CC BY
68
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.37-002-089.168-06
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ПРЯМЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
С.Э. Восканян*, М.В. Забелин, Е.В. Найденов, А.И. Артемьев, И.Ю. Утешев
ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства России, ул. Маршала Новикова, 23, Москва, 123098, Российская Федерация
Цель. Оценить результаты комплексной профилактики острого послеоперационного панкреатита после оперативного лечения злокачественных новообразований поджелудочной железы.
Материал и методы. Оперативному лечению подвергнуты 449 больных злокачественными новообразованиями поджелудочной железы. 351 пациенту была выполнена панкреатодуоденальная резекция, 98 больным — корпорокаудаль-ная резекция поджелудочной железы. Пациенты были распределены на две группы. В контрольной группе больных проводилась стандартная профилактика острого послеоперационного панкреатита. С целью профилактики острого панкреатита после операций на поджелудочной железе у больных основной группы были использованы новые подходы, включающие внутривенное введение и непрерывную инфузию октреотида, дуоденальную энзимоингибицию панкреатической секреции, интрадуоденальную реверсию панкреатического секрета, дренирование главного панкреатического протока при панкреатодуоденальной резекции, интрадуктальное введение лидокаина, прицельное ушивание главного панкреатического протока культи поджелудочной железы при ее корпорокаудальных резекциях. Результаты. Выявлено статистически значимое снижение частоты острого послеоперационного панкреатита в основной группе больных — 19,1% по сравнению с контрольной группой (41,2%). Отмечено увеличение доли легких форм острого послеоперационного панкреатита в структуре осложнения у пациентов основной группы. Выявлено снижение частоты формирования и тяжести панкреатических фистул в послеоперационном периоде у больных, подвергнутых комплексной профилактике острого послеоперационного панкреатита.
Заключение. Применение комплексной профилактики острого панкреатита у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на поджелудочной железе, позволило статистически значимо снизить общую частоту послеоперационных осложнений, частоту сателлитных осложнений, госпитальную летальность и длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре по сравнению с пациентами, которым проводилась стандартная профилактика осложнения.
Ключевые слова: профилактика острого послеоперационного панкреатита; злокачественные новообразования поджелудочной железы; панкреатодуоденальная резекция; корпорокаудальная резекция поджелудочной железы; панкреатический свищ.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 6: 14—19.
THE RESULTS OF COMPLEX PREVENTION OF THE ACUTE POSTOPERATIVE PANCREATITIS AFTER DIRECT OPERATIONS ON THE PANCREAS
S.E. Voskanyan, M.V. Zabelin, E.V. Naydenov, A.I. Artem'ev, I.Yu. Uteshev
Burnazyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical-Biological Agency of Russia, ulitsa Marshala Novikova, 23, Moscow, 123098, Russian Federation
Objective. To evaluate the results of complex prevention of the acute postoperative pancreatitis after surgical treatment of the malignant neoplasms of the pancreas.
Material and methods. 449 patients with malignant neoplasms of the pancreas were operated. 351 pancreaticoduodenectomies and 98 distal pancreatectomies were performed. Patients were divided into 2 groups. Standard prophylaxis of the acute postoperative pancreatitis was conducted in the control group. New methods of complex prevention of the acute postoperative pancreatitis were used in patients of the main group: intravenous continuous infusion of Octreotide, duodenal enzime inhibition of the pancreatic secretion, intraduodenal reversion of the pancreatic secret, drainage of the main pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy, intraductal Lidocaine infusion, the sighting suturing of the main pancreatic duct of the stump of the pancreas after distal pancreatectomy.
*Для корреспонденции: Восканян Сергей Эдуардович, доктор мед. наук, руководитель Центра хирургии и трансплантологии, заведующий кафедрой хирургии с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства, E-mail: [email protected]
Results. Statistically significant (p<0.05) reduction of the frequency of the acute postoperative pancreatitis was detected in patients of the main group — 19.1 versus 42% in the control group. Increasing of the proportion of the mild forms of the acute pancreatitis in the structure of complication was observed in patients of the main group versus patients of the control group. Decrease of the frequency and severity of the pancreatic fistulas in the postoperative period was observed in patients after complex prevention of the acute postoperative pancreatitis versus patients after standard prevention of the complication. Conclusion. Application of the complex prevention of the acute pancreatitis in patients after surgery on the pancreas helps to significantly reduce the morbidity, the frequency of the satellite complications, hospital mortality and duration of the postoperative hospital stay versus patients who received standard prevention of the complication.
Keywords: prevention of acute postoperative pancreatitis; malignant neoplasms of the pancreas; pancreaticoduodenectomy; distal pancreatectomy; pancreatic fistula.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 6: 14—19 (in Russ.).
Введение
В последнее время расширяются показания к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе (ПЖ) — обширные операции на поджелудочной железе проводятся по поводу злокачественных и нейроэндокринных новообразований, кистозных опухолей, хронического панкреатита [1, 2]. Наиболее тяжелым и часто встречающимся осложнением в хирургической панкреатологии является острый послеоперационный панкреатит (ОПП), частота развития которого после прямых вмешательств на ПЖ, по данным различных авторов, достигает 50—100% [3—9]. Развитие ОПП значительно утяжеляет течение послеоперационного периода и является одной из главных причин госпитальной летальности [3—7, 9—12].
Диагностика ОПП достаточно затруднительна в связи со стертостью клинической картины на фоне выполненного оперативного вмешательства и проведения послеоперационной интенсивной терапии [2, 13, 14].
К основным клиническим проявлениям ОПП относятся несостоятельность швов панкреатодиге-стивных анастомозов, формирование панкреатических свищей, абсцессы брюшной полости и забрю-шинного пространства, аррозивные кровотечения, которые являются основной причиной госпитальной летальности после операций на поджелудочной железе [2, 3, 6].
В связи с этим актуальны разработка новых эффективных способов профилактики ОПП и изучение результатов их применения.
Цель данного исследования — оценить непосредственные результаты комплексной профилактики острого послеоперационного панкреатита после оперативного лечения злокачественных новообразований поджелудочной железы.
Материал и методы
Материалом исследования послужили результаты комплексного обследования и хирургического лечения 449 больных злокачественными новообразованиями ПЖ. 351 пациенту была выполнена пан-
креатодуоденальная резекция (ПДР), 98 больным — корпорокаудальная резекция ПЖ.
Больные были распределены на основную (256 пациентов) и контрольную (193 пациента) группы. Принципом разделения на группы являлись подходы к периоперационному прогнозированию и профилактике острого панкреатита после оперативных вмешательств на ПЖ. В контрольной группе профилактику ОПП проводили без выявления степени риска его развития. Все больные основной группы были подвергнуты периопераци-онному прогнозированию степени риска развития ОПП по предложенным нами принципам пери-операционного прогнозирования [15].
В контрольной группе пациентов проводили стандартную профилактику ОПП, которая включала применение октреотида в дозе 100 мкг подкожно 3 раза в сутки, а также в течение 3 сут после операции ингибиторов протеаз — апротинина в дозе 30 000 ЕД/сут (в пересчете на контрикал). Дренирование главного панкреатического протока (ГПП) или не проводилось, или выполнялось внутреннее, «скрытое» дренирование. При корпоро-каудальных резекциях ПЖ проводили стандартное ушивание культи ПЖ П-образными швами без оментизации и прицельного прошивания ГПП.
С целью профилактики острого панкреатита в хирургии ПЖ были предложены новые подходы, которые были использованы у больных основной группы.
Всем пациентам во время операции выполняли внутривенное введение 100 мкг октреотида — каждые 4 ч операции у больных с умеренной степенью риска развития ОПП и каждые 2 ч операции у больных с высокой степенью риска развития ОПП. В первые 3—5 сут послеоперационного периода всем пациентам выполняли непрерывную внутривенную инфузию октреотида с помощью шприцевого дозатора — в дозе 0,2 мкг/кг/ч больным с умеренной степенью риска развития ОПП и в дозе 0,4 мкг/кг/ч больным с высокой степенью риска развития ОПП. При неосложненном течении послеоперационного периода переходили на подкожное введение препарата.
При выполнении пилоросохраняющей панкре-атодуоденальной резекции (ПСПДР) у больных
с высоким риском развития ОПП использовали способ дуоденальной энзимоингибиции панкреатической секреции1. После окончания оперативного вмешательства проводили орошение слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК) раствором трипсина в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного 4 раза в сутки в течение 3 сут. Интрадуоденальное введение трипсина осуществляли через интраопе-рационно установленный зонд в ДПК. Во избежание миграции зонда в желудок или тонкую кишку в послеоперационном периоде его фиксировали к слизистой культи луковицы ДПК рассасывающейся лигатурой 5/0—6/0.
Кроме того, при выполнении ПСПДР у больных с высоким риском развития ОПП использовали способ интрадуоденальной реверсии панкреатического секрета. После удаления панкреатодуо-денального комплекса в культю луковицы ДПК устанавливали полихлорвиниловый зонд и фиксировали его к слизистой ДПК рассасывающейся лигатурой 5/0. На этапе наложения панкреатоэнтеро-анастомоза осуществляли наружное дренирование ГПП культи ПЖ, после этого панкреатический дренаж соединяли с устройством для депонирования и порционного возврата аутосекрета и в соответствии с интенсивностью панкреатической секреции осуществляли автоматизированное интра-дуоденальное фракционно-порционное введение полученного трансдренажного панкреатического секрета в течение 7 сут раннего послеоперационного периода.
Всем больным, подвергнутым панкреатодуоде-нальной резекции, выполняли дренирование ГПП на всем его протяжении полиперфорированным дренажом2, который помещался в наружную трубку с диаметром, не превышающим диаметр ГПП, введенную на 1 см в панкреатический проток (рис. 1). После формирования панкреатоэнтеро-анастомоза дренажную систему выводили трансназально или путем подвесной энтеростомии на переднюю брюшную стенку.
Данный способ дренирования панкреатической культи обеспечивает высокие декомпрессивные свойства дренажной системы наряду с возможностью механической санации протоковой системы, осуществления интрадуктальной терапии в послеоперационном периоде и объективного динамического контроля за проходимостью дренажной системы, реализуемого по тесту истечения жидкости из полости наружной трубки при промывании внутренней дренажной трубки.
1 Восканян С.Э., Коротько Г.Ф., Оноприев В.И., Рогаль М.Л. Способ профилактики острого панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе. Патент РФ № 2191595. Заявка № 2000110839 от 27.04.2000 г.
2 Оноприев В.И., Восканян С.Э., Гурин В.Г., Артемьев А.И. Способ дренирования культи поджелудочной железы при панкреатодуоде-нальной резекции. Патент РФ № 2329766. Заявка № 2006137856 от 26.10.2006 г.
Рис. 1. Схема наружного дренирования главного панкреатического протока при панкреатодуоденальной резекции: 1 — культя поджелудочной железы; 2 — панкреатоэнтероанастомоз;
3 — полиперфорированная часть внутренней дренажной трубки;
4 — главный панкреатический проток; 5 — наружная трубка дренажной системы; 6 — антральный отдел желудка
В послеоперационном периоде осуществляли динамические механические санации протоковой системы культи ПЖ.
Всем больным, перенесшим ПДР, после выполнения наружного дренирования ГПП интраопера-ционно выполняли интрадуктальное чрездренаж-ное введение 2% раствора лидокаина в объеме 0,5—1,5 мл в зависимости от диаметра ГПП. Ин-традуктальное введение 2% раствора лидокаина осуществляли в течение 3 сут после операции через каждые 12 ч.
Всем пациентам, подвергнутым корпорокау-дальным резекциям ПЖ, осуществляли прицельное изолированное ушивание ГПП проксимальной культи ПЖ с последующим ее ушиванием и оментизацией зоны резекции.
Эффективность профилактики ОПП в послеоперационном периоде операций на ПЖ оценивали по частоте развития и тяжести течения ОПП, общей частоте послеоперационных осложнений, частоте сателлитных осложнений, госпитальной летальности, длительности послеоперационного пребывания больного в стационаре.
Кроме того, в послеоперационном периоде проводили изучение влияния комплексной профилактики ОПП на частоту образования панкреа-
тических свищей как основного специфического осложнения после резекций поджелудочной железы. Оценку проводили согласно рекомендациям международной группы по изучению панкреатических свищей (ISGPF, 2005) [16, 17].
Количественные данные представлены в виде «медиана (межквартильный интервал)». С целью выявления статистически значимых различий использованы U-критерий Манна—Уитни, критерий х2. Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft inc., США) [18].
Результаты
Применение разработанных способов комплексной профилактики острого панкреатита после операций на ПЖ позволило статистически значимо (p <0,05) снизить частоту развития данного осложнения. В основной группе больных ОПП развился у 49 (19,1%) пациентов, тогда как в контрольной группе — у 81 (42%) больного (рис. 2).
В структуре ОПП отмечено статистически значимое (р <0,05) увеличение доли легких форм ОПП при одновременном уменьшении средне-тяжелых и тяжелых форм осложнения в основной группе больных по сравнению с контрольной группой (табл. 1).
В результате исследования было выявлено статистически значимое (р <0,05) снижение общей частоты послеоперационных осложнений, частоты сателлитных осложнений (связанных с развитием ОПП), госпитальной летальности и уменьшение послеоперационного койко-дня в основной группе больных по сравнению с контрольной группой (табл. 2).
В основной группе больных выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение частоты послеоперационных осложнений, специфичных для хирургической панкреатологии (табл. 3).
Применение комплексной профилактики ОПП у пациентов после прямых вмешательств на ПЖ позволило значительно снизить количество и тяжесть течения панкреатических свищей в послеоперационном периоде (табл. 4).
42%
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Рис. 2. Частота развития острого послеоперационного панкреатита у больных основной и контрольной групп.
* — различия статистически значимы (р <0,05) по сравнению с контрольной группой больных (критерий х2)
-г
Частота ОПП
Основная группа
Контрольная группа
Таблица 1
Структура острого послеоперационного панкреатита в основной и контрольной группах больных
Градация ОПП
Группы больных ЛФ СТФ ТФ
Абс. %1 %2 Абс. %1 %2 Абс. %1 %2
Основная (n = 256) 28 57,1* 10,9* 14 28,6* 10,9* 7 14,3* 2,7*
Контрольная (n = 193) 10 12,3 5,2 39 54,9 20,2 32 39,5 16,6
Примечание. ОПП — острый послеоперационный панкреатит; ЛФ — легкая форма ОПП; СТФ — среднетяжелая форма ОПП; ТФ — тяжелая форма ОПП; %1 — распределение форм ОПП среди пациентов с развившимся осложнением; %2 — частота различных форм ОПП среди всех пациентов в группах больных; * — различия статистически значимы (р <0,05) по сравнению с контрольной группой больных (критерий х2).
Таблица 2
Результаты применения комплексной профилактики острого послеоперационного панкреатита в хирургии
поджелудочной железы
Группы больных ОЧО, % ЧСО, % ГЛ, % СПОКД
Основная (п = 256) Контрольная (п = 193) 22,8* 47,6 14,8* 39,4 1,9* 9,8 13 (11-16)** 20 (17-29)
Примечание. ОЧО — общая частота осложнений; ЧСО — частота сателлитных осложнений; ГЛ — госпитальная летальность; СПОКД — средний послеоперационный койко-день; * — различия статистически значимы (р <0,05) по сравнению с контрольной группой больных (критерий х2); ** — различия статистически значимы (р <0,05) по сравнению с контрольной группой больных (и-критерий Манна—Уитни).
Таблица 3
Структура послеоперационных сателлитных осложнений в основной и контрольной группах больных
Характер осложнения Основная группа, п = 256 Контрольная группа, п =193
Абс. (%) Абс. (%)
Неинфицированные ограниченные жидкостные внутрибрюшные скопления 37 (14,4)* 58 (30,1)
Внутрибрюшные абсцессы 17 (6,6)* 43 (22,3)
Парапанкреатический инфильтрат 5 (1,9)* 11 (5,7)
Панкреонекроз 2 (0,8)* 10 (5,2)
Длительно некупируемый гастростаз (дуоденостаз) 39 (15,2)* 54 (27,9)
Лимфорея 30 (11,7)* 39 (20,2)
Желудочно-кишечное кровотечение (кровотечение из острых эрозий и язв и/или из линии анастомоза) 5 (1,9)* 13 (6,7)
Плевропульмональные осложнения 27 (10,5)* 49 (25,4)
Энцефалопатия 16 (6,2)* 27 (1,4)
Примечание. * — различия статистически значимы (р<0,05) по сравнению с контрольной группой больных (критерий х2).
Таблица 4 Влияние комплексной профилактики острого послеоперационного панкреатита в хирургической панкреатологии на частоту и тяжесть панкреатических свищей в послеоперационном периоде (согласно рекомендациям ISGPF, 2005)
Критерии свищей
Группа больных Тип А Тип В Тип С
Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)
Основная группа (п = 256) 19 (7,4)* 9 (3,5)* 4(1,7)*
Контрольная группа (п = 193) 37 (19,1) 19 (9,8) 16 (8,2)
Примечание: * — различия статистически значимы (р <0,05) по сравнению с контрольной группой больных (критерий х2).
Заключение
Применение предложенной схемы комплексной профилактики острого панкреатита после операций на поджелудочной железе позволило статистически значимо снизить частоту развития ОПП у больных, перенесших оперативное лечение на поджелудочной железе. Кроме того, в структуре ОПП отмечено увеличение доли легких форм осложнения при одновременном уменьшении среднетяжелых и тяжелых форм у пациентов, которым осуществлялся разработанный комплекс профилактики осложнения.
Применение предложенных способов комплексной профилактики ОПП привело к значительному снижению общей частоты послеоперационных осложнений, частоты сателлитных осложнений, уменьшению госпитальной летальности и послеоперационного койко-дня у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований поджелудочной железы.
Отмечено значимое снижение частоты формирования панкреатических свищей в послеоперационном периоде после прямых операций на ПЖ, а также смещение тяжести течения панкреатических фистул в сторону легких форм у пациентов, подвергнутых комплексной профилактике ОПП после прямых операций на поджелудочной железе.
Литература
1. Лядов В.К., Новожилов Н.В. Лекарственная терапия после операций на поджелудочной железе. Поликлиника. 2015; 1 (1): 21—5.
2. Свитина К.А. Острый послеоперационный панкреатит у больных, оперированных на поджелудочной железе. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2012.
3. Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Свитина К.А., Кочатков А.В., Берелавичус С.В. и др. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. 2012; 4: 14—9.
4. Катанов Е.С. Острый послеоперационный панкреатит. Чебоксары: Чувашия; 2000.
5. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб: Деан; 2000.
6. Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. СПб: Фолиант; 2003.
7. Вычужанин Д.В., Егоров А.В., Левкин В.В., Харлов Н.С., Степанов С.Н. Диагностика и профилактика послеоперационного панкреатита. Хирургия. 2012; 4: 63—9.
8. Laaninen M., Blauer M., Vasama K., Jin H., Raty S., Sand J., Nordback I., Laukkarinen J. The risk for immediate postoperative complications after pancreaticoduodenectomy is increased by high frequency of acinar cells and decreased by prevalent fibrosis of the cut edge of pancreas. Pancreas. 2012; 41 (6): 957—61.
9. Афанасьев С.Г., Авдеев С.В., Августинович А.В., Пак А.В. Возможности медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита при хирургическом лечении рака желудка. Сибирский онкологический журнал. 2011; 5: 24—8.
10. Полуэктов В.Л., Долгих В.Т., Морозов С.В., Добровольский А.И. Возможности профилактики острого панкреатита при резекции желудка по поводу «трудных» осложненных язв двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2009; 5: 20-3.
11. Kutluana U., Oruc N., Nart D., Kaptanoglu B., Yonetci N., Ozutemiz O. Leflunomide: is a new oral agent in treatment of acute pancreatitis? Pancreas. 2010; 39 (2): 237-42.
12. Степанюк И.В. Профилактика и диагностика острого послеоперационного панкреатита. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2009.
13. Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В. Поджелудочная железа как одна из мишеней «аутоферментного взрыва» при панкреатите. Хирургия. 2001; 9: 37-41.
14. Толстой А.Д., Багненко С.Ф., Краснорогов В.Б., Куры-гин А.А., Гринёв М.В. Острый панкреатит. Протоколы диагностики и лечения. Хирургия. 2005; 7: 19-23.
15. Восканян С.Э., Котенко К.В., Корсаков И.Н., Найденов Е.В. Прогнозирование развития острого панкреатита как осложнения после оперативных вмешательств на поджелудочной железе. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014; 9 (109): 61-8.
16. Bassi C., Dervenis C., Buttunni G., Finqerhut A., Yeo C., Izbicki J. et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005; 138 (1): 8-13.
17. Ахтанин Е.А., Кригер А.Г. Причины возникновения и профилактика панкреатических свищей после резекционных операций на поджелудочной железе. Хирургия. 2014. 5: 79-83.
18. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера; 2002.
References
1. Lyadov V.K., Novozhilov N.V. Drug therapy after surgery on the pancreas. Poliklinika. 2015; 1 (1): 21-5 (in Russ.).
2. Svitina K.A. Acute postoperative pancreatitis in patients operated on pancreas. Thesises of cand. diss. Moscow; 2012 (in Russ.).
3. Kriger A.G., Kubyshkin V.A., Karmazanovskiy G.G., Svitina K.A., Kochatkov A.V., Berelavichus S.V. et al. Postoperative pancreatitis for the surgical interventions on the pancreas. Khirurgia. 2012; 4: 14-9 (in Russ.).
4. Katanov E.S. Acute postoperative pancreatitis. Cheboksary: Chuvashiya; 2000 (in Russ.).
5. Kostyuchenko A.L., Filin V.I. Emergency pancreatology. Saint Petersburg: Dean; 2000 (in Russ.).
6. Polushin Yu.S., Sukhovetskiy A.V., Surkov M.V., Pashchenko O.V., Shirokov D.M. Acute postoperative pancreatitis. Saint Petersburg: Fholiant; 2003 (in Russ.).
7. Vychuzhanin D.V., Egorov A.V., Levkin V.V., Harlov N.S., Stepanov S.N. Diagnosis and prophylaxis of the postoperative pancreatitis. Khirurgia. 2012; 4: 63-9 (in Russ.).
8. Laaninen M., Blauer M., Vasama K., Jin H., Raty S., Sand J., Nordback I., Laukkarinen J. The risk for immediate postoperative complications after pancreaticoduodenectomy is increased by high frequency of acinar cells and decreased by prevalent fibrosis of the cut edge of pancreas. Pancreas. 2012; 41 (6): 957-61.
9. Afanas'ev S.G., Avdeev S.V., Avgustinovich A.V., Pak A.V. Possibilities of medicamental prophylaxis of the postoperative pancreatitis in the surgical treatment of gastric cancer. Sibirskiy oncologicheskiy zhurnal. 2011; 5: 24-8 (in Russ.).
10. Poluektov V.L., Dolgikh V.T., Morozov S.V., Dobrovol'skiy A.I. Possibilities of the prophylaxis of the acute pancreatitis after resection of the stomach about the 'difficult' complicated duodenal ulcers. VestnikkhirurgiiimeniI.I. Grekova. 2009; 5: 20-3 (in Russ.).
11. Kutluana U., Oruc N., Nart D., Kaptanoglu B., Yonetci N., Ozutemiz O. Leflunomide: is a new oral agent in treatment of acute pancreatitis? Pancreas. 2010; 39 (2): 237-42.
12. Stepanyuk I.V. Prevention and diagnosis of acute postoperative pancreatitis. Thesises of cand. diss. Moscow; 2009 (in Russ.).
13. Lutsevich E.V., Chepelenko G.V. The pancreas as one of the targets of 'enzyme explosion' at pancreatitis. Khirurgia. 2001; 9: 37-41 (in Russ.).
14. Tolstoy A.D., Bagnenko S.F., Krasnorogov V.B. Acute pancreatitis. Medical guideline. Khirurgia. 2005; 7: 19-23 (in Russ.).
15. Voskanyan S.E., Kotenko K.V., Korsakov I.N., Naydenov E.V. Prediction of acute pancreatitis as a complication after surgical interventions on the pancreas. Experimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2014; 9 (109): 61-8 (in Russ.).
16. Bassi C., Dervenis C., Buttunni G., Finqerhut A., Yeo C., Izbicki J. et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005; 138 (1): 8-13.
17. Ahtanin E.A., Kriger A.G. Causes and prevention of pancreatic fistulas after pancreas resection. Khirurgia. 2014. 5: 79-83 (in Russ.).
18. Rebrova O.Yu. Statistical analysis of the medical data. Application of the software package STATISTICA. Moscow: MediaSfera; 2002 (in Russ.).
nociynrna 02.12.2015
