CC BY
49
В.И. Перхов, Д.С. Янкевич, М.А. Аничина,
Российская академия медицинских наук
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МНЕНИЯ УЧЕНЫХ О СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
УДК 614.2
Перхов В.И, Янкевич Д.С., Аничина М.А. Результаты исследования мнения ученых о существующей системе обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью (Российская академия медицинских наук)
Аннотация: Главной проблемой Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи до сих пор считается несбалансированность объемов такой помощи с имеющимися финансовыми ресурсами. Однако с учетом изложенных в публикации материалов можно сделать вывод о том, что уже не экономические или медико-демографические, а организационные причины доминируют среди факторов, препятствующих обеспечению необходимого уровня доступности для населения медицинской помощи, основанной на сложных, уникальных и наиболее затратных технологиях.
Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь, федеральные учреждения здравоохранения, доступность медицинской помощи.
За последние годы в системе обеспечения населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП), предоставляемой в федеральных медицинских учреждениях, произошло немало перемен. Логика развития этой системы предполагает увеличение объемов и результативности медицинской деятельности федеральных медицинских учреждений страны, а также строительство и ввод в эксплуатацию сети новых федеральных центров высоких медицинских технологий на территории наиболее крупных субъектов Российской Федерации.
В период с 1998 по 2011 года (за 13 лет) объемы финансирования из федерального бюджета высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения увеличились с 0,6 до 40,0 млрд. рублей. Объемы этой помощи возросли с 50 до 280 тыс. пролеченных больных, средние затраты на лечение одного больного с 12 тыс. рублей до 143 тыс. рублей.
Увеличивается число нормативных актов в здравоохранении. Только за время своего существования (то есть с конца 2004 года) Минздрав-соцразвития России выпустило свыше 2,5 тысяч нормативных, нормативно-распорядительных и оперативно-распорядительных актов, регулирующих отношения в сфере здравоохранения. Наибольшее число нормативных актов в здравоохранении издано в последнее время по
В.И. Перхов, Д.С. Янкевич, М.А. Аничина, 2011 г.
/ Менеджер №11
\ здравоохранения 3011
вопросам организации оказания населению ВМП за счет ассигнований федерального бюджета. Объемы приказов, регламентирующих обеспечение населения Российской Федерации ВМП, уже достигают объема монографии.
Например, приказ Минздрава России от 29.01.1998 №30 «О мерах по упорядочению организации медицинской помощи населению Российской Федерации в клиниках федеральных учреждений здравоохранения», состоял из 6,7 тыс. слов. Приказ Минздрав-соцразвития России от 29.12.2008 № 786н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета» состоял уже из 30 тыс. слов. Комплект нормативных правовых актов, регламентирующих организацию, финансирование и мониторинг ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в 2011 году включает приказ Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 №1248н и приказ Мин-здравсоцразвития России от 16.04.2010 № 242н с приложениями и изменениями. Суммарный объем этих документов составляет 128 тыс. слов.
30.08.2011 газета «Коммерсантъ» опубликовала материалы под названием «Отлечи-лись. У Минздрава кончились деньги на лечение». В публикации была затронута проблема недостаточной доступности ВМП для граждан Российской Федерации. Руководствуясь ст. 22 Федерального закона «О прокуратуре Российской Федерации», Генеральная прокуратура Российской Федерации направила в Минздравсоцразвития России обращение с просьбой высказать позицию Минздравсоцразвития России по вопросам, затрагиваемым в публикации, которое поступило также в Российскую академию медицинских наук.
Российская академия медицинских наук, в свою очередь, обратилась к руководителям
13 подведомственных научных организаций, являющихся исполнителями государственного задания на оказание ВМП, с поручением сформулировать наиболее значимые причины, которые в настоящее время препятствуют обеспечению доступности этого наиболее затратного вида медицинской помощи. То есть, по сути, было организовано исследование мнения ученых (1 1 академиков, 1 член-корреспондент РАМН, 1 доктор медицинских наук, профессор) о качестве существующей системы обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью в системе федеральных медицинских учреждениях. В указанных 13 учреждениях ежегодно за счет средств федерального бюджета получают ВМП свыше 45 тыс. пациентов (16% всего объема ВМП в федеральных учреждениях здравоохранения и 93% объема ВМП в РАМН).
Всего наши респонденты назвали 57 причин, препятствующих обеспечению доступности ВМП. Следует подчеркнуть, что система федеральных медицинских учреждений может быть рассмотрена как крупная многоэлементная медицинская система. В любой медицинской системе реализуется комплекс мероприятий медицинского, экономического и организационного характера, направленных на балансировку (примирение) потребностей и возможностей участников системы. Поэтому экспертным путем мы разделили все причины, которые, по мнению наших респондентов, препятствуют обеспечению доступности ВМП, на три класса причин: организационные (1), медико-демографические (2) и экономические (3).
В результате в первую группу отнесено 43 причины, во вторую — 2 причины, в третью — 12 причин. То есть две трети причин вошли в группу факторов, связанных с проблемами организации ВМП. В свою очередь, внутри каждого класса причин мы выдели группы причин, отражающие смысловое содержание полученных ответов. Результаты этой классификации приведены в таблице 1.
Таблица 1
Классы и группы факторов, препятствующих обеспечению доступности высокотехнологичной медицинской помощи
Наименования классов и групп факторов Количество ответов
Класс 1. Организационные факторы, всего 43
В том числе:
Несовершенство автоматизации системы документооборота 2
Несовершенство взаимодействия участников системы оказания ВМП 8
Низкое качество отбора и подготовки пациентов для оказания ВМП 6
Проблемы, связанные с формированием перечня видов ВМП 5
Состояние информированности врачей и населения 2
Отсутствие единых подходов к оценке потребности населения в ВМП 1
Прочие 19
Класс 2. Экономические факторы, всего 12
В том числе:
Недостаточный объем финансирования 4
Несовершенство системы оплаты ВМП 3
Несовершенство тарифов на ВМП 5
Класс 3. Медико-демографические факторы, всего 2
В том числе:
Рост качества и объемов диагностики 1
Ухудшение состояния здоровья населения 1
Общий итог: 57
Ниже с минимальными редакционными правками приведены полученные в результате исследования формулировки причин, препятствующих обеспечению доступности высокотехнологичной медицинской помощи.
Внутри класса организационных причин к несовершенству автоматизации системы документооборота нами отнесены следующие ответы: 1) у клиник отсутствует доступ к листам ожидания территориальных органов управления здравоохранением (ТОУЗ) с целью активизации талонов-направлений пациентов из субъектов, израсходовавших свои объемы; 2) отсутствует доступ к талонам-направлениям пациентов, у которых отложена ВМП с целью перевода их обратно в региональные листы ожидания и разгрузки информационного портала и «освобождения» с целью оперативного лечения других нуждающихся пациентов.
К несовершенству процессов взаимодействия участников системы отнесены следующие ответы: 1) в 2010-11 гг. система организации ВМП фактически не развивалась, но происходило усложнение ее работы; 2) неудовлетворительное планирование объемов ВМП и их распределения по субъектам Российской Федерации, в результате чего жители субъекта нахождения учреждения вместо того, чтобы получить ВМП в своем субъекте в учреждении РАМН (возможности и мощность которого позволяют это сделать, что отражается в заявке учреждения) вынуждены либо ехать в другой субъект РФ, либо длительно находиться в листе ожидания; 3) отсутствие согласования заявок ТОУЗ с учреждениями; 4) при возврате талонов-направлений в ТОУЗ для «подкрепления» необходимыми клинико-диагностическими исследованиями, территориальные
енеджер №11
здравоохранения ЗСЗ11
органы несвоевременно оповещают пациентов о необходимости проведения дообследования на догоспитальном этапе, что вынуждает учреждение самостоятельно связываться с пациентами для ускорения предоставления медицинской помощи, но затруднено в связи с частым отсутствием в документах контактной информации; 5) сложность и громоздкость существующей системы направления пациентов в медицинские учреждения для оказания ВМП, что существенно задерживает сроки начала лечения пациентов с тяжелой патологией, требующей скорейшего лечения; 6) талоны-направления пациентов, рассмотренные комиссией по оказанию ВМП и возвращенные по причине необходимости дообследования в ТОУЗ, значительное время остаются нерассмотренными на местах, что приводит к задержке оказания ВМП; 7) электронные талоны-направления с назначенной датой госпитализации пациента продолжительное время находится на 3 этапе, заполняемом ТОУЗ, и для перевода талона-направления на 4 (рабочий) этап медицинской организации приходится обращаться в ТОУЗ, что приводит к значительным временным, трудовым и финансовым затратам; 8) талоны-направления, находящиеся на этапе рассмотрения в медицинском учреждении, ТОУЗ в ряде случаев «изымают» из системы без уведомления того медицинского учреждения, куда направлялся пациент.
К проблеме низкого качества отбора и подготовки пациентов для оказания ВМП отнесены следующие ответы: 1) в значительном количестве талонов-направлений отсутствуют предусмотренные в качестве прилагаемых документов необходимые для госпитализации клинико-диагностические исследования или истек их «допустимый срок давности», что приводит к значительным трудовым и временным затратам по организации получения необходимой медицинской документации пациента от ТОУЗ и значительно снижает оперативность предоставления медицинской помощи; 2) направление
ТОУЗ «недообследованных» (в виду отсутствия необходимого оборудования и/или специалистов) пациентов, при обследовании которых в федеральном медицинском учреждении лишь небольшая часть соответствует критериям отбора для оказания ВМП, но образуются сверхнормативные расходы учреждения; 3) направленные ТОУЗ пациенты фактически не соответствуют по своему состоянию утвержденному перечню видов ВМП; 4) потребность в оказании ВМП по профилям ВМП плохо оценивается и недостаточно учитывается при планировании; 5) примерно в 25% талонах-направлениях на оказание ВМП, отсутствует медицинская документация, необходимая для принятия комиссией медицинского учреждения обоснованного решения о наличии показаний к оказанию ВМП; 6) часто медицинская документация пациента, «прикрепленная» к талону-направлению и содержащая сведения о состоянии здоровья, не соответствует виду ВМП или коду МКБ и модели пациента, указанных в талоне-направлении, что препятствует оперативному предоставлению ВМП нуждающимся.
К проблеме формирования перечня видов ВМП отнесены следующие ответы: 1) ежегодные попытки Минздравсоцразвития России «убрать из ВМП» так называемые «терапевтические» профили ВМП с сокращением в них числа видов ВМП и/или нозологических форм, при которых эти виды оказываются, что приводит к уменьшению доступности ВМП; 2) необоснованно узкий перечень видов ВМП по ряду профилей; 3) исключение ряда нозологических форм из имеющихся видов ВМП при сохранении как самих видов, так и потребности у пациентов оказании этих видов ВМП; 4) несовершенство перечня видов ВМП и некорректность отнесения тех или иных видов к профилям ВМП; 5) отсутствие согласованности между заявкой ТОУЗ на следующий год (должна быть подана до 1 сентября текущего года и основана на существующем перечне ВМП) и
приказом, регламентирующим оказание ВМП на следующий год (выходит в последние дни года и содержит новый перечень ВМП).
К оценке состояния информированности врачей и населения о возможностях лечения отнесены следующие ответы: 1) заявляемая ТОУЗ прямо (заявка) и косвенно (лист ожидания) потребность населения в ВМП не зависит от эпидемиологической ситуации в регионе, а зависит от квалификации врачей, приверженности их клиническим рекомендациям, информированности о возможных методах лечения; 2) снижение уровня удовлетворенности населения в ВМП в результате повышения информированности врачей и населения о возможностях оказания ВМП в федеральных медицинских учреждениях, которые остаются ограниченными.
К прочим причинам отнесены следующие ответы: 1) возрастает число повторных вмешательств и случаев нивелирования успешных результатов хирургических вмешательств из-за невозможности обеспечить преемственность (необходимую этапность) лечения по месту проживания пациента; 2) для целого ряда видов (и даже профилей) ВМП понятие листа ожидания не этично, поскольку ожидание может привести к летальному исходу, либо к инвалидизации; 3) жесткое распределение плановых объемов ВМП по субъектам РФ и временным отрезкам (кварталам); 4) трудный и инертный механизм перераспределения плановых объемов ВМП по территориям; 5) неравномерная загрузка учреждения с наибольшими объемами в первом полугодии; 6) невозможность (с учетом требований Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ) оптимизации закупки расходных материалов и медикаментов в случаях короткого срока хранения препаратов или необходимости высокой индивидуализации расходных средств и имплантируемых устройств;
7) недогруженность мощностей учреждения (неполный учет заявки учреждения);
8) необходимость введения новых мощностей (в частности по нейрохирургии) и подготовки
кадров с целью удовлетворения возрастающей потребности населения; 9) несоблюдение рядом учреждений общепринятых международных рекомендаций в части показаний к вмешательствам (необоснованное расширение показаний); 10) несовершенство действующей системы санаторной реабилитации пациентов после оказания ВМП; 11) отсутствие по ряду видов ВМП утвержденных стандартов; 12) отсутствие возможности у учреждения отбирать пациентов на ВМП (по видам) в соответствии со свободными мощностями и имеющимися ресурсами и с учетом срочности показаний к оказанию ВМП; 13) отсутствие у Минздравсоцразвития России оперативного резервного объема ВМП, обеспеченного финансированием; 14) невозможность или несвоевременность оформления талона-направления на ВМП пациентам, госпитализированным для оказания ВМП по неотложным показаниям, вследствие отсутствия резервного объема ВМП; 15) значительная неудовлетворенность заявок медицинских учреждений при установке государственного задания; 16) планирование объемов государственного задания на оказание ВМП для медицинских учреждений фактически без учета мощности учреждений и заявок ТОУЗ; 17) позднее доведение средств на оказание ВМП в начале года и в конце года, препятствующее стабильности работы учреждения, особенно в условиях действия федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ; 18) поздний выход ежеквартальных «корректирующих» плановое задание приказов Минздравсоцразвития России; 19) потребность регионов в ВМП находится в пародоксальной прямой зависимости, а удовлетворенность в ВМП — в обратной зависимости «от активности» ТОУЗ.
Внутри класса экономических причин следующие ответы отнесены к группе причин низкой доступности ВМП из-за недостаточного объемом финансирования: 1) низкий плановый объем ВМП по большинству профилей, существенно меньший возможностей (мощности) учреждения,
енеджер №11
здравоохранения ЗСЗ11
приводящий к увеличению неудовлетворенного листа ожидания; 2) плановый объем государственного задания на оказание ВМП существенно меньший объема заявок ТОУЗ; 3) недостаточность ресурсов при возрастающем количестве пациентов, нуждающихся в оказании ВМП; 4) объемы финансирования учреждений РАМН растут менее интенсивно, чем учреждений Минздравсоцразвития России и Федерального медико-биологического агентства.
Несовершенство системы оплаты ВМП характеризовали следующие ответы:
1) принятие «в зачет» одного пролеченного больного в рамках одной госпитализации при нескольких высокотехнологичных вмешательствах (по одному или нескольким профилям); 2) нереализованная на практике необходимость финансового обеспечения планового государственного задания не менее чем на 75% в первом квартале текущего года; 3) несправедливое финансирование (всем поровну независимо от сложившейся в медицинском учреждении «структуры профиля ВМП»), торможение внедрения в практику разработанного Росмедтехнология-ми подхода к оплате оказания ВМП через клинико-затратные группы.
Несовершенство тарифов на ВМП отражали следующие ответы: 1) «значительная неполнота» тарифа вследствие того, что по ряду профилей до 10% пациентов нуждаются в оказании нескольких видов ВМП в течение одной госпитализации или даже в рамках одного оперативного вмешательства, что заведомо (иногда кратно) выше стоимости норматива финансовых затрат по профилю; 2) необходима индексация нормативов финансовых затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи с увеличением не менее, чем на 20% от существующих; 3) многократное превышение стоимости лечения пациентов с рядом нозологических форм над нормативом финансовых затрат по профилю; 4) норматив финансовых затрат по ряду профилей, учитывая
тяжесть состояния пациентов, необходимость дорогостоящих медикаментов и расходных материалов и мультидисциплинарного подхода, в большей части случаев не покрывается нормативом финансовых затрат; 5) объем финансирования в рамках норматива по профилям и видам, требующим индивидуализации расходных материалов и/или дорогостоящих медикаментов не позволяет оказать ВМП 20% наиболее тяжелых пациентов, так как «сверхнормативные расходы» не компенсируются меньшей себестоимостью лечения остальных пациентов.
Респонденты указали всего две медико-демографические причины, препятствующие обеспечению необходимой доступности высокотехнологичной медицинской помощи, это: 1) снижение доли удовлетворенной потребности в ВМП в результате увеличения «выявляемости» заболеваний на курабельном этапе их развития; 2) увеличение потребности в ВМП в связи с ухудшением здоровья населения, в том числе связанным с его «старением».
Обсуждение результатов исследования
В 1998 году в своем Постановлении от 12 ноября 1998 г. № 483-СФ «О состоянии медицинского обслуживания и обеспечения лекарственными средствами населения Российской Федерации» Совет Федерации Федерального Собрания Российской Федерации отметил: «...в настоящее время состояние охраны здоровья населения в стране можно определить как критическое. Создавшаяся ситуация является следствием ослабления государственного регулирования в области охраны здоровья граждан.».
Современная система охраны здоровья населения характеризуется не только ростом объемов ее финансирования из государственных источников, но и усилением ее регулирования, что выражается в увеличении числа нормативных актов в здравоохранении и их объема. С 1998 года по настоящее
время объемы финансирования высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения увеличились в 66 раз, объемы этой помощи (по числу пролеченных больных) возросли в 5,6 раза, средние затраты на лечение одного больного увеличились в 12 раз. При этом объемы приказов, регламентирующих оказание ВМП, увеличились почти в 20 раз.
Увеличение объема нормативных актов, регламентирующих обеспечение населения ВМП за счет ассигнований федерального бюджета, обусловлено растущей централизацией, детализацией и усложнением процедур отбора и госпитализации пациентов, а также учета результатов оказания ВМП. Вместе с тем, по мнению наших респондентов, эти явления приводят к негативным последствиям. Распределение полученных ответов по классам факторов, препятствующих обеспечению доступности высокотехнологичной медицинской помощи, свидетельствует о наличии в системе обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью серьезной организационной проблемы, которая приводит к социальной напряженности в обществе.
По мнению авторов, необходимо не усложнять, а упрощать процедуры в вопросах обеспечения населения медицинской помощью, в том числе ВМП. Это упрощение может быть основано на расширении функций участников системы, прежде всего медицинских учрежде-
ний, а также администраторов бюджетных средств, в ведении которых находятся эти учреждения или в отношении которых они исполняют полномочия учредителя.
При этом именно пациенты, как носители заболевания (или патологического состояния), должны стать носителями информации о том, куда направлять финансовые потоки системы общественного здравоохранения. При этом скорость прохождения финансов должна быть существенно увеличена, а механизм их доведения до медицинских учреждений упрощен. Для целей тарифного регулирования медицинской деятельности целесообразно установление стоимости лечения групп пациентов, связанных по признаку родственности диагноза, возраста, состояния, стоимости и технологии лечения. Эти группы могут выполнять функции финансовых нормативов, отражающих стандартизированные издержки и принуждающих медицинские учреждения работать в режиме жестких требований к оптимизации расходов. С учетом расширения хозяйственной самостоятельности бюджетных медицинских учреждений возрастает роль договорных отношений в здравоохранении. Эти отношения целесообразно строить на основе имплицитных контрактов — долгосрочных договоров, опирающихся не на детальную регламентацию, а на доверительные отношения, в которых преобладают неформальные условия.
UDC 614.2
Perkhov V.I., Yankevich D.S., Anichina M.A. Scientific opinion on reimbursement system for high technology medical care: study results (Russian Academy of Medical Sciences)
Abstract: the main issue of Programme on State Guarantees to deliver free medical care and particularly high technology medical care to Russian Citizens is an imbalance between service volumes and financial resources. The article substantiates a conclusion that organizational reasons more than economic or medical-demographic reasons discourage adequate provision of high technology and expensive medical care to citizens.
Keywords: high technology medical care, federal healthcare institutions, medical care availability.
1енеджер №11
здравоохранения S011
