CC BY
33
Статья
Рис. 8. Тень средостения у пациента после трансхиатального выделения пищевода (2-й день после операции)
5) Необходимость дренирования двух плевральных полостей возникла в 4 случаях в КГ, в ОГ левая плевральная полость не была вскрыта ни в одном случае, и дренирование не делалось.
6) Уровень сывороточного белка в послеоперационном периоде косвенно указывает на выраженность катаболических процессов в организме (табл. 2).
Таблица 2
Уровень сывороточного белка в послеоперационном периоде
Послеоперационный период КГ (г/л) ОГ (г/л)
1 сут. 60 62
2 сут. 50 60
3 сут. 52 61
В среднем 54 61
В КГ (табл.2) уровень белка сыворотки крови на 2-3 сутки снижается, несмотря на проводимую коррекцию. При этих же условиях уровень сывороточного белка в ОГ стабилен.
7) Восстановление активности пациентов в послеоперационном периоде после торакоскопического выделения пищевода пациенты легче переносят послеоперационный период, более активны, чем пациенты в КГ.
Выводы: Торакоскопическая мобилизация пищевода незначительно (на ~40 минут) удлиняет время одномоментной пластики пищевода и не увеличивает число осложнений в послеоперационном периоде. Торакоскопическая мобилизация пищевода менее травматична по сравнению с трансхиатальной, при этом повышается прецизионность и надёжность вмешательства.
Литература
1. Черноусое А.Ф. и др. Хирургия пищевода.- М., Медицина, 2000.
2. Черноусое А.Ф., Домрачее С.А.. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.- М., 1992.
УДК 616-089; 616.33-002.44
РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ С ПОМОЩЬЮ УНИВЕРСАЛЬНОГО РАМОЧНОГО РАНОРАСШИРИТЕЛЯ
В.И. МИДЛЕНКО, А.Л. ЧАРЫШКИН*
Перфорация язвы является одним из самых опасных осложнений язвенной болезни, которое встречается у 5-30% больных. Перфоративные гастродуоденальные язвы в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости устойчиво занимают одно из ведущих мест [3]. Несмотря на все достижения медицинской науки, это заболевание продолжает составлять для общества социальную проблему. Особенно это касается больных в пожилом и старческом возрасте, летальность
у которых при прободении язвы достигает 25-36%, что в 3-7 раз выше числа смертельных случаев в более, молодых возрастных группах [2, 4]. Минимальным объемом оперативного вмешательства при перфорации язвы является ее ушивание с санацией и дренированием брюшной полости. В то же время широкое применение находят и более радикальные оперативные вмешательства, направленные на снижение кислотнопептической активности желудочного сока и излечение от язвенной болезни, такие как резекция желудка и ваготомия. В связи с наличием высокоэффективных противоязвенных препаратов простое ушивание перфора-тивной язвы с дальнейшей консервативной терапией часто можно считать операцией выбора у таких больных [2].
С появлением эндовидеохирургической техники в арсенале хирургов появился метод, позволяющий выполнить ушивание и санацию брюшной полости без травматичной для больного лапа-ротомии. С начала 90-х годов появляется все больше работ, посвященных возможности лапароскопического ушивания перфо-ративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Так как надежность такого шва пока что вызывает сомнения у некоторых хирургов, они предлагают после диагностической лапароскопии ушивать язву традиционно через микролапаротомное отверстие и далее вновь лапароскопически санировать и дренировать брюшную полость [1]. Но большинство авторов говорят о хороших результатах применения эндошва, для которого используется рассасывающийся атравматичный шовный материал (викрил), а само ушивание производится одно- или двухрядным серозномышечным швом. Оментопексия применяется не всегда. Иногда линию швов укрепляют тахокомбом - коллагеновой пленкой, покрытой компонентами фибринового клея [1]. Сведения о несостоятельности эндошва крайне немногочисленны [1]. Накопленный практический опыт свидетельствует не только о возможности, но и о высокой эффективности лапароскопического ушивания перфоративных язв гастродуоденальной зоны. В то же время, для лапароскопического ушивания перфора-тивных язв необходимо наличие дорогостоящего оборудования, что препятствует более широкому распространению этого малоинвазивного метода. В связи с этим целью настоящей работы является создание способа минилапаротомии при перфоративных гастродуоденальных язвах, обеспечивающего меньшую травма-тизацию передней брюшной стенки, снижение возникновения послеоперационных грыж, раннюю активизацию больных, снижение тромбоэмболических осложнений, обеспечение дешевизны способа из-за отсутствия дорогостоящего оборудования.
Материалы и методы исследования. Для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств на органах брюшной полости нами разработан универсальный рамочный ранорасши-ритель, патент на полезную модель № 35704 «Универсальный рамочный ранорасширитель». Универсальный рамочный рано-расширитель (рис. 1), содержит зубчатую рейку с червячным механизмом и ретракторы, отличается тем, что в него введены две планки, концы которых закреплены в корпусе для обеспечения прямого угла между ними с возможностью их перемещения и дополнительная зубчатая рейка с червячным механизмом, соединенные между собой так, что они образуют рамку в форме квадрата, при этом зубчатые рейки жестко соединены между собой, на планках и зубчатых рейках имеются прямоугольные пазы, в которых выполнены отверстия, а в них установлены фиксаторы.
Нами на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета разработана модель перфоративной язвы на трупном материале и оптимальные варианты минилапа-ротомий для закрытия перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости (патент № 2257163). Поочередно выполняют три разреза на передней брюшной стенке длинной 3-4 см. Первый разрез - в месте локализации язвы. Второй разрез -параректально в левом подреберье, ниже реберной дуги на 2 см. Третий разрез - ниже пупочного кольца на 2-3 см по средней линии. При пилородуоденальной язве первый разрез выполняют трансректально в правом подреберье, ниже реберной дуги на 2 см. При желудочной язве первый разрез выполняют ниже мечевидного отростка на 2-3 см. В рану устанавливают ранорасшири-тель. Мы использовали ранорасширитель с червячным механизмом (патент на полезную модель № 35704 «Универсальный рамочный ранорасширитель»). Раны расширяются с помощью универсального рамочного ранорасширителя с червячным меха-
* Кафедра госпитальной хирургии Ульяновского госуниверситета
Статья
низмом, санируется брюшная полость с помощью электроотсоса и тупферов с марлевыми салфетками. Сначала ранорасширитель устанавливается в первом доступе, производится оперативное вмешательство при перфоративных гастродуоденальных язвах и санация в данной области. Затем поочередно устанавливается в другие доступы и ведется санация брюшной полости. При желудочной язве дополнительно выполняют 4-й разрез параректаль-ный в правом подреберье, ниже реберной дуги на 2 см. У астеников при перфорациях пилородуоденальных язв, закрытие перфорации и санацию брюшной полости возможно выполнить из двух мини-доступов, без использования видеолапароскопии (рис. 2).
Рис. 1. Универсальный рамочный ранорасширитель
Рис. 2. Схема оперативного вмешательства у астеников
В 2005-2006 гг. оперировано по этой методике 6 пациентов.
Результаты. В 30 случаях при ушивании перфорации применяли традиционный доступ - верхнесрединную лапаротомию, 6(50,8%) больным ушивание было выполнено из мини-доступа с использованием набора инструментов универсального рамочного ранорасширителя. 7 лицам вмешательство проводили с использованием видеолапароскопии. Минилапаротомии выполнялись по предложенной методике без использования видеолапароскопии, что позволило ушить перфорацию, при необходимости с мобилизацией верхней стенки луковицы 12-перстной кишки. Перфора-тивное отверстие ушивали отдельными узловыми швами через все слои стенки 12-перстной кишки викриловой нитью 1/0 на атравматичной игле в 2 ряда. Санацию брюшной полости из мини-лапаротомных разрезов по предложенной методике вели с помощью электроотсоса и марлевых тупферов.
Проводили послеоперационную антибиотикопрофилактику (цефалоспорины3-го поколения) и курс противоязвенной, анти-хеликобактерной терапии. В отдаленные сроки (6-24мес) после операции осуществляли ФГДС с биопсией для диагностики НР-инфекции. При традиционном ушивании перфоративной язвы у 2 больных была несостоятельность швов, при релапаротомии выявлено их прорезывание. Выполнено повторное ушивание перфорации. Из других осложнений отмечались эвентрация (3 случая), серома послеоперационной раны (1 случай). Длительность пребывания в стационаре составила 14,5 койко-дня.
В группе больных с ушиванием перфорации из минидоступа хирургических осложнений, в том числе раневых, не отмечено. Продолжительность пребывания в стационаре больных этой группы составила в среднем 8,2 койко-дня. У больных при ушиванием перфорации с использованием видеолапароскопии хирургических осложнений не отмечено. Средняя продолжительность операции 2,3 часа. Длительность пребывания в стационаре больных этой группы составила в среднем 8,1 койко-дня.
При сравнении ближайших результатов операций, было отмечено, что для больных после минилапаротомии и видеолапароскопии, были характерны менее выраженный болевой синдром
(в 43 % случаев наркотические анальгетики не требовались, в 61% вводились однократно, тогда, как больным после традиционной операции наркотики вводили до 5 раз), ранняя активизация (к концу 1-х суток все больные самостоятельно вставали и передвигались в пределах палаты, активизация больных, после традиционного вмешательства наступала на 2-3-й сутки после операции), менее продолжительный парез кишечника (у 68% больных этой группы парез вообще отсутствовал, у остальных разрешился в 1-е сутки после операции. У больных после верхнесрединной лапаротомии, парез разрешился на 3-4 сутки. Через 6 месяцев после операции обследовано 30 больных: 10 после минилапаротомии и видеолапароскопии, 20 - после традиционной операции с целью изучения отдаленных результатов. Рецидив язвы обнаружен у 19 (63%) больных, лишь у 7 больных это сопровождалось субъективными ощущениями. Среди этих больных 1 был после ушивания перфорации из мини-доступа, 18 - после традиционной операции. У всех больных с рецидивом язвы была обнаружена высокая степень обсемененности HP-инфекции. После курса противоязвенной терапии язвы зарубцевались, гистологически подтверждена эрадикация НР. У трех пациентов после традиционной операции была обнаружена послеоперационная грыжа.
Таким образом, ушивание перфорации путем малоинвазивного вмешательства с последующей противоязвенной терапией является адекватным методом лечения больных с пилородуоде-нальными перфоративными язвами. Через 6 месяцев после операции у большинства больных достигнуты отличные и хорошие результаты. Минимально инвазивное оперативное пособие обеспечивает высокое качество жизни, а возникающие рецидивы легко корригируются стандартной противоязвенной терапией. У всех больных с рецидивом язвы выявлена высокая степень обсе-мененности НР, после эрадикации инфекции достигнута стойкая ремиссия. У значительной части больных возможно выполнение оперативного пособия из минилапаротомии с адекватной санацией брюшной полости. Минилапаротомия с использованием набора инструментов универсального рамочного ранорасширителя имеет ряд преимуществ. По сравнению с верхнесрединной лапа-ротомией для этого метода, характерны меньшая операционная травма с меньшим болевым синдромом, ранняя активизация больных, отсутствие пареза кишечника, раневых осложнений и послеоперационных грыж. По сравнению с видеолапароскопиче-ским ушиванием перфорации минилапаротомия также имеет ряд преимуществ. К ним относятся малая длительность операции, отсутствие осложнений, связанных с пневмоперитонеумом, возможность ушивания более сложных язв, обычные приемы наложения швов. В случаях с неясной клинической картиной оптимально сочетание видеолапароскопии с минилапаротомией. В сочетании с медикаментозной терапией ушивание перфораций путем малоинвазивного вмешательства является адекватной методикой лечения перфоративной пилородуоденальной язвы.
Литература
1. Горлунов А.В. и др. // Эндоскоп. хир.- 1998.- № 1.- С. 15.
2. Ефименко НА.и др. Перфоративные гастродуоденальные язвы: Патогенез осложнений, их профилактика и лечение.- М. - СПб., 2001.- 192 с.
3. Крылов А А. и др. Неотложная гастроэнтерология.-Л.:Медицина,1988.- С. 106-108.
4. Svanes C. // World J. Surg.- 2000.- Vol.24, №3.- P. 277.
УДК 616.89 - 008 - 02: 614.87 - 085.851
РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИС ПРЕОБЛАДАНИЕМ НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СИТУАЦИИ
И.В. ГЛУМОВА*
Одним из последствий изменения политической ситуации, общественно-экономических отношений в России явилось резкое ухудшение криминогенной обстановки, рост наркомании и алко-
* ГОУ ДПО «НГИУВ» Росздрава, г. Новокузнецк
