CC BY
4926. Nazyrov F.G., Kurbaniyazov Z.B., Davlatov S.S. Modified method of plasmapheresis in the treatment of patients with purulent cholangitis // European science review, 2018. № 7-8. P. 136-141.
27. Oripov F. Age morphology of immune structures of rabbit's jejunum in the period of the early postnatal ontogenesis // Medical and Health Science Journal, 2011. T. 5. C. 130-134.
28. Saydullayev Z.Y. et al. Evaluating the effectiveness of minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive cholecystitis // The First European Conference on Biology and Medical Sciences. 2014. C. 101-107.
29. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. C. 249-252.
30. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis // International Journal of Medical and Health Research, 2017. C. 80-83.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МИРИЗЗИ
1 2 3
Сулайманов С.У. , Юсупалиева Д.Б. , Тилавова Ю.М.
1Сулайманов Салимжон Узганбоевич - ассистент, кафедра хирургических заболеваний № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд;
2Юсупалиева Дилнора Баходир кизи - студент; лечебный факультет, Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент;
3Тилавова Юлдуз Мухаммадшукур кизи - студент, кафедра хирургических заболеваний № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: нами было пролечено 4037 пациентов с различными формами желчнокаменной болезни. Синдром Мириззи диагностировали у 56 больных. Больные с синдромом Мириззи разделены на 2 группы. В контрольную группу вошли 19 больных, которым произведена лапаротомная холецистэктомия. Основную группу составили 3 7 пациентов, у которых холецистэктомия произведена миниинвазивным способом. Оценка результатов УЗИ, которое было выполнено до операции, позволила установить диагноз синдрома Мириззи у 37 (67,4%) пациентов. При оценке эхограмм нами выявлены признаки, позволившие заподозрить синдром Мириззи до операции. При оценке результатов ЭРХПГ патогномоничным для синдрома Мириззи считали характерное сдавление извне общего желчного протока либо наличие холецистохоледохеального свища, что было установлено у 32 (58,3%) больных. Ключевые слова: синдром Мириззи, холедохолитиаз, холецистохоледохеальный свищ.
Введение. С неуклонным развитием техники миниинвазивной хирургии и приобретением коллективного опыта наблюдается необратимый процесс сужения противопоказаний и расширения возможностей миниивазивных оперативных вмешательств [2-7; 19-21]. До недавнего времени синдром Мириззи считался одним из противопоказаний для выполнения лапароскопической холецистэктомии [4-6; 18; 23]. По данным литературы синдром Мириззи диагностируется у 2,7-5% больных с различными формами желчнокаменной болезни [5; 23-27]. В последнее время большое внимание уделяется классификации синдрома Мириззи, методам дооперационной диагностики, а также различным методам хирургической коррекции, в том числе с использованием
миниинвазивных технологий [7; 11; 17-20; 25]. Предложено несколько классификаций синдрома Мириззи, однако имеются существенные разногласия в эффективности различных методов обследования для выявления синдром Мириззи. Основным фактором, лежащим в их основе, является наличие или отсутствие фистулы между желчным пузырем и желчевыводящими путями. По этому в создании первой и наиболее распространенной классификации McSherry (1982): I тип - сдавление гепатикохоледоха камнем, находящимся в самом пузыре, его шейке или пузырном протоке; II тип -образование свища между желчным пузырем и гепатикохоледохом с его обструкцией конкрементом [8-12; 16-19; 23]. Такая классификация очень важна для хирургов, особенно в современных условиях эпохи лапароскопических холецистэктомий.
Большинство хирургов предпочитают выполнять у больных с подтвержденным диагнозом синдрома Мириззи открытую холецистэктомию [1; 4; 8-10; 18]. Хирургическое лечение предполагает устранение причины обструкции гепатикохоледоха - холецистэктомию при I типе и холедохолитотомию при II типе. При значительном дефекте гепатикохоледоха ряд авторов предлагают наружный дренаж по Керу [1; 6; 17; 28]. Другие выполняют формирование билиодигестивного анастомоза, что значительно усложняет вмешательство и повышает риск развития гнойного холангита и стриктур, которые служат причиной для повторных вмешательств у 11,1-20,8 % больных с синдромом Мириззи [14; 20; 22].
Таким образом, синдром Мириззи является не частым, но грозным осложнением ЖКБ, требующим комплексной диагностики и хирургического лечения, которое может варьировать от стандартной холецистэктомии до обширных реконструктивных операций.
Цель исследования. Разработка эффективного комплекса до- и интраоперационного обследования пациентов с желчнокаменной болезнью для диагностики синдрома Мириззи с указанием его типа и на основании полученной информации предложить оптимальные оперативные вмешательства в зависимости от типа выявленного синдром Мириззи, а также оценить их эффективность.
Материал и методы. Нами было пролечено 4037 пациентов с различными формами желчнокаменной болезни. Синдром Мириззи диагностировали у 56 больных, что составило 1,38%. Женщин было 47 (84%), мужчин - 9 (16%). Возраст больных составил от 27 до 80 лет. Распределение больных в зависимости от формы воспаления желчного пузыря было следующим: хронический холецистит - 32 больных, острый холецистит - 24. Больные с синдромом Мириззи разделены на 2 группы. В контрольную группу вошли 19 больных, которым произведена лапаротомная холецистэктомия. Основную группу составили 37 пациентов, у которых холецистэктомия произведена миниинвазивным способом. Все больные повергались общеклиническому обследованию, проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. УЗИ брюшной полости, при котором оценивали состояние желчного пузыря (объем, толщина и четкость контура стенок), внутри- и внепеченочных желчных протоков, печени и её ворот, поджелудочной железы. В анамнезе у 28 пациентов с синдром Мириззи были эпизоды механической желтухи. Следует отметить, что в результате возникшего воспаления в желчном пузыре происходит сдавление и нарушение проходимости общего печеночного или общего желчного протоков. Всем больным с механической желтухой в анамнезе была произведена ЭРХ1II . У 7 пациентов ЭРХ1II оказалась неинформативной для установления окончательного диагноза. Поэтому в клинике была принята тактика с обязательным выполнением ИОХГ у пациентов с механической желтухой при поступлении или в анамнезе, расширении общего желчного протока по данным УЗИ свыше 10 мм, повышении уровня общего билирубина и его фракций, повышенных показателях АСТ, АЛТ и ЩФ. Лапароскопическую холецистэктомию выполняли по общепринятой методике в условиях пневмоперитонеума из 4-х троакарных точек. Диагноз синдрома Мириззи устанавливали интраоперационно при ревизии шейки
желчного пузыря, элементов треугольника Кало, гепатодуоденальной связки и её элементов. Также диагноз верифицировали по результатам ИОХГ, которая выполнялась через надсеченный пузырный проток до проведения холецистэктомии. Основываясь на данных УЗИ и ЭРХ1II . полученных до операции, а также интраоперационных данных. определяли дальнейшую тактику лечения.
Результаты и их обсуждение. Оценка результатов УЗИ. которое было выполнено до операции. позволила установить диагноз синдрома Мириззи у 37 (67.4%) пациентов. При оценке эхограмм нами выявлены признаки. позволившие заподозрить синдром Мириззи до операции. К ним относятся камень пузырного протока с незначительным расширением общего печеночного протока (ОПП); расширенный пузырный проток с конкрементом; расширенный пузырный проток с низким его впадением; сморщенный желчный пузырь + расширение внутрипеченочных протоков + нерасширенный общий желчный проток (ОЖП); вклиненный камень шейки желчного пузыря + расширение желчных протоков + холедохолитиаз; сморщенный желчный пузырь + расширение желчных протоков + холедохолитиаз; сморщенный желчный пузырь + расширение желчных протоков + холедохолитиаз + сужение в области ОПП. При оценке результатов ЭРХПГ патогномоничным для синдром Мириззи считали характерное сдавление извне общего желчного протока. либо наличие холецистохоледохеального свища. что было установлено у 32 (58.3%) больных. Нами выделено два типа синдром Мириззи. синдром Мириззи I типа -камень. вклиненный в пузырный проток и в шейку желчного пузыря вызывает сдавление общего печеночного или общего желчного протоков был диагностирован у 42 (75%) пациентов. Синдром Мириззи II типа был представлен сформированным холецистохоледохеальным свищом у 14 (25%) больных. Окончательный диагноз был подтвержден интраоперационно. причем окончательным методом диагностики мы считали ИОХГ. эффективность которой в нашем исследовании достигала 100%.
При синдроме Мириззи I типа мы выполняли лапароскопическую холецистэктомию. При этом имелись значительные морфологические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства. однако при хорошем знании топографо-анатомических вариантов строения образований в зоне гепатодуоденальной связки и тщательных. бережных манипуляциях. лапароскопическая холецистэктомия оказалась успешной у 25 (67.5%) больных с синдромом Мириззи. У 3 (8.1%) пациентов после лапароскопической ревизии подпеченочного пространства выполнение лапароскопической холецистэктомии было признано рискованным без попыток выделения пузырного протока и пузырной артерии (плотный инфильтрат. обширный спаечный процесс в зоне треугольника Кало). У этих больных была осуществлена конверсия к минилапаротомной холецистэктомии. В 9 (24.3%) случаях сформированного холецистохоледохеального свища (II тип синдрома Мириззи) выполнялась минилапаротомная холецистэктомия с интраоперационной холангиографией и санацией холедоха растворами антисептиков.
Оперативное вмешательство завершали пластикой холедоха на Т-образном дренаже при наличии дефекта не более чем на 1/3 окружности общего желчного протока (4 случаев). В 5 случаях выявления дефекта холедоха более чем на 1/3 окружности. производили конверсию на лапаротомию путем расширения минилапаротомной раны. В 2 случаях было произведено наложение холедоходуоденоанастомоза по Юрашу-Виноградову и 3 больным произвели гепатикоеюностомию на выключенной петле тонкой кишки по Ру. Следует отметить. что при оценке отдаленных результатов выполненных оперативных вмешательств наилучшие результаты были получены у пациентов. которым производилось выполнение гепатикоеюностомии с анастомозом по Ру. У пациентов. которым выполнялась лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомия. не отмечалось послеоперационных осложнений. В случае выполнения оперативного
вмешательства из лапаротомного доступа у 2 пациентов отмечалось нагноение операционной раны и у 3 - послеоперационная пневмония. Летальных исходов не было. Дальнейшая разработка алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий при выявлении синдрома Мириззи позволит избежать большого числа травм желчных путей и других жизненно важных анатомических структур, уменьшить частоту конверсий при осложненных формах холецистита и исключить осложнения, связанные с нарушениями желчеоттока. Перспективным направлением дальнейших исследований является широкое внедрение полностью лапароскопических методик для лечения данной патологии.
Выводы. При наличии воспалительного инфильтрата и невозможности лапароскопического оперативного вмешательства необходима конверсия на минилапаротомную холецистэктомию. При подозрении на синдром Мириззи II типа холецистэктомию рекомендуется начинать из минилапаротомного доступа. В случае выявления дефекта холедоха более чем на 1/3 окружности рекомендуется переход на лапаротомию путем расширения минилапаротомной раны и предпочтение следует отдавать холецистктомии с дренированием холедоха либо гепатикоеюноанастомозу по Ру.
Список литературы
1. Акбаров М.М. и др. Совершенствование хирургического лечения больных со свежими" повреждениями магистральных желчных протоков // Шпитальна х!рург1я, 2014. № 4. С. 39-44.
2. Давлатов С.С. и др. Эффективность миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Academy, 2017. № 7. С. 92-94.
3. Давлатов С. С. Новый метод детоксикации организма в лечении больных гнойным холангитом // Журнал МедиАль, 2013. № 3 (8).
4. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении холемического эндотоксикоза // Бюллетень Северного Государственного медицинского университета, 2013. Т. 1. С. 6-7.
5. Давлатов С.С. Дифференцированный подход к лечению больных острым холангитом, осложненным билиарным сепсисом // Вюник наукових дослщжень, 2017. № 1. С. 72-76.
6. Курбаниязов З.Б. и др. Хирургическое лечение больных с синдромом Мириззи // Врач-аспирант, 2012. Т. 51. № 2.1. С. 135-138.
7. Курбаниязов З.Б. и др. Эффективность использования миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом //Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 4. С. 56-57.
8. Назаров З.Н., Юсупалиева Д.Б.К., Тилавова Ю.М.К. Малоинвазивные технологии в лечении больных с острым деструктивным холециститом // Достижения науки и образования, 2019. № 3 (44).
9. Назыров Ф.Г. и др. Повреждения магистральных желчных протоков (частота причины повреждений, классификация, диагностика и лечение) // Хирургия Узбекистана, 2011. № 4. С. 66-73.
10. Саидмурадов К.Б. и др. Хирургическое лечение больных с посттравматическими рубцовыми стриктурами магистральных желчных протоков // Академический журнал Западной Сибири, 2013. № 1. С. 27-28.
11. Шамсиев А.М., Кобилов Э.Э. Прогнозирование послеоперационных спаечных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии у детей // Хирургия, 2006. № 2. С. 23.
12. Шамсиев A.M. и др. Влияние экологических факторов на частоту хирургических заболевании у детей. / Проблемы опустынивания в Центральной Азии и их региональное стратегическое решение // Тезисы докладов. Самарканд, 2003. С. 86-87.
13. Davlatov S.S., Kasimov S.Z. Extracorporal technologies in the treatment of cholemic intoxication in patients with suppurative cholangitis // The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. С. 175-179.
14. Davlatov S.S. et al. Plasmopheresis in the treatment of cholemic endotoxicosis // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 30-31.
15. Davlatov S.S. et al. A New method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis // Академический журнал западной Сибири, 2013. Т. 9. № 2. С. 19-20.
16. Firdavs O. Age morphology of immune structures of rabbit jejunum in the period of the early postnatal ontogenesis // European science review, 2017. № 1-2.
17. Rakhmanov K.E. et al. The treatment of patients with major bile duct injuries // Академический журнал Западной Сибири, 2013. № 1. С. 33-34.
18. Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex Management Of Hepatargia // The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8. С. 548.
19. Kasimov S.Z. et al. Efficacy of modified hemosorbents user for treatment of patients with multi-organ insufficiency //Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 3. С. 44-46.
20. Kurbaniyazov Z. et al. Improvement of surgical treatment of intraoperative injuries of magistral bile ducts //Medical and Health Science Journal, 2012. Т. 10. С. 41-47.
21. Kurbaniyazov Z.B., Saidmuradov K.B., Rakhmanov K.E. Результата хiрургiчного л1кування хворих з посттравматичними рубцевими стриктурами мапстральних жовчних протошв та бшодтестивних анастомозiв //Ктшчна анатомiя та оперативна хiрургiя, 2014. Т. 13. № 4.
22.Malik A. et al. Hypertension-related knowledge, practice and drug adherence among inpatients of a hospital in Samarkand, Uzbekistan //Nagoya journal of medical science, 2014. Т. 76. № 3-4. С. 255.
23. Mukhitdinovich SA., Tashtemirovna R.D. Comprehensive approach to the problem of rehabilitation of infants submitted sepsis // Voprosi nauki i obrazovaniya, 2017. №.10 (11).
24. Nazyrov F.G., Kurbaniyazov Z.B., Davlatov S.S. Modified method of plasmapheresis in the treatment of patients with purulent cholangitis // European science review, 2018. № 7-8. P. 136-141.
25. Oripov F. Age morphology of immune structures of rabbit's jejunum in the period of the early postnatal ontogenesis // Medical and Health Science Journal, 2011. Т. 5. С. 130-134.
26. Saydullayev Z.Y. et al. Evaluating the effectiveness of minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive cholecystitis // The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. С. 101-107.
27. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.
28. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis // International Journal of Medical and Health Research, 2017. С. 80-83.
