CC BY
63РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1 1 1 Назаров З.Н. , Юсупалиева Д.Б. , Тилавова Ю.М.
1 Назаров Зокир Норйигитович - ассистент, кафедра хирургических заболеваний № 1, Самаркандский государственный медицинский институт,
г. Самарканд;
Юсупалиева Дилнора Баходир кизи - студент, лечебный факультет, Ташкентский педиатрический медицинский институт,
г. Ташкент;
Тилавова Юлдуз Мухаммадшукур кизи - студент, кафедра хирургических заболеваний № 1, Самаркандский государственный медицинский институт,
г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в хирургическом отделении 1-й клиники СамМИ 2010-2018 гг по поводу ЖКБ оперированы 2563 больных, из них 1194 (46,6%) произведена ЛХЭ, 347 (13,5%) больных оперировали из лапаротомного доступа. При наличии противопоказаний к ЛХЭ у 1022 (39,9%) больных произведена холецистэктомия из минидоступа. При МЛХЭ повреждения внепеченочных желчных протоков отмечено у 2-х (0,08%) больных. При ЛХЭ за этот же период у 6 (0,23%) больных имело место повреждение внепеченочных желчных протоков. Благодаря усовершенствованному способу холецистэктомии из минилапаротомного доступа по Захарову Н.И. уменьшилось число осложнений с 2,2% при стандартной МЛХЭ по М.И. Прудкову, до 0,6% при выполнении МЛХЭ по усовершенствованному методу. Ключевые слова: желчекаменная болезнь, холецистэктомия, минилапаротомия.
Актуальность: В настоящее время в хирургическом лечении желчнокаменной болезни лапароскопическая
холецистэктомия (ЛХЭ) является методом выбора. Высокая техническая оснащенность необходимая для ЛХЭ позволила сделать последнею престижной операцией, имеющей преимущество в сроках лечения и реабилитации больных [2, 4, 9, 14, 19]. Вместе с тем лапароскопическая хирургия обострила и существовавшую в хирургии проблему - как ятрогения [1, 5, 10, 15]. Опасность повреждения внепеченочных желчных путей при ЛХЭ выше чем, при лапаротомной и составляет 0,6% [3, 6,8, 11, 16, 21]. Хотя по данным литературы общая летальность после ЛХЭ, ниже чем после открытой холецистэктомии (ХЭ) (0,06-0,1% и 0,2 -0,4% соответственно), более 50% летальных исходов после лапароскопической операции обусловлено самим методом. А при лапаротомной ХЭ 90% летальных исходов связано с тромбоэмболическими и дыхательными осложнениями [7, 12, 17].
При широкой лапаротомии повышается операционная агрессия, что не желательно у больных с конкурирующей соматической патологией органов кровообращения и дыхания, и особенно в группе больных пожилого и старческого возраста [18, 20]. В этой группе больных имеются веские противопоказания к ЛХЭ из-за необходимости создания напряженного пневмоперитонеума [2, 8].
Определенная часть осложнений после ЛХЭ сводится к обострению воспалительных процессов со стороны легких, а также имеющихся сердечно - сосудистых заболеваний. По нашему мнению, у этих пациентов, имеющих тяжелые конкурирующие сопутствующие заболевания, перенесших в анамнезе немало приступов острого холецистита с инфильтративным спаечным процессом в перивезикальной области перспективна ХЭ из минилапаротомного доступа. В литературе уделено недостаточно внимания этой операции, мало изучена техника проведения минилапаротомной холецистэктомии (МЛХЭ), недостаточно определены показания к проведению этого оперативного вмешательства.
Материалы и методы: В хирургическом отделении 1 -клиники СамМИ за период 2010-2018 гг по поводу ЖКБ
оперированы 2563 больных, из них 1194 (46,6%) произведена ЛХЭ, 347 (13,5%) больных оперировали из лапаротомного доступа. При наличии противопоказаний к ЛХЭ у 1022 (39,9%) больных произведена холецистэктомия из минидоступа. Возраст больных варьировал от 17 до 84 лет (средний возраст составил 58,46±13,24 лет), среди них было: женщин - 801 (78,4%), мужчин - 221 (21,6%).
Операции из минилапаротомии, выполняли с помощью комплекта хирургических инструментов «миниассистент», разработанных М.И. Прудковым и производимых медицинской компанией «SAN» (Екатеринбург).
Набор инструментов для минилапаротомии включает: круг - опору для крепления зеркал - ретракторов (ранорасширитель); мобильные узкие зеркала, одно из которых снабжено точечным источником света, соединенным с помощью фиброволоконного световода с осветителем. Инструменты с изогнутой конфигурацией для улучшения визуализации операционного поля.
Под общим обезболиванием производился разрез передней брюшной стенки отступя на два поперечных пальца вправо от срединной линии и от реберной дуги вертикально вниз длиной до 5 см.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки вертикально вскрывалась передняя стенка влагалища прямой мышцы, затем волокна прямой мышцы живота расслаиваются влево и право, после чего разрезается задняя стенка влагалища последней и брюшина. Всегда стремились проникнуть в брюшную полость правее круглой связки печени, что облегчало дальнейшие хирургические манипуляции.
После вскрытия брюшной полости производили формирование операционного пространства, достаточного для необходимых хирургических манипуляций. Для этого было достаточно установить 4 ретрактора: по одному медиально и латерально для растягивания собственно брюшной стенки и фиксации ранорасширителя, одного в нижнем углу раны - для натягивания гепатодуоденальной связки и ретрактора с
осветителем, который помещают в верхнем углу раны, он выполняет еще и роль печеночного крючка.
Первым устанавливаются два коротких крючка (зеркала и ретрактора) в перпендикулярном направлении к оси раны и их основная задача - растянуть рану в поперечном направлении и зафиксировать кольцевидный ранорасширитель. Следует учитывать, что угол наклона правого крючка (по отношению к оператору) должен быть избран таким образом, чтобы он не мешал манипуляциям на желчном пузыре. Левый крючок обычно устанавливали под углом близким к прямому. Третий, как указывалось выше, более длинный крючок устанавливается в нижнем углу раны. Этот крючок, как и рука ассистента при стандартной лапаротомной холецистэктомии «открывает» хирургу подпеченочное пространство, за счет смещения поперечно-ободочной и двенадцатиперстной кишок вниз и влево. Между крючками устанавливают изолирующие хирургические салфетки, которые, как и при лапаротомной холецистэктомии располагаются: влево - под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сальника, вправо и вниз - для фиксации печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки.
Кроме перечисленных трех зеркал - расширителей используют зеркало со световодом, которое устанавливают в верхнем углу раны, и оно одновременно выполняет роль печеночного крючка.
При правильной установке крючков - зеркал, салфеток и световода оператор может достаточно отчетливо осмотреть нижнюю поверхность правой доли печени, желчный пузырь, а при его отведении за Гартмановский карман - печеночно-двенадцатиперстную связку и двенадцатиперстную кишку.
При выполнении МЛХЭ по методике М.И. Прудкова (417 больных) тракция за дно желчного пузыря и выведения ее в рану (как при лапаротомной ХЭ) значительно ухудшает визуализацию области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.
Захаров Н.И. предложил технический прием (1996 г.) холецистэктомии из минидоступа [5], который значительно облегчает выполнение операции, эта методика нами применена у 605 больных.
После проведения минилапаротомии, через дополнительный прокол на передней брюшной стенке латеральнее минилапаротомной раны в месте предполагаемой контрапертуры для установки дренажной трубки вводится мягкий зажим с длинными брашнами. Зажимом захватывается шейка желчного пузыря и осуществляется тракция латерально-вверх. При этом хирург отчетливо видит область шейки желчного пузыря, гепатодуоденальную связку и двенадцатиперстную кишку.
Проведению манипуляций, для пересечения пузырного протока и артерии, не мешают другие инструменты (при стандартной МЛХЭ по М.И. Прудкову, это 2 зажима типа Люэра, которыми захватываются дно и шейка желчного пузыря). После пересечения пузырного протока и артерии желчный пузырь удаляется из минилапаротомной раны. Дренажная трубка устанавливается в подпеченочной области и выводится наружу из ранее наложенного прокола на передней брюшной стенке.
Подобная тактика позволяет четко дифференцировать анатомические образования в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки и избежать повреждения внепеченочных желчных протоков.
Предлагаемая методика значительно облегчает действие оперирующего хирурга и способствует безопасному оперированию.
Считаем обязательным ушивание ложа желчного пузыря, что препятствует желчеистечению в послеоперационном периоде.
У 179 (17,5%) пациентов при большом растянутом желчном пузыре, имевшем место при эмпиеме желчного пузыря прибегали к предварительному его опорожнению посредством пункции и аспирации содержимого. При этом у 61 (34,1%) из них большие конкременты, затрудняющие
визуализацию зоны треугольника Кало, были сдвинуты в сторону дна пузыря, что облегчало манипуляции на пузырном протоке и артерии, и одновременно повышало безопасность оперирования. Считаем обязательным дренирование подпеченочного пространства.
Результаты: При МЛХЭ повреждения внепеченочных желчных протоков отмечено у 2-х (0,08%) больных. При ЛХЭ за этот же период у 6 (0,23%) больных имело место повреждение внепеченочных желчных протоков. Желчеистечение отмечено у 4 (0,16%) больных после МЛХЭ и у 21 (0,82%) больного после ЛХЭ. МЛХЭ как конверсия ЛХЭ была выполнена 19 (0,74%) пациентам. Вместе с тем технические сложности при выполнении МЛХЭ потребовали перехода на лапаротомию у 6 (0,23%) пациентов. Благодаря усовершенствованному способу холецистэктомии из минилапаротомного доступа по Захарову Н.И. уменьшилось число осложнений с 2,2% при стандартной МЛХЭ по М.И. Прудкову, до 0,6% при выполнении МЛХЭ по усовершенствованному методу.
Выводы. 1. Операции на желчных путях из минилапаротомного доступа должны выполняться с применением специального набора инструментов «Миниассистент». 2. Предлагаемые усовершенствованные технические приемы существенно облегчают технику операции, способствуют безопасному оперированию.
Список литературы
1. Акбаров М.М., Курбаниязов З.Б., Рахманов К.Э. Совершенствование хирургического лечения больных со свежими повреждениями магистральных желчных протоков // Шпитальна хiрургiя, 2014. № 4. С. 39-44.
2.Давлатов С.С. и др. Эффективность миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом //Academy, 2017. № 7. С. 92-94.
3. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации организма в лечении больных гнойным холангитом // Журнал МедиАль, 2013. № 3 (8).
4. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении холемического эндотоксикоза // Бюллетень Северного Государственного медицинского университета, 2013. Т. 1. С. 6-7.
5. Курбаниязов З.Б. и др. Хирургическое лечение больных с синдромом Мириззи // Врач-аспирант, 2012. Т. 51. № 2.1. С. 135-138.
6. Курбаниязов З.Б. и др. Эффективность использования миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 4. С. 56-57.
7. Назыров Ф.Г. и др. Повреждения магистральных желчных протоков (частота причины повреждений, классификация, диагностика и лечение) // Хирургия Узбекистана, 2011. № 4. С. 66-73.
8. Саидмурадов К.Б. и др. Хирургическое лечение больных с посттравматическими рубцовыми стриктурами магистральных желчных протоков // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 27-28.
9. Шамсиев А.М., Кобилов Э.Э. Прогнозирование послеоперационных спаечных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии у детей // Хирургия, 2006. № 2. С. 23.
10. Akbarov M.M., Kurbaniyazov Z.B., Rakhmanov K.E. Sovershenstvovaniye khirurgicheskogo lecheniya bolnykh so svezhimi povrezhdeniyami magistralnykh zhelchnykh protokov [Improvement of surgical treatment of patients with "fresh" damage to the main bile ducts] // Shpytalna khirurhiia-Hospital Surgery. (4), 2014. С. 39-44.
11. Davlatov S.S. et al. Plasmopheresis in the treatment of cholemic endotoxicosis // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 30-31.
12. Davlatov S.S. et al. A New method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis //Академический журнал западной Сибири, 2013. Т. 9. № 2. С. 19-20.
13. Rakhmanov K.E. et al. The treatment of patients with major bile duct injuries // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 33-34.
14. Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex Management Of Hepatargia // The International Journal of Artificial Organs.,
2013. Т. 36. № 8. С. 548.
15. Kasimov S.Z. et al. Efficacy of modified hemosorbents user for treatment of patients with multi-organ insufficiency // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 3. С. 44-46.
16. Kurbaniyazov Z. et al. Improvement of surgical treatment of intraoperative injuries of magistral bile ducts // Medical and Health Science Journal, 2012. Т. 10. С. 41-47.
17. Kurbaniyazov Z.B., Saidmuradov K.B., Rakhmanov K.E. Результата хiрургiчного лжування хворих з посттравматичними рубцевими стриктурами мапстральних жовчних протоюв та бшод^естивних анастомозiв // Кишчна анатомiя та оперативна хiрургiя,
2014. Т. 13. № 4.
18. Mukhitdinovich S.A., Tashtemirovna R.D. Comprehensive approach to the problem of rehabilitation of infants submitted sepsis // Voprosi nauki i obrazovaniya, 2017. № 10 (11).
19. Saydullayev Z.Y. et al. Evaluating the effectiveness of minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive cholecystitis // The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. С. 101-107.
20. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.
21. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis // International Journal of Medical and Health Research, 2017. С. 80-83.
