во вдыхаемой смеси составляла 0,45. Далее проводили оценку эффективности СРАР, ориентируясь на показатели SpO2, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений. При эффективном СРАР новорожденного транспортировали в ОРИТН.
При отсутствии спонтанного дыхания или декомпенсации дыхательной функции сразу после рождения новорожденным проводили инвазивную искусственную вентиляцию легких (иИВЛ) аппаратом NeoPuff («Fisher&Paykel», Новая Зеландия) со стартовыми параметрами: Fi02=0,21-0,3, PIP 15-22 см вод.ст., PEEP 4-5 см вод.ст., f=40-45/^.
Для заместительной терапии сурфактантом применяли порактант альфа (^rasurf, «Chiesi», Италия) в дозе 200 мг/кг. При поступлении в ОРИТН проводили повторную оценку тяжести состояния ребенка и выбирали метод дальнейшей респираторной поддержки - назальный CPAP или конвекционную ИВЛ. Респираторную поддержку путем СРАР в ОРИТН проводили аппаратом MedinSINDI («Medical Innovations GmbH», Германия) или клапаном Бенвенисте.
Для иИВЛ в ОРИТН использовали аппарат Stephanie, Sophie («Fritz Stephan GmbH Medizin technik», Германия) со стартовыми параметрами: PIP 14-24 см вод.ст., PEEP 4-5 см вод.ст., t insp.=0,3-0,4 с, f=40-45/мин. Подбор фракции кислорода в дыхательной смеси осуществляли на основании показателей сатурации гемоглобина кислородом пульсирующей крови (Sp02).
Перевод на иИВЛ с назального CPAP осуществляли при прогрессировании явлений дыхательной недостаточности, декомпенсации респираторного ацидоза (рН <7,3; рСО2 >60 мм рт.ст.) и десатурации ниже минимальных референтных значений ^О., <88-85%) на 10-й минуте жизни.
Для подтверждения или исключения диагнозов «вну-триамниотическая инфекция» и «врожденная пневмония» исследовали концентрацию С-реактивного белка в плазме крови, оценивали нейтрофильный индекс и проводили рентгенологическое исследование легких.
Источники данных: формализованная карта оценки состояния новорожденных (форма, разработанная на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ).
Статистический анализ. Использовали статистический пакет Statistica 10.0 («Stat Soft Inc.», США). Проверку
выборки на соответствие закону нормального распределения осуществляли с помощью теста Шапиро-Уилка. Учитывая, что большинство полученных данных не соответствовало закону нормального распределения, все результаты представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей. Сравнение значений количественных признаков 3 независимых выборок выполнено с помощью критерия Краскела-Уоллиса. В случае выявления статистически значимого различия выполнялось попарное сравнение при помощи критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Сравнение значений количественных переменных 2 зависимых выборок («до-после») выполняли при помощи критерия Вилкоксона. Сравнение значений качественных переменных осуществлялось попарно с помощью критерия хи-квадрат или, если одно из значений четырехпольной таблицы было <5, точного критерия Фишера. Для анализа связи между переменными использовали коэффициент корреляции Спирмена. За критический уровень значимости было принято значение р<0,05.
Результаты
Выявлено, что большинство детей 1-й и 2-й групп родились от первых беременностей - 50 и 64,7% соответственно, в то время как новорожденные 3-й группы - от четвертых беременностей и более (62,5%), при этом различия между группами были статистически значимыми.
Роды у детей с ЭНМТ и ОНМТ характеризовались неблагоприятным течением. У матерей 33,3% новорожденных 1-й группы и 11,8% 2-й группы отмечались осложнения родов, при этом осложнения в 3-й группе составили всего 2,1% (р13=0,00). Почти половина родов в каждой группе произведена оперативным путем - 50% случаев в 1-й группе, 41,2% - во 2-й и 43,8% - в 3-й группе. У матерей только 2 (4,2%) пациентов 3-й группы применяли акушерские выходные щипцы, остальным роженицам выполнена операция кесарева сечения. Статистически значимого различия между группами не выявлено (табл. 2).
Необходимо отметить, что продолжительность безводного периода во 2-й группе была существенно выше по сравнению с данными 1-й и 3-й групп, при этом выявленные различия были статистически достоверны (р12=0,01;
Р2,3=0,01).
При оценке клинического статуса новорожденных при рождении были получены данные, свидетельствующие о более тяжелом состоянии детей 1-й группы (табл. 3).
Таблица 2. Особенности течения беременности и родов
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа
абс. число I % абс. число I % абс. число I %
Воспалительные изменения плаценты 7 38,9 5 29,4 21 43,8
Хроническая внутриутробная гипоксия плода 8 44,4 8 47,1 14 29,2
Оперативное родоразрешение В том числе: 9 50,0 7 41,2 21 43,8
кесарево сечение 9 50,0 7 41,2 19 39,6
применение акушерских щипцов 0 - 0 - 2 4,2
Таблица 3. Клинический статус новорожденных сразу после рождения, Ме (25-75)
Показатель 1 1-я группа 2-я группа 3-я группа
По шкале Сильвермана-Андерсена при рождении 4 (4-4) 4 (4-5,5) 3 (2-4)
Частота сердечных сокращений на 1-й минуте, в минуту 150 (140-160) 142 (136-158) 144 (136-151)
Частота дыханий на 2-й минуте, число/мин 60 (50-64) 72,5 (60-80) 60 (58-80)
Сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови, % 76,5 (63-88) 78 (65-85) 92,5 (86-98)
Систолическое АД при поступлении в ОРИТН, мм рт.ст. 44,5 (42-48) 54 (51-60) 65 (57-72)
Диастолическое АД при поступлении в ОРИТН, мм рт.ст. 30 (28-34) 34 (32-35) 36 (30-40)
Среднее АД при поступлении в ОРИТН, мм рт.ст. 45 (45-45) 41 (41-60) 47 (38-51)
рН пуповинной артериальной крови 7,19 (7,12-7,25) 7,12 (7,10-7,18) 7,23 (7,10-7,29)
рН венозной крови при поступлении в ОРИТН 7,26 (7,18-7,29) 7,29 (7,26-7,32) 7,28 (7,21-7,34)
раО2 при поступлении в ОРИТН, мм рт.ст. 38,4 (30,9-42,0) 38,0 (33,3-43,6) 43,5 (38,5-49,2)
раСО2 при поступлении в ОРИТН, мм рт.ст. 51,3 (48,2-55,1) 52,0 (48,9-59,0) 51 (43,2-61,0)
НС03 при поступлении в ОРИТН, ммоль/л 18,9 (9,8-23,0) 24,9 (23,8-26,0) 23,6 (22,4-25,3)
ВЕ при поступлении в ОРИТН, ммоль/л -3,8 (-6,0-0,7) -2,8 (-4,5-2,0) -3,5 (-5,7-0,1)
Примечание. Здесь и в табл. 5-7: расшифровку аббревиатур см. в тексте.
С уменьшением массы тела при рождении значительно чаще регистрировалось угнетение уровня сознания и увеличивалась частота выявления патологии легких при рентгенографическом обследовании. Установлено, что угнетение сознания у пациентов 1-й группы наблюдалось в 50% случаев, в то время как во 2-й группе - в 23,5%, а в 3-й - лишь в 6,3% случаев. Различие было статистически значимым
(Р1,з=0,00).
По данным рентгенологического исследования, у детей 1-й группы патология легких встречалась в 100% случаев, в то время как у детей 2-й и 3-й групп она отмечена в 88,2 и 41,7% случаев соответственно (р23=0,00; р13=0,00). Существенно, что частота рентгенологических признаков гипо-вентиляции также была выше в 1-й группе - 33,3% по сравнению со 2-й - 17,6% и 3-й - 8,3% (р23=0,02).
Выявлено, что у детей 1-й группы более низкая оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп, что было статистически значимым (р<0,05). При этом не выявлено существенных различий оценки по шкале Сильвермана-Андерсена между группами. Также оценка по указанной шкале существенно не различалась у пациентов, матерям которых проводилась и не проводилась антенатальная стероидная профилактика.
Статистически значимых различий по частоте дыхания, сердечных сокращений, уровням диастолического и среднего артериального давления (АД) между группами выявлено не было. Систолическое АД было ниже у пациентов с меньшей массой тела при рождении и составило в 1-й группе -44,5 (42-48) мм рт.ст., во 2-й - 54 (51-60) мм рт.ст. и в 3-й -65 (57-72) мм рт.ст. (р12=0,05; р23=0,04; р13=0,00).
Показатели сатурации гемоглобина кислородом пульсирующей крови (Бр02), определенные в период с 1-й по 3-ю минуту жизни, в исследуемых группах статистически значимо не различались.
Показатели газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови пуповины у новорожденных всех трех групп свидетельствовали о наличии декомпенси-рованного смешанного ацидоза, что подтверждалось снижением уровня рН, гиперкапнией и дефицитом оснований на фоне истощения бикарбонатной буферной системы крови.
Следует отметить, что у пациентов 1-й группы имели место более выраженные метаболические нарушения, что подтверждается значительным снижением буферной емкости бикарбонатного буфера и более низкой концентрацией бикарбоната в плазме крови (различия между 1, 2 и 3-й группами статистически значимы: р12=0,00; р13=0,01). Это подтверждается и наличием положительной сильной корреляции между уровнем рН и концентрацией бикарбоната в плазме крови (г=0,92; р<0,05).
Уровень рН в пуповинной крови у детей 2-й группы был существенно ниже, чем у пациентов 1-й и 3-й групп: 7,12 по сравнению с 7,19 и 7,23 соответственно (р23=0,50; р12=0,12; р13=0,48). При этом к моменту перевода в ОРИТН (спустя примерно 20 мин после рождения) показатели рН статистически значимо увеличивались во всех группах и составили в 1-й группе - 7,26, во 2-й - 7,29 (7,26-7,32) и в 3-й - 7,28 (7,21-7,34) (р1=0,00; р2=0,01; р3=0,01).
У новорожденных 2-й и 3-й групп в большей степени были выражены нарушения элиминации углекислого газа, что подтверждается наличием отрицательной корреляции
Таблица 4. Характеристика патологий в исследуемых группах
Показатель 1-я группа (n |=18) 2-я группа (n =17) 3-я группа (n =48)
абс. число I % абс. число I % абс. число I %
Заболевания дыхательной системы 18 100,0 17 100,0 47 97,9
Респираторный дистресс-синдром новорожденных 17 94,4 16 94,1 7 14,6
Внутрижелудочковые кровоизлияния 8 44,4 5 29,4 2 4,2
Внутриамниотическая инфекция 5 27,8 1 5,9 15 31,3
Гипербилирубинемия 0 0 18 37,5
Врожденные пороки развития, не связанные с дыхательной системой 0 - 0 - 3 6,3
Одна нозологическая форма 5 27,8 10 58,8 13 27,1
Сочетание 2 нозологических форм 9 50,0 7 41,2 23 47,9
Сочетание 3 нозологических форм 4 22,2 0 9 18,8
Сочетание 4 нозологических форм 0-0-2 4,2
Таблица 5. Мероприятия интенсивной терапии в родильном зале
Показатель 1-я группа (n=18) | 2-я группа (n=17) | 3-я группа (n=48) |
абс. число % | абс. число % | абс. число %
Санация дыхательных путей В том числе: 1 5,6 2 11,8 42 87,5
с интубацией трахеи 0 - 0 - 2 4,2
без интубации трахеи 1 5,6 2 11,8 40 83,3
Назальный CPAP 11 61,1 17 100,0 45 93,8
Инвазивная ИВЛ В том числе: 5 27,8 0 0 0 0
ИВЛ без заместительной терапии сурфактантом 1 5,6 0 0 0 0
сурфактант + ИВЛ 4 22,2 0 0 0 0
Заместительная терапия сурфактантом В том числе: 8 44,4 6 35,3 7 14,6
InSurE 2 11,1 0 0 7 14,6
LISA 2 11,1 6 35,3 0 0
сурфактант + ИВЛ 4 22,2 0 0 0 0
Отсутствие респираторной поддержки в родильном зале 2 11,1 0 0 3 6,3
между уровнем рН и рСО2 (г=-0,73, р<0,05; г=-0,85; р<0,05 соответственно). У детей 1-й группы отмеченная корреляция отсутствовала.
Также у детей 2-й и 3-й групп выявлена положительная статистически значимая корреляция средней силы между сатурацией гемоглобина кислородом в пульсирующей крови (Бр02) и парциальным давлением углекислого газа (рС02): г=0,63; р<0,05; г=0,38, р<0,05 соответственно. Выявленная корреляция свидетельствует о сдвиге кривой диссоциации оксигемоглобина вправо на фоне респираторного ацидоза.
На основании дополнительного клинического обследования и наблюдения пациентов в динамике было выявлено, что во всех группах основной причиной дыхательной недостаточности у недоношенных детей был респираторный дистресс-синдром.
На тяжесть состояния детей 1-й группы существенное влияние оказывало поражение центральной нервной системы, частота которого была статистически значимо выше в данной группе по сравнению с пациентами других групп (66,7 уб 35,3 и 20,8% соответственно).
Один из факторов, способствующих увеличению степени тяжести дыхательных расстройств, - реализация внутриутробной (внутриамниотической) инфекции, которая преобладала у детей 1-й и 3-й групп (27,8 и 31,3% соответственно). У детей 2-й группы она имела место лишь в 5,9% случаев (табл. 4).
Установлено, что у большинства пациентов 1-й и 3-й групп отмечались одновременно 2 нозологии (без учета недоношенности и без существенных различий по частоте встречаемости), в то время как во 2-й группе - одна.
При анализе объема первичных реанимационных мероприятий в родильном зале было установлено, что потребность в санации дыхательных путей была достоверно выше у новорожденных 3-й группы (87,5%) по сравнению с 1-й и 2-й (5,6 и 11,8%): р23=0,00; р13=0,00 (табл. 5).
Применение иИВЛ сразу после рождения потребовалось лишь пациентам 1-й группы, при этом их доля составила 27,8%, включая 4 (22,2%) пациентов, которым вентиляция была начата после введения сурфактанта. У пациентов 2-й и 3-й групп иИВЛ в родильном зале не применялась. 1 (5,6%) ребенок из 1-й группы и 3 (6,3%) из 3-й группы не нуждались в респираторной поддержке на этапе родильного зала.
Заместительная терапия сурфактантом проводилась у пациентов всех 3 групп в первые 30 мин после рождения, при этом чаще всего она использовалась у пациентов 1-й группы (44,4%), несколько реже - у пациентов
2-й группы (35,3%) и существенно реже у пациентов
3-й группы (14,6%). Различия в частоте применения сурфак-танта у пациентов 1, 2 и 3-й групп были статистически достоверны (р=0,01).
С целью введения экзогенного сурфактанта у пациентов 1-й и 3-й групп использовали методики InSurE и LISA (Less Invasive Surfactant Administration), во 2-й группе - LISA.
При анализе исходов установлено, что после перевода в ОРИТН интубация трахеи и проведение конвекционной ИВЛ потребовались еще 15 детям, что составило 18,1% всех пациентов, у которых в качестве стартовой респираторной поддержки в родильном зале использовалась методика неинвазивного поддержания постоянного давления в дыхательных путях (табл. 6). Обращает на себя внимание, что все недоношенные новорожденные, которым респираторная поддержка на этапе родильного зала не проводилась, в дальнейшем потребовали интубации трахеи и иИВЛ (1-я группа) или неинвазивной респираторной поддержки (назальный CPAP).
Общее количество пациентов, нуждавшихся в проведении иИВЛ на этапе ОРИТН в 1-й группе составило 11 (61,1%) человек, во 2-й - 4 (23,5%) и в 3-й - 6 (12,5%), при этом различия между показателями 1-й и других групп были статистически значимы (р<0,05).
Летальные исходы были в 4 (22,2%) случаях среди пациентов 1-й группы. Следует отметить, что 18,1%
недоношенных детей, которым применялась методика назального CPAP в родильном зале, в последующем потребовалось проведение иИВЛ. При этом потребность в инвазивной вентиляции была значительно выше у детей с меньшей массой тела при рождении. Установлено, что продолжительность назального CPAP и длительность пребывания в ОРИТН были существенно выше в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й, что явилось статистически значимым (р=0,00). Пациенты 1-й и 2-й групп также чаще нуждались в переводе в ОРИТН III уровня по сравнению с пациентами 3-й группы.
В качестве одной из важных характеристик исхода лечения оценивалась частота развития внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК). Выявлено, что у детей 1-й и 2-й групп ВЖК встречались значительно чаще по сравнению с пациентами 3-й группы, что явилось статистически значимым (р23=0,01; р13=0,00). Необходимо отметить и то, что только в 18,8% случаев развитие данного осложнения было ассоциировано с инфекцией, специфичной для перинатального периода. Случаев некротизирующего энтероколита ни у кого из пациентов, включенных в исследование, зарегистрировано не было.
Учитывая, что у пациентов всех групп использовалась как инвазивная, так и неинвазивная респираторная поддержка, была выполнена оценка влияния методики ИВЛ на частоту развития ВЖК. Выявлено, что применение инвазивной вентиляции увеличивает частоту развития ВЖК исключительно у детей с ЭНМТ при рождении. В частности, среди детей 1-й группы, нуждавшихся в иИВЛ, частота развития ВЖК составила 27,8%, в то время как среди пациентов 2-й
Таблица 6. Исходы лечения недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в зависимости от методики респираторной поддержки
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа
(n=18) (n=17) (n=48)
Частота последующего перевода на ИВЛ в ОРИТН после начала СРАР в родильном зале 5 (27,8%) 4 (23,5%) 6 (12,5%)
Частота последующего перевода на ИВЛ в ОРИТН при отсутствии респираторной поддержки в родильном зале 1 (5,6%) 0 0
Частота последующего перевода на СРАР в ОРИТН при отсутствии респираторной поддержки в родильном зале 0 0 3 (6,3%)
Общее число пациентов, нуждавшихся в инвазивной респираторной поддержке в ОРИТН 11 (61,1%) 4 (23,5%) 6 (12,5%)
Неинвазивная респираторная поддержка 7 (38,9%) 13 (76,5%) 42 (87,5%)
Продолжительность СРАР, ч, Ме (25-75) 96 (62-100) 76 (48-152) 20 (9-42)
Продолжительность ИВЛ, ч, Ме (25-75) 48 (25-120) 78 (60-190) 18 (4-72)
Длительность пребывания в ОРИТН, сут, Ме (25-75) 5 (3,8-6) 6 (5-6) 2 (2-4)
Перевод в отделение патологии новорожденных 3 (16,7%) 4 (23,5%) 9 (18,8%)
Перевод в ОРИТН/ОИТ III уровня 11 (61,1%) 12 (70,6%) 25 (52,1%)
Выписаны домой 0 1 (5,9%) 14 (29,2%)
Летальный исход 4 (22,2%) 0 0
Общее количество ВЖК 8 (44,4%) 5 (29,4%) 2 (4,2%)
ВЖК, ассоциированные с инфекцией 3 (16,7%) 0 1 (2,1%)
ВЖК, ассоциированные с неинвазивной ИВЛ 3 (16,7%) 5 (29,4%) 2 (4,2%)
ВЖК, ассоциированные с иИВЛ 5 (27,8%) 0 0
Таблица 7. Корреляция исходов заболевания с показателями клинико-лабораторного статуса при рождении
Группа Параметры 1 r 1 p
1-я рН пуповинной крови/Продолжительность пребывания в ОРИТН 0,48 <0,05
НСО3 при поступлении в ОРИТН/Продолжительность СРАР 0,85 <0,05
НСО3 при поступлении в ОРИТН/Продолжительность пребывания в ОРИТН 0,78 <0,05
2-я Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте/Продолжительность CPAP -0,55 <0,05
рН венозной крови при поступлении в ОРИТН/Продолжительность СРАР 0,53 <0,05
НСО3 при поступлении в ОРИТН/Продолжительность пребывания в ОРИТН 0,82 <0,05
3-я Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте/Продолжительность ИВЛ -0,96 <0,05
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте/Продолжительность ИВЛ -0,96 <0,05
рН венозной крови при поступлении в ОРИТН/Продолжительность пребывания в ОРИТН 0,3 <0,05
рС02 венозной крови при поступлении в ОРИТН/Продолжительность пребывания в ОРИТН -0,33 <0,05
и 3-й групп, у которых использовалась традиционная ИВЛ, ВЖК не выявлены. Данные различия были статистически значимыми (р12=0,03; р13=0,00).
При использовании методики CPAP внутрижелудочковые кровоизлияния у детей 1-й группы были выявлены в 16,7% случаев, во 2-й группе - в 29,4% и в 3-й - в 4,2% случаев; при этом различия между 1-й и 2-й группами были статистически достоверны (р=0,011).
По результатам корреляционного анализа установлен разнонаправленный характер корреляции исходов респираторной поддержки с клинико-лабораторным статусом при рождении (табл. 7).
В частности, в 1-й группе имела место корреляционная связь между рН пуповинной крови и продолжительностью пребывания в ОРИТН (r=0,48; p<0,05), уровнем НСО3- при поступлении в ОРИТН и продолжительностью СРАР (r=0,85; p<0,05), уровнем НСО3- при поступлении в ОРИТН и продолжительностью пребывания в ОРИТН (r=0,78; p<0,05).
Во 2-й группе коррелировали оценка по шкале Апгар на 5-й минуте и продолжительность CPAP (r=-0,55; p<0,05), рН венозной крови при поступлении в ОРИТН и продолжительность СРАР (r=0,53; p<0,05), НСО3- при поступлении в ОРИТН и продолжительность пребывания в ОРИТН (r=0,82; p<0,05).
В 3-й группе выявлена корреляционная зависимость между оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте и продолжительностью ИВЛ (r=-0,96; p<0,05), оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте и продолжительностью ИВЛ (r=-0,96; p<0,05), рН венозной крови при поступлении в ОРИТН и продолжительностью пребывания в ОРИТН (r=0,30; p<0,05), рС02 венозной крови при поступлении в ОРИТН и продолжительностью пребывания в ОРИТН (r=0,30; p<0,05).
Статистически значимой корреляционной зависимости между гестационным возрастом, продолжительностью СРАР, ИВЛ или длительностью пребывания в ОРИТН не выявлено.
Обсуждение
Наиболее высокий риск тяжелого респираторного дистресса и необходимости проведения иИВЛ был характерен для недоношенных новорожденных с ЭНМТ при рождении, что согласуется с данными других многочисленных исследований. Вероятнее всего, причиной быстрого прогресси-рования респираторного дистресса у детей с ЭНМТ после
рождения являются не только нарушения газообмена, обусловленные морфофункциональной незрелостью легких, но и выраженные метаболические нарушения, что подтверждается наличием метаболического ацидоза у данной категории пациентов. В отличие от детей с ЭНМТ, у недоношенных с НМТ при рождении необходимость в проведении респираторной поддержки чаще всего была обусловлена дыхательными расстройствами. Именно поэтому у данной категории пациентов оправдано раннее применение методик неинва-зивной респираторной поддержки, начиная с родильного зала. Факторами, способствующими прогрессированию дыхательной недостаточности в первые минуты после рождения, являются перенесенная внутриутробная гипоксия и наличие внутриамниотической инфекции, которые также чаще всего встречаются у недоношенных, родившихся с ЭНМТ.
Особого обсуждения требует то, что часть недоношенных детей, несмотря на раннее применение методик неин-вазивной респираторной поддержки в родильном зале, в последующем нуждаются в проведении иИВЛ, что, вероятнее всего, обусловлено не только прогрессирующим респираторным дистресс-синдромом, но и поражением центральной нервной системы. Частота применения ИВЛ увеличивается с уменьшением массы тела при рождении: у детей с ЭНМТ - 61,1%, ОНМТ - 23,5%, НМТ - 12,5%.
При анализе исходов заболевания нами установлено, что применение ИВЛ сопряжено с более высоким риском развития ВЖК у недоношенных с ЭНМТ, что может быть обусловлено как крайне тяжелым исходным состоянием пациента, так и отрицательными эффектами конвекционной ИВЛ. Регистрация ВЖК при проведении иИВЛ исключительно в группе детей с ЭНМТ, по нашему мнению, обусловлена не только наличием герминативного матрикса, но и недостаточной ауторегуляцией мозгового кровотока на фоне имеющихся метаболических нарушений. Аналогичные результаты, свидетельствующие о негативном влиянии иИВЛ на частоту развития ВЖК, были получены в исследованиях, проведенных ранее другими авторами [11, 12]. В частности, в работе Н. А1у и соавт. (2012) было установлено, что время начала и длительность иИВЛ являются основными факторами, определяющими частоту развития ВЖК у недоношенных новорожденных. В случае интубации трахеи в родильном зале и проведения ИВЛ в течение 3 сут и более риск развития ВЖК крайне высок. К. А1 FaLeh и соавт. (2011) также установили, что ранняя экстубация ассоциирована с более низкими показателями смертности, ВЖК и откры-
тым артериальным протоком у детей с ЭНМТ при рождении. Еще одной причиной более частого развития ВЖК у новорожденных с ЭНМТ является гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток, что было продемонстрировано более 20 лет назад [13].
Дети с ЭНМТ и ОНМТ по сравнению с пациентами, родившимися с массой тела 1500 г и более, нуждались в более длительном проведении СРАР (96 ч), что было статистически значимо. В то же время статистически значимых различий по длительности проведения инвазивной респираторной поддержки и пребывания в ОРИТН между группами не выявлено.
Выводы
1. Раннее применение методик неинвазивной респираторной поддержки (назальный CPAP) в родильном зале позволяет избежать интубации трахеи и проведения иИВЛ у 40% новорожденных с ОНМТ и НМТ при рождении.
2. У недоношенных новорожденных с ЭНМТ, независимо от своевременного введения препаратов экзогенного сур-фактанта и применения неинвазивных методик респираторной поддержки на этапе родильного зала, может потребоваться проведение иИВЛ.
3. Применение иИВЛ у новорожденных с ЭНМТ является фактором риска развития ВЖК тяжелой степени.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Хиенас Владимирас - врач-неонатолог, родильный дом, Вильнюс, Литва E-mail: [email protected]
Александрович Юрий Станиславович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected] ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2131-4813
Пшениснов Константин Викторович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected]
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1113-5296
Прометной Дмитрий Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected] ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4653-4799
Пилипене Ингрида - доктор медицинских наук, заведующая отделением новорожденных АО «Больница Вильнюсского университета "Сантаришкю клиника"», Литва E-mail: [email protected]
Кольцов Михаил Александрович - клинический ординатор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. СПб. : Н-Л, 2013. 672 с.
2. Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Clermont G., Griffin M.F. et al. Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United States projections from California and New York // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. Vol. 164, N 7. P. 1154-1160.
3. Lawn J.E., Kerber K., Enweronu-Laryea C., Cousens S. 3.6 million neonatal deaths - what is progressing and what is not? // Semin. Perinatol. 2010. Vol. 34. P. 371-386.
4. Ma X.L., Xu X.F., Chen C., Yan C.Y. et al. Epidemiology of respiratory distress and the illness severity in late preterm or term infants: a prospective multi-center study // Chin. Med. J. (Engl.). 2010. Vol. 123, N 20. P. 2776-2780.
5. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Блинов С.А., Паршин Е.В. и др. Особенности респираторной поддержки и биомеханических свойств легких у новорожденных в критическом состоянии // Вестн. интенсивной тер. 2013. № 2. С. 3-11.
6. Celebi M.Y., Alan S., Kahvecioglu D., Cakir U. et al. Impact of prophylactic continuous positive airway pressure on transient tachypnea of the newborn and neonatal intensive care admission in newborns delivered by elective cesarean section // Am. J. Perinatol. 2016. Vol. 33, N 1. P. 99-106.
7. Gizzi C., Klifa R., Pattumelli M.G., Massenzi L. et al. Continuous positive airway pressure and the burden of care for transient tachypnea of the neonate: retrospective cohort study // Am. J. Perinatol. 2015. Vol. 32, N 10. P. 939-943.
8. Паршин Е.В., Александрович Ю.С. Постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые канюли (назальный СРАР) в профилактике и лечении респираторногодистресса у новорожденных. Петрозаводск : ИнтелТек, 2008. 41 с.
9. Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V., Chijenas V. Modern Concepts of Noninvasive Respiratory Support in Neonatology. Baden-Baden, 2015. 67 p.
10. Natile M., Ventura M.L., Colombo M., Bernasconi D. et al. Short-term respiratory outcomes in late preterm infants // Ital. J. Pediatr. 2014. Vol. 40. P. 52.
11. Aly H., Hammad T.A., Essers J., Wung J.T. Is mechanical ventilation associated with intraventricular hemorrhage in preterm infants? // Brain Dev. 2012. Vol. 34, N 3. P. 201-205.
12. Al Faleh K., Liew K., Anabrees J., Thevathasan K. et al. Success rate and neonatal morbidities associated with early extubation in extremely low birth weight infants // Ann. Saudi Med. 2011. Vol. 31, N 6. P. 577-580.
13. Evans N., Kluckow M. Early ductal shunting and intraventricular haemorrhage in ventilated preterm infants // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1996. Vol. 75, N 3. P. F183-F186.
REFERENCES
1. Aleksandrovitch Yu. S., Pshenisnov K.V. Intensive care of neonate. Saint Petersburg: N-L, 2013: 672 p. (in Russian).
2. Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Clermont G., Griffin M.F., et al. Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United States
projections from California and New York. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 164 (7): 1154-60.
3. Lawn J.E., Kerber K., Enweronu-Laryea C., Cousens S. 3.6 million neonatal deaths - what is progressing and what is not? Semin Perinatol. 2010; 34: 371-86.
4. Ma X.L., Xu X.F., Chen C., Yan C.Y., et al. Epidemiology of respiratory distress and the illness severity in late preterm or term infants: a prospective multi-center study. Chin Med J (Engl). 2010; 123 (20): 2776-80.
5. Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V., Blinov S.A., Parshin E.V., et al. Peculiarities of respiratory support and biomechanical characteristics of lungs in neonatal critical conditions. Vestnik intensivnoy terapii [Intensive Care Herald]. 2013 (2): 3-11. (in Russian)
6. Celebi M.Y., Alan S., Kahvecioglu D., Cakir U., et al. Impact of prophylactic continuous positive airway pressure on transient tachypnea of the newborn and neonatal intensive care admission in newborns delivered by elective cesarean section. Am J Perinatol. 2016; 33 (1): 9 9-106.
7. Gizzi C., Klifa R., Pattumelli M.G., Massenzi L., et al. Continuous positive airway pressure and the burden of care for transient tachypnea of the neonate: retrospective cohort study. Am J Perinatol. 2015; 32 (10): 939-43.
8. Parshin E.V., Aleksandrovich Yu.S. Continuous positive airway pressure with nasal cannula (nasal CPAP) in prophylaxis and treatment of respiratory distress in newborns. Petrozavodsk: IntelTek, 2008: 41 p. (in Russian)
9. Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V., Chijenas V. Modern concepts of noninvasive respiratory support in neonatology. Baden-Baden, 2015: 67 p.
10. Natile M., Ventura M.L., Colombo M., Bernasconi D., et al. Short-term respiratory outcomes in late preterm infants. Ital J Pediatr. 2014; 40: 52.
11. Aly H., Hammad T.A., Essers J., Wung J.T. Is mechanical ventilation associated with intraventricular hemorrhage in preterm infants? Brain Dev. 2012; 34 (3): 201-5.
12. Al Faleh K., Liew K., Anabrees J., Thevathasan K., et al. Success rate and neonatal morbidities associated with early extubation in extremely low birth weight infants. Ann Saudi Med. 2011; 31 (6): 577-80.
13. Evans N., Kluckow M. Early ductal shunting and intraventricular haemorrhage in ventilated preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996; 75 (3): F183-6.
