CC BY
14
Результаты хирургического лечения воспалительно-язвенных заболеваний толстой кишки
Наврузов С.Н., Рахманов С. Т., Наврузов Б. С. Научный центр колопроктологии МЗ РУз, г. Ташкент
Актуальность
В последние десятилетия, при тяжелых формах воспалительных заболеваний толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), применяются различные виды комплексного консервативного лечения, являющиеся эффективными для большинства больных [2, 4]. В результате консервативного лечения, в некоторых случаях, можно добиться ремиссии, но в большинстве случаев процесс продолжает распространяться в проксимальном направлении. Развиваются различные осложнения заболевания, охватывая все отделы толстой кишки. При этом требуется выполнение обширных резекций толстой кишки с формированием илео- или колостомы. Такие операции являются калечащими, и даже при условии, что они приносят выздоровление от болезни, в последствии возникает много серьезных проблем, в том числе и социального характера. Наличие кишечной стомы ухудшает качество жизни, ограничивает трудоспособность больных [3, 5, 8].
Восстановление непрерывности кишечной трубки после таких операций, а также вопросы социальной реабилитации представляют собой сложную и трудноразрешимую хирургическую проблему [1, 4, 6, 11].
Цель
- оптимизация хирургического лечения больных воспалительно-язвенными заболеваниями толстой кишки.
Материалы и методы
В Научном центре колопроктологии за период с 1990 по 2010 гг. проведено лечение 3465 больных с воспалительно-язвенными заболеваниями толстой кишки (язвенным колитом - ЯК - n=2410 и болезнью Крона - БК - n=1055). Из них консервативную терапию получали 837 (24,2%) больных, остальным 2628 (75,8%) больным произведено оперативное вмешательство (ЯК=1872, БК=756). Из подвергшихся хирургическому лечению незначительно превалировали мужчины - 1336 (50,8%), по сравнению с женщинами - 1292 (49,2%). Средний возраст больных составлял 34,7 лет.
Проводился комплекс дооперационных, интраопера-ционных и послеоперационных исследований с целью установки диагноза, локализации патологического процесса, оценки состояния гомеостаза по разработанному нами алгоритму диагностики. В результате обследования были определены степени тяжести течения заболевания и протяженность поражения толстой кишки. Анализ проводился согласно общепринятой классификации по тяжести заболевания и локализации патологического процесса. Тяжесть состояния больных оценивали по Европейскому индексу активности и тяжести (Severity Activity Index).
Все пациенты находились под наблюдением в течение 4-5 лет, и регулярно проходили обследование в амбулаторных (лабораторные исследования, УЗИ, эндоскопия, паучография и др.), при необходимости в
стационарных условиях.
Проводился детальный анкетный опрос по собственному представлению пациента: частота стула (дневное и ночное время), пищевой рацион, недержание стула, употребление антидиарейных препаратов или антибиотиков, мочеиспускание, половая жизнь, работоспособность и качество жизни. Результаты оценивали по интенсивности, трехбалльной шкале.
Результаты и обсуждение
В результате исследования по локализации, дистальное поражение выявлено у 76 (2,9%), левостороннее - 1103 (42,0%), субтотальное - 743 (28,3%), тотальное - 704 (26,8%) пациентов. Установлена легкая форма у 334 (12,7%), средней тяжести у 1035 (39,4%), тяжелая у 1066 (40,6%), молниеносная у 191 (7,3%) пациентов. При оценке по Европейскому индексу активности и тяжести почти у всех больных с БК установлена тяжелая форма заболевания (240 баллов).
Показаниями к хирургическому лечению являлись -массивное кровотечение, перфорация толстой кишки, структура толстой кишки на протяжении, псевдополипоз, малигнизация язвы, резистентность к консервативной терапии, длительный анамнез, прогрессирование заболевания, внекишечные осложнения в совокупности с кишечными осложнениями.
Больных разделили на три группы:
- у 1179 (44,9%) больных первой группы с дистальной или левосторонней формой локализации патологического процесса выполнялась стандартная техника операции, которая заключалась в брюшно-анальной резекции прямой кишки (БАР ПК) и сегментарной резекции толстой кишки (СРТК) с низведением здоровых отделов в анальный канал (таблица 1).
- во второй группе у 986 (37,5%) больных выполнялась брюшно-анальная резекция прямой кишки с тотальной колпроктэктомией (БАРПК с ТКПЭ). Из них у 883 (89,6%) больных была сформирована одноствольная илеостома, у 103 (10,4%) больных сформирован илео-анальный анастомоз ручным способом с созданием резервуара -58 (56,3%) и без него - 45 (43,7%). При этом дистальный конец подвздошной кишки фиксировался к анальной коже узловыми швами.
Таблица 1. Вид выполненных операций
Группы Вид операции Количество В процентах
I-группа БАРПК, СРТК с низведением в анальный канал 1179 44,9
II-группа (n=986) БАРПК и ТКПЭ: - с илеостомой - с илео-анальным анастомозом: - с pouch - без pouch 883 103 58 45 89,6 10,4 5,8 4,6
III-группа (n=463) ТКЭ и ПРПК: - с илеостомой - с илео-ректальным анастомозом: - с pouch - без pouch 279 184 52 132 60,3 39,7 11,2 28,5
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
63
- у 463 (17,6%) больных третей группы выполнялась тотальная колэктомия (ТКЭ), передняя резекция прямой кишки (ПРПК) с формированием короткой или ультракороткой культи прямой кишки. Из них у 184 (39,7%) больных удалось сформировать илео-ректальный анастомоз, при помощи аппарата кругового анастомоза (СДН-29, 33 фирмы «Джонсон и Джонсон») созданием резервуара - 52 (11,2%) и без него - 132 (28,5%). Формировался анастомоз между подвздошной и ультракороткой культей прямой кишки, «конец-конец» или «конец-бок» с созданием резервуара (J, S, W-образной формы) и без него. У 279 (60,3%) больных операция закончилась формированием короткой культи прямой кишки и концевой илеостомы.
Тяжелое состояние, выраженная анемия, молниеносное течение, наличие сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, кахексия, сахарный диабет существенно увеличивали риск одномоментной операции. В связи с этим у 1279 (48,7%) больных операция заключалась формированием кишечной стомы. Из них только у 117 (9,1%) больных нам удалось восстановить непрерывность кишечного тракта.
Во второй и третьей группе у 42 (14,6%) больных была сформирована временная двуствольная илеостома, которая была закрыта спустя 3-4 недели после операции.
В первой группе больных после операции было 4 летальных исхода на фоне гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности. Во второй группе было 2 летальных исхода на фоне перитонита, развившегося вследствие несостоятельности анастомоза. У больных 3 группы летальных исходов не было. Однако, у 4 пациентов произошла несостоятельность анастомоза - у двух проблема разрешена консервативным путем, а остальные два пациента были подвергнуты оперативному вмешательству и им выполнено разобщение анастомоза с формированием концевой илеостомы (таблица 2).
У 14 пациентов I группы, был обнаружен абсцесс пре-сакральной области, проводили дренирование и ежедневные санации. Из-за тромбоза сосудов низведенной кишки у 8 больных происходил некроз низведенной кишки - у 5 больных произведена резекция участка некроза и рениз-ведение, у 3 больных сформирована колостома.
Кишечная непроходимость у 9 больных разрешилась консервативным путем, у 3 больных консервативная терапия не дала эффекта, проводили релапаротомию с рассечением спаек и проведением назоэнтеральной интубации.
У 6 больных во второй группе отмечали несостоятельность резервуара, а в III группе несостоятельность швов отмечали у 3 больных, которым был сформирован илеорек-тальный анастомоз. 4 больных с несостоятельностью анастомоза, были подвергнуты реалпаротомии с разобщением анастомоза, с резекцией резервуара и формированием илеостомы. У 5 больных на фоне эффективного дренирования, образовавшийся свищ закрылся самостоятельно. Паучит наблюдали у 17% больных, который проявлялся учащением стула, и подтвердился при эндоскопии.
Таблица 2. Осложнения после операции
Осложнения Количество
I-группа II группа III группа
Кишечная непроходимость 6 2 4
Несостоятельность анастомоза - 6 3
Нагноение пресакральной области 14 6 3
Некроз и ретракция низведенной кишки 8 - -
Паучит 11 8
Итого 28 25 18
71 (2,7%)
Из 1466 (55,8%) у 1243 (84,8%) больных были прослежены отдаленные результаты хирургического лечения. У 1162 (44,2%) больных, подвергшихся радикальным операциям с формированием концевой илеостомы, отдаленные результаты не изучали.
67 (7,0%) больных в первой группе были подвергнуты повторной операции в связи с прогрессированием патологического процесса в оставшихся отделах толстой кишки, в сроки от 1 года до 5 лет. Им была выполнена тотальная колэктомия, с формированием одноствольной илеостомы. У 578 (60,4%) больных в отдаленном периоде рецидивы заболевания не наблюдались, нарушения стула, изменения функции органов малого таза и анального сфинктера отсутствовали, что оценивалось нами как хорошие показатели. У 311 (32,6%) больных, с удовлетворительными результатами лечения, после наложения коло-анального анастомоза в отдаленном периоде отмечалось наличие жидкого стула до 4-5 раз в сутки или непроизвольное его выделение вследствие снижения тонуса сфинктерного аппарата.
В ближайшие сроки, от 4 до 6 месяцев, после операции во второй и третьей группе прослежены все больные. Изучение последствий колэктомии и формирования резерву-арного илеоректального анастомоза включало в себя весь перечень необходимых клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Необходимо отметить, что у больных в эти сроки завершался процесс адаптации желудочно-кишечного тракта после колэктомии.
У всех пациентов дефекация была самостоятельна, и число вечерних дефекаций колебалось от 1,2 до 2,4. Сдержанность кала была хорошей у 49% пациентов, 35% больных имели незначительное недержание, и полное недержание отмечалось у 16% пациентов. У 64,7% больных частота стула не превышала 3-4 раза в сутки, учащение дефекации до 6-7 раз отмечалось у 28,2%. Несмотря на применение антидиарейной терапии, у 7,1 % больных в течение 12-18 месяцев сохранилась диарея (7-8 раз/сут), которая не отражалась на состоянии гомеостаза организма. Консистенция опорожнения была от жидкого до твердого: у 18 % больных стул был твердым, у 73% полутвердым и кашицеобразным, у 9 % жидким. Эти показатели изменились спустя 1,5-2 года в лучшую сторону.
Анализируя полученные данные, мы оценивали отдаленные результаты исследования по трехбалльной шкале, которые представлены в таблице 3.
Заключение
Сегментарные поражения толстой кишки с воспалительно-язвенным поражением не являются показанием к сегментарной резекции толстой кишки. Необходимо учитывать состояние всех отделов кишки. В нашем исследовании у 5,7% случаев наблюдался рецидив заболевания. Результаты данного исследования показывают, что колпроктэктомия позволяет сделать выбор способа и объема хирургического лечения, больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Несмотря на развитие различных осложнений, резервуар был сохранен в большинстве случаев. Паучит, несостоятельность швов анастомоза являются основными осложнениями раннего послеоперационного периода, которые влияли на результат лечения [5, 9]. Эти осложнения развивались не из-за технических ошибок, воспалительно-язвенный колит относится к группе тяжелых заболеваний, в процесс которого вовлекаются все органы и системы. Для уменьшения развития этих осложнений необходимо было формировать превентивную двуствольную илеостому, после которой ни у одного больного не наблюдали такого рода осложнений.
Сохранение большого сальника, восстановление
Таблица 3. Отдаленные результаты хирургического лечения (n=1243)
Оценки Количество
I-группа (n=956) II группа (n=103) III группа (n=184)
Хорошие 578 (60,4%) 64 (62,2%) 121 (65,8%)
Удовлетворительные 311 (32,6%) 23 (22,3%) 45 (24,4%)
Неудовлетворительные 67 (7,0%) 16 (15,5%) 18 (9,8%)
целостности париетальной брюшины и временная назо-интестинальная интубация могут снизить уровень ранней кишечной непроходимости.
В начале работы у 103 больных мы выполняли тотальную колпроктэктомию с формированием резервуара илео-анальный анастомоз ручным способом. При этом у больных наблюдали различные осложнения, связанные с повреждением автономных тазовых нервов, такие, как функциональные нарушения органов малого таза, анального сфинктера, которые проявлялись недержанием кала, нарушением потенции и др. Такого рода изменения подтверждали многие авторы в своих работах [1, 7, 9, 10].
В последующем, во время проктоколэктомии, мобилизацию прямой кишки мы проводили ближе к стенке и резецировали её, отступя 2-3 см от зубчатой линии анального канала, формировали илео-анальный анастомоз при помощи циркулярно-сшивающего аппарата. При умеренном воспалительном процессе дистальной части прямой кишки, формировали короткую культю (6-7 см выше от зубчатой линии) и накладывали илео-ректальный анастомоз конец-конец или конец в бок. Такая техника позволяла избежать повреждений (сохранить) автономных нервов таза. В результате, у третьей группы больных мы не наблюдали нарушение функции органов малого таза, анального сфинктера. По сравнению с больными второй группы, чувство удовлетворения от операции больше испытывали больные третьей группы.
Следует отметить, что одноэтапная проктоколэктомия с восстановлением непрерывности кишечника, технически выполнима. Это позволяет реабилитировать пациента, избежать повторных операций и инвалидизации.
Таким образом, обобщая 20-летний опыт хирургического лечения язвенного колита и болезни Крона, показало, что данная патология в большинстве случаев встречается среди людей молодого возраста. Часто заболевание проте-
кает с различными кишечными и внекишечными осложнениями и патологический процесс за короткое время охватывает всю толстую кишку. В связи с чем, в большинстве случаев необходимо выполнять обширную резекцию толстой кишки, то есть тотальную колпроктэктомию. А восстановление непрерывности кишечника и её резервуарной функции остается проблемой современной колоректальной хирургии.
Литература
1. Баширов С.Р. Хирургическая коррекция постколэктомиче-ского синдрома способом резервуарного илеоректального анастомоза: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Томск, 2003. 24 с.
2. Воробьев Г.И., Халиф И.Л., Макарчук П.А., Михайлова Т.Л. Антицитокиновая терапия у больных воспалительными заболеваниями кишечника. // Материалы I-съезда колопроктологов СНГ, Ташкент, 2009. С. 6-7.
3. Гюлмамедов Ф.И., Гюльмамедов П.Ф., Кухто А.П. и др. Особенности восстановительных операций при хирургическом лечении болезни Крона. // Материалы II-съезда колопроктологов Украины. Львов, 2006. С. 46-49.
4. Захараш М.М., Пойда А.И., Мельник В.М. Хирургическая тактика при язвенном колите. // Материалы I-съезда колопроктологов СНГ, Ташкент, 2009. С. 30-31.
5. De Silva HJ, Kettlewell MGW, Mortensen NJ, et al. Acute inflammation in ileal pouches (pouchitis). Eur J Gastroenterol Hepatol. 1991;3:343.
6. Korsgen S, Keighley MRB. Causes of failure and life expectancy of the ileoanal pouch. Int J Colorect Dis. 1997;12:4-8.
7. Meagher AP, Farouk R, Dozois RR, et al. J ileal pouch anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg. 1998;6:800-803.
8. Nicholls RJ, Moskowitz RL, Shepherd NA. Restorative proctocolectomy with ileal reservoir. Br J Surg. 1985;72:S76-S79.
9. Nicholls R.J., Banerjee A.K. Pouchitis: risk factors, etiology end treatment. World J. Surg. 1998. V. 22. P. 347—351.
10. Rotholtz N.A., Pikarsky A.J., Singh J.J., Wexner S.D. Adenocarcinoma arising from along the rectal stump after double-stapled ileo-rectal J-pouch in a patient with ulcerative colitis: the need to perform a distal anastomosis. Report of a case. Dis Colon Rectum. 2001. V. 44. P. 1214—1217.
11. Tulchinsky H, McCourtney JS, Subba Rao KV, et al. Salvage abdominal surgery in patients with a retained rectal stump after restorative proctocolectomy with stapled anastomosis. Br J Surg. 2001;88:1602-1606.
