CC BY
40
Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, М.П. Красников
Результаты одномоментных операций протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский переулок, 2, [email protected]
УДК 616.13 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 26 декабря 2012 г.
© Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Генс,
М.П. Красников, 2013
Представлены ближайшие результаты хирургического лечения при одномоментных операциях протезирования грудной аорты и реваскуляризации миокарда.
Ключевые слова: аневризма восходящего отдела аорты; протезирование аорты; реваскуляризация миокарда; ишемическая болезнь сердца.
Одним из самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы считается аневризма аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно при наличии расслоения аорты, аортальной недостаточности или других сопутствующих заболеваний [2]. Распространенность ИБС и аневризмы аорты, по данным различных авторов, варьирует от 12,5 до 40% [6-8].
Идея шунтирования коронарных артерий при аневризме восходящего отдела аорты принадлежит М. De Вакеу (1982). В 1986 г. N. КоиеЫэикоБ и его коллеги коронарных артерий, выполненном у 23 (45%) из 51 пациента с острым расслоением восходящей аорты, из них у 19 (38%) пациентов поражение коронарных артерий было документировано [5].
По данным литературы, в 90,9% наблюдений отмечается положительный результат при одномоментном протезировании грудной аорты и реваскуляризации миокарда. Частота послеоперационных осложнений после сочетанных операций протезирования восходящей части аорты и реваскуляризации миокарда составляет 26% (острая сердечная недостаточность -8,7% случаев, гипоксический отек мозга -4,4%, легочные осложнения - 8,7%). Основными причинами госпитальной летальности в ближайшем послеоперационном периоде являются острая сердечная недостаточность, сепсис и инфаркт миокарда [4].
Послеоперационная летальность после одномоментного протезирования грудной аорты и реваскуляризации миокарда
соста вляет от 4,5 до 13,6% [2, 4, 5, 10, 11]. Цель работы - изучить ближайшие результаты хирургического лечения при одномоментных операциях протезирования грудной аорты и реваскуляризации миокарда.
материал и методы
С марта 2004 по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН оперированы 264 пациента по поводу аневризмы восходящего отдела аорты. 36 (13,6%) из них были выполнены одномоментное оперативное вмешательство на восходящем отделе аорты и реваскуляризация миокарда с реконструкцией аортального клапана и без нее. Средний возраст пациентов составил 56,8±5,8 лет (б) (от 44 до 67 лет), из них 33 (92%) мужчины и 3 (8%) женщины. Распространенность ХСН по NYHA среди пациентов составила: 1 ФК - 6 (16,7%), 2 ФК - 20 (55,6%),
3 ФК - 10 (27,8%). На первом месте преобладал диагноз атеросклероз в 33 (91,7%) наблюдениях, а соединительно-тканная дис-плазия в 15 (41,7%) наблюдениях. Синдром Эрдгейма был установлен в 3 (8%) наблюдениях. В 30 (83%) наблюдениях присутствовала клиника ИБС и только в 6 (17%) имелась безболевая форма. Распространенность стенокардии по CCS среди пациентов составила: 2 ФК - 14 (39%), 3 ФК - 12 (33%),
4 ФК - 4 (11%). Почти у половины пациентов (15 (42%)) был выявлен ранее перенесенный инфаркт миокарда. У 4 (11%) пациентов выявлено расслоение 1 типа по ДеБейки, в хронической стадии. Недостаточность аортального клапана 3 и 4 степени выяв-
Виды операций. ПВА - протезирование восходящей аорты; ПАК - протезирование аортального клапана; ПлАК- пластика аортального клапана; Доз. рез. ВА - дозированная резекция восходящей аорты; ЭКЭАЭ -эверсионная каротидная эндартерэктомия
25% (9)
31% (11)
3% (1) 3% (1) 8% (3)
19% (7)
6% (2) 6% (2)
ПВА Доз. рез. ВА+ПАК
ПВА+ПлАК ПВА+ЭКЭАЭ
ПВА+ПАК Операция Дэвида
Доз. рез. ВА Операция Бенталла - Де Боно
лена в 10 (27,8%) и 4 (11,1%) случаях. Самой распространенной патологией среди пациентов была артериальная гипертония. Артериальная гипертония 2 и 3 стадии встречалась в 10 (28%) и 16 (44%) наблюдениях соответственно. Сахарный диабет 2 типа выявлен в 3 (8%) случаях.
Для оценки сократительной функции сердца и определения размера восходящего отдела аорты всем пациентам выполняли трансторакальную эхокар-диографию (ЭхоКГ). Ниже представлены результаты ЭхоКГ, по данным которой отмечается снижение насосной функции сердца, гипертрофия ЛЖ:
конечный систолический размер 4,0±0,8 см;
конечный диастолический размер 5,8±0,9 см;
конечный систолический объем 78,0±42,0 мл;
конечный диастолический объем170,0±72,0 мл;
толщина МЖП 1,1 ±0,2 см;
толщина ЗСЛЖ 1, 1 ±0,2 см;
фракция изгнания 56,0±8,0%;
левое предсердие 4,2±0,6 см;
фиброзное кольцо аортального клапана 27,0±2,0 мм;
синусы Вальсальвы 4,5±0,7 см;
восходящая аорта 5,6±0,9 см.
Аортальная недостаточность МУстепени ^ (%)): 0 - 8 (22%); I - 9 (25%); II - 8 (22%); III - 9 (25%); IV - 6 (2%).
Митральная недостаточность была выявлена только I и II степени и составила 42% (15/36) и 39% (14/36) соответственно. Трикуспидальная недостаточность также выявлена только I и II степени и составила 50% (18/36) и 11% (11/36) соответственно.
Для оценки поражения коронарных артерий всем пациентам старше 40 лет в дооперационном периоде выполнялась коронарография. В 27 (75%) наблюдениях отмечался сбалансированный тип кровоснабжения миокарда, в 4 (11%) - левый тип и в 5 (14%) - правый тип. В 2 (6%) наблюдениях было
выявлено поражение ствола ЛКА (стеноз > 50%). Наиболее часто имелось поражение ПМЖА.
Для уточнения размеров аорты, наличия расслоения и фенестраций, наличия новообразований средостения, определения состояния висцеральных артерий выполнялась компьютерная томография (КТ) с внутривенным введением контрастного вещества. По данным КТ, самый большой диаметр аневризмы восходящего отдела аорты составил 7,9 см.
Диаметр аорты на разных уровнях, см (N): синусы Вальсальвы 4,3±0,6 (13); СТГ 4,4±0,5 (9); восходящая аорта 5,8±0,8 (18); на уровне БЦС 3,6±0,4 (8).
Выбор метода хирургического лечения зависел от этиологии заболевания, размеров аневризмы, наличия поражения аортального клапана, расслоения и поражения коронарных артерий. Однако окончательный вариант реконструкции решался только инт-раоперационно. Показанием для одномоментного вмешательства являлось наличие аневризмы восходящего отдела аорты с гемодинамически значимым стенозом хотя бы одной коронарной артерии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследовании использовалась система EuroSCORE II, по рекомендациям EACTS (Лиссабон, 2011). При подсчете данных с помощью системы EuroSCORE II была получена средняя прогнозируемая госпитальная летальность - 4,06±2,7% (min = 1,64% и max = 13,55%). Было выполнено 4 основных вида операций по поводу аневризмы восходящего отдела аорты: 1) протезирование восходящего отдела аорты от синотубулярного гребня; 2) операция Бенталла - Де Боно; 3) операция Дэвида; 4) дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием аорты. При нарушении функции аортального клапана производилось его протезирование или пластика (рисунок).
Индекс реваскуляризации составил 2,1. Один шунт был наложен в 12 (33%) наблюдениях, два шунта - в 13 (36%), три шунта - в 8 (12%), четыре шунта - в 3 (8%). Ниже представлено распределение больных по количеству шунтируемых коронарных артерий.
Коронарные артерии (кол-во шунтируемых артерий, N (%)):
передняя межжелудочковая 26 (35%);
диагональная 4 (5%);
ветвь тупого края 11 (15%);
задняя боковая ветвь 10 (14%);
интермедиарная 1 (1%);
правая коронарная 11 (15%);
задняя межжелудочковая 10 (14%);
ветвь острого края 1 (1%).
Все операции проводились в условиях умеренной гипотермии (29±2 °С). В 28 (78%) случаях использовали антеградную селективную кардиоплегию, по сравнению с неселективной - 8 (22%). В 20 (56%) наблюдениях после завершения основного этапа операции сердечная деятельность восстанавливалась самостоятельно, и только в 16 (44%) случаях приходилось прибегать к дефибрилляции сердца. Нарушению восстановления сердечного ритма способствовало длительное ИК (r = 0,497; р = 0,002) и ИМ (r = 0,362; р = 0,03). Среднее время ИК и ИМ составило 126±27 мин и 85±19 мин соответственно.
Послеоперационная кровопотеря в среднем составила 2 124±837 мл. Увеличению кровопотери также способствовало длительное ИК (r = 0,633; р = 0,000) и ИМ (r = 0,498; р = 0,002).
При контрольном интраоперационном исследовании с помощью ЧП-ЭхоКГ после завершения реконструкции наблюдалось уменьшение конечного диастолического (КСО) и конечного систолического объемов (КДО) левого желудочка, увеличение сердечного индекса (СИ), что говорит об улучшении насосной функции сердца. При этом фракция изгнания (ФИ) сильно не изменялась (таблица).
В 5 (14%) наблюдениях была выполнена рестер-нотомия в связи с повышенным темпом отделяемого по дренажам. В 3 из 5 наблюдений был найден источник кровотечения. Среднее время искусственной вентиляции легких составило 19,7 ч (min - 6 ч и max - 216 ч). В послеоперационном периоде наблюдались различные виды осложнений, как со стороны сердца, так и со стороны других органов и систем.
Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде были: мерцательная аритмия - 28%, повышение артериального давления - 22%, дыхательная недостаточность - 22%, выпотной плеврит -36%, что потребовало выполнения плевральной пункции в 19% наблюдений, энцефалопатия - 22%. Выпотной перикардит (умеренного характера) - 25%. Среднее время нахождения в реанимации составило 4,3±3,8 дня.
Другие послеоперационные осложнения, п (%): сердечная недостаточность - 5 (14%); сосудистая недостаточность - 3 (8%); узловая брадикардия - 1 (3%); ЭКС (постоянный) - 1 (3%); дыхательная недостаточность - 8 (22%); СОПЛ - 1 (3%); пневмоторакс - 1 (3%); почечная недостаточность - 6 (17%); ОНМК - 2 (6%);
сердечно-легочная реанимация - 3 (8%); полиорганная недостаточность - 1 (3%); гипертермия (>38 °С) - 2 (6%); панкреатит - 2 (6%); медиастинит - 5 (14%).
Госпитальная летальность составила 2,8% (1/36). Один пациент умер от полиорганной недостаточности на 19-е сутки после операции. У больного была выявлена гепа-рининдуцированная тромбоцитопения. В дальнейшем присоединился медиастинит с переходом в сепсис.
ОБСУЖДЕНИЕ
За последние 30 лет в связи с улучшением диагностических методов, а также увеличением продолжительности жизни увеличилась выявляемость аневризмы грудного отдела аорты. По данным литературы, смертность среди белых мужчин от разрыва аневризмы грудной аорты составляет 0,7 на 100 тыс., а от расслаивающих аневризм - 1,5 на 100 тыс. в год. Однако на сегодняшний день мало данных о реальной распространенности заболевания и смертности от него в разных группах населения [3]. Значительная распространенность ИБС, тенденция к ее омоложению приводят к закономерному увеличению числа пациентов, у которых аневризмы аорты сочетаются с ате-росклеротическим поражением коронарных артерий [5].
В результате проведенных исследований видно, что больные, имеющие сочетанное поражение восходящей аорты и коронарных артерий, а также сопутствующие патологии, относятся к категории повышенного риска. Пятилетний уровень смертности от инфаркта миокарда у пациентов, имеющих предоперационное доказательство ИБС, но без выполнения реваскуляризации сердца, в четыре раза выше, чем у тех, кто без ИБС. Выживаемость пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка после сложных операций на сосудах даже хуже - от 70 до 80%, частота периоперацион-ных инфарктов миокарда составляет от 12 до 20% [1].
Своевременное выполнение одномоментного вмешательства на восходящей аорте и коронарных артериях позволяет избежать развития сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде и обеспечить хороший исход операции [5]. В нашем исследовании ни у одного пациента не был зарегистрирован инфаркт миокарда в послеоперационном периоде.
Данные ЧП-ЭхоКГдо и
Показатель
Значение (n)
сразу после операции Фракция изгнания, % До После 55,5±7,8 (22) 55,4±7,0 (22)
Сердечный индекс, л/мин • м2 До После 2,05±0,8 (23) 2,52±0,6 (23)
Конечный диастолический объем, мл До После 162±64 (23) 134±44 (23)
Конечный систолический объем, мл До После 74±37 (23) 62±25 (23)
Полученные результаты свидетельствуют о положительном эффекте при одномоментном вмешательстве на восходящем отделе аорты и коронарных артериях.
выводы
1. Адекватная предоперационная оценка функции сердца и легких очень важна при вмешательстве на аорте и коронарных артериях. Клинически дифференцировать проявления ИБС и аневризмы аорты очень трудно. Более того, одно заболевание может маскироваться клинической картиной другого, поэтому пациентам старше 40 лет обязательно выполнение коронарографии. Пациенты с ИБС и аневризмой восходящего отдела аорты имеют сниженную фракцию изгнания левого желудочка, увеличенное левое предсердие и гипертрофированный левый желудочек.
2. При одномоментных операциях на восходящей аорте и коронарных артериях мы следовали определенной последовательности этапов операции. Первым этапом выполняли анастомозы между коронарными артериями и аутовенами, вторым этапом выполняли вмешательство на восходящей аорте.
3. Совершенствование техники помогает снизить длительность операции и тем самым улучшить состояние пациента в послеоперационном периоде.
список литературы
1. Абдель Х.М.А. Хирургическое лечение больных с аневризмати-ческой болезнью аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2004. № 9.
3. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. М., 2011.
4. Квицаридзе Б.А. Диагностика и хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
5. Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Русанов Н.И. и др. // Анналы хирургии. 2004. № 2. С. 35-42.
6. Brooks M.J., Mayet J., Glenville B. et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2001. V. 21, № 5. P. 437-444.
7. Ener S., Yagdi T., Posacoglu H., Buket S. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. V. 49, № 5. P. 313-315.
8. Kouchoukos N.T., Dougenis D. // N. Engl. J. Med. 1997. V. 336, № 26. P. 1876-1888.
9. Okamoto Y., Tsuchiya K., Nakajima M., Yano K., Kobayashi T. // Kyobu Geka. 2008. V. 61, № 12. P. 999-1002.
10. Robicsek F.,et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971. V. 61. P. 131.
11. Wu Z.Y., Mao Z.F. et al. // 2006. Jul. 15. V. 44, № 14. P. 943-945.
отзывы экспертов
Результаты одномоментных операций протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда
Тема статьи, без сомнения, актуальна, особенно для нашей страны, где хирургия аневризм восходящей аорты находится еще в зачаточном состоянии (за исключением небольшого количества клиник). Авторы представили значительный материал - 264 оперированных пациента за 7 лет ( примерно 38 операций в год). Из приведенных в статье данных следует, что авторы выполняли стандартные и общепринятые операции при данной патологии.
При этом справедливо отмечено, что перед протезированием восходящей аорты по поводу ее аневризмы необходимо тщательным образом провести диагностику состояния клапанного аппарата (прежде всего аортального клапана), состояния функции миокарда и обязательно выполнить коронарографию. Подобный диагностический алгоритм сегодня ни у кого не вызывает сомнений -это просто протокол перед протезированием восходя-
щей аорты. Цель исследования сформулирована как изучение ближайших результатов одномоментного протезирования грудной аорты (следовало бы написать восходящей, поскольку именно о восходящей аорте идет речь в работе) и коронарного шунтирования. Таких больных было 36. Но в приведенных таблицах все осложнения, которые развивались после операции, приведены «скопом», без разделения на осложнения доступа, техники выполнения основных этапов операции и даже осложнения общего ведения больного в п/о периоде. Это не отражает сути заявленной цели исследования. Таким образом, цель исследования нельзя признать выполненной. Применявшаяся авторами техника операции одномоментного протезирования восходящей аорты при ее аневризме в сочетании с аортокоронар-
ным шунтированием также является общепризнанным стандартом и никем сегодня не ставится под сомнение.
Представленные в работе выводы, по сути, таковыми не являются. Заключение : 1. Достаточный по объему и обладающий несомненной актуальностью материал, представленный в работе, по своей сути является статистическим отчетом и не несет в себе какой-либо научной новизны; 2. Выводы представлены в виде размышлений авторов о том, как лучше выполнять подобные операции - больше это напоминает практические рекомендации; 3. Авторов следует поздравить с освоением сложной технологии в сердечно-сосудистой хирургии, о чем свидетельствует представленная низкая послеоперационная летальность - 2,8%.
Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Вачёв
Статья очень интересна, посвящена лечению тяжелейшей группы больных. Идея симультанной коронарной ревас-куляризации при аневризмах восходящей аорты сравнительно новая - первая операция произведена в 1986 г. Одномоментные вмешательства на аортальном клапане стали производиться раньше. В некоторых зарубежных клиниках частота симультанной реваскуляризации достигает 25%. Авторы обладают большим суммарным материалом по аневризмам восходящей аорты - 264 пациента и достаточным опытом одномоментной реваскуляризации миокарда - 36 операций (13,6% от общего количества). Такой материал солиден на любом уровне, а для России его надо признать уникальным. Операции выполнены с очень низкой летальностью (2,8%). Полагаю, что этого достаточно для признания статьи актуальной, содержащей новизну и научно-практическую значимость. Вместе с тем считаю, что для публикации в журнале
в статью должна быть внесена коррекция. Авторы статьи сами приводят данные литературы о летальности при таких вмешательствах 4,5-13,6%. В монографии J. СЫ^е, Е. Bedlow, В. Glenville (2010) о летальности 2% говорится как об идеале, а более привычным результатом указывается смертность до 10%. Авторы получили блестящий итог -2,8%. Но как? По тексту излагается традиционный комплекс диагностических и лечебных приемов. Считаю, что применяемый авторами алгоритм должен быть отражен в статье, иначе это просто констатация без объяснений. Не приведены отдаленные результаты, хотя авторы работают над проблемой давно и должны были накопить эти сведения. В статье нет иллюстраций, а они уместны. Таким образом, при крайне интересной тематике работы она будет значительно улучшена путем устранения названных замечаний, прежде всего первого, т. е. внести алгоритм, позволяющий достигать такого успеха лечения.
Редакция
