CC BY
45
© Ф.Ш. Ахметзянов, Х.А. Каулгуд, Ф.Ф. Ахметзянова, 2017
УДК 616.33-006.04-089.15-089.85-089.87-089.168 (048.8)
ближайшие результаты комбинированных
и расширенных гастрэктомий
при раке проксимального отдела желудка
Ф.Ш. Ахметзянов1,2, Х.А. каулгуд1, Ф.Ф. Ахметзянова1,2
1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань 2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
short-term results of combined and extended gastrectomy in case of the proximal stomach cancer
F.Sh. Akhmetzyanov1,2, Kh.A. Kaulgud1, F.F. Akhmetzyanova1,2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Tatarstan Cancer Center, Kazan
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-917-254-50-86, e-mail: [email protected]
Akhmetzyanov F.Sh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology, radiation diagnosis and radiotherapy of the Kazan State Medical University
49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-917-254-50-86, e-mail: [email protected]
Реферат
цель — oценить непосредственные результаты мультиорганных резекций у больных раком проксимального отдела желудка.
Материал и методы. Проанализированы данные 185 пациентов раком проксимального отдела желудка без перехода на пищевод, которым в 1982-2014 гг. в двух хирургических отделениях ГАУЗ РКОД МЗ РТ выполнены комбинированные гастрэктомии. Радикально оперированы 164 больных (88,6%), паллиативные операции выполнены у 21 (11,2%), у последних были нерезектабельные метастазы в печени.
Результаты. Удаление или резекция одного органа выполнена у 97 (52,4%), двух органов — у 47 (25,4%), трех органов — у 41 больного (22,1%). В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 18 пациентов (9,8%), из них умерли 10 (5,4%). Комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка обеспечивают относительно удовлетворительные результаты хирургических вмешательств.
Ключевые слова: рак проксимального отдела желудка, комбинированные гастрэктомии. Abstract
To evaluate the immediate results of multiorgan resections in patients with cancer of the proximal stomach.
Material and methods. In 185 patients combined gastrectomy was performed in patients, diagnosed with proximal part of
stomach cancer without invading oesophagus were operated in Tatarstan Cancer Centre in two surgical departments. The removal
or resection of one organ was performed in 97 (52.4%), two organs — in 47 (25.4%), three organs — in 41 patients (22.1%).
Postoperative complications were observed in 18 patients (9.8%), out of them in 10 (5.4%) dead occurred. Combined surgery for
cancer of the proximal stomach provide a relatively satisfactory results of surgery.
Key words: cancer of the proximal stomach, combined gastrectomy.
Актуальность
Россия относится к регионам с высоким уровнем показателей заболеваемости раком желудка (РЖ) и
смертности от данного заболевания. По данным отечественной статистики, в 2014 году диагностировано 33 564 новых случаев РЖ, из них только 29,6% приходилось на I и II стадию заболевания. Годичная леталь-
ность больных РЖ за 2014 г., с момента установления диагноза злокачественного новообразования, составила 48,7% [1].
Несмотря на определенные успехи в диагностике, хирургическом и комбинированном лечении, прогноз в отношении РЖ, особенно при обширном местном распространении и инвазии опухоли в соседние органы, оказывается неудовлетворительным [2]. Поражение смежных анатомических структур остается сложной хирургической проблемой, и, в ряде случаев, является причиной необоснованного отказа от выполнения радикальных операций, особенно в неспециализированных стационарах [3, 4].
Ведущим в комбинированном и комплексном лечении РЖ остается хирургический метод. За последние десятилетия наблюдается улучшение непосредственных результатов лечения — существенное снижение показателей частоты развития послеоперационных осложнений и летальности, что позволило безопасно выполнять все более и более расширенный объем оперативных вмешательств [5].
В то же время, динамика отдаленных результатов лечения оценивается большинством авторов не столь однозначно. По мнению Бондарь с соавторами [5], при оценке отдаленных результатов лечения следует быть прагматичным и различать, с одной стороны, результаты так называемых «авторских серий» и данные отдельных специализированных центров и, с другой стороны, результаты многоцентровых рандомизированных исследований, метаанализов и национальных регистров. Безусловно, последние являются гораздо более достоверными, поскольку реально отражают ситуацию с лечением данной патологии. «Следует признать, что лечение рака проксимального отдела желудка относится к наиболее сложным разделам он-кохирургии. До настоящего времени не нашли окончательного решения такие вопросы, как оперативные доступы, уровень резекции пищевода, профилактика интраоперационных и послеоперационных осложнений», — пишут авторы.
По данным литературы, в 30-35% случаев интра-операционно не представляется возможным дифференцировать истинную опухолевую инвазию от перифокальной воспалительной инфильтрации окружающих органов и только плановое гистологическое исследование позволяет установить истинное состояние [6-8]. Кроме того, далеко не все хирурги являются сторонниками расширенных операций с резекцией смежных органов при РЖ, мотивируя свою позицию
с увеличением объема удаляемых тканей и высоким уровнем послеоперационных осложнений и хирургической летальности, а также неудовлетворительными отдаленными результатами подобных операций. Действительно, по данным литературы, частота послеоперационных осложнений при мультиорганных резекциях при РЖ варьирует в широких пределах — от 6,0 до 59,4% [9-12] и уровень послеоперационной летальности при этом составляет от 7,2 до 23,4% [2, 4, 13]. Еще больший разброс мнений прослеживается в оценке показателей отдаленной выживаемости у рассматриваемой категории больных, в литературе сообщается о значениях 5-летней выживаемости в пределах от 5 до 59,3% [4, 14].
При определении локализации опухоли в желудке используется Международная классификация, по которой выделяют три области желудка: верхняя, средняя и нижняя трети. Опухоль относится к той области, где располагается ее основная масса. Мы считаем, что по этой классификации невозможно отчетливо локализовать опухоль, что особенно актуально при появившихся возможностях более ранней диагностики РЖ, при которых необходима разработка более щадящих объемов резекций желудка и лимфатических путей.
В связи с вышесказанным, при определении локализации рака в стенке желудка мы придерживались классификации, предложенной проф. М.З. Сигалом (1968), которая делит желудок на ангиологические сегменты, обычно пять (редко — до семи). Кроме того, по эмбриогенезу известно, что лимфатические пути и ЛУ сопутствуют ходу кровеносных сосудов.
Мы предложили рабочую классификацию [16, 17 наши работы] локализаций рака желудка, которая, по нашему мнению, позволяет более четко определять локализацию опухоли даже в условиях смарщивания стенки желудка при росте очага. Внеорганные сосуды желудка являются наиболее постоянными элементами.
Материал и методы
Проанализированы данные 185 пациентов раком проксимального отдела желудка без перехода на пищевод, которым в 1982-2014 гг. в двух хирургических отделениях ГАУЗ РКОД МЗ РТ выполнены комбинированные гастрэктомии. Всем пациентам на доопераци-онном этапе было проведено комплексное обследование: ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, малого
таза и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование легких и желудка, женщинам — консультация гинеколога. При метастазах в другие органы или забрюшинные лимфоузлы проводилась компьютерная томография, при метастазах в печень — пункционная биопсия печени. Локализация опухолевого процесса была в 4 сегменте у 33 (17,8%), 5 сегменте — у 58 (31,3%). Опухоль 4-5 сегменты одновременно занимала у 94 больных (50,9%), из них у 10 пациентов опухоль была в 5-м сегменте и переходила на 4-й сегмент, у 8 — в 4 сегменте и переходила в 5 сегмент. Радикально оперированы 164 больных (88,6%), у
21 больного (11,2%) были нерезектабельные метастазы в печени. Всем пациентам были выполнены лимфо-диссекции в объеме Р2. Удаленные/резецированные органы показаны в таблице 1.
Удаление или резекция одного органа выполнена у 97 (52,4%), двух органов — у 47 (25,4%), трех органов — у 41 больного (22,1%).
результаты
Больные по возрасту и полу распределились следующим образом (табл. 2).
Таблица 1. Резекции смежных анатомических структур при мультиорганных оперативных вмешательствах по поводу рака проксимального отдела желудка
Резецированный/удаленный орган Число больных
Селезенка 137
Пищевод (абдоминальный отдел) 76
Тело и/или хвост поджелудочной железы 26
Диафрагма 23
Печень (левая доля) 10
Толстая кишка (поперечно-ободочная кишка и селезеночный угол) 4
Левый надпочечник 3
Мезоколон 2
Почка 1
Желчный пузырь 3
Яичники 2
Таблица 2. Распределение больных по возрасту и полу
^^^^^^^ Возраст, лет Пол 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и более
Мужчины (п=124) 0 5 6 35 43 28 7
Женщины (п=61) 1 1 4 13 23 14 5
Всего (п=185) 1 6 10 48 66 42 12
Таблица 3. Распределение больных по гистологической структуре опухоли (п=185)
Гистологическая структура опухоли (аденокарцинома) Число больных %%
Высоко-дифференцированная 14 7,6
Умеренно-дифференцированная 90 48,7
Низко-дифференцированная 71 38,3
Недифференцированная 10 5,4
Таблица 4. Распределение больных по стадиям опухолевой процессии (п=185)*
Стадия заболевания IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV
Число больных 4 22 20 50 21 27 11 21
%% 3,2 11,8 10,7 27,5 16,1 14,4 5,1 11,2
примечание: * — классификация TNM Мпрс2011 года
Таблица 5. Послеоперационные осложнения и летальность после операций гастрэктомий
Виды послеоперационных осложнений Число больных
Пневмония 4 (3)*
Некроз хвоста поджелудочной железы 1 (1)
Парез кишечника 3
Синдром приводящей петли 4
Несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза 1 (1)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 (4)
Острый инфаркт миокарда 1 (1)
Итого 18 (10)
примечание: *— в скобках — число умерших
Мужчин было 124(67,1%), женщин—61 (32,9%). Возраст больных колебался от 25 лет до 91 года, средний возраст составил 62,3 года. Обращает на себя внимание то, что больных в возрасте свыше 60 лет было 120 человек (64,9%), почти одна треть наших больных — свыше 70 лет (54 человека — 29,1%).
Распределение больных по гистологической структуре опухоли представлено в таблице 3. У большинства больных была диагностирована умеренно- и низко-дифференцированная аденокарцинома — у 161 больного (87,0%).
В таблице 4 приведено распределение больных по стадиям заболевания: в I и II стадии — 96 (53,2%), в III стадии — 59 (35,6%), в IV стадии — 21 человек (11,2%).
Как видно из таблицы 5, в послеоперационном периоде у 18 пациентов (9,8%) развились осложнения, из них 10 пациентов (5,4%) умерли.
Вывод
На основании нашего исследования можно заключить, что непосредственные исходы комбинированных операций при местно-распространенном раке проксимального отдела желудка относительно удовлетворительны, их необходимо выполнять при отсутствии абсолютных соматических противопоказаний.
Литература
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Ста-ринского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. — С. 13-14, 70-74.
2. Писарева Л.Ф. Рак желудка в регионе Сибири и Дальнего Востока (1991-2005 гг.) / Л.Ф. Писарева,
A.П. Бояркина, И.В. Ушакова // Сибирский онкол. журнал. — 2009. — Т. 33, №3. — С. 36-43.
3. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихаки-мов А.Н., Марчук В.А. / Под ред. С.А. Тюляндина,
B.М. Моисеенко. — СПб: Центр ТОММ, 2004. —
C. 473-483.
4. Невожай В.И. Комбинированные операции при раке желудка / В.И. Невожай, Т.А. Федоренко // Тихоокеанский мед. журнал. — 2005. — №4. — С. 26-28.
5. Бондарь Г.В. Рак желудка. На пути к решению проблемы / Г.В. Бондарь, А.Ю. Попович, В.Г. Бондарь, Ю.В. Думанский // Хирургия Украины. — 2006. — №1. — С. 8-12.
6. Бутенко А.В. Комбинированные и расширенные операции при раке желудка: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1999. — 42 с.
7. Черноусов А.Ф. Расширенная лимфаденэктомия в
хирургии рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов. — М.: ИЗДАТ, 2000. — 160 с.
8. Ryu S.Y. Prognosis of gastric carcinoma invading the mesocolon / S.Y. Ryu, J.K. Joo, Y.K. Park // Asian J. Surg.
— 2008. — Vol. 31 (4). — Р. 179-184.
9. Партс С.А. Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения больных кардиаль-ным раком желудка с использованием предоперационной лучевой терапии / С.А. Партс, С.А. Тузиков, С.В. Лесков и др. // Сибирский онкол. журнал.
— 2011. — №2 (42). — С. 67-71.
10. Петельникова Е.С. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка / Е.С. Петельникова, Т.В. Ким, Е.Г. Ким // Вопросы онкологии. — 2003. — Т. 49, №3. — С. 373-374.
11. Carboni F. Extended multiorgan resection for T4 gastric carcinoma: 25-year experience / F. Carboni, P. Lepiane, R. Santoro et al. // J. Surg. Oncol. — 2005. — Vol. 90 (2). — P. 95-100.
12. Kobayashi A. Aggressive surgical treatment for
T4 gastric cancer / A. Kobayashi, T. Nakagohri, M. Konishi // J. Gastrointest. Surg. — 2004. — Vol. 8 (4). — P. 464-470.
13. van de Velde C.J.H. What is optimal surgery for gastric cancer? / C.J.H. van de Velde // Final Agenda and Presentations of 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona, Spain, 2011. — P. 131-149.
14. Wan Y.L. Clinical analysis of combined resection for T4 gastric cancer: report of 69 cases / Y.L. Wan, Y.C. Liu, J.Q. Tang et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. — 2003. — Vol. 41 (8). — P. 594-596.
15. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. — Казань: Отечество, 2010. — 3-е изд., перераб. и доп. — 400 с.
16. Ахметзянов Ф.Ш. Спленэктомия в хирургическом лечении рака желудка / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Ру-винский, Ф.Ф. Ахметзянова, Х.А. Каулгуд // Поволжский онкол. вестник. — 2014. — №2. — С. 9-26.
