CC BY
53
УДК: 616.33+616.333+616.329]-QQ6.6-Q89.168
результаты расширенных и комбинированных операций по поводу рака желудка и кардио-эзофагеального перехода
С.г. Афанасьев1, А.В. Августинович1, С.А. Тузиков12, C.B. Авдеев1,
А.В. пак1, М.ю. Волков1, и.Н. Савельев1
НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск1 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск2 634028, г. Томск, ул. Савиных,12/1, e-mail: [email protected]
Представлен анализ непосредственных и отдаленных результатов мультиорганных резекций у 63 больных раком желудка и кардио-эзофагеального перехода. В 96,8 % случаев выполнены Ru-резекции, вмешательства на одном смежном с желудком органе произведены в 27 (42,9 %), 2 органов - в 21 (33,3 %), 3 органов - в 12 (19 %), 4 - в 2 (3,2 %), 5 - в 1 (1,6 %) наблюдении. Послеоперационные осложнения возникли у 13 (2Q,6 %) больных, непосредственная летальность - 9,5 %. Общая одногодичная выживаемость составила 66,7 %, двухгодичная - 51,5 %. Комбинированные операции обеспечивают относительно удовлетворительные отдаленные результаты лечения местнораспространенного рака желудка и показаны при инвазии опухоли в соседние органы, при отсутствии соматических противопоказаний и отдаленных метастазов.
Ключевые слова: местнораспространенный рак желудка, комбинированные операции.
RESULTS OF EXTENDED AND COMBINED SURGERIES FOR GASTRIC AND CARDIO-ESOPHAGEAL
JUNCTION CANCERS
S.G. Afanasyev1, A.V Avgustinovich1, S.A. Tuzikov1,2, S.V. Avdeev, A.V1. Pak1, M.Yu. Volkov1, I.N. Savelyev1
Cancer Research Institute, SB RAMS, Tomsk1 Siberian State Medical University, Tomsk2 12/1, Savinykh Street, 634028-Tomsk, e-mail: [email protected]
Short- and long-term results of multi-organ surgeries for 63 patients with gastric and cardio-esophageal junction cancers were analyzed. RQ-resections were performed in 96,8 % of cases, surgery on one organ adjacent to the stomach were performed in 27 (42,9 %), on 2 organs in 21 (33,3 %), on 3 organs in 12 (19 %), and on 5 organs in 1 (1,6 %) patient. Postoperative complications were observed in 13 (2й,6 %) patients and immediate lethality in 9,5 % of cases. The overall 1-year survival rate was 66,7 % and 2-year survival rate was 51,5 %. The combined surgeries demonstrate favorable long-term results for locally advanced gastric cancer and they are recommended for patients with tumor invasion into adjacent organs and having no somatic contraindications and distant metastases.
Key words: locally advanced gastric cancer, combined surgeries.
В Российской Федерации рак желудка (РЖ) ряде случаев является причиной необоснованно-
сохраняет одну из ведущих позиций в структуре го отказа от выполнения радикальных операций,
онкологической заболеваемости и по уровню особенно в неспециализированных стационарах
смертности сохраняет второе ранговое место, [3, 5].
уступая раку легких. У 6Q-9Q % вновь выявленных По данным литературы, в 3Q-35 % случаев
больных диагностируют III и IV стадии заболе- интраоперационно не представляется возможным
вания, причем удельный вес IV стадии не имеет дифференцировать истинную опухолевую инвазию
тенденции к снижению и составляет 5Q-6Q %. от перифокальной воспалительной инфильтрации
Несмотря на определенные успехи в диагностике, окружающих органов, и только плановое гистоло-
хирургическом и комбинированном лечении, про- гическое исследование позволяет установить пра-
гноз в отношении РЖ, особенно при обширном вильный диагноз [1, 9, 13]. Кроме того, далеко не
местном распространении и инвазии опухоли в со- все хирурги являются сторонниками расширенных
седние органы, оказывается неудовлетворительным операций с резекцией смежных органов при РЖ,
[8]. Поражение смежных анатомических структур мотивируя свою позицию связанным с увеличе-
остается сложной хирургической проблемой и в нием объема удаляемых тканей высоким уровнем
послеоперационных осложнений и хирургической летальности, а также неудовлетворительными отдаленными результатами подобных операций. Действительно, в работах, опубликованных различными авторами, частота послеоперационных осложнений при мультиорганных резекциях при РЖ варьирует в широких пределах — от 6,0 % [7] до 20,7-22,1 %, а в отдельных публикаций и выше -вплоть до 59,4 % [6, 10, 12], соответственно. и уровень послеоперационной летальности колеблется от 7,2 % до 23,4 % [2, 4, 14]. Еще больший разброс мнений прослеживается в оценке показателей отдаленной выживаемости у рассматриваемой категории больных: в литературе сообщается о значениях 5-летней выживаемости в пределах от 5 до 59,3 % [4, 15]. В связи с этим весьма противоречивыми остаются показания к комбинированным операциям при раке желудка. Одна из причин столь разных результатов комбинированных операций при РЖ связана с уровнем хирургической техники и опытом операционной бригады.
Цель исследования - оценить непосредственную и отдаленную эффективность мультиорганных резекций у больных местнораспространенным раком желудка.
Материал и методы
В торако-абдоминальном отделении НИИ онкологии СО РАМН (г. Томск) за период с 2008 по 2010 г. расширенно-комбинированные операции по поводу местнораспространенного рака желудка и кардио-эзофагеального перехода выполнены 63 больным, из них мужчин - 39 (61,9 %), женщин - 24 (38,1 %). Возраст больных колебался от 43 до 75 лет (в среднем 53,2 ± 2,3 года). Всем пациентам на дооперационном этапе было проведено комплексное обследование с обязательным выполнением спиральной компьютерной томографии органов
брюшной полости с болюсным контрастированием, которая позволяет уточнить распространённость опухолевого процесса, и лапароскопии, с помощью которой в 3 случаях удалось диагностировать диссеминацию опухолевого процесса по брюшине (эти пациенты не были включены в представленный анализ), что позволило свести к нулю число неоправданных пробных лапаротомий. У большинства больных диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки - 55
(88,8 %), плоскоклеточный рак выявлен - в 4 (5,6 %), перстневидноклеточный рак в 4 (5,6 %) случаях. Распределение по локализации опухолевого процесса: субтотальное поражение желудка - 36 (57,4 %), опухоль пилороантрального отдела - 14 (22,4 %) рак тела и кардиального отдела желудка
- 13 (20,2 %) пациентов.
Все больные были радикально прооперированы, наиболее часто в сочетании с резекцией как минимум одного смежного органа, выполнялась комбинированная гастрэктомия - 26 (41,3 %) операций. В 21 (33,3 %) случае, при проксимальном раке и субтотальном поражении желудка, опухолевая инфильтрация распространялась проксимальнее 2-линии, что потребовало резекции нижне- или среднегрудного отдела пищевода в едином блоке с удаляемым желудком и наложения внутригруд-ного эзофагоэнтеро- или эзофагоколоанастомоза (табл. 1).
Всем пациентам выполнялась перигастральная лимфодиссекция в объёме D2 с рутинным удалением 12 группы лимфоузлов по классификации JGCA [11] в области гепато-дуоденальной связки. При опухолевом поражении проксимального отдела и тела желудка во всех случаях производилась принципиальная спленэктомия. В качестве комбинированных операций не рассматривались и в
Таблица 1
объём выполненных комбинированных оперативных вмешательств
Объём операции Кол-во операций
Гастрэктомия 26 (41,3 %)
Субтотальная дистальная резекция желудка 15 (23,8 %)
Операция по типу Льюиса 15 (23,8 %)
Операция по типу Гэрлока 6 (9,5 %)
Панкреатодуоденальная резекция 1 (1,6 %)
Всего 63 (100 %)
проведенный анализ не включались вмешательства, при которых выполнялась резекция абдоминального отдела пищевода из лапаротомного доступа, а также гастрэктомии с принципиальной спленэк-томией без удаления других смежных органов. В большинстве случаев комбинированные операции носили радикальный характер (Я^) - у 61 (96,8 %). В 2 (3,2 %) наблюдениях при интраоперационном цитологическом исследовании и плановой гистологической проводке операционного материала после комбинированных гастрэктомий с резекцией нижней трети пищевода из лапаротомного доступа по проксимальной границе макропрепарата были выявлены клетки аденокарциномы (операция Я1). Следует отметить, что у этих больных имелись соматические противопоказания для выполнения торакотомии.
Результаты и обсуждение
При выполнении мультиорганных резекций по поводу местнораспространеннного рака желудка в общей сложности было удалено или резецировано 133 смежных органа (табл. 2). Резекция одного соседнего с желудком органа выполнена в 27 (42,9 %), 2 органов - в 21 (33,3 %), 3 органов - в 12 (19 %), 4 - в 2 (3,2 %) наблюдениях, 1 (1,6 %) больному, помимо экстирпации желудка, было резецировано 5 смежных органов (левая доля печени, левый купол диафрагмы, хвост поджелудочной железы, селезенка, поперечно-ободочная кишка). Количество удалённых перигастральных лимфоузлов колебалось от 19 до 35 (в среднем - 25 ± 3). Наиболее часто в опухолевый конгломерат вовлекались такие орга-
ны, как пищевод, поджелудочная железа, брыжейка и непосредственно стенка поперечной ободочной кишки, диафрагма. Реже поражались левая доля печени, луковица ДПК, левый надпочечник, передняя брюшная стенка. При поражении поджелудочной железы в большинстве случаев производились каудо-корпоральная резекции поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция выполнена одной больной. Резекция толстой кишки выполнена у 13 больных.
В послеоперационныом периоде у 8 (12,7 %) больных развились хирургические осложнения: несостоятельность внутрибрюшного пищеводнокишечного анастомоза - в 2 (3,2 %), панкрео-некроз - в 2 (3,2 %), острая перфоративная язва внутригрудного тонкокишечного трансплантата
- в 1 (1,6 %), поддиафрагмальный абсцесс слева -в 1 (1,6 %), острая кишечная непроходимость - в
1 (1,6 %), внутрибрюшное кровотечение - в 1 (1,6 %) случае (табл. 3), что потребовало выполнения повторных операций. В результате проведенных лечебных мероприятий в большинстве случаев эти осложнения удалось благополучно купировать, умерли 2 пациента - на 4-е и 24-е сут после операции, причинами летальных исходов явились прогрессирующий панкреонекроз и перитонит вследствие недостаточности швов пищеводнокишечного анастомоза соответственно.
Общая послеоперационная летальность составила 9,5 % (6 больных). Следует отметить, что наиболее частой причиной смерти явились сердечно-сосудистые осложнения (табл. 4), что,
Таблица 2
частота резекций смежных анатомических структур при мультиорганных оперативных вмешательствах по поводу местнораспространенного рака желудка
Резецированный/удаленный смежный орган Количество больных
Селезенка 48
Дистальный отдел пищевода 23
Поджелудочная железа 19
Поперечно-ободочная кишка 13
Левый купол и ножки диафрагмы 13
Левая доля печени 6
Желчный пузырь 5
Передняя брюшная стенка 2
Луковица ДПК 2
Левая почка 1
Левый надпочечник 1
Всего 133
вероятнее всего, обусловлено исходно тяжелым состоянием пациентов. Исходно у каждого второго больного отмечались анемия 1-Ш ст., гипопротеи-немия, электролитные нарушения. У трети больных комбинированная операция выполнялась на фоне дисфагии или стеноза разной степени выраженности. Сопутствующие заболевания различной степени выраженности имели 52 (82,5 %) человека, старше 60 лет было более 75 % пациентов.
Окончательный диагноз устанавливался после планового гистологического исследования. В большинстве случаев - 35 (55,6 %) наблюдений
- установлено истинное прорастание опухоли в резецированные смежные органы, стратификация по стадиям: Т^0М0 - у 6 (9,5 %) пациентов, Т4^М0 - у 9 (14,3 %), Т4^М0 - у 9 (14,3 %), Т^3М0 - у 11 (17,5 %) больных. В остальных случаях перигастральная инфильтрация носила воспалительный характер, опухолевая инвазия не распространялась за пределы серозной оболочки органа. Полученные результаты не противоречат данным литературы [1, 3, 13].
При оценке отдалённых результатов установлено, что общая одногодичная выживаемость равнялась 66,7 %, двухгодичная - 51,5 %. Все летальные исходы при динамическом наблюдении были связаны с прогрессированием заболевания,
которое в большинстве случаев реализовалось в виде гематогенных метастазов или перитонеальной диссеминации. Локорегиональные рецидивы в течение первого года после лечения возникли у
2 больных, перенесших Кооперации. При анализе полученных результатов, в отличие от данных литературы [4, 10], не отмечено зависимости показателей выживаемости от количества резецированных смежных органов. Возможно, это связано с относительно небольшими количеством пациентов, включенных в исследование, и сроками наблюдений. Однако зарегистрирована прямая связь уровня отдаленной выживаемости с лимфогенной распространенностью первичной опухоли.
Таким образом, непосредственные исходы комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка и кардио-эзофагеального перехода следует рассматривать как благоприятные, кроме того, они сопоставимы с хирургическими результатами радикальных операций без резекции смежных органов. При радикальном удалении опухоли (Я0) комбинированные вмешательства характеризуются относительно удовлетворительными отдаленными результатами лечения, поэтому должны выполняться при инвазии опухоли в соседние органы, при отсутствии соматических противопоказаний и признаков отдаленного метастазирования.
Таблица 3
характер и частота послеоперационных осложнений
Вид послеоперационных осложнений Количество осложнений
Несостоятельность швов анастомоза 2 (3,2%)
Панкреонекроз 2 (3,2%)
Острая язва трансплантата 1 (1,6 %)
Острая кишечная непроходимость 1 (1,6 %)
Кровотечение 1 (1,6 %)
Поддиафрагмальный абсцесс 1 (1,6 %)
Нехирургические осложнения 5 (7,9 %)
Всего 13 (20,6 %)
Таблица 4
частота и причины послеоперационных летальных исходов
Причина летальных исходов Частота
Острый инфаркт миокарда 3 (4,8 %)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 (1,6 %)
Панкреонекроз 1 (1,6 %)
Несостоятельность швов анастомоза 1 (1,6 %)
Всего 6 (9,5%)
ЛИТЕРАТУРА
1. Бутенко А.В. Комбинированные и расширенные операции при раке желудка: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999. 42 с.
2. Гафтон Г.И., Волков О.Н. Особенности оперативного лечения при гастрокардиоэзофагеальном раке // Биомедицинский журнал.
2004. Т. 4. Ст. 122. С. 290.
3. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения. Практическая онкология: избранные лекции / Под ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко. СПб.: Центр ТОММ, 2004. С. 473-483.
4. Карачун А.М. Непосредственные и отдаленные результаты комбинированных хирургических вмешательств по поводу местнораспространенного рака желудка // Сибирский онкологический журнал. 2011. № 1 (43). С. 51-55.
5. Невожай В.И., Федоренко Т.А. Комбинированные операции при раке желудка // Тихоокеанский медицинский журнал. 2005. № 4. С. 26-28.
6. Партс С.А., Тузиков С.А., Лесков С.В. и др. Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения больных кардиальным раком желудка с использованием предоперационной лучевой терапии // Сибирский онкологический журнал. 2011. № 2 (42). С. 67-71.
7. Петельникова Е.С., Ким Т.В., Ким Е.Г. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // Вопросы онкологии. 2003. Т. 49, № 3. С. 373-374.
8. Писарева Л.Ф., Бояркина А.П., Ушакова И.В. Рак желудка в регионе Сибири и Дальнего Востока (1991-2005 гг.) // Сибирский онкологический журнал. 2009. № 3 (33). С. 36^3.
9. ЧерноусоеА.Ф., Поликарпов. СА. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка. М.: ИЗДАТ, 2000. 160 с.
10. Carboni F, Lepiane P., Santoro R. et at. Extended multiorgan resection for T4 gastric carcinoma: 25-year experience // J. Surg. Oncol.
2005. Vol. 90 (2). P. 95-100.
11. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 2nd English Edition // Gastric Cancer. 1998. Vol. 11. Р. 10-24.
12. Kobayashi A., Nakagohri T., KonishiM. et at Aggressive surgical treatment for T4 gastric cancer // J. Gastrointest. Surg. 2004. Vol. 8 (4). P. 464-470.
13. Ryu S.Y., Joo J.K., Park Y.K. et at. Prognosis of gastric carcinoma invading the mesocolon // Asian J. Surg. 2008. Vol. 31 (4). Р 179-184.
14. van de Velde CJ.H. What is optimal surgery for gastric cancer? // Final Agenda and Presentations of 13 th World Congress on Gastrointestinal Cancer. Barcelona, Spain, 2011. P 131-149.
15. Wan Y.L., Liu Y.C., Tang J.Q. et al. Clinical analysis of combined resection for T4 gastric cancer: report of 69 cases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003. Vol. 41 (8). P. 594-596.
Поступила 9.09.11
