CC BY
30
К^Ш!ребёнка
КлУчна пед1атр1я / С!1п1со! РеЬ1а1г1еэ
УДК 616.5-056.3:613.287.5]-053.3+613.221):311.213
НЯНЬКОВСЬКИЙ СЛ.1, ШАДР1Н О.Г.2, КЛИМЕНКО В.А.3, АОБРЯНСЬКИЙ АО.1, ЯЦУЛА М.С.1,1ВАХНЕНКО О.С.1,
НЕАЕЛЬСЬКА СМ4, КОБЕЦЬ Т.В.5, АЩЕУЛОВ О.М.3, ГАЙАУЧИКГ.А.2, ПАХОЛЬЧУКО.П.4, ГОСТ1ЩЕВА О.В.5
1Льв/вський нацюнальний медичний ун/верситет ¡м. Аанила Галицького
2АУ «1нститутпедатрп, акушерства та пнекологп АМН Укра'/ни», м. Ки!в
3Харювський нацюнальний медичний ун/верситет
4Запор'/зький державний медичний ун/верситет
5Кримський державний медичний ун/верситет ¡м. С.1. Георпевського, м. С/мферополь
резулыати багатоцентрового проспективного досл1дження ефективносп амнокислотнот сумш у д1тей грудного вку з тяжким атопчним дерматитом та алерп8ю до б1лк1в коров'ячого молока
Резюме. Усmаmmi наведет основнрезультати багатоцентрового проспективного доШдження ефек-тивностi застосування в дieтотерапii амнокислотно'!' сумш у дтей грудного вку з тяжким атотч-ним дерматитом (АД) та алергieю до блшв коров'ячого молока (БКМ), що проводилось у 5 центрах Украти. Пгд спостереженням знаходились 30 дтей 1з тяжким атотчним дерматитом (ЕА81 > 18) вком вгд 29 дшв до 11 мс. Зашнчили до^дження 22 пащенти. Лтувальне харчування проводилось амi-нокислотною сумшшю, що мстить 100 % вльних амнокислот, протягом 4 тижшв. Оцнку ^шч-ноИ ефективностi дieтотерапii АД та алергп на БКМ амнокислотною сумшшю здтснювали на 7-му, 14-ту та 28-му добу тсля досягнення повного об'ему харчування. На 28-й день виконували провокацшну пробу сумшшю зi значним гiдролiзом сироваткового быка, оцнюючиреакцп негайного та сповльненого типу.
Для дтей 1з тяжким переб^ом АД (оцнка за шкалою ЕА81 > 18 балiв) було характерне ураження кль-кох оргашв i систем: у 68 % випадшв шшрщ симптоми поеднуються з ураженням шлунково-кишкового тракту у виглядi змни частоти випорожнень (запори, дiарея), появи патологiчних домшок у випорож-неннях (слиз, кров), блювоти тощо. На тлi застосування амiнокислотноi сумш вiдзначено вiрогiдне зменшення тяжкостi не лише Ьзольованих шшрних (98 %), а i поеднаних шкрно-шлунково-кишкових проявiвхарчово'1'алергп (82 %).
Амнокислотна сумш добре переноситься дтьми з тяжким АД i може за потреби використовуватися як лжувальна сумш для повного годування малютв и тяжкою формою алергп до БКМ. Тривалкть дi-етотерапп повинна становити не менше 4тижшв. Батьками та лкарями ефектившсть дieтотерапii амнокислотноI' сумшшю в немовлят з АД оцнена як висока.
Ключовi слова: дти, харчова алергЬя, амнокислотна сумш, атотчний дерматит, дieтотерапiя.
В останш роки у дггей вiдмiчаeться збгльшення частоти харчово! алергп та пов'язаних iз нею алер-пчних захворювань. Це особливо помгтно в розви-нутих кра!нах, у ам'ях iз високим сощально-еко-номiчним статусом [1]. Практично з грудного вжу можуть спостерпатися клшчш прояви алерпчних реакцш, що переважно пов'язаш з особливостями харчування [2].
Харчова алерпя в дггей раннього вжу переважно представлена гшерерпчною ^мунолопчною) реак-
щею на один або декглька бглюв коров'ячого молока (БКМ) [3]. К поширенють у дггей першого року точно невщома, орieнтовно вона становить вщ 2 до 6 % [4—6]. Майже в половини дггей клтчш прояви
© Няньковський С.Л., Шадрш О.Г., Клименко В.А., Добрянський Д.О., Яцула М.С., 1вахненко О.С., Недельська С.М., Кобець Т.В., Ащеулов О.М., Гайдучик Г.А., Пахольчук О.П., Гостщева О.В., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
алергп до БКМ (АБКМ) зменшуються або зникають у кiнцi першого року, майже у 80 % — протягом перших 3 роюв життя [7, 8].
За даними ЕтШа^оша§па робочо! групи з алер-гологп та робочо! групи з дитячо! гастроентероло-г1! (EWGPAG), АБКМ зус^чаеться у 2—6 % дггей, найбгльш поширена в дiтей першого року життя [6]. Австралшсью вчеш повщомляють, що 2 % дггей ран-нього вiку мають прояви алергп до БКМ [4]. Згщно з останнiми дослщженнями японських учених, по-ширенiсть АБКМ становить 0,21 % у новонародже-них i 0,35 % у недоношених дггей, якi народилися з вагою менше 1000 г [9]. Бiльшiсть авторiв оцiнюють поширенiсть алергп до БКМ у дггей раннього вжу у 5—8 %, у дорослих — 1—2 % [10—12]. За даними аме-риканських авторiв, серед 28 % дггей раннього в^ з iмовiрними клiнiчними проявами харчово! алергп провокацiйна проба пщтвердила дiагноз АБКМ у 8 % [13].
Епщемюлопчш даш щодо поширеностi алергГi до БМК, яка тдтверджена провокацiйною пробою, переважно базуються на таких 5 дослщженнях:
1. У Данп, 1749 дггей першого року життя — 2,2 % [14].
2. У Фшляндп, 6209 дггей до 15-мюячного в^ — 1,9 % [15].
3. У Норвегп, 193 недоношених дитини i 416 до-ношених дггей у вщ до 6 мгс. — 4,9 % [16].
4. У Великобританп, 969 дiтей першого року життя — 2,16 % [17].
5. У Нщерландах, 1158 дггей першого року життя — 2,24 % [18].
Епщемюлопчш даш щодо поширеносп АБКМ в Украш вимагають уточнень i проведення вщповщ-них дослiджень.
За узагальненими даними, АБКМ клiнiчно проявляемся шкiрними симптомами у 5—90 %, гастро-iнтестинальними симптомами — у 32—60 %, рестра-торними симптомами — у 19—30 %, анафглакаею — у 0,8—9 % дггей [19]. Симптоматика варгоеться вщ легкого до середнього та тяжкого ступеня.
Аналiз етiологiчного спектра харчово! алергп да-тей раннього вжу свiдчить, що БКМ належать до одного з трьох головних алергешв, але в усiх кра!нах, де проводилось дослiдження, БКМ посщають за частотою друге рангове мюце пiсля алергенiв яйця (DRAGMA, 2010). На третьому мгсщ алергени ара-хiсу (США, Швейцар1я), пшеницi (Германiя, Япо-нiя), риби (Iспанiя) або кунжуту (1зрагль).
Але незважаючи на таю «невизначш» мiсця БКМ у рейтингу поширеност та структури алергп, проблема алергп до БКМ надзвичайна актуальна, i актуальшсть Г! обумовлена тим фактом, що в пев-ному вжовому перiодi розвитку людини (а саме в перiодi грудного вжу) молоко е тим ушкальним продуктом харчування, який неможливо просто елiмiнувати, як ми елiмiнуемо причинно-значимий алерген при харчовш алергп шшого генезу або на початку л^вання будь-якого iншого алергiчного захворювання.
Грудний перюд характеризуеться найвищими темпами фiзичного та психомоторного розвитку. TaKi iнтенсивнi пластичш процеси потребують вгд-повiдного забезпечення енергiею, харчовими íh-гредiентaми, бюлопчно активними речовинами, потреба в яких найбгльша (в перерахунку на 1 кг ваги) порГвняно з усГма Гншими перГодами розвитку дитини.
Цей штенсивний розвиток вгдбуваеться на тлГ функцюнально! незрГлостГ основних ферментатив-них систем шлунково-кишкового тракту та в умовах еволюцшно сформованого виключно лактотрофно-го харчування. ЕлГмГнацГя молока з харчового ращ-ону дитини грудного вГку не проблема, але виникае шше питання: чим годувати дитину? Тгльки молоко або молочнГ продукти мютять усГ необхщш речови-ни, i тгльки молоко е фГзюлопчним продуктом для дитини перших мюящв життя.
З шшого боку, якщо не елГмшувати причинно-значимий алерген, сенсибшзацгя буде зростати з ГмовГрним формуванням тяжких форм алергГчних захворювань. БКМ — це перший харчовий алерген для дгтей на штучному вигодовуванш (та дуже частий — при природному вигодовуванш), з яким зустрГчаеться дитина. З алергп до БКМ починаеть-ся «атошчний марш» з поступовим розширенням спектра сенсибшзацп та змГною органа-мГшенГ: атопГчний дерматит (АД), бронхГальна астма (БА), алерпчний ринГт (АР). Вгд грамотного ведення хворого з першими проявами сенсибшзацп залежить не тГльки його фГзичний розвиток протягом першого року життя, анатомо-фГзюлопчш властивостГ всГх органГв та систем, але i сценарш атопГчного маршу протягом усього життя з можливютю його модифь кацп та полГпшення прогнозу.
Десятки роюв науковцГ працювали над вирь шенням проблеми алергп до БКМ у дитини раннього вГку. Свщченням цього е не тГльки створення нових продуктГв — замшниюв молока на основГ гГдролГзу бглка, але й наявнГсть мгжнародних кон-сенсусГв стосовно проблеми алергп до БКМ. Жод-ному алергену не було присвячено консенсусу. З шшого боку, створення консенсусГв Гз вирГшення проблеми, а не з нозолопчних форм (традицшний пГдхГд) свГдчить про виняткове, глобальне значен-ня проблеми. ОсновнГ консенсуси, що створеш на засадах доказово! медицини i вГдображають досяг-нення у виршенш юнуючо! проблеми, — австра-лГйський Management of cow's milk protein allergy in infants and young children: An expert panel perspective (2009), американський Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel (2010), гталшський EWGPAG. Cow's milk protein allergy in children: a practical guide (2010), Всесвгтньо! алер-голопчно! оргашзацп (World Allergy Organization (WAO)) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines (2010). Важливо, що в Украгш ця проблема також ви-вчалась, обговорювалась та основш висновки
щодо ведення хворих з алергieю до БКМ вщобра-женi в нащональних клiнiчних «Рекомендац1ях щодо ведення дггей i3 харчовою алергieю до бГлка коров'ячого молока», що були затверджеш на I вщ-критому м1жнародному конгресi пед1атр1в-гастро-ентерологiв i нутрищолопв Украши (Львiв, 2012) [20].
Рекомендаций свiтових та нацiональних консен-сус1в eдинi: за наявностi алергИ до БКМ елiмiнацiя причинних алергенiв обов'язкова, але оптимальною замшою у дггей перших 2 рокiв життя можуть бути тгльки сум1ш1 на основ! екстенсивного г1дрол1зу БКМ та амшокислотш У бГльшост випадкiв сум1-ш1, що м1стять молочш протеши 3i значним гщро-л1зом, е ефективними в л1куванш захворювань з алерпею до БКМ у патогенез1. Але в частини хворих щ сум1ш1 неефективш — це найбГльш тяжко хвор1 пашенти з безперервно рецидивним перебпом хво-роби, у яких розвиваються Гмунопатолопчш реакцИ навГть на тл1 застосування сум1шей з1 значним гщро-л1зом протешу. Для ведення цих пащентш у свт вже понад чверть столгття рекомендують амшокислотш сум1ш1. Довгий час вони були недоступш укра'ш-ським дгтям. 1з серпня 2012 р. ситуац1я змшилась: в Украш була зареестрована перша амшокислот-на сум1ш (АКС) для вигодовування дгтей раннього в1ку — Nutrilon Амшо.
Стосовно АКС, незважаючи на тривалий термш !х юнування на ринку, залишаються невир1шеними багато питань як наукового, так i практичного на-прямку. У науковому аспект подальшого вивчення потребуе ефектившсть сум1ш1 при тяжких формах АД, бо юнують лише одиничш когортш дослщжен-ня з цГех проблеми. У практичному аспекп важли-во надати л1карям — дитячим алергологам Украши власний досвГд застосування сум1ш1.
Мета дослщження — пщвищити ефектившсть те-рапИ дгтей грудного в1ку, хворих на АД з харчовою алерпею до БКМ шляхом ращонал1защ! ел1мшацш-но! д1ети.
Завдання дослщження
1. Встановити переносим1сть та нутритивш якос-т1 АКС у дгтей грудного в1ку.
2. Вивчити ефектившсть АКС в лжуванш тяжких форм АД у дГтей грудного в1ку з алерпею до БКМ.
3. Вивчити ефектившсть АКС в л1куванш гастро-штестинальних прояв1в харчово! алергИ до БКМ у дгтей грудного в1ку.
4. Визначити м1сце АКС у сучасних вГтчизняних протоколах л1кування дгтей з АД та ведення дгтей з алерпею до БКМ.
MaTepiaA та методи досодження
У багатоцентрове проспективне дослщження були включеш 30 дгтей 1з тяжким АД на штучному вигодовуванш в1ком вщ 29 дшв до 11 м1с. У 5 дгтей (22 %) вщзначалась вщсутшсть ефекту вщ попе-редньо! д1етотерапИ з використанням продукпв з1 значним гщрол1зом БКМ. Необхщною умовою за-лучення пашенпв у дослщження була тяжк1сть АД
за шдексом EASI >18 бал1в. 1ншими критер1ями включення були наявшсть клшжо-анамнестичних даних про алергго дитини на БКМ, а також письмо-ва шформована згода обох батьк1в на участь дитини в дослщженш Вщповщно критерий виключення: наявшсть ускладнень АД (бакгер1альш, грибков1 шфекщ! шири, л1мфаден1т тощо), вад розвитку, ш-ших хрошчних захворювань (у тому числ1 первинно-го Гмунодефщиту, порушень метабол1зму) або будь-якого гострого захворювання; використання п1д час дослщження будь-яких шших продукпв харчу-вання, кр1м АКС; потреба призначення системних глюкокортикостерощв; а також нездатшсть або не-бажання батьк1в виконувати протокол дослщження. Дослщження зак1нчили 22 дитини. 8 дгтей вибуло з дослщження через недотримання умов протоколу.
Дослщження проводилось в 5 центрах Украши (Кшв, Льв1в, Харк1в, Запоргжжя, С1мферополь).
Упродовж досл1дження вс1х д1тей годували спе-ц1альною ам1нокислотною сум1шшю Nutrilon Ам1-но, що складаеться на 100 % з вГльних амшокислот i е сухим продуктом швидкого приготування та при-значена для повнощнного д1етичного харчування д1тей вщ народження. Сум1ш вироблено й упаковано на завод1 Nutricia Liverpool/100 Wavertree Boulevard, Wavertree Technology Park, Liverpool L7 9PT (Велика Британ1я). 1мпортер ТОВ з II «Нутриц1я Украша».
Уводили сум1ш до харчового ращону кожно! дитини поступово, досягаючи 100 % добового об'ему протягом 3 дшв. Шсля цього амшокислотну сум1ш призначали на 4 тижш в к1лькост1, що в1дпов1дала в1ковим потребам дитини. Оц1нку клшчно! ефек-тивност1 л1кувального харчування сум1шшю АКС здшснювали на 7-му, 14-ту та 28-му добу шсля до-сягнення повного об'ему харчування зг1дно з попе-редньо визначеними оц1нювальними критер1ями. На 28-й день виконували провокацшну пробу су-м1шшю Nutrilon Пепт1, що м1стить значний (екстен-сивний) гщрол1з сироваткового б1лка, оц1нюючи ре-акцГ! негайного типу (протягом 2 годин на прийом1 у л1каря) та спов1льненого типу (через 72 години — на 31-й день).
Протягом дослщження здшснювали ш1сть л1кар-ських огляд1в, як1 передбачали ощнку основних ма-соростових показник1в, тяжкост1 атоп1чного дерматиту (за шдексами EASI i SCORAD), ефективност1 д1етотераш! за 10-бальною шкалою (з1 сл1в батьк1в i на думку л1каря), а також результат1в провокац1йно! проби тощо. Стушнь вияву шк1рних симптом1в АД оц1нювали в д1лянц1 максимального ураження.
Батьки оц1нювали ефективн1сть д1етотераш! (зникнення шлунково-кишкових симптом1в, дина-м1ка тяжкост1 шк1рних симптом1в) за 10-бальною шкалою (0 — вщсутшсть ефекту, 10 — вщмшний ефект) 1 раз на тиждень. Л1кар вносив результат батьк1всько! оц1нки у щоденник спостереження за дитиною, що заповнювався пщ час в1зиту. Л1кар1 також паралельно оц1нювали ефективн1сть л1кування дитини за аналопчною 10-бальною шкалою пщ час кожного в1зиту.
Зовнiшню терапiю тяжкого дерматиту здшсню-вали за допомогою топiчних кортикостерощних препарат1в I—III класу активност1 вiдповiдно до кл1-нiчних показань i вiкових обмежень, а також i3 вико-ристанням зволожуючих засобiв. Санували вогнища вторинно! шфекцп. За наявносп тяжких загострень i локалГзацГ! ураження на шк1р1 тулуба i к1нц1вок л1-кування починали з тошчних кортикостерощних препаратiв III класу, для обробки чутливих д1лянок шюри (шия, складки) — I класу. У випадку локаль зацп ураження на шк1р1 тулуба i кшщвок використо-вували топ1чн1 кортикостерощи I—II класу. Залучеш в дослщження д1ти з тяжким АД не отримували три-вало! системно! тераш! кортикостерощами. Анти-гiстамiннi засоби застосовували за показаннями.
Для характеристики ознаки за умови нормального розподглу даних використовували середне значення i його стандартне вiдхилення (M ± SD); у випадку ненормального розподшу — мед1ану i значення 25-го i 75-го центилiв [25; 75]. Для пор1внян-ня бально! оц1нки ефективностi дiетотерапГi в дина-м1ц1 використовували непараметричний критерiй ВГлкоксона (двосторонн1й тест). Статистично зна-чущими вважали вщмшност1, якщо альфа-помилка була меншою за 5 % (р < 0,05). Для статистичного анал1зу використовували статистичну програму Statistica 8 (StatSoft Inc., 2008; США).
OcHOBHi результата дослщження
В1дпов1дно до критерив залучення у дослщжен-ня вс1 22 дитини (13 хлопчик1в, 9 д1вчаток) народи-лися доношеними, з нормальними масоростовими показниками (середня маса тгла при народженнi 3458,640 ± 464,064 г; довжина тiла — 52,14 ± 2,38 см). Ощнка стану всГх дiтей за шкалою Апгар була бгль-ше нГж 7 балiв. Б1льш1сть Гз них (19—86 %) були при-кладеш до грудей матер1 в першу годину життя.
БГльшють матер1в д1тей, залучених у дослщжен-ня, мали вищу (13—59 %) або незакшчену вищу (3—14 %) осв1ту. Частки батьюв вщповщних катего-р1й становили 55 i 5 %. Семеро батьюв (32 %) мали середню профес1йну осв1ту. БГльшють матер1в (15— 68 %) на момент дослщження перебували в декрет-н1й вщпустщ, 2 (9 %) навчались i 2 (9 %) працювали. БГльшють батьк1в (19—86 %) працювали.
Четверо дггей (18 %) народились вГд ускладнених ваг1тностей, переб1г полог1в був обтяженим у 3 ви-падках (14 %), 5 д1тей (23 %) народились за допомо-Таблиця 1. Характеристика д
гою кесарева розтину. У 8 (36 %) MaTepiB i 7 (32 %) батьюв був обтяжений алергологiчний анамнез, в одше! дитини обое батьюв мали обтяжений алерго-логiчний анамнез. З них 4 (18 %) матерi пГд час вапт-ностГ дотримувались елГмшацшно! дiети. На грудному вигодовуванш дiти перебували в середньому протягом 6 [3, 12] дшв (табл. 1).
Першi ознаки АД у виглящ змiн на шкiрi з'явились у середньому ввд 4,5 тижня. Дебют АД найчастше пов'язувався з початком штучного ви-годовування (11 випадкiв — 50 %) або споживан-ням матГр'ю-годувальницею алергенних продуктiв (9 випадкiв — 45 %). У 9 дгтей (41 %) наявшсть алер-пчного захворювання була пiдтверджена результатами дослщження специфiчного й загального IgE (табл. 1).
У бiльшостi випадкiв захворювання характе-ризувалося безперервно рецидивним перебiгом, недостатньою ефективнiстю дГетотерапи й iнших заходiв. До включення у дослщження 5 (22) % дГ-тей як дiетотерапiю отримували сумiш зi значним гГдролГзом бiлка, 10 (45 %) — гшоалергенну сумiш iз частковим гiдролiзом бiлка, а 7 (33 %) — стандарт-ну сумш. У комплексному лiкуваннi четверо дггей (18 %) отримували зовшшню гормональну терапiю препаратами II класу, а 7 пащенпв (32 %) — препаратами III класу активность Протизапальну тера-тю препаратами шших груп здiйснювали в 7 дгтей (32 %). Базисне лiкування зволожуючими середни-ками проводили всГм дгтям. БГльшють дiтей отримували також антигютамшш i пробютичш препарати (16 випадюв — 73 %), 17 пащенкв (77 %) лГкувались сорбентами, 10 (45 %) — ферментами, 6 дгтей (27 %) отримували гепатопротектори.
Вж дггей на момент включення в дослщження й вщповщно призначення амшокислотно! сумшГ ста-новив 5,5 ± 2,3 мю. Середнш показник тяжкосп АД, ощнений за шкалою EASI, у цей момент дорГвнював 34,49 ± 13,59 бала.
Призначення АКС загалом добре переносилось пащентами, однак спричинило блювоту в одше! дитини (5 %), супроводжувалось появою симптомГв дь аре1 у 5 (23 %), тенденщею до запору — у 8 (36 %), до-мшками слизу у випорожненнях — у 4 дгтей (18 %).
Водночас на тлГ дГетотерапй майже у всгх дгтей вщзначалась позитивна динамГка збГльшення маси й довжини тГла (рис. 1). Лише у 3 пащенпв Гз дуже тяжкими формами АД упродовж мюяця лГкування ей, залучених у досл1дження
Параметр Показник
Хлопчики/^вчатка 13/9
Маса тша при народженш, грами 3458,640 ± 464,064*
Довжина тша при народжены, см 52,14 ± 2,38
Тривалють грудного вигодовування, дн 6 [3, 12]**
Bík дтей на момент початку захворювання, тижш 4,5 [4,0; 9,0]
Bík дтей на момент початку дослщження, мюяц 5 [3; 9]
Позитивний результат алерготесту 9 (41)***
Примтки: * — тут i дал'1 зазначено середне ± стандартне вдхилення; ** — тут i дал'1 зазначено мед1ану, у дужках — 25-й i 75-й центилi; *** — кльксть випадк'ю, у дужках — вдсотки.
маса тiла збшьшилась лише на 50—150 г, а у двох íh-ших довжина тша зросла на 0,4 см i 0,5 см. Загальш ж середш показники збшьшення маси i довжини тша у rpyni дiтей, яю перебували пщ спостереженням, ста-новили вщповщно 500 [300; 700] г i 1,0 [1,0; 3,0] см.
На момент закшчення дослщження жодна ди-тина не мала дефщиту маси тша або затримки росту для вГку з урахуванням вiдповiдних Z-iндексiв. Водночас на вiдмiнy вщ Z-iндексiв для маси тiла, якi не змшились або збшьшились у вах, за винятком 1 дитини (рис. 2), Z-шдекси для довжини тша у 9 да-тей (41 %) зменшились (рис. 3), хоча гх величини i не вийшли за нормальнi меж1. Не було встановлено вГрогщноТ кореляцп м1ж тяжкгстю АД у будь-який момент спостереження за пщсумками оцiнювання за шкалами EASI/SCORAD i динамiкою маси i довжини тша упродовж дослщження.
Динамiка iндексiв EASI i SCORAD на тлi лжу-вального харчування АКС наведена на рис. 4.
Уже через тиждень пiсля призначення АКС у повному добовому об'eмi спостерталось вГро-гщне зниження шдекав EASI (вщ 32,16 ± 12,6 бала до 14,98 ± 9,92 бала; p = 0,000001) i SCORAD (вщ 71,23 ± 11,43 бала до 47,086 ± 16,760 бала; р < 0,000001). На момент закшчення 28-денного курсу лжування вщповщш показники зменшились до 1,46 ± 1,31 бала i 14,18 ± 6,17 бала (рис. 5, 6).
О^м ознак ураження шюри, на початку досль дження у 6 (27 %) дггей були симптоми дiареi без пiдвищення температури тша, у 5 (23 %) — блювота, у 7 (32 %) — запори й у 8 (36 %) — кишковi кольки. У середньому дли мали за добу випорожнення 2 рази (2 [1; 3]). Принаймш одне iз зазначених порушень мали 9 дггей (41 %), а 2 або 3 порушення — по 3 ди-
8500-
8000-
7500-
7000-
6500-
6000-
Маса, грами
Довжина, см
70
69
68
67
66
65
14-й 28-й
Дн дослщження
— ■О— Маса —•— Довжина
Рисунок 1. Динам '1ка показниюв маси i довжини тла у дтей пщ час дослщження
-3,0
123456789 10111213141516171819 20 2122 __Пафенти
■■О — Початок дослщження —•— Кшець дослщження
Рисунок 3. Порiвняльнi Z-ндекси довжини тла вщповщно до в '1ку на початку i в кнц досл '1дження
Z чн дек с
¡I А \\
VS. i // \ /
123456789 10111213141516171819 20 2122
Пащенти
■■О — Початок дослщження —•— Кшець дослщження
Рисунок 2. Порiвняльнi Z-ндекси маси тла в'1дпов '1дно до вiку на початку i в юнц дослдження
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Бали
\т
Т
f- -i
1 Г-ч
— _ --о
-3-й 0-й 7-й 14-й Дж 28-й дослщження
■■О— EASI -•-SCORAD
Рисунок 4. Динамка бальноi ощнки тяжкост АД за шкалами EASI та SCORAD
тини (14 %). Семеро пацieнтiв (32 %) не мали шлун-ково-кишкових розладiв.
Пiсля 28 днiв призначення АКС у повному добо-вому об'eмi лише в одше! дитини (5 %) зберiгались перiодичнi блювання (не частiше 2 разiв за останнш тиждень) i ще у трьох дiтей (14 %) продовжували ви-являтись ознаки запору. 18 пащенпв (82 %) не мали шлунково-кишкових розладiв.
За пiдсумками кореляцшного аналiзу початко-ва тяжкiсть АД, визначена в момент досягнення повного добового об'ему харчування АКС за шкалами БЛ81 та БСОЯЛО, вiрогiдно не асоцiювалась iз виявом i тяжкiстю шлунково-кишкових симпто-мiв. Однак тяжкiсть АД, визначена за шкалою БЛ81 пiсля 7 дшв дiетотерапп, була вiрогiдно пов'язаною з наявшстю й тяжкiстю дiареI (Я = 0,36; р < 0,05) i блювоти (Я = 0,48; р < 0,05), а також iз батьювськи-ми (Я = —0,77; р < 0,05) й лжарськими (Я = —0,61; р < 0,05) ощнками ефективносп л^вання в цей момент. Тяжшсть АД, визначена за шкалою БСОЯЛБ пщ час цього ж вiзиту, вiрогiдно корелювала з наявшстю й тяжкiстю запорiв (Я = 0,43; р < 0,05), блювоти (Я = 0,48; р < 0,05), а також iз батьювською ощн-кою ефективностi лжування (Я = —0,46; р < 0,05). У дггей iз бгльш тяжким АД пiсля 7 дшв дiетотерапiI з вiрогiдно бiльшою ймовiрнiстю на 28-й день досль дження зберiгалась блювота (Я = 0,36; р < 0,05), рщ-ше траплялись запори (Я = —0,41; р < 0,05) i бгльш позитивно оцiнювалась медичними працiвниками ефектившсть лiкування (Я = 0,45; р < 0,05).
Загальну ефективнiсть дieтотерапГl оцiнювали батьки i лiкарi, використовуючи просту 10-бальну шкалу. На тлi дieтотерапГl обидвi групи респондента майже однаково вiдзначали у дггей явну позитив-ну динамiку шюрних i шлунково-кишкових симп-томiв (рис. 7).
Шсля закiнчення курсу даетотераш! у трьох дiтей (14 %) вщзначались негайна або сповгльнена реакци на провокацiйну пробу iз сумшшю зi значним гщроль зом сироваткового бглка протягом 72 год шсля прийо-му останньо!, що вимагало призначення сумiшi АКС.
Отриманi нами даш узгоджуються з результатами, як були отриманi в шших клiнiчних дослщжен-нях. Так, у робот Л.Ф. Казначеева iз ствавт. (2013) вiдзначена висока ефективнiсть сум^ на основi амiнокислот в терапп АД, викликаного алергiею до БКМ. На пiдставi спостереження за 24 диъми з тяжкою малюковою формою АД полiпшення у виглядi зниження величини iндексу БСОЯЛБ i зникнення гастроштестинально! симптоматики досягнуто у вах пацiентiв (100 %) протягом 4—14 дшв [21].
Рисунок 6. Динамка тяжкост АД за iндексом SCORAD
Рисунок 5. Динамка тяжкост АД за ¡ндексом EASI
Рисунок 7. Динамка бально! оцнки кл1н1чно1 ефективносп д1етотерапи батьками (р < 0,001) Iлкарями (р < 0,01)
У po6oTi А.Н. Пампури та ствавт. (2013) була проведена оцiнка ефективносп амшокислотно! сумiшi в комплекснiй терапп тяжкого атопiчного дерматиту. У багатоцентрове проспективне досль дження було включено 99 хворих дггей вiком вщ 3 до 11 мiс. (SCORAD > 40 балiв). За даними досль дження, призначення амiнокислотно'i сум^ протягом 4 тижнiв ефективно зменшуе як iзольованi шкiрнi (у 98 % дней), так i поеднанi шюрно-га-строiнтестинальнi прояви харчово'i алергп (у 87 % дней) [22].
У европейських крашах протягом останшх 25 рокiв накопичений певний досвщ застосування амь нокислотних сумшей у дiетотерапli дiтей раннього вжу з алергiчними захворюваннями, у тому числ1 з гастроiнтестинальними проявами харчово'i алергп, непереносимiстю молочних сумiшей з глибоким г1дрол1зом бглка. Позитивний ефект стверджуеться в роботах J. Vanderhoof et al. (1997), D. Hill et al. (1999, 2000), D. Estep, A. Kulczycki (2000), B. Niggemann et al. (2001) та шших [23-27].
Отримаш нами результати та результати шших клтчних дослщжень дозволяють рекомендувати включення амiнокислотних сумшей у дiетотерапiю тяжких форм харчовоi алергп, у тому числ1 атотч-ного дерматиту та гастроiнтестинальних розлад!в у дiтей першого року життя в Украш.
Висновок
Проведене дослщження стало першим в Украш дослщженням ефективностi амiнокислотноi сум1ш1 у дией 1з тяжким АД та алерпею до БКМ. Отрима-н1 результати дозволяють оптим!зувати п1дходи до комплексного л!кування цього небезпечного захво-рювання в дiтей першого року життя на тл1 зростаю-чоi неефективносп традицiйно доступноi дiетотера-mi суммами з1 значним г1дрол1зом бiлка.
Для дней 1з тяжким перебiгом АД (оцшка за шкалою EASI > 18 бал!в) характерне ураження кТль-кох органiв i систем: в 68 % випадюв шк1рн1 симпто-ми поеднуються з ураженням шлунково-кишкового тракту у вигляд1 зм1ни частоти випорожнень (запори, дiарея), появи патолопчних дом1шок у випо-рожненнях (слиз, кров), блювоти тощо.
На тл1 застосування амiнокислотноi сум1ш1 Nutrilon Ам1но, що м1стить 100 % вшьних амшо-кислот, виявляеться в!ропдне зменшення тяжкост1 не лише Тзольованих шк1рних (98 %), а i поедна-них шк1рно-шлунково-кишкових прояв1в харчовоi алергп (82 %).
Амiнокислотна сумм Nutrilon Ам1но добре переноситься диъми з тяжким АД i може за потреби використовуватися як сумм для повного годування малююв 1з тяжкою формою алергп до БКМ.
Таким чином, амшокислотш сум^ мають за-стосовуватися при л!куванш тяжких форм АД у д1-тей з алергiею до БКМ. Тривалють дiетотерапГi повинна становити не менше 4 тижн1в. Батьками та лжарями ефективнiсть дiетотерапГi амiнокислотно'i сум1шшю в немовлят з АД ощнена як висока.
Список л^ератури
1. Недельська С.М. Рацюнальне харчування в профыактищ та лжувант алерги на 1жу у дтей / С.М. Недельська, О.П. Па-хольчук, Т.Г. Бесакало // Современная педиатрия. — 2012. — № 6. — С. 113-114.
2. Няньковский С.Л., Ыменко В А, 1вахненко О.С. Харчова алеряя на быок коров 'ячого молока у дтей раннього вку з позици лi-каря-пед^атра//Здоровье ребенка. — 2012. — №6(41). — С. 159-166.
3. Hill D.J., Firer M.A., Shelton M.J., Hosking C.S. Manifestations of milk allergy in infancy: clinical and immunologic findings // J. Pediatr. — 1986. — Vol. 109. — Р. 270-276.
4. Allen K. Management of cow's milk protein allergy in infants and young children: an expert panel perspective / Allen K., Davidson G, Day A, Hill D., Kemp A., Peake J., Prescott S., Shugg A., Sinn J., Heine R.. // J. Paediatr. Child. Health. — 2009. — Vol. 45. — P. 481-486.
5. Boyce J. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel/ Boyce J., Assa'ad A., Burks A., Jones S., Sampson H, Wood R., Plaut M, Cooper S., Fenton M., Arshad S., Bahna S., Beck L., Byrd-Bredbenner C., Camargo C, Eichenfield L., Furuta G., Hanifin J., Jones C., Kraft M., Levy B., Lieberman P., Luccioli S., McCall K., Schneider L., Simon R., Simons F., Teach S., Yawn B., Schwaninger J. // J. Allergy Clin. Immunol. — 2010. — Vol. 126. — S1-58.
6. Caffarelli C. EWGPAG. Cow's milk protein allergy in children: a practical guide / Caffarelli C, Baldi F., Bendandi B, Calzone L, Mara-ni M., Pasquinelli P. //Ital. J. Pediatr. — 2010. — Vol. 15. — P. 36-45.
7. Wood R.A. The natural history of food allergy // Pediatrics. — 2003. — Vol. 111. — P. 1631-1637.
8. Host A. Clinical course of cow's milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood/ Host A., Halken S., Jacobsen H.P., Christensen A.E., Herskind A.M., Plesner K. // Pediatr. Allergy Immunol. — 2002. — Vol. 13. — P. 23-28.
9. Miyazawa T., Itahashi K., Imai T. Management of neonatal cow's milk allergy in high-risk neonates // Pediatr. Int. — 2009. — Vol. 51. — P. 544-547.
10. Brugman E. / Brugman E, Meulmeester J.F., Speevan der W.A., BeukerR.J., Radder J.J, Verloove-Vanhorick S.P. Prevalence ofself-reported food hypersensitivity among school children in The Netherlands//Eur. J. Clin. Nutr. — 1998. — Vol. 52. — P. 577-581.
11. Eggesbo M, Botten G., Halvorsen R., Magnus P. The prevalence of allergy to egg: a population-based study in young children // Allergy. — 2001. — Vol. 56. — P. 403-411.
12. Halmerbauer G. Study on the Prevention of Allergy in Children in Europe (SPACE): Allergic sensitization in children at 1 year of age in a controlled trial of allergen avoidance from birth / Halmerbauer G., Gartner C., Schierl M, Arshad H, Dean T. // Pediatr. Allergy Immunol. — 2002. — Vol. 13. — P. 47-54.
13. Bock S.A. Prospective appraisal of complaints ofadverse reactions to foods in children during the first three years of life // Pediatrics. — 1987. — Vol. 79. — P. 683-688.
14. Höst A. Clinical course of cow's milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood/ Höst A., Halken S., Jacobsen H.P., Christensen A.E., Herskind A.M., Plesner K. // Pediatr. Allergy Immunol. — 2002. — Vol. 13(Suppl. 15). — P. 23-28.
15. Saarinen K. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow's milk allergy: a prospective study of6209 infants / Saarinen K., Juntunen-Backman K, Järvenpää A., Kuitunen P., Lope L., Renlund M, Siivola M, Savilahti E. // J. Allergy Clin. Immunol. — 1999. — Vol. 104. — P. 457-461.
16. Kvenshagen B, Halvorsen R, Jacobsen M. Adverse reactions to milk i infants//Acta Paediatr. — 2008. — 97. — 196-200.
17. Venter C, Pereira B., Grundy J., Clayton C.B., Roberts G., Higgins B, Dean T. Incidence of parentally reported and clinically diagnosed food hypersensitivity in the first year of life // J. Allergy Clin. Immunol. — 2006. — Vol. 117. — P. 1118-1124.
18. Schrander J., Van Den Bogart J. Cow's milk protein intolerance i infants under 1 year of age: a prospective epidemiological study//Eur. J. Pediatr. — 1993. — Vol. 152. — P. 640-644.
19. Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Special Committee on Food Allergy. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines / Fiocchi A., Brozek J., Schünemann H., Bahna S.L., von Berg A., Beyer K., Bozzola M, Bradsher J., Compalati E.,
Ebisawa M., Guzman M.A., Li H, Heine R.G., Keith P., Lack G, Landi M, Martelli A., Rance F., Sampson H, Stein A., Terrac-ciano L., Vieths S. // Pediatr. Allergy. Immunol. — 2010. — Vol. 21, Suppl. 21. — P. 1-125.
20. Шадрш О.Г. Рекомендаци щодо ведения дтей i3 харчо-вою алергieю до быка коров'ячого молока / Шадрт О.Г., Нянь-ковський С.Л., Уманець Т.Р., Клименко В.А., Добрянський Д.О., 1вахненко О.С., Яцула М.С., Гайдучик Г.А.//Дитячийлжар. —
2012. — № 7. — С. 27-42.
21. Казначеева Л.Ф., Ишкова Н.С., Казначеев К.С., Дубровина Л.Н., Геращенко Н.В. Опыт применения смесей на основе аминокислот у детей с пищевой аллергией // Педиатрия. —
2013. — Том 92, № 4. — С. 92-96.
22. Пампура А.Н. Эффективность аминокислотной смеси при тяжелом атопическом дерматите у детей первого года жизни: результаты открытого многоцентрового проспективного исследования/Пампура А.Н, Лаврова Т.Е., Тренева М.С., Таран Н.Н., Филатова Т.А. // Российский вестник перинатоло-гии и педиатрии. — 2013. — № 1. — С. 93-100.
Няньковский СЛ.1, Шадрин О.Г.2, Клименко В.А.3, АобрянскийА.О.1, Яцула М.С.1, Ивахненко О.С.1, Недельская С.М.4, Кобец Т.В.5, Ащеулов О.М.3, ГайдучикГ.А.2, Пахольчук О.П.4, Гостищева О.В.5 Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
2ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», г. Киев
3Хары<овский национальный медицинский университет 4Запорожский государственный медицинский университет 5Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЦЕНТРОВОГО
ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
АМИНОКИСЛОТНОЙ СМЕСИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ТЯЖЕЛЫМ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ И АЛЛЕРГИЕЙ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА
Резюме. В статье приведены основные результаты многоцентрового проспективного исследования эффективности в диетотерапии аминокислотной смеси у детей грудного возраста с тяжелым атопическим дерматитом (АД) и аллергией к белкам коровьего молока (БКМ), которое проводилось в 5 центрах Украины. Под наблюдением находились 30 детей с тяжелым атопическим дерматитом (EASI > 18) в возрасте от 29 дней до 11 мес. Закончили исследование 22 пациента. Лечебное питание проводилось аминокислотной смесью, которая содержит 100 % свободных аминокислот, в течение 4 недель. Оценку клинической эффективности диетотерапии АД и аллергии на БКМ аминокислотной смесью осуществляли на 7, 14 и 28-е сутки после достижения полного объема питания. На 28-й день выполняли провокационную пробу смесью со значительным гидролизом сывороточного белка, оценивая реакции немедленного и замедленного типа.
Для детей с тяжелым течением АД (оценка по шкале EASI > 18 баллов) было характерным поражение нескольких органов и систем: в 68 % случаев кожные симптомы сочетались с поражением желудочно-кишечного тракта в виде изменения частоты стула (запоры, диарея), появления патологических примесей в испражнениях (слизь, кровь), рвоты и т.д. На фоне применения аминокислотной смеси отмечено достоверное уменьшение тяжести не только изолированных кожных (98 %), а и сочетанных кожно-желудочно-кишечных проявлений пищевой аллергии (82 %).
Аминокислотная смесь хорошо переносится детьми с тяжелым АД и может при необходимости использоваться как лечебная смесь для полного кормления детей с тяжелой формой аллергии к БКМ. Продолжительность диетотерапии должна составлять не менее 4 недель. Родителями и врачами эффективность диетотерапии аминокислотной смесью у новорожденных с АД оценена как высокая.
Ключевые слова: дети, пищевая аллергия, аминокислотная смесь, атопический дерматит, диетотерапия.
23. Vanderhoof J.A., Murray N.D., Kaufman S.S. et al. Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: an under recognized cause of gastrointestinal symptoms in infants // J. Pediatr. — 1997. — Vol. 131. — P. 741-744.
24. Hill D., Heine R., Cameron D. et al. The natural history of intolerance to soy and extensively hydrolyzedformula in infants with multiple food protein intolerance // J. Pediatr. — 1999. — Vol. 135. — P. 118-121.
25. Estep D., Kulczycki A. Treatment of infant colic with amino acid-based infant formula: a preliminary study // Acta Paediatr. — 2000. — Vol. 89. — P. 22-27.
26. Hill D., Heine R., Cameron D. et al. Role offoodprotein intolerance in infants with persistent distress attributed to reflux esophagi-tis//J. Pediatr. — 2000. — Vol. 136. — P. 641-647.
27. Niggemann B., Binder C., Dupont C. et al. Prospective, controlled, multi-center study on the effect of an amino-acid-based formula in infants with cow's milk allergy/intolerance and atopic dermatitis //Pediatr. Allergy Immunol. — 2001. — Vol. 12. — P. 78-82.
OTpuMaHO 12.05.14 ■
NyankovskyyS.L.1, Shadrin O.G.2, Klimenko V.A.3, Dobryanskyy D.O.1, latsula M.S.1, Ivakhnenko O.S.1, Nedelska S.M.4, Kobets T.V.5, Ashcheulov O.M.3, HaiduchykH.A.2, Paholchuk O.P.4, Hostishcheva O.V.5
1Danylo Halytsky Lviv National Medical University
2State Institution «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv
3Kharkiv National Medical University
4Zaporizhzhia State Medical University
5Crimea State Medical University
THE RESULTS OF PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY OF THE EFFECTIVENESS OF AMINO ACID FORMULA IN INFANTS WITH SEVERE ATOPIC DERMATITIS AND ALLERGY TO COW'S MILK PROTEINS
Summary. The article presents the main results of prospective multicenter study of effectiveness of using amino acid formula in diet therapy for the infants with severe atopic dermatitis (AD) and allergy to cow's milk protein (CMP). The study was conducted in 5 centers of Ukraine and included 30 infants with severe atopic dermatitis (EASI score > 18) aged from 29 days to 11 months. 22 patients completed the study. Diet therapy considered administration of amino acid formula containing 100 % free amino acids, for 4 weeks. Evaluation of clinical effectiveness of AD and allergy to CMP diet therapy with amino acid formula was carried out on the
7th, 14th and 28th day after reaching the full daily volume of the formula. Provocative test was performed on the 28th day with extensively hydrolyzed whey protein formula followed with evaluation of immediate and late reactions.
Infants with severe AD (EASI score > 18) were characterized by impairment of several organs and systems: in 68 % of cases skin symptoms were associated with the gastrointestinal signs like change in stool frequency (constipation, diarrhea), appearance of pathological admixtures in feces (mucus, blood), vomiting, and others. With administration of amino acid formula significant decrease in severity of skin (98 %) and gastro-intestinal manifestations of food allergy (82 %) were seen.
Amino acid formula was well tolerated by children with severe AD and, if needed, it might be used as a therapeutic formula for an exclusive feeding of infants with severe allergies to CMP. Duration of the diet therapy should not be less than 4 weeks. High effectiveness of this formula in infants with AD was proved by parents and doctors.
Key words: infants, food allergy, amino acid formula, atopic dermatitis, diet therapy.
