CC BY
35
ОКТРЕОТИД - ДЕПО В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НАРУЖНЫХ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ
Кабанов М.Ю.1, Соловьев И.А.1, Яковлева Д.М.2, УДК: 616.37-002-089.86-084
Семенцов КБ.1, Краденов А.В.2
1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург
2 Научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург
Резюме
С 2011 по 2012 г. Октреотид - депо был нами использован в лечении 34 пациентов. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - профилактика развития и 2-я - лечение наружных панкреатических свищей. В первой группе Октреотид - депо был использован у 17 пациентов: у 4 в комплексной терапии тяжелого панкреатита, у 13 после панкреатодуоденальной резекции. Во второй группе - также у 17 пациентов: в 7 случаях - у пациентов, перенесших различные виды резекций поджелудочной железы, после наружного дренирования кист поджелудочной железы у 10 больных. Положительный эффект от применения препарата мы получили в 88,25% (30 пациентов): у 17 больных при профилактическом применении препарата, у 13 пациентов при лечении наружных панкреатических свищей. При этом у 26 пациентов профилактическое и лечебное применение Октреотида - депо способствовало не осложненному послеоперационному периоду (13 случаев) и заживлению наружных панкреатических свищей в сроки от 5 до 7 дней (13 больных). Применение Октреоти-да - депо может быть рекомендовано в качестве профилактики несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции, в комплексной терапии тяжелого панкреатита, а также в лечении наружных панкреатических свищей после корпорокаудальной резекции и чрескожного дренирования постнекротических псевдокист поджелудочной железы.
Ключевые слова: наружный панкреатический свищ, Октреотид-депо, поджелудочная железа, панкреатодуоденальная резекция, корпорокаудаль-ная резекция, панкреатит.
Введение
По данным различных авторов частота формирования наружного панкреатического свища (НПС) после перенесенного деструктивного панкреатита составляет от 6,3% до 47,1% [3], после резекций поджелудочной железы (ПЖ) - от 30% до 50% [8, 12]. В настоящее время нет единого мнения о тактике лечения НПС - от консервативной терапии до радикальных оперативных вмешательств [3, 4, 13, 18], но мнение о необходимости применения ингибиторов протеаз или группы соматостатина в качестве профилактики развития острого послеоперационного панкреатита или в лечении НПС едино [7, 14]. Также дискутируются варианты ингибирования экзокринной функции ПЖ. Не существует единого мнения об эффективности Октреотида как короткого действия, так и депо: ряд авторов говорит о его высокой эффективности [8, 14, 16], другие, что его применение нецелесообразно [10]. Также неоднозначны данные публикаций различных авторов касательно схем терапии и сроков начала введения Октреотида [9, 11, 17]. Имеются лишь единичные сообщения об отдельных исследованиях отечественных авторов, проведенных в небольших группах больных, с применением в схеме консервативной терапии наружных панкреатических свищей синтетических аналогов сома-тостатина длительного действия [1, 5, 6].
OCTREOITIDE - DEPOT IN A PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF THE PANCREATIC FISTULAS
Kabanov M.Ju, Soloviev I.A., Jakovleva D.M., Semencov K.V., Kradenov A.V.
From 2011 to 2012 we used Octreitide-depot in treatment of 34 patients. The patients were divided in 2 groups: 1st - the development prophylaxis and 2-nd - treatment of external pancreatic fistula. In the first group Octreoitide-depot was used by 17 patients: 4 in complex treatment of hard pancreatitis, 13 after pancreatoduodenal resection. It was also 17 patients in the second group: 7 cases of patient after different types of pancreatic resection, 10 patients after external drainage of pancreas. We get positive effect after drug usage at 88,25% (30 patients): 17 patients at prophylactic treatment, 13 patients at treatment of external pancreatic fistula. Prophylactic and therapeutic usage of Octreoitide-depot facilitated uncomplicated postoperative time (13 cases) and healing of external pancreatic fistulas in 5-7 days (13 cases). Usage of Octreoitide-depot could be recommended as prophylaxis of pancreaticojejunoanastomosis inconsistence after pancreatoduodenal resection, in complex hard pancreatitis treatment, and also in external pancreatic fistulas treatment after pancrea-ticoduodenectomy and percutaneous drainage of postnecrotic pseudo cysts.
Keywords: external pancreatic fistula, Octreotide depot, pancreas, pancreatoduodenal resection, resection korporokaudalnaya, pancreatitic.
Цель исследования
Изучение эффективности препарата Октреотид - депо в комплексной терапии наружных панкреатических свищей у пациентов, перенесших различные объемы резекции поджелудочной железы, и с постнекротическими псевдокистами.
Материал и методы
С 2011 по 2012 г. Октреотид - депо был нами использован в лечении 34 пациентов (26 мужчин, 8 женщин) с различной патологией поджелудочной железы. Возраст пациентов варьировал от 30 до 81 и в среднем составил 55 ± 6 лет.
Все пациенты были распределены на 2 группы по целям использования препарата: 1я - профилактика развития и 2я - лечение наружных панкреатических свищей (НПС). В каждую из групп вошло по 17 человек. Препарат применялся в дозировке 20 мг в/м однократно после предварительного 3 - дневного курса введения 300 мкг/сут Октреотида.
В первую группу вошли 4 пациента с тяжелым течением острого панкреатита и 13, подвергнутых пан-креатодуоденальной резекции (ПДР). В комплексной терапии тяжелого панкреатита препарат применялся по стандартной схеме. С целью профилактики развития
несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза в послеоперационном периоде Октреотид короткого действия и депо применялся у 13 пациентов. Введение препарата начинали за 3 дня до планируемого оперативного вмешательства в стандартной дозировке 300 мкг/сут., при выполнении операции в объеме - резекции поджелудочной железы инъекция Октреотида - депо выполнялась сразу после вмешательства.
Во вторую группу были включены пациенты с НПС после перенесенной резекции поджелудочной железы (панкреатодуоденальной или корпорокаудальной) и чрескожного дренирования кист под ультразвуковой навигацией тела, хвоста ПЖ вследствие перенесенного деструктивного панкреатита. Октреотид короткого действия начинали применять в стандартной дозировке интраоперационно пациентам, подвергнутым резекции поджелудочной железы, и сразу после УЗ - ассоциированного дренирования пациентам с кистами ПЖ, а далее по схеме (табл. 1).
Результаты и обсуждение
Из 4 больных 1-ой группы пациентов с тяжелым течением панкреатита 3 были подвергнуты санацион-ной лапароскопии (средний уровень амилазы выпота из брюшной полости 5060 Ед/л), с последующим применением выше указанной схемы терапии, послеоперационное течение гладкое, средний койко-день - 17; 1 - доставлен в стационар в течение 8 часов от начала заболевания, после дообследования начата консервативная терапия с использованием Октреотида короткого действия в течение 3-х дней (300 мкг/сут) и последующим введением Октреотида - депо (20 мг). Течение заболевания осложнилось развитием асептического некроза парапанкреатической клетчатки в проекции тела, хвоста поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки с жидкостными затеками по латеральным каналам до уровня подвздошных костей. Учитывая отсутствие явлений SIRS после окончания курса антибактериальной терапии, больной на 21-е сутки был выписан из стационара на амбулаторное лечение. При динамическом наблюдении по данным контрольной МСКТ через 4 месяца от момента выписки у больного выявлены сформированные постнекротические кисты в проекции тела и хвоста поджелудочной железы до 6,2 см в диаметре. Пациент находится под динамическим наблю-
дением; качество жизни, оцененное по ВХП (вопросник, адаптированный для больных с хроническим панкреатитом) [2], соответствует условной норме (интегральный показатель качества жизни равен 16), в настоящее время работает по специальности, от хирургического вмешательства воздерживается.
При профилактическом применении препарата у 13 пациентов, подвергнутых ПДР, в 4 случаях отмечено формирование НПС с суточной продукцией от 40 до 60 мл панкреатического сока, закрытие свищей в сроки от 21 до 45 дней (в среднем на 33-е сутки), у 9 пациентов гладкий послеоперационный период.
Во вторую группу вошли 7 пациентов, перенесших различные виды резекций поджелудочной железы, и 10 - после наружного дренирования постнекротических кист ПЖ. У 4 больных, подвергнутых ПДР, терапия Ок-треотидом короткого действия начиналась интраопера-ционно и далее по 300 мкг/сут. В сроки от 8 до 12 дней у пациентов отмечено формирование наружных панкреатических свищей с суточным дебитом отделяемого по дренажам 710 ± 110 мл/сут. После введения Октреотида - депо объем отделяемого уменьшился до 200 ± 20 мл/сут., закрытие свищей происходило на 41 ± 4 сутки после операции. У 3 пациентов после корпорокаудальной резекции (ККР) поджелудочной железы введение препарата осуществлялось по стандартной схеме на 3-и сутки послеоперационного периода. У этих больных в ранние сроки послеоперационного периода отмечалось обильное отделяемое по дренажу из брюшной полости панкреатического сока до 300 ± 40 мл/сут (средний уровень амилазы 46400 Ед/л). Закрытие наружных панкреатических свищей в данной подгруппе происходило к 5 суткам после инъекции Октреотида - депо. В 10 случаях выполнялось чрескожное дренирование постнекротических кист ПЖ под УЗ - навигацией (средний уровень амилазы содержимого кист 94800 ± 12300 Ед/л). Суточное отделяемое по дренажам составило 900 ± 100мл. В сроки от 3 до 6 дней после опорожнения кист и отсутствия гнойного отделяемого выполнялась инъекция Октреотида - депо; в течение 2 дней отмечалось снижение продукции панкреатического сока до 20 мл/сут., через 1 неделю дренажи были удалены.
Таким образом, использование Октреотида - депо позволяет уменьшить риск развития наружных пан-
Табл. 1. Применение Октреотида - депо в профилактике и лечении осложнений резекций поджелудочной железы и деструктивного панкреатита
Комплексная терапия тяжелого панкреатита (n = 14) ПДР (n = 17) ККР ПЖ (n = 3)
Сроки введения препарата после наружного профилактическое профилактическое применение в после применение в после
дренирования кист ПЖ назначение(n = 4) назначение операционном операционном
(n = 10) до операции (n = 13) периоде(n = 4) периоде (n = 3)
Продукция сока поджелу- 900±100 - n = 4 n = 9 710 ± 110 280 ± 40
дочной железы (мл/сут.) 5 0 ± 10 -
Закрытие свищей после 7 - 33 ± 12 - 41 ± 4 5
применения препарата (сут.)
Группы пациентов 2 1 1 2 2
креатических свищей после различных видов резекций поджелудочной железы и ускорить сроки заживления искусственно сформированных НПС после чрескожного дренирования кист под УЗ - навигацией у пациентов с перенесенным деструктивным панкреатитом в анамнезе. Положительный эффект от применения препарата мы получили в 88,25% (30 пациентов): у 17 больных при профилактическом применении препарата, у 13 пациентов при лечении НПС. При этом у 26 пациентов профилактическое применение Октреотида - депо способствовало неосложненным послеоперационному периоду после ПДР и течению тяжелого панкреатита (13 случаев), а лечебное: заживлению НПС в сроки от 5 до 7 дней после ККР и УЗ - ассоциированных дренирований кист (13 больных).
При сравнении результатов применения Октрео-тида - депо у пациентов, подвергнутых ПДР, в группах с профилактическим назначением препарата и лечебным, отмечалось меньшее количество отделяемого через НПС из брюшной полости в 1-ой группе: 50 ± 10 мл/сут. против 710 ± 110 мл/сут. во 2-ой, но достоверных различий в койко-днях отмечено не было. По данным показателям результаты нашего исследования совпали с данными исследования, выполненного в Региональном Медицинском центре г. Орландо, Флорида, США в 2009 году [15].
Побочных эффектов от применения препарата нами получено не было. Применение Остреотида - депо может быть рекомендовано в качестве профилактики несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза после ПДР, в комплексной терапии тяжелого панкреатита, а также в лечении сформированных НПС после корпоро-каудальной резекции поджелудочной железы и чрескож-ных дренирований кист у пациентов с деструктивным панкреатитом в анамнезе.
Выводы
1. Применение Остреотида - депо может быть рекомендовано в качестве профилактики несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза после ПДР, в комплексной терапии тяжелого панкреатита, а также в лечении сформированных НПС после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы и чрескожных дренирований кист у пациентов с деструктивным панкреатитом в анамнезе.
2. Использование пролонгированного Октреотида является перспективным методом, но требует накопления опыта и изучения отдаленных результатов.
Литература
1. Афанасьев С.Г., Авдеев С.В., Августинович А.В., Пак А.В. Возможности медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита при хирургическом лечении рака желудка // Сибирский онкологический журнал. 2011.
5 (47). С. 24-28.
2. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит. СПб.: Питер. 2000.
3. Белоконев В.И., Катасонов М.В., Качанов В.А., Катасонов В.М., Юдин А.Е. Свищи желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе // Хирургия. 2009. Т. 3. С. 61-64.
4. Бобров О.Е., Мендель Н.А. Мифы панкреатологии: соматостатин и октреотид при остром панкреатите // Украинский журнал хирургии. 2007. № 1. С. 85-92.
5. Крылов Н.Н., Егоров А.В., Латифова Л.В., Вычужанин Д.В. Клинико-экономические аспекты медикаментозной профилактики острого послеоперационного панкреатита // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 1. C. 10-16.
6. Черноусов А.Ф., Егоров А.В., Черноусов Ф.А., Левкин В.В. и соавт. «Октреотид-депо» в профилактике панкреатита после радикальных операций при раке желудка с расширенной лимфаденэктомией // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. № 8. C. 44-50.
7. Ярошенко В.Г., Михеев В.Г., Криворучко И.В. Применение Соматулина в лечении осложнений после операций на поджелудочной железе // Кл^чна хiрургiя. 2009. № 1. С. 23-25.
8. Abdullah A. Alghamdi, Ali M. Jawas, Richard S. Hart. Use of octreotide for the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis // Can J Surg. 2007. December, V. 50. N. 6. P. 459-466.
9. Andre S. Matheus, Andre L. Montagnini, Jose Jukemura, Marcos V. Perini et al. Does Octreotide has any beneficial effect in patients with high risk to develop pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial // The society for surgery of the alimentary tract. Materials of 50th Annual Meeting. 2009.
10. Baillie J. Management of pancreatic fistula? // Medscape Gastroenterology. 2005. Vol. 7(1).
11. Berberat PO, Friess H., Uhl W., Buchler MW. The role of octreotide in prevention of complication following pancreatic resection // Digestion. 1999. Vol.60. № 2. P. 15-22.
12. Gouillat C, Gigot J-F. Pancreatic surgical complications - the case for profilaxis // Gut. 2001. V. 49: iv29-iv35 doi:10.1136/gut.49.suppl_4.iv29.
13. Li J., Ren J., Zhu W. et al. Management of enterocutaneos fistulas: 30-year clinical experience // Chin Med J. 2003. V. 116. N. 2. P. 171-175.
14. Li-Ling J., Irving M. Somatostatin and octreotide in the prevention of postoperative pancreatic complications and the treatment of enterocutaneous pancreatic fistulas:
a systematic review of randomized, controlled trials // Br J Surg. 2001. Vol. 882. P. 190-199.
15. The Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center. Octreotide in the prevention and treatment of gastrointestinal and pancreatic fistulas. 2009.
16. Tulassay Z., Flautner L., Vadasz A., Fehervari I. Shot report: octreotide in the treatment of external pancreatic fistulas // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 1993. Vol. 7, № 3. P. 323-325.
17. Vanounou T, Pratt WB, Callery MP, Vollmer CM Jr. Selective administration of prophylactic octreotide during pancreaticoduodenectomy: a clinical and cost-benefit analysis in low- and high - risk glands // J Am Coll Surg. 2007. Oct. 205(4). P. 546-57.
18. Xeropotamos N., Nastos D., Nousias V. et al. Octreotide plus total parenteral nutrition in patients with external digestive tract fistulas - an evaluation of our experience // Ann of Gastroenterology. 2005. Vol. 18. N. 4. P. 427-433.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Соловьев Иван Анатольевич
190020, г. Санкт-Петербург, Старопетергофский пр., д. 2 Тел.: +7 (812) 251-72-69
