CC BY
23
WH ОБМЕН ОПЫТОМ
Результаты применения вертебропластики у пациентов с остеолитическими поражениями тел позвонков
Чумак Н.А., Бабкин А.В., Дулуб О.И., Егорова З.В.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Chumak M., Babkin A., Dulub O., Yahorava Z.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Results of use vertebroplasty in patients with osteolytic spinal lesions
Резюме. Описаны технические аспекты вертебропластики и результаты лечения 36 пациентов с остеолитическими поражениями тел позвонков, наблюдавшихся в РНПЦ травматологии и ортопедии с 2008 по 2015 г. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения вертебропластики для лечения пациентов с агрессивными симптоматическими гемангиомами. Ключевые слова: вертебропластика, полиметилметакрилат, остеолитические поражения, агрессивная гемангиома.
Медицинские новости. — 2015. — №7. — С. 37—39. Summary. Results of treatment of 36 patients wtth osteolytic lesions of the vertebral bodies treated in the Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics from 2008 to 2015 and technical aspects of the use of vertebroplasty are described in the article. These results indicate high efficacy of vertebroplasty for the treatment of patients with aggressive symptomatic hemangiomas. Keywords: vertebroplasty polymethylmethacrylate, osteolytic lesions, aggressive hemangioma. Meditsinskie novosti. - 2015. - N7. - P. 37-39.
Вертебропластика (ВП) - это минимально инвазивная процедура, заключающаяся во введении в тела позвонков, пораженных патологическим процессом (множественная миелома, метастазы опухолей, гемангиома), или в тела поврежденных позвонков (компрессионные переломы на фоне вертебраль-ного остеопороза) рентгеноконтрастного костного цемента на основе полиметил-метакрилата (ПММА) с целью купирования болевого синдрома [1, 7, 11].
На сегодняшний день вертебропла-стика широко применяется с целью купирования выраженного болевого синдрома и механической стабилизации при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, неопластичеких остео-литических поражениях тел позвонков, остеонекрозе тел позвонков [2].
В Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии (РНПЦ ТО) с 2008 по 2015 г. наблюдалось 36 пациентов с остеолитическим поражением тел позвонков. Из них 24 женщины в возрасте от 32 до 70 лет и 12 мужчин в возрасте от 24 до 64 лет.
У 33 пациентов имелись симптоматические агрессивные гемангиомы. У 9 из них агрессивные вертебральные геман-гиомы осложнялись наличием интрака-нального компонента опухоли и стеноза позвоночного канала со сдавлением не-вральных структур, что потребовало одномоментного проведения вертебропластики и выполнения декомпрессивно-стабили-зирующих вмешательств. Один пациент
наблюдался по поводу множественной миеломы, два - по поводу солитарной плазмоцитомы различных сегментов позвоночного столба.
В предоперационном периоде всем пациентам с остеолитическим поражением тел позвонков проводилось МРТ-исследование, позволяющее уточнить распространение патологического процесса, взаимоотношение интраканаль-ного компонента опухоли с невральными структурами. Также для уточнения характера поражения костной ткани и объема патологического очага (в см3) проводили РКТ-исследование.
Анестезиологическое пособие включало эндотрахеальный наркоз.
С целью контроля за позиционированием игл рутинно применяли рентгеноскопию при помощи передвижного рентгеновского аппарата, оборудованного электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) фирмы «Philips». В случаях, когда флюо-роскопического оборудования для точной установки игл было недостаточно из-за сложностей визуализации, дополнительно применялась рентгеновская компьютерная навигация с использованием навигационной станции «Treon plus» производства фирмы «Medtronic».
В качестве стандартной процедуры, позволяющей получить информацию о возможных направлениях потока ПММА в теле позвонка и путей утечки цемента, проводили флебоспондилографию. В установленную в тело позвонка иглу для вертебропластики вводили от 10 до 30 мл
йогексола (раствор омнипака, 350 мг йода на 1 мл) под флюороскопическим контролем.
Для контроля за распространением костного цемента в теле позвонка применяли рентгеноскопию в боковой проекции при помощи передвижного рентгеновского аппарата «Philips», оборудованного электронно-оптическим преобразователем.
Одномоментно проводили вертебро-пластику не более 3 позвонков.
У пациентов с агрессивными геман-гиомами тел позвонков без стеноза позвоночного канала применяли чрескожную вертебропластику, вводя иглы в тело позвонка закрыто, через прокол кожного покрова и мягких тканей.
У пациентов с агрессивными верте-бральными гемангиомами, осложненными наличием интраканального компонента опухоли со сдавлением невральных структур, применяли одномоментное проведение вертебропластики из открытого хирургического доступа и декомпрессив-но-стабилизирующих вмешательств. При этом первоначально проводили вертебро-пластику, а после полимеризации костного цемента и извлечения игл - декомпрессию невральных структур и стабилизацию позвоночника.
Всем пациентам в послеоперационном периоде выполняли рентгеновскую компьютерную томографию пораженных сегментов позвоночника для оценки степени заполнения патологических очагов и наличия экстравертебральных затеков костного цемента. Для подтверждения
Обмен опытом |
отсутствия эмболии костным цементом мелких ветвей легочной артерии всем пациентам выполняли рентгенологическое исследование легких.
Время послеоперационного наблюдения составило от 2 месяцев до 6 лет. У всех пациентов наблюдался стойкий и выраженный регресс болевого синдрома. Пациенты, оперированные с применением чрескожной вертебропластики, вертикализировались в первые или на вторые сутки после оперативного вмешательства. Пациенты без неврологических расстройств, оперированные с выполнением декомпрессивно-стабилизи-рующих вмешательств и вертебропластики, вертикализировались на 2-7 сутки после оперативного вмешательства.
У всех пациентов, которым были проведены декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, помимо купирования болевого синдрома наблюдалась положительная динамика в неврологическом статусе.
У пациентов с агрессивными верте-бральными гемангиомами, осложненными стенозом позвоночного канала, выполнение вертебропластики, предшествовавшее декомпрессивно-стабилизирующему вмешательству, позволило уменьшить объем кровопотери до умеренного (в большинстве случаев менее 400 мл).
Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. В одном случае диагностировано бессимптомное экстра-вертебральное распространение костного цемента в эпидуральную вену: у пациентки с патологическим переломом И позвонка на фоне агрессивной гемангиомы.
Для позиционирования иглы и визуализации ее кончика наиболее часто используется метод интраоперационной флюо-роскопии передвижным или стационарным рентгеновским аппаратом с электронно-оптическим преобразователем. Принято считать, что корректная установка иглы с расположением ее кончика в вентральной половине тела позвонка снижает риск экстравертебрального распространения цемента. С помощью этого метода также осуществляют контроль процесса введения цемента в тело позвонка [9]. Несмотря на доступность указанного метода визуализации, использование монопланарной флю-ороскопии с ЭОП в ряде сложных случаев (вертебропластика верхнегрудного отдела позвоночника, наличие сколиотической деформации, тонкие корни дуг позвонков и другие анатомические особенности), не всегда позволяет корректно установить иглу для вертебропластики. В таких случаях для контроля положения иглы считаем целесообразным применение рентгеновской компьютерной навигации. При этом
достигается точное позиционирование игл относительно анатомических структур позвоночника и очага деструкции костной ткани, лучевая нагрузка для пациента и операционной бригады значительно ниже, чем при классических методах визуализации.
Наличие стеноза позвоночного канала, обусловленного мягкотканным компонентом агрессивной вертебральной гемангиомы, считавшееся относительным противопоказанием к проведению верте-бропластики [9], в последнее время даже при наличии неврологических расстройств не является абсолютным противопоказанием для такого вмешательства [5, 6].
В то же время проведение оперативного вмешательства на грудном и поясничном отделах позвоночника, предусматривающее корпэктомию из переднего оперативного доступа, является травматичным оперативным вмешательством с учетом доброкачественной природы опухоли и может сопровождаться значительным кровотечением [3].
В доступной литературе есть указания на проведение чрескожной вертебропла-стики перед открытым декомпрессивно-стабилизирующим вмешательством из заднего хирургического доступа с целью снижения объема кровопотери [5, 6]. Однако в описанных случаях установка игл для вертебропластики осуществлялась с использованием рентгенологических методов контроля, а сама вертебропластика и открытое оперативное вмешательство выполнялись с интервалом от 1 до 5 дней.
Мы предлагаем в таких случаях применять вертебропластику из открытого хирургического доступа непосредственно перед резекцией пораженных структур позвонка и проведением декомпрессии спинного мозга, используя помимо флю-ороскопии анатомические ориентиры для установки игл. Достигнутые результаты свидетельствуют о безопасности и высокой эффективности такого подхода в снижении интраоперационной кровопотери.
Единого мнения о необходимости применения веноспондилографии при выполнении вертебропластики нет. Одни авторы считают веноспондилографию обязательным этапом проведения верте-бропластики и методом визуализации, позволяющим определить возможные пути распространения полиметилметакрилата в теле позвонка и места его возможной утечки, такие как дефекты кортикального слоя и венозные сплетения [12]. Другие авторы, ссылаясь на большое количество успешно выполненных процедур вертебропластики без применения веноспондилографии, считают ее проведение необязательным [9, 13].
При этом некоторыми авторами делается акцент на такой отрицательный эффект веноспондилографии, как депонирование контрастного вещества в теле позвонка, затрудняющее интерпретацию рентгенологической картины при введении цемента, и возможные аллергические реакции на применение йодсодержащего препарата [13].
Действительно, мы наблюдали депонирование рентгенконтрастного вещества в теле позвонка после веноспондилографии. Однако во всех случаях для удаления контраста из тела позвонка было достаточно введения в иглу для вертебропластики 20-30 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида.
При отсутствии аллергических реакций на йод в анамнезе мы считаем обязательным проведение веноспондилографии перед выполнением вертебропластики пациентам с остеолитическими поражениями тел позвонков, а также пациентам с наличием деструкции замыкательных пластинок тел позвонков или наличием интраканального компонента опухоли для корректного позиционирования игл и предотвращения экстравертебрального распространения костного цемента. Так, при проведении веноспондилографии в случаях массивного сброса контрастного вещества в эпидуральные сосуды или полую вену, а также при его паравер-тебральном распространении меняли положение иглы для вертебропластики в теле позвонка, добиваясь максимального контрастирования патологического очага, отсутствия выраженного экстравертебрального распространения. В двух случаях вертебропластики грудных позвонков при интерпретации рентгенологической картины положение иглы для вертебропластики в теле позвонка после установки было расценено как удовлетворительное, однако проведение веноспондилографии выявило паравертебральное распространение контрастного вещества, что потребовало переустановки иглы.
Также мы считаем необходимым определение объема патологического очага в ходе выполнения предоперационного РКТ-исследования для планирования оптимального объема вводимого цемента и снижения риска его экстравертебрального распространения. Так, во время введения костного цемента в тело позвонка при введении объема полиметилметакрилата в количестве, соответствующем объему патологического очага, определенного при РКТ-исследовании накануне операции или при достижении цементом видимых границ тела позвонка, введение цемента прекращали.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 7 • 2015
38
ШЯ Обмен опытом
У одного пациента с выраженной деструкцией Th11 позвонка и наличием интраканального компонента опухоли со сдавлением спинного мозга, нижним умеренным парапарезом, а также наличием патологического очага в теле 1.4 была выполнена заднебоковая декомпрессия спинного мозга на уровне ТМ1, задний спондилодез ТЬ|9-1_1 транспедикулярным фиксатором, чрескожная вертебропла-стика 1.4 позвонка. В послеоперационном периоде достигнут регресс болевого синдрома и неврологического дефицита, пациент вертикализирован на 8 сутки. После выполнения морфологического исследования у пациента была диагностирована множественная миелома.
У двух пациентов с первоначальным диагнозом патологического перелома тела позвонка на фоне агрессивной гемангиомы и наличием интраканального компонента была проведена вертебропластика пораженного тела позвонка в сочетании с декомпрессией невральных структур и стабилизацией транс-педикулярным фиксатором. В результате проведенного оперативного вмешательства болевой синдром был полностью купирован. По результатам морфологического исследования интраоперационного биопсийного материала была верифицирована плазмоцитома.
Полученные результаты применения вертебропластики у пациентов с плаз-моцитомой, множественной миеломой, гемангиомами тел позвонков соответ-
ствуют результатам лечения пациентов, полученным при лечении этой группы пациентов различными зарубежными авторами. В то же время наблюдаемая частота экстравертебрального распространения костного цемента ниже, чем по данным литературы [4, 8, 10].
Выводы:
1. Вертебропластика является эффективным методом купирования болевого синдрома у пациентов с остеолитическими поражениями тел позвонков.
2. При отсутствии интраканального компонента опухоли либо патологического перелома позвонка со стенозом позвоночного канала считаем целесообразным применение чрескожной вертебропластики.
3. При наличии интраканального компонента опухоли, компримирующего спинной мозг или корешки спинного мозга, применение вертебропластики необходимо проводить одновременно с декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами. При этом в случае агрессивных гемангиом с целью снижения интраоперационной кровопотери сначала проводится вертебропластика, а затем декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночного столба.
4. Применение компьютерной навигации для позиционирования игл позволяет в анатомически сложных случаях добиться их корректной установки относительно структур позвоночника и очага деструкции
костной ткани, снизить лучевую нагрузку для пациента и операционной бригады за счет отказа от выполнения повторного рентгенологического контроля.
5. Определение объема патологического очага в предоперационном периоде для планирования оптимального объема введения костного цемента оправдано с целью уменьшения вероятности его экстра-вертебрального распространения и снижения риска осложнений вертебропластики.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Джинджихадзе Р.С., Лазарев В.А. и др. // Нейрохирургия. - 2005. - №1. - С.36-40.
2. Barr J.D., Jensen M.E, Hirsch J.A. et al. // J. Vasc. Intervent. Radiol. - 2014. - Vol.25. - P.171-181.
3. Berkefelda J, Scalea D, Kirchnera J. et al. // Amer. J. Neuroradiol. -1999. - Vol.20. - P.757-763.
4. Boschi V., Pogorelic Z, Gulan G. et al. // Scandinav. J. Surg. - 2011. - Vol.100, N2. - P.120-124.
5. Cotten A., Deramond H, Cortet B. et al. // Amer. J. Neuroradiol. -1996. - Vol.17. - P.137-142.
6. IdeC, Gangi A., RimmelinA. et al. // Neuroradiology. -1996. - Vol.38. - P.585-589.
7. Gangi A., Guth S., Imbert J.P. et al. // Radiographics. -2003. - Vol.23. - P.e10; DOI: 10.1148/rg.e10
8. Guarnieri G., Ambrosanio G., Vassallo P. et al. // Neuroradiology. - 2009. - Vol.51, Issue 7. - P.471-476.
9. Mathis J.M., Wong W. // J. Vasc. Intervent. Radiol. -2003. - Vol.14. - P.953-960.
10. McDonald R.J., Trout AT., Gray L.A. et al. // Amer. J. Neuroradiol. - 2008. - Vol.29. - P.642-648.
11. McGraw J.K., Gardella J, Barr J.D. et al. // J. Vasc. Intervent. Radiol. - 2003. - Vol.14. - P.827-831.
12. McGraw J.K., HeaW/ole E.V., Strnad BT et al. // J. Vasc. Intervent. Radiol. - 2002. - Vol.13. - P.149-153.
13. Vasconcelosa C., Gaillouda P., Beauchampa N.J. et al. // Amer. J. Neuroradiol. - 2002. - Vol.23. - P.913-917.
Поступила 01.04.2015 г.
Травматические повреждения копчика: особенности диагностики и лечения
Егорова З.В.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Yahorava Z.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Traumatic injuries of the coccyx: diagnostics features and treatment
Резюме. Исследование основано на результатах диагностики, консервативного и оперативного лечения 30 пациентов с травматическими повреждениями копчика. Не было диагностировано ни одного изолированного повреждения связочного аппарата копчика. Закрытая репозиция копчика через прямую кишку не выполнялась. Предложена схема консервативного лечения травматических повреждений копчика. Оценены результаты консервативной терапии у 25 пациентов. Трое пациентов с повреждениями копчика, осложненными стенозами прямой кишки, оперированы по экстренным показаниям. Одна пациентка, у которой консервативная терапия оказалась неэффективной, оперирована в плановом порядке. Достигнуты три отличных и один хороший результат хирургического лечения травматических повреждений копчика. Ключевые слова: травмы копчика, кокцигодиния, диагностика повреждений копчика, консервативное лечение кокцигодинии, хирургическое лечение кокцигодинии, кокцигэктомия.
Медицинские новости. — 2015. — №7. — С. 39-43. Summary. The study is based on the results of diagnostics, conservative and surgical treatment of 30 patients wtth traumatic injuries of the coccyx. There was not diagnosed isolated damage ligaments of the coccyx. Closed reduction coccyx through the rectum was not performed. The protocol of conservative treatment for traumatic injuries of the coccyx was offered. The results of conservative treatment in 25 patients were observed. Three patients wtth injuries of the coccyx, complicated by stenosis of the rectum were operated on emergency indications. One patient, whose conservative therapy had not been effective, was operated in a planned manner. Three excellent and one good results of surgical treatment of traumatic injuries of the coccyx were received. Keywords: coccyx injury, coccygodynia, coccyx injury diagnosis, conservative treatment coccygodynia, surgical treatment coccygodynia, coccygectomy. Meditsinskie novosti. - 2015. - N7. - P. 39-43.
