CC BY
23
Статья поступила в редакцию 01.08.2011 г.
ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЕ УШИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УМБИЛИКАЛЬНОГО ДОСТУПА
VIDEO-ASSISTED SEALING OF PERFORATED DUODENAL ULCERS WITH USE OF UMBILICAL ACCESS
Мугатасимов И.Г. Баранов А.И. Фаев А.А.
МУЗ «Городская больница № 1», г. Прокопьевск, Россия, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
МЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, Россия
Цель исследования - улучшить непосредственные результаты лечения перфоративных дуоденальных язв путем разработки метода видеоассисти-рованного ушивания, с применением на лапароскопическом этапе единого умбиликального доступа.
Материал и методы. В сравнительном аспекте изучены результаты лечения 47 больных с перфоративной дуоденальной язвой. Больные разделены на две группы по способу выполнения оперативного вмешательства. В основной группе выполнялось видеоассистированное ушивание с лапароскопической санацией через единый умбиликальный лапароскопический доступ. В группе сравнения выполнялось видеоассистированное ушивание из разработанного минидоступа. В основной группе получен достоверно меньший болевой синдром, что связано с уменьшением количества доступов на брюшной стенке до двух. Разработанный метод безопасен в использовании, улучшает качество лечения.
Выводы. Несомненным преимуществом минидоступа при ушивании прободной язвы перед другими методиками является надежность ушивания перфоративного отверстия предпочитаемым хирургом способом с использованием мануальных приемов оперирования. Следствием этого является минимальное количество конверсий по причине невозможности ушить перфорацию и несостоятельности швов ушитой язвы. В наших наблюдениях таких осложнений не отмечено.
Ключевые слова: язва двенадцатиперстной кишки; ушивание перфоративной язвы; минидоступ; единый лапароскопический доступ.
Mugatasimov I.G. Baranov A.I. Faev A.A.
City clinical hospital N 1, Prokopyevsk, Russia, Novokusnetsk State Institute of Medical Extension Course,
City clinical hospital N 29, Novokusnetsk, Russia
The aim of the study - to improve the immediate results of duodenal ulcer treatment by the means of development of the technique of video-assisted sealing using umbilical approach at the laparoscopic stage.
Materials and methods. In a comparative aspect the results of treatment of 47 patients with perforated duodenal ulcer were studied. The patients were placed into 2 groups according to a surgical technique. In the main group the video-assisted sealing with laparoscopic debridement through a single transumbilical access was performed. In the comparative group the video-assisted sealing was performed through developed miniapproach. The painful syndrome was lesser in the main group. It was connected with decrease of number of approaches to the abdominal wall till two. The developed technique is safe, and it approves the quality of treatment.
Conclusion. Compared to the other techniques, the apparent advantage of the miniapproach in perforating ulcer sealing is reliability of sealing of perforative orifice with a method preferred by a surgeon, using manual maneuvers of surgery. It results in minimal amount of conversion owing to inability of perforation sealing and stitch failure in sealed ulcer. Our observations did not show such complications.
Key words: duodenal ulcer; sealing of perforative ulcer; miniapproach; single laparoscopic approach.
Язвенная болезнь осложняется перфорацией в 5-30 % случаев [1]. Данное осложнение чаще встречается у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, что обуславливает необходимость скорейшей социально-трудовой реабилитации [2]. С разработкой современных эффективных антисекреторных и антибактериальных препаратов, направленных на подавление желудочной секреции и эрадикацию Helicobacter pylori, как основных этиологических факторов язвоо-бразования, операцией выбора в
России и зарубежных странах является простое ушивание перфорации с санацией брюшной полости [3]. При проведении полноценного лечения после ушивания перфорации в 80 % случаев достигается хороший результат при рецидиве язвообразования 6,5 % [4]. Радикальные вмешательства (различные варианты ваготомий, резекция желудка) выполняются менее чем в 10 % случаев у больных с хелико-бактер-негативными язвами, соче-танными осложнениями язвенной болезни (стеноз, пеннетрация, кро-
вотечение), а также при повторной перфорации [5].
На современном этапе развития абдоминальной хирургии актуальным является использование мало-инвазивных методов в лечении данного осложнения. Наиболее часто применяется лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия [6]. Однако данный вид вмешательства достаточно сложен. Хирург может столкнуться с рядом проблем, связанных с диагностикой, техникой ушивания перфорации и санации брюшной полости.
В 6-23 % случаев возникает необходимость в конверсии, при этом большинство авторов рекомендуют переход на традиционную лапаро-томию [7].
Альтернативой является способ видеоассистированного ушивания перфорации из минилапаротомного доступа, сочетающий видеолапароскопию для диагностики и санации брюшной полости и минидоступ для ушивания перфорации с помощью разработанного М.И. Прудковым набора инструментов «Ми-ниассистент» [8, 9]. Вариантом данной методики является лапароскопический лифтинг в сочетании с минилапаротомным доступом, описаный Y. Chang [10]. Несмотря на то, что видеоассистированное ушивание из минидоступа не нашло широкого применения в хирургических стационарах, данный метод имеет ряд преимуществ перед лапароскопическим ушиванием. Минидоступ обеспечивает адекватный визуальный контроль и необходимый простор в зоне операции, возможность надежного выполнения основного этапа вмешательства, минимальную травму тканей. Имеется возможность использования классических мануальных приемов оперирования, надежного ушивания перфорации. Используя данную методику, возможно ушивание перфорации более 1 см, а также язв с «неудобным» расположением, что с трудом выполнимо при лапароскопическом ушивании. За счет своих преимуществ, минидоступ позволяет сократить время операции, снизить количество осложнений, конверсий и летальность [11]. Расположение минидоступа для ушивания перфорации различно. Используется пара-костальный, срединный, парарек-тальный минидоступ. Оптимальная проекция его не определена [12].
Тенденция минимизации доступа в последние годы стала прослеживаться и в малоинвазивной хирургии. С разработкой технологии единого лапароскопического доступа (ЕЛД) в отечественной и зарубежной литературе появились единичные сообщения об ушивании перфоративного отверстия и санации брюшной полости с использованием единого доступа в проекции пупка [13, 14].
Цель исследования — улучшить непосредственные результаты лечения перфоративных дуоденальных язв путем разработки метода видеоассистированного ушивания с применением на лапароскопическом этапе единого умбиликально-го доступа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 2008 г. по 2010 г. в МЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка и МУЗ «Горбольница № 1» г. Прокопьевска прооперированы 47 пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки с использованием минилапаротомно-го доступа. До операции больным выполнялось стандартное клиническое обследование, обзорная рентгенография брюшной полости. При отсутствии свободного газа выполнялась эзофагогастродуоденоско-пия (ЭГДС). Остальным больным ЭГДС выполнялась интраопера-ционно. Оценивался риск оперативного вмешательства по ASA, тяжесть перитонита оценивалась с помощью мангеймского перитоне-ального индекса (МПИ). Для оценки риска ушивания перфорации малоинвазивными методами применялась шкала по Boye. Критерии исключения: распространенный перитонит с признаками паралитической кишечной непроходимости, давность перфорации более суток, наличие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение), перфорация язвы желудка, ранее перенесенное срединное чревосечение, тяжелая сопутствующая патология с признаками декомпенсации (ASA 4), сумма баллов более двух по шкале риска ушивания по Boye. Все исследования с участием пациентов соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. В послеоперационном периоде оценивали выраженность болевого синдрома в первые 24 часа после операции по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), частоту конверсий, харак-
тер послеоперационных осложнений, длительность госпитализации.
По способу оперативного вмешательства больные распределены на две группы: основную и группу сравнения. В группе сравнения было 27 пациентов (57,4 %), которым выполнено видеоассистированное ушивание перфоративного отверстия из минидоступа с многопортовым этапом лапароскопической санации брюшной полости. В основную группу вошли 20 больных (42,6 %) с прободной язвой, которым выполнено видеоасстиро-ванное ушивание перфорации из минидоступа с лапароскопической санацией через умбиликальный монодоступ. Группы больных сопоставимы по полу, возрасту, давности перфорации, индексу массы тела (ИМТ), тяжести перитонита (табл. 1). Видеоассистированное ушивание осуществляли из разработанного трансректального вертикального минидоступа, сформированного на 2 см ниже реберной дуги, отступив 4 см вправо от срединной линии (решение о выдаче патента на изобретение от 09.02.2011 г. по заявке № 2010112029). Дополнительно устанавливались три порта для лапароскопической ревизии и санации брюшной полости (рис. 1).
В основной группе методика операции была следующей (решение о выдаче патента на изобретение от 10.02.2011 г. по заявке № 2010112027 «Способ видеоассистированного ушивания прободных дуоденальных язв»). Операция проводилась под комбинированным эндотрахе-альным наркозом. Оперирующий хирург располагается слева от пациента. Для видеолапароскопического этапа операции использовали единственный умбиликальный доступ. Пупок прошивался двумя швами-держалками (рис. 2). Производили разрез длиной от 1 до 2 см по верхнему внутреннему контуру пупка на расстоянии 1 см от центра. Через выполненный разрез вводили 10 мм троакар для лапароскопа, накладывали пневмоперитонеум (рис. 3). Использовали традиционные (ригидные) лапароскопические инструменты. Производили визуальную ревизию брюшной полости. При отсутствии противопоказаний для малоинвазивного ушивания
44
ПОЛИТРАВМА
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
Параметры сравнения Основная группа (n = 20) Группа сравнения (n = 27) p
Возраст, годы, диапазон 33,6 ± 2,1 (17-52) 34,7 ± 2,2 (18-56) > 0,05
ИМТ, кг/м2, диапазон 23,2 ± 0,7 (19,9-31,4) 23,0 ± 0,6 (19,3-31,2) > 0,05
ASA, 1/2/3 балл 0/16/4 0/23/4 > 0,05
Boye 0/1 балл 16/4 22/5 > 0,05
МПИ, балл 9,5 ± 0,9 8,5 ± 0,8 > 0,05 (0,08)
Давность заболевания, час, диапазон 4,0 ± 0,7 (1-12) 4,9 ± 0,8 (0,5-14) > 0,05
Диаметр перфоративного отверстия, см, диапазон 0,7 ± 0,09 (0,2-2,0) 0,5 ± 0,06 (0,2-1,3) < 0,05
Объем выпота в брюшной полости, мл, диапазон 295,5 ± 35,6 (50-550) 184,4 ± 21,3 (50-500) > 0,05 (0,08)
Примечание: p > 0,05 - значимых отличий нет.
Рисунок 1
Расположение разработанного минидоступа и места введения троакаров при видеоассистированном ушивании перфорации
Примечание: 1 — порт для лапароскопа; 2, 3 — порты для манипуляционных инструментов;
4 — расположение трансректального минидоступа для ушивания перфорации
перфорации через этот же разрез, параллельно лапароскопу, вводили
5 мм троакар для отсоса (рис. 4). Проводили санацию брюшной полости, используя наклоны операционного стола в разных плоскостях (рис. 5). При возникновении затруднений во время санации брюшной полости дополнительно через этот же разрез устанавливался второй 5 мм троакар для манипулятора. В дальнейшем, на расстоянии 2 см ниже реберной дуги и 4 см пра-
Рисунок 2
Прошивание пупка двумя швами-держалками
Рисунок 3
Установка первого троакара
Рисунок 4
Установка дополнительного троакара
Рисунок 5
Санация брюшной полости через умбиликальный монодоступ
Рисунок 6
Выполнение трансректального вертикального минидоступа
Рисунок 7
Установка ранорасширителя «миниассистент»
вее срединной линии, выполнялся трансректальный вертикальный мини-доступ длиной 4 см (рис. 6). Устанавливался ранорасширитель комплекта инструментов «Мини-ассистент» (рис. 7). Перфоративное отверстие ушивалось однорядным швом нитью «Полисорб 2-0». Выполнялась санация подпеченоч-но-поддиафрагмального пространства через минидоступ, который в дальнейшем ушивался послойно. После ушивания минидоступа производилась заключительная санация брюшной полости через умбиликальный доступ. Дренирования брюшной полости не проводили. После ликвидации пневмоперитоне-ума умбиликальный доступ послойно ушивался (рис. 8).
Рисунок 8
Вид брюшной стенки после ушивания пупка и минидоступа
46
ПОЛИТРАВМА
Ведение послеоперационного периода в группах не различалось. Все пациенты получали антибактериальную терапию в виде комбинации цефалоспоринов с метро-нидазолом с обязательным доопе-рационным введением препаратов. Проводилась эвакуация из желудка с назначением антисекреторных препаратов в первые двое суток в виде парентеральных форм, затем в таблетированных формах. После восстановления моторики желудочно-кишечного тракта всем больным проводился курс противоязвенной терапии.
Весь цифровой материал обработан с использованием стандартных методов описательной статистики. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики — среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (т). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Для выбора критерия оценки значимости парных различий проверяли соответствие формы нормальному распределению, используя критерий согласия Колмогорова-Смирнова, а также контролировали равенство генеральных дисперсий с помощью F-критерия Фишера. Учитывая, что этим условиям удовлетворяла лишь часть эмпирических распределений признаков, проверку гипотезы о равенстве генеральных средних во всех случаях проводили с помощью и-критерия Манна-Уитни для независимых переменных. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий х2 Пирсона. Нулевую гипотезу отвергали в
случае р < 0,05. Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ «^ТАТКТГСА 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ
При сравнении результатов хирургического лечения установлено, что продолжительность оперативного вмешательства у больных в основной группе была больше (73 ± 6,8 минут), чем в группе сравнения (64,4 ± 4,1 минуты), что, вероятно, связано с периодом освоения методики. Статистически достоверной разницы результатов между двумя группами не получено (р > 0,05). Конверсий в группе сравнения не отмечено. В основной группе конверсия выполнена в одном случае (5 %) по причине неправильной трактовки данных дооперационной ЭГДС и технических трудностей ушивания перфорации язвы передней стенки с переходом на заднюю диаметром 2 см с пеннетрацией в головку поджелудочной железы. Выполнена конверсия на традиционную лапаротомию с выполнением радикального вмешательства в объеме резекции 2/3 желудка по Бильрот 2 в модификации Гофф-мейстера-Финстерера. Конверсий по причине конфликта инструментов при лапароскопической санации через умбиликальный монодоступ не было. В группе сравнения получены 2 осложнения (7,4 %): миграция дренажа в брюшную полость, потребовавшая релапароско-пии, и поверхностное нагноение раны в области минидоступа. У больных основной группы осложнений не отмечено. Среднее значение индекса болевого синдрома в первые 24 часа по визуально-аналоговой шкале был достоверно ниже в основной группе (1,8 ± 0,2)
по сравнению с группой сравнения (2,0 ± 0,1), что объясняется минимальным количеством доступов на брюшной стенке у больных основной группы. Сроки госпитализации значимо не отличались между группами и составили 6,5 ± 0,3 суток в основной группе и 7,4 ± 0,3 суток в группе сравнения. Летальных исходов в обеих группах не было (табл. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Несомненным преимуществом минидоступа при ушивании прободной язвы перед другими методиками является надежность ушивания перфоративного отверстия предпочитаемым хирургом способом с использованием мануальных приемов оперирования. Следствием этого является минимальное количество конверсий по причине невозможности ушить перфорацию и несостоятельности швов ушитой язвы. В наших наблюдениях таких осложнений не отмечено. Конверсия в основной группе произошла из-за дооперационной диагностической ошибки, когда сочетанное осложнение язвенной болезни не было распознано.
Расположение минидоступа
трансректально вертикально на 4 см правее срединной линии позволяет свободно манипулировать в области пилородуоденальной зоны, где наиболее часто локализуется перфоративное отверстие.
Единый лапароскопический доступ предъявляет новые требования к оперативной технике, отличной от классической методики лапароскопических операций, где непременным условием является создание угла между операционными инструментами, который оптимально должен быть равен 90 градусов.
Таблица 2 Результаты лечения больных
Параметры сравнения Основная группа (П = 20) Группа сравнения (П = 27) P
Длительность операции, мин. 73,0 ± 6,8 64,5 ± 4,1 > 0,05
ВАШ, балл 1,8 ± 0,2 2,0 ± 0,1 < 0,05
Длительность госпитализации, сут. 6,5 ± 0,3 7,4 ± 0,3 > 0,05
Послеоперационные осложнения (%) - 2 (7,4 %) -
Примечание: р < 0,05 - отличия значимы.
В методике ЕЛД данное условие невыполнимо. Конфликт между инструментами, введенными через единый лапароскопический доступ, сводится к минимуму правильной расстановкой манипуляционных инструментов по разные стороны от лапароскопа.
В некоторых случаях целесообразно вводить инструменты в брюшную полость через единый доступ без троакаров, что еще больше минимизирует возможные затруднения при манипуляциях инструментами. Выполнение лапароскопической санации брюшной полости через единый умбиликальный доступ используя наклоны операци-
Литература:
онного стола в разных плоскостях адекватно. У 10 больных (50 %) в основной группе нам удалось выполнить санацию брюшной полости с помощью только отсоса, введение третьего троакара для манипулятора в умбиликальную рану не потребовалось. Во всех случаях достигнута адекватная санация брюшной полости. Осложнений, связанных с неудобством манипуляций через умбиликальный монодоступ, в ходе операции нами не отмечено.
ВЫВОДЫ:
1. Методика видеоассистированно-го ушивания перфоративных дуоденальных язв из минидоступа
с использованием на лапароскопическом этапе единого умбили-кального доступа безопасна, демонстрирует преимущества в послеоперационном периоде, улучшает качество лечения.
2.В данной методике сочетается надежность ушивания перфорации через минидоступ с адекватной санацией брюшной полости через единый умбиликальный доступ.
3.При трудностях, возникающих при санации брюшной полости по причине конфликта инструментов, показана конверсия на традиционную методику видеоас-систированного ушивания перфорации из минидоступа.
1. Гостищев, В.К. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами /В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Р.А. Головин //Хирургия. - 2009.
- № 3. - С. 10-16.
2. О возможностях применения эндовидеохирургии и малоинва-зивных методик при перфоративных гастродуоденальных язвах /Э.Г. Абдулаев, В.В. Феденко, Г.В. Ходос [и др.] //Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 5. - С. 54-57.
3. Видеолапароскопия при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки /И.И. Кирсанов, А.А. Гуляев, Г.В. Пахомова [и др.] //Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 1. - С. 8-12.
4. Операции минимального объема в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки /Ф.С. Курбанов, Д.А. Ба-логланов, А.Н. Сушко [и др.] //Хирургия. - 2011. - № 3. - С. 44-49.
5. Lui, F.Y. Gastroduodenal perforation: maximal or minimal intervention? /F.Y. Lui //Scan. J. Surg. - 2010. - Vol. 99. - P. 73-77.
6. Lunevicius, R. Management strategies, early results, benefis, and risk facrors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer /R. Lunevicius, M. Morkevicius //World J. Surg. - 2005. - Vol. 29. - P. 1299-1310.
7. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: the simple «one-stitch» suture with omental patch technique /K. Song, T. Kim, S. Kim [et. al.] //Surg. Endosc. - 2008. - Vol. 22. - P. 1632-1635.
8. Прудков, М.И. Основы минимально-инвазивной хирургии /М.И. Прудков. - Екатеринбург, 2007. - 64 с.
9. Лечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением малоинвазивных технологий /А.Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, С.И. Панин [и др.] //Неотложная и специализированная помощь. III конгресс московских хирургов: тезисы докладов. - М., 2009. - С. 49-50.
10. Chang, Y.C. Abdominal wall-lifting laparoscopic simple closure for perforated peptic ulcer /Y.C. Chang //Hepatogastroenterology
- 1999. - Vol. 46. - P. 2246-2248.
11. Совцов, С.А. Лапароскопически-ассистированный способ хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки /С.А. Совцов, В.Ю. Подшивалов, А.В. Потемкин //Хирургия. - 2007. - № 3. - С. 7-9.
12. Гольденфарб, П.Р. Опыт использования малоинвазивных способов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки /П.Р. Гольденфарб //Сибирское медицинское обозрение. - 2009.
- № 4. - С. 90-93.
13. Single-port laparoscopic repair of a perforated duodenal ulcer: in-tracorporeal «cross and twine» knotting /J. Lee, K. Sung, D. Lee et al. //Surg. Endosc. - 2010. - N 6. - P. 1002-1005.
14. Фаев, А.А. Первый опыт ушивания перфоративной язвы через единый лапароскопический доступ (по методу SILS) /А.А. Фаев, А.И. Баранов, С.Б. Алипбеков //Клиническая медицина, инновационные технологии в практике здравоохранения: сб. материалов науч.-практ. конф, - Новокузнецк, 2010. - Т. 2. - С. 80-81.
Сведения об авторах: Information about authors:
Мугатасимов И.Г., врач-хирург, МУЗ «Городская больница № 1», Mugatasimov I.G., surgeon, City clinical hospital N 1, Prokopyevsk,
г. Прокопьевск, Россия. Russia.
Баранов А.И., д.м.н, зав. кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии, Baranov A.I., PhD, head of chair of surgery, urology and endoscopy,
ГБОУ ДПО НГИУВ Минздравсоцразвития РФ, г. Новокузнецк, Россия. Novokusnetsk state institute of medical extension course, Novokusnetsk,
Фаев А.А., врач-хирург, МЛПУ «Городская клиническая больница Russia.
№ 29», г. Новокузнецк, Россия. Faev A.A., surgeon, City clinical hospital N 29, Novokusnetsk, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Мугатасимов И.Г. Mugatasimov I.G.
Тел: 8 (3846) 69-85-20; +7-903-909-5623 Tel: 8 (3846) 69-85-20; +7-903-909-5623
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
ПОЛИТРАВМА
