CC BY
91
Е.К. ВАЛЕЕВ, И.Е. ВАЛЕЕВ УДК 616.711-089.844
Республиканская клиническая больница М3 РТ, г. Казань
Пункционная вертебропластика (осложнения и пути их предупреждения)
I Валеев Ельгизар Касимович
доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела 420138, г. Казань, ул. Гарифьянова, д. 38 Б, кв. 115, тел. (843) 229-90-04, e-mail: ekv44@ mail.ru
Представлены результаты лечения с использованием пункционной вертебропластики у 72 больных с различными заболеваниями тел грудных и поясничных позвонков. Предложен новый способ малотравматичного проведения иглы и разработана методика введения костного цемента в тело позвонка с помощью биокомпозитного материала Тиссукол-Кит, позволившие существенно снизить вероятность осложнений.
Ключевые слова: заболевания тел позвонков, пункционная вертебропластика, препарат Тиссукол-Кит..
E.K. VALEEV, I.E. VALEEV
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan
Paracentetic vertebroplasty (complications and their warnings)
The results of treatment using a needle-sticks vertebropla in 72 patients with various diseases of bodies of the thoracic and lumbar vertebrae submitted. Proposed a new low-impact way of the needle and the technique of injection of bone cement into the vertebral body using a biocomposite material Tissukol-Kit, will significantly reduce the likelihood of complications.
Keywords: diseases of the vertebral bodies, vertebroplasty needle, Tissukol-Kit.
После успешного введения костного цемента в пораженное гемангиомой тело позвонка в 1984 году Р. ОаНЬе^ и Н. Регатой [8] вертебропластика прочно заняла свое место при различных заболеваниях и травмах позвоночника. Широкому распространению метода способствовала не только его высокая эффективность, но и небольшое количество возникающих осложнений при ее применении. Однако, многочисленные исследования в последующем показали, что вертебропласти-ка может вызвать широкий спектр осложнений и возникают они не менее, чем в четверти случаев. Так, при остеопорозе позвонков они составляют 1-3%, при метастатическом поражении - 7-10% [6, 7]. Преимущественно осложнения протекают без клинических проявлений и верифицируются только при спондилографии (экстравертебральное истечение костного цемента). Клинически значимые осложнения (транзиторная лихорадка, связанная с введением инородного вещества, тран-зиторная мышечная боль в месте введения иглы при осуществлении доступа) купируются, в основном, медикаментозными средствами. Осложнения, требующие хирургического вмешательства (истечение цемента в эпидуральное пространство с компрессией его содержимого), возникают в 1-3% [1, 2, 3,
4, 5].
Цель исследования - анализ осложнений вертебропла-стики при лечении больных с различными заболеваниями тел грудных и поясничных позвонков и разработка способов их предупреждения
Материалы и методы
Проведен анализ результатов лечения 72 пациентов (88 вмешательств) с различными поражениями тел позвонков, оперированных методом пункционной вертебропластики на протяжении 2005-2011 гг.: 45 больных (54 вертебропластик) с агрессивными гемангиомами (34 женщины и 11 мужчин, возраст от 31 года до 76 лет), 11 больных (18 вертебропластик) с метастатическими поражениями позвоночника (9 мужчин и 2 женщины в возрасте от 38 до 56 лет). У 7 больных были метастазы рака почки, у 2 - предстательной железы, у 2 -рака молочной железы, 12 пациентов страдали миеломной болезнью (10 женщин и 2 мужчин, возраст от 45 до 67 лет). У 4 больных имела место аневризматическая костная киста тела грудного позвонка (все лица мужского пола в возрасте от 15 до 21 года).
Все больные прошли комплексное обследование, включающее спондилографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии. У пациентов с метастатическими поражениями позвоночника выполнялась радионуклидная сцинтиграфия.
Операции проводили в положении больного на животе. У 47 пациентов использовалась местная анестезия, остальным — дополнительное внутривенное введение центральных анестетиков. Вся процедура выполнялась под постоянным ЭОП-контролем, с использованием Synicem Vertebroplastie Systeme (France) и Cemento Fixx (Gemani).
При проведении вертебропластики у 42 больных была использована классическая пункционная транспедику-
Рисунок 1.
Обоснование способа перкутанной вертебропластики
а) веноспондилография - контрастное вещество введено в тело пораженного позвонка. Контрастируется сосудистая сеть;
б) введение препарата Тиссукол Кит в тело пораженного позвонка + повторная веноспондилография. Сосудистая сеть позвонка не контрастируется;
в) вертебропластика - идеальное расположение цемента. Рисунок 2.
Экстравертебральное расположение цемента. Неадекватное введение иглы
Рисунок 3.
Эпидуральное истечение цемента. Повреждение иглой задней стенки тела позвонка
Aqullion
Ех: Є265 I
Spine 2.0 sAttal
Se: 7/3
Im: 44/87 I
Sag: 0.9
RKB Tatarstan KQNDRATEV M.l. SI023Y M 4072
-і С
135.0 kV I
300.0 mA PI
Tift: o.o Г і
1 .o s L
s*5£500 L 480
ttFOV 2Є 0 x 26 Ocm
Рисунок 4.
Заполнение эпидуральных вен цементом. Игла в сосудистом коллекторе
Рисунок 5.
Агрессивная гемангиома тела позвонка с повреждением задней стенкиЛ
а) до операции;
б) после операции/
Aquilion Ex 9337 Bone 3.0 з©: 4/3 а Im: 2ШШ Азе 181ЩЖ
RKB Tatarstan bDEMURIVAR.YU.
F 5007 B^k^Acc: 9337 ■hLNoy 10
f
h
*
<r
135 0 Ж MO.Cl rnA
3.0 ™/o№
Till: 0.0 11
1.0 s Lz W:2700 L:350
pDFOV: 12.0 x 12.0cm
лярная методика введения троакара и костного цемента. В 30 случаях пункционная игла вводилась по оригинальной методике (заявка на Патент РФ № 2012103634): прокол мягких тканей выполняется спицей, которая внедрялась в корень дуги на 2-3 мм, и, удерживая свободный конец спицы, под ЭОП-контролем осуществлялась коррекция угла введения и направления для того, чтобы в последующем игла, прошедшая по спице, выполняющей роль направителя, оказалась в заданном месте. Сущность нового способа вертебропластики (Патент РФ № 2432137) состояла в том, что через иглу в тело пораженного позвонка последовательно импрегнировался от 1 до 2 мл двухкомпонентного фибринового клея Тиссукол-Кит, а затем - необходимое количество полиметилметакрилата (также 30 наблюдений) (рис. 1 а, 1 б, 1 в).
Результаты и их обсуждение
В рамках настоящего исследования нами учитывались только осложнения, связанные с введением пункционной иглы в пораженное тело позвонка и распространением костного цемента во время вертебропластики.
Из 42 больных, оперированных по классической методике (58 манипуляций), ятрогенное повреждение корней дужек наблюдалось в 2 случаях (3,4%), экстравертебральное истечение цемента у 8 (13,8%) - рисунок 2, эпидуральное его истечение у 3 (5,2%) после повреждения иглой задней стенки тела позвонка (возникла острая компрессия корешка, выполнено хирургическое вмешательство) - рисунок 3. Заполнение эпидуральных вен костным цементом без очаговой симптоматики у 3 (5,2%) - рисунок 4, болевой синдром купировался медикаментозно. Транзиторная мышечная боль в области введения пункционной иглы наблюдалась почти у всех больных, особенно при заболеваниях поясничной локализации. Она была связана с травмой мышечной ткани и длилась от 3 до 5 дней. В 2-х случаях во время выполнения вертебро-пластики наблюдалось кратковременное учащение дыхания и сердцебиения, что было расценено как реакция на полимер. В последующем жалоб не наблюдалось. На выполненных рентгенограммах легких отмечено наличие единичных эмболов в системы легочных артерий частицами костного цемента, так называемая асимптоматическая эмболия легочной артерии, что имело место и у A. Gangi et. al. [6].
У 30 пациентов (30 манипуляций), где вертебропластика выполнялась по предложенным нами способам, клиническая картина и показатели лучевых методов исследований значительно отличались от предыдущей группы. Введение спицы к корню дуги пораженного позвонка с предварительным наведением на ЭОПе значительно сокращало время манипуляции, травматизацию мягких тканей, предотвращало повреждение корней дужек. Транзиторная мышечная боль была незначительной, купировалась в течение первых суток. При поражении задней стенки тела позвонка, когда существует риск попадания цемента в эпидуральное пространство, направление спи-
цы устанавливается таким образом, чтобы пункционная игла располагалась в непосредственной близости в теле позвонка от места повреждения. После введения Тиссукол-Кит с Тромбином 500 игла погружается глубже и импрегнируется костный цемент - рисунок 5. Истечения полимера в позвоночный канал и паравертебральные пространства не наблюдалось. При инсуфляции клеевой композиции заполняются многочисленные сосудистые коллекторы и сами костные трабекулы, располагающиеся в губчатой ткани тела позвонка, моментально полимеризуясь в них (склеивание происходит в течение 8-10 секунд), после чего жировая ткань и введенный костный цемент остаются лишь в пораженном позвонке. В единичных случаях происходила закупорка цемента в полости иглы, которая предотвращалась проталкиванием мандреном с помощью молоточка.
Выводы
1. Пункционная вертебропластика является малотравматичной и высокоэффективной методикой при лечении различных заболеваний тел позвонков. В то же время она требует высокой квалификации хирурга, постоянного контроля с помощью методов лучевой диагностики, так как пренебрежение ими могут приводить к клиническим осложнениям, вплоть до экстренных хирургических вмешательств.
2. Использование новых способов лечения облегчает хирургу выполнение пункционной вертебропластики более адекватно и избежать осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астапенков Д.С. Осложнения чрезкожной вертебропла-стики при патологических переломах позвонков на фоне остео-пороза // Хирургия позвоночника. - 2011. - № 2. - С. 12-18.
2. Кущаев С. В. Нежелательные явления и осложнения пунк-ционной вертебропластики // Нейрохирургия. - 2008. - № 1. -С. 17-25.
3. Парфенов В.Е., Мануковский В.А., Кандыба Д.В. и др. Осложнения чрескожной вертебропластики // Нейрохирургия.
- 2008. - № 2. - С. 48-53.
4. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. - Киев, 2005. - 517 с.
5. Чрескожная вертебропластика в онкологии / Под ред. академика РАМН М.Д. Алиева, чл.-корр. РАМН Б.И. Долгушина.
- М.: ИНФРА-М, 2010. - 72 с.
6. Gangi A., Dietemann J., Schultz A. et. al. Interventional radiologic procedures with CT guidance in cancer pain management // Radiographics. - 1996. - Vol. 33. - P. 1289-1304.
7. Reznick D.K., Garfin S.R. Vertebroplasty and Kyphoplasty.
- 2005.
8. Deramond H., Depriester C., Galibert P et. al. Percutaneous vertebroplasty with polimethyl metacrylfte. Technique, indications and results // Radiol. Clin. Northm. Am. - 1998. - Vol. 36, № 3. -P. 533-546.
